Содержание к диссертации
ВведениеГлава
I. Состояние системы гемостаза у гинекологических больных высокой группы риска в периоперационном периоде. Обзор литературы
1.1 Структура тромботических осложнений при хирургических вмешательствах на органах малого таза
1.2. Риск развития тромбогеморрагических осложнений у женщин с наследственными дефектами системы гемостаза
1.3 Тромботические осложнения у пациенток с наследственными дефектами гемостаза при приеме комбинированных оральных контрацептивов
1.4 Особенности функционирования системы гемостаза у пациенток с метаболическими нарушениями в перименопаузальном периоде
1.5 Риск развития тромбогеморрагических осложнений у гинекологических больных с осложненным течением миомы матки
1.6 Особенности функционирования системы гемостаза при хирургическом вмешательстве и современные подходы к проблеме периоперационного ведения гинекологических больных с наследственными и приобретенными дефектами гемостаза
Глава
II. Материалы и методы исследования
Глава
III. Особенности функционирования системы гемостаза у больных с различной гинекологической патологией в периоперационном периоде
Глава
IV. Стратегия поиска генетических и приобретенных форм тромбофилии у гинекологических больных в периоперационном периоде и методы профилактики тромбогеморрагических осложнений
Глава
V. Обсуждение полученных результатов
Выводы Практические рекомендации
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы профилактики тромбозов в практическом здравоохранении обусловлена распространенностью скрытой тромботической предрасположенности в хирургической и гинекологической практике, а также значительным ростом тромбоэмболических осложнений в последние годы. Сложность положения усугубляется тем, что в большинстве случаев (до 55%), тромбозы и тромбоэмболии в послеоперационном периоде протекают без каких-либо симптомов и становятся явными лишь при развитии фатальных осложнений, которые могут стать непосредственной причиной смерти больного [16,21,27,33,55,79]. Особое место в современной гинекологической практике занимает проблема хирургических вмешательств у больных с наследственными дефектами гемостаза. Хирургические вмешательства у пациенток, страдающих болезнью Виллебранда, в 62% случаев осложняется тяжелыми кровотечениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. [42,46,62,67.89,132]. Основной причиной геморрагических осложнений является дефект сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звена системы гемостаза [13,18]. Совершенствование техники оперативных вмешательств, высокий уровень современной анестезиологии и реаниматологии неуклонно ведут к снижению операционной летальности и уменьшению числа специфических послеоперационных осложнений у этих групп больных и на этом фоне тромботические и тромбогеморрагические осложнения становятся доминирующими общими послеоперационными осложнениями. [54,104]. В последние годы проводится интенсивная разработка мероприятий профилактики тромботических и геморрагических осложнений на всех этапах обследования и лечения пациенток. Появились новые методологические подходы к изучению состояния системы гемостаза, позволившие дифференцировать конкретные причины и степень предрасположенности к тромбозам и геморрагиям, диагностическая ценность которых неоспорима. Однако, проблема тромбогеморрагических осложнений в оперативной гинекологии по-прежнему актуальна, в связи с чем, особенно важным является динамическая дифференцированная оценка исходных и развивающихся интра и послеоперационных дефектов гемостаза и применение патогенетических методов коррекции. Определяющим фактором развития тромботических осложнений у гинекологических больных может явиться наличие предсуществующей генетической, приобретенной или комбинированной (генетической приобретенной) тромбофилии. Открытие в конце XX века антифосфолипидного синдрома (АФС) и целого ряда наиболее распространенных форм генетических дефектов системы гемостаза, предрасполагающих к разнообразным тромботическим осложнениям (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена PAI-1, полиморфизм тромбоцитарных рецепторов как основных причин приобретенной и генетической тромбофилии, позволило значительно углубить представления о патогенезе множества заболеваний и в общеклинической, и в гинекологической практике [50,51,53,97,98,109]. Риск