Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дисбиоз влагалища и способы его лечения (обзор литературы) 11
1.1 Роль лактобактерий в создании и поддержании микробиоценоза влагалища 11
1.2 Тригерные механизмы, приводящие к развитию дисбиоза влагалища 17
1.3 Современные направления в лечении дисбиотических процессов во влагалище 26
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика пациенток 31
2.2. Методы исследования 36
2.3. Статистический анализ результатов исследования
с элементами доказательной медицины 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Обоснование выбора пребиотика из растительного гликогена и его технология производства 44
3.2. Культивирование in vitro влагалищной молочнокислой флоры в среде из растительного гликогена 50
3.3. Эффективность восстановления биоценоза пребиотиком из растительного гликогена на втором этапе лечения бактериального вагинозау женщин репродуктивного возраста 61
3.4. Результаты рандомизированного исследования клинической и профилактической эффективности восстановления биоценоза влагалища пребиотиком из растительного гликогена 75
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Библиография 104
Список сокращений 125
- Роль лактобактерий в создании и поддержании микробиоценоза влагалища
- Тригерные механизмы, приводящие к развитию дисбиоза влагалища
- Современные направления в лечении дисбиотических процессов во влагалище
- Обоснование выбора пребиотика из растительного гликогена и его технология производства
Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблема инфекционно — воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике по-прежнему остается актуальной. Исследования последних лет изменили традиционные взгляды на микробную этиологию этих заболеваний и соответственно их диагностику и лечение. В настоящее время, на фоне роста хламидиоза и трихомониаза, отмечается значительное распространение дисбиозов, инфекций протекающих с участием микроорганизмов из состава нормальной микрофлоры влагалища. Это прежде всего связано с урбанизацией общества, ухудшением экологической обстановки, является последствием бесконтрольного применения лекарств (в первую очередь антибиотиков) [Башмакова М.А., 1995, Акопян Т.Э., 1996, Кира Е.Ф., 2000].
Повышенный интерес исследователей к данной проблеме обусловлен тем, что дисбиоз влагалища увеличивает риск таких акушерских осложнений как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода [Кулаков В.И., Серов В.Н., Кира Е.Ф. 2002; Мельников В.А. 2007, 2008].
К числу наиболее частых гинекологических заболеваний относится вагинальная инфекция, вызванная дисбиотическим процессом во влагалищном биотопе, в результате которого отмечается усиленный рост облигатно-анаэробных бактерий. Тригерным механизмом, ведущим к возникновению дисбиоза влагалища, могут быть следующие факторы:
5 применение антибиотиков, длительное использование контрацептивов, перенесённые раннее или сопутствующие воспалительные заболевания половых органов, нарушения гормонального статуса, постоянное воздействие неблагополучной экологической среды, стрессовые воздействия на организм, частая смена полового партнёра (Целкович Л.С., Родкина.Р.А., Тум В.А., 1997; Доброхотова Ю.Э., Ясин СВ., Кареева Н.В., 2006).
Ярким проявлением дисбиоза влагалища является бактериальный вагиноз, частота которого среди женщин репродуктивного возраста составляет 15-25%, а среди пациенток с хроническими заболеваниями влагалища выявляется в 64-80% случаев [Анкирская А.С., 2005г.].
У пациенток гинекологической клиники, страдающих бактериальным вагинозом, могут возникать такие осложнения как эндометрит, сальпингит, новообразования шейки матки, бесплодие, увеличение риска заражения венерическими заболеваниями, ВИЧ - инфекцией [Прилепская В.Н., 2000, Бочарова Е.Н., 2001, Мирзабалаева А.К., 2004, , Ширшова Н.Ю., 2004, Тютюнник В.Л., 2005, Reid G., 1991, Dowd J., 2001, Mardh P.A., 2003].
В связи с этим, современная диагностика и лечение бактериального вагиноза являются необходимым условием сохранения здоровья женщины, ее репродуктивной функции, здоровья ребенка.
Основополагающим принципом лечения бактериального вагиноза уже много лет является использование антибактериальных препаратов, что само по себе является агрессивным вмешательством в микроэкологическое равновесие в организме женщины и часто приводит к дисбиозу влагалища. Чаще всего применяют стандартную схему лечения, включающую метронидазол или клиндамицин. Но многие авторы отмечают высокую частоту рецидивов заболевания: для метронидазола 18%, для клиндамицина 13 - 20% [Анкирская А.С., 2005, Захарова Т.В., 2005].
Для восстановления биоценоза влагалища после антибактериальной терапии используют эубиотики, пробиотики и симбиотики, которые содержат чужеродные лактобациллы. В 13,2 - 24,6% наблюдений после
лечения наблюдается рецидив заболевания из-за низкого уровня приживаемости чужеродных штаммов микроорганизмов во влагалище [Кисина В.И. 2003, Boselli F., 2004, Серов В.Н., 2004].
Применение биопрепаратов для восстановления биоценоза влагалища, содержащих аллогенные лактобактерии вагинального происхождения «Жмелик», также не оправдали надежды на устойчивое восстановление биоценоза и не получили широкого распространения.
В последние годы в России (Мельников В.А, Денисова Н.Г., Высоцких Т.С., 2005, 2008, Ван Ликуй, 2006) и Германии (R. Kirkaam, 2001) осуществлены попытки выделения аутоштаммов лактобактерии у женщин, страдающих бактериальным вагинозом, до начала антибактериальной терапии. Было доказано, что аутоштаммы вагинальных лактобактерии обеспечивают эффективное восстановление индивидуального биоценоза влагалища и достоверное снижение рецидивов бактериального вагиноза по сравнению с использованием аллогенных штаммов лактобактерии.
В гастроэнтерологии довольно успешно для воздействия на микрофлору кишечника с целью лечения дисбактериоза применяются пребиотики - например, препарат «Дюфалак» [Лебедев В.А., 2005]. Многие авторы обращают внимание на единство дисбактериоза кишечника и дисбиоза влагалища [Кира Е.Ф., 1995, Царькова М.А., 1998], но для восстановления индивидуального биоценоза после антибактериальной терапии бактериального вагиноза пребиотики до настоящего времени не применялись.
Таким образом, использование пребиотиков для восстановления индивидуального биоценоза влагалища после антибактериальной терапии бактериального вагиноза является перспективным направлением и требует глубокого клинического изучения.
7 Цель исследования: Изучение терапевтической и профилактической эффективности пребиотика из растительных моносахаридов в восстановлении индивидуального биоценоза влагалища у женщин с бактериальным вагинозом.
Задачи исследования:
Обосновать выбор пребиотика из растительных моносахаридов для стимуляции роста аутолактобацилл.
Освоить получение пребиотика из растительных моносахаридов и методы его применения.
Изучить в эксперименте возможность культивирования in vitro молочнокислой флоры влагалища в среде из растительных моносахаридов.
Оценить состояние биоценоза у женщин с бактериальным вагинозом после санации влагалища и восстановления биоценоза пребиотиком из растительных моносахаридов.
Провести рандомизированное исследование клинической и профилактической эффективности восстановления биоценоза влагалища пребиотиком из растительных моносахаридов.
Научная новизна.
Впервые в акушерско-гинекологической практике применен метод восстановления индивидуального биоценоза влагалища после антибактериальной терапии бактериального вагиноза пребиотиком из растительных моносахаридов (рационализаторское предложение № 588 от 09.04.2008).
Впервые доказана эффективность использования селективного пребиотика из растительных моносахаридов для коррекции нарушенного биоценоза после антибактериальной терапии.
8 Разработаны и предложены критерии оптимальной тактики лечения бактериального вагиноза с использованием селективного пребиотика из растительных моносахаридов (рационализаторское предложение № 579 от 14.02.08).
Практическая значимость.
Доказано, что растительный гликоген по своему строению близок к гликогену животного происхождения, он может служить источником сырья для производства селективного пребиотика.
Разработанные технологии лечения пребиотиком, дают возможность эффективно восстанавливать микробиоценоз влагалища, нарушение которого обусловлено воздействием различных факторов.
3. Применение пребиотика стимулирует рост собственной
молочнокислой флоры и формирует индивидуальный биоценоз влагалища.
4. При лечении бактериального вагиноза следует восстанавливать
индивидуальный биоценоз, что приводит к достоверному снижению
рецидивов бактериального вагиноза по сравнению с использованием для
восстановления флоры влагалища аллогенных штаммов лактобактерий.
Положения, выносимые на защиту.
Растительный гликоген по своему строению идентичен гликогену животного происхождения и может быть использован в качестве селективного пребиотика для стимуляции роста собственных лактобактерий.
Рост только молочнокислой флоры в среде из растительных моносахаридов in vitro доказывает селективность предложенного пребиотика, а применение его у конкретной женщины стимулирует формирование индивидуального биоценоза влагалища.
Способ восстановления нарушенного биоценоза влагалища, основанный на использовании селективного пребиотика, позволяет
9 с высокой эффективностью восстанавливать молочнокислую флору влагалища при дисбиотических состояниях и достоверно снизить число рецидивов заболевания по сравнению с аллогенными пробиотиками.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы доложены на межвузовской
конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2005» г. Самара,
Межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2006»
г. Самара, Всероссийском научно-практическом семинаре «Инновационные
технологии в акушерстве и гинекологии» Москва 2006, УШ Всероссийском
научном форуме «Мать и Дитя» Москва 2006, 1-м Международном
Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» Москва 2007,
Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы
репродуктивного здоровья и безопасного материнства» Пермь 2007, Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» Екатеринбург 2007, научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» Самара 2009.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ - 1. Получено три свидетельства на рационализаторское предложение.
10 Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, главу результатов собственных исследований и их обсуждения, выводы, практические рекомендации, 14 таблиц, 19 рисунков. Библиография содержит 187 источников, в том числе 121 отечественных и 66 зарубежных авторов.
Роль лактобактерий в создании и поддержании микробиоценоза влагалища
К настоящему времени считается доказанным важное значение микроэкологии женских половых органов в обеспечении физиологического гомеостаза организма, в связи с чем становится понятным интерес к изучению роли нормальной микрофлоры влагалища [Абрамченко В.В. и соавт., 1994, Кира Е.Ф., 1995, Акопян Т.Э., 1996, Кисина В.И., 2003, Анкирская А.С., 2005, Bartlett J.G., 1984]. Влагалище с присущей ему микрофлорой образует единую экосистему, в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь оказывает воздействие на вагинальную среду [Валышев А.В., 2001, Назарова Е.К., 2003, Кисина В.И., 2003, Аксенова О.А. и соавт., 2005, Сидорова И.С., 2005, Малявин А.Г., 2004, Анкирская А.С., 2005, Donder G.G., 2002].
Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях женщин подобные явления наблюдаются во время менструации, беременности, в послеродовом и менопаузальном периодах [Тихомиров А.Л., 2005, Morgan D J., et al., 1996]. Нормальная микрофлора влагалища представлена следующими микроорганизмами:
Факультативные микроорганизмы:
Грамположительные кокки: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Group D Streptococcus, 3-Hemolytic Streptococcus, другие виды стрептококков.
Грамположительные палочки: Lactobacillus species, Corinebacterium species.
Грамотрццательные палочки: Echerichia coli, Klebsiella species, другие виды семейства Enterobacteriaceae.
Анаэробные микроорганизмы:
Грамположительные кокки: Peptococcus species, Peptococcus anaerobius Peptococcus asaccharolyticus Peptococcus prevotii, Peptococcus variabilis, Peptostreptococcus species, Peptostreptococcus anaerobius.
Грамотрццательные кокки: Veillonella species, Acidominococcus fermentas.
Грамположительные палочки: Lactobacillus species, Bifidobacterium species, Clostridium species, Eubacterium species, Propionibacterium species.
Грамотрицательные палочки: Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides vulgatus, Bacteroides species, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium species (группа Sphaerophorus), Leptotrichia species Campylobacter species ("anaerobic vibrios").
В первые сутки после рождения влагалище девочек стерильно. Затем происходит колонизация влагалища анаэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, при этом вследствие полученных трансплацентарно от матери эстрогенов через несколько дней в вагинальной микрофлоре начинают преобладать лактобактерии, что приводит к сдвигу РН в кислую сторону (до 3,8 - 4,5), спустя 3-6 нед. заселяется преимущественно грамположительная флора, состоящая из анаэробных бактерий, стафилококков, стрептококков, дифтероидов. До начала менструации РН влагалища нейтрален - 7,0 [Кисина В.И., 2003, Назарова Е.К., 2003, Доброхотова Ю.Э., 2007, Hiller S.L. et al, 1993].