развития тромботических осложнений значительно возрастает при наличии у пациентки дополнительных факторов риска. Длительность и травматичность оперативного вмешательства, последующая иммобилизация, длительная катетеризацию центральных вен, пожилой возраст, повышенная масса тела и прочее способствуют реализации повышенного риска с исходом в тромбоз. Большую роль в патогенезе различного рода тромботических и тромбогеморрагических осложнений у гинекологических больных играют изменения системы гемостаза, вызываемые применением гормональной терапии. Применение комбинированных оральных контрацептивов, содержащих эстрогены и прогестагены, началось с 1956 г., а уже через 5 лет, в 1961 г. был описан первый случай венозного тромбоза у женщины на фоне циклического приема половых стероидов. [94]. Изучение патофизиологических механизмов развития тромботических осложнений показало дозозависимое влияние эстрогенного компонента на коагуляционный потенциал крови. Снижение дозы эстрогенов со 150 до 35— 20 мкг привело к значительному уменьшению влияния гормональных контрацептивов на свертывающую систему крови и повышению их безопасности. В последние годы появились новые сведения о тромбофилии, связанной с циклической гормональной терапией, в том числе касающиеся роли резистентности к активированному протеину С в ее развитии и влияния прогестагенного компонента препаратов на коагуляцию [150,172]. Венозные тромбозы преобладают в структуре тромботических осложнений, у пациенток, принимавших половые стероиды, достигая 75%. Наиболее часто поражаются глубокие вены нижних конечностей, яремные, подключичные, а также нижняя полая вена. Артериальные тромбозы встречаются несколько реже, составляя около 25%. В патологический процесс могут вовлекаться церебральные, вертебральные, подключичные, сонные, феморальные, мезентериальные артерии, легочная артерия, аорта. В литературе описаны случаи артериальных тромбозов, закончившиеся ампутацией конечности, а также развитие гемиплегии на фоне ишемического инсульта [166]. С нарушением микроциркуляции и динамической ишемией головного мозга связывают неврологические симптомы у пациенток, принимавших половые стероиды, проявляющиеся головными болями, головокружениями, парестезиями [154]. Исходя из вышеизложенного, исключительное значение приобретает противотромботическая профилактика и терапия. Однако ее эффективность и безопасность во многом зависит от современных представлений о патогенезе развития тромбофилии и тромбозов, а также знания фармакологии противотромботических препаратов. Это позволяет обеспечить подбор адекватной дозы препарата, оценить эффективность профилактики и лечения, предотвра7 тить в ряде случаев крайне опасные для жизни геморрагические или тромботические осложнения противотромботической терапии [156,163,199]. Таким образом, выявление генетической и приобретенной форм тромбофилии и дифференцированного подхода к проведению предоперационной подготовки и послеоперационной профилактики тромбогеморрагических осложнений у гинекологических является актуальной проблемой современных исследований в этой области. Цель исследования. Разработать рациональные принципы ведения предоперационной подготовки и послеоперационной профилактики тромбогеморрагических осложнений у гинекологических больных, имеющих наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза. Основные задачи исследования. 1. Изучить структуру наследственных и приобретенных. дефектов системы гемостаза в предоперационном периоде у гинекологических больных, принимавших синтетические половые стероиды с использованием современных молекулярных методов диагностики тромбофилии. 2. Изучить частоту и спектр генетических форм тромбофилии у гинекологических больных перименопаузального периода, с метаболическим синдромом. 3. Изучить особенности функционирования системы гемостаза в периоперационном периоде у пациенток с осложненным течением доброкачественных опухолей тела матки. 4. Оценить прогностическое значение выявления циркуляции в крови антифосфолипидных антител и наличие генетической формы тромбофилии у пациенток, готовящихся к большим гинекологическим операциям. 5. провести клинико-лабораторную оценку эффективности антикоагулянтной профилактики на различных этапах лечения и разработать принципы патогенетически обоснованной профилактики тромбогеморрагических