В пубертатный период, когда появляются эндогенные эстрогены, в клетках вагинального эпителия происходит накопление гликогена. На поверхности вагинальных эпителиоцитов повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий. Увеличивается толщина эпителиального слоя. С этого момента лактобактерий вновь становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода у женщин. Происходит сдвиг РН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8 — 4,5 [Назарова Е.К., 2003, Кисина В.И., 2003, Доброхотова Ю.Э., 2007, Hiller S.L., 1993, Vasquez А., 2002].
Вагинальная микрофлора здоровых женщин репродуктивного возраста включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно - анаэробные и облигатно - анаэробные микроорганизмы. Общее количество бактерий микроценоза влагалища составляет 105-109 КОЕ/г отделяемого, при этом 95 — 98% всех микроорганизмов представлено лактофлорой [Акопян Т.Э., 1996, Байрамова Г.Р., 2000, Воронова СИ., 2000, Ломоносов К.М., 2004, Анкирская А.С., 2005, Тихомиров А.Л., Царькова М.А., Тютник В.Л., 2005, Прилепская В.Н., 2007]. Чаще всего выделяются следующие виды лактобацилл: Lactobacillus acidophilus, L. brevis, L. jensenii, L. casei, L. leischmani, L. plantarum [Анкирская A.C.,2000, Валышев A.B, 2001, Дерябин Д.Г.,2001, Сидорова И.С., 2005, Reid G., 1990, Kilik A.S., 2001].
Влагалище может быть колонизировано сразу 1 -4 видами лактобактерий, и практически не встречается одинаковой комбинации даже у двух женщин. При этом у одной и той же женщины видовой состав лактобактерий непостоянный и меняется в различные периоды жизни [Доброхотова Ю.Э., 2007]. Описано более 10 видов лактобактерий, среди которых 96% -перекисьпродуцирующие [Анкирская А.С., 1995, Муравьева В.В., 1996, Валышев А.В., 2001, Тихомиров А.Л., 2005, Horowitz В J., 1994 Mehta А., 1995]. Эти лактобактерий являются неферментирующими и имеют окислительный тип метаболизма: расщепление глюкозы происходит за счет переноса электронов через цепь «дыхательных» ферментов на кислород с образованием перекисных соединений. Это используется в фагоцитозе с целью ингибиции близкородственных штаммов и подавления других видов микроорганизмов напрямую или через пероксидазные системы [Смирнов И.В., 2000].
Молочная, уксусная, а также летучие жирные кислоты с короткой углеродной цепочкой являются важными составляющими содержимого влагалища. Они образуются из гликогена, попадающего во влагалищную жидкость из клеток эпителия. Лактобактерий ферментируют гликоген до алифатических жирных кислот, обеспечивая РН вагинального секрета в пределах 3,8 - 4,4 [Кира Е.Ф., 1999]. Также они обладают высокой адгезивной способностью к поверхности эпителиальных клеток и тесно взаимодействуя со слизистой оболочкой влагалища, имеют селективные преимущества перед условно - патогенными микроорганизмами [Анохин В.А., 2001, Аксенова О.А., 2005, Прилепская В.Н., 2007]. Кира Е.Ф. (1990) отмечает витаминообразующую и ферментативную функции лактобактерий. Это прямые механизмы, которые принимают участие в формировании колонизационной резистентности влагалища; устойчивости к колонизации слизистой оболочки условно — патогенными микроорганизмами или патогенными бактериями [Воронова СИ., 2000, Валышев А.В., 2001, Назарова Е.К., 2003, Уварова Е.В., 2005, Тютник В.Л., 2005, Прилепская В.Н., 2007, Barbone F. J., 1990 Soper D. E., 1993, Delaney M.L., 2001]. К непрямым эффектам относятся активация иммунной системы, стимуляция ретикулоэндотелиальной системы и мононуклеаров, интерфероногенная функция [Смольникова Л.А., 2002, Назарова Е.К., 2003]. В состав секрета влагалища входят иммуноглобулины (секреторный IgA), комплимент и другие факторы неспецифического иммунитета, содержание которых меняется в зависимости от фазы менструального цикла и возраста женщины [Серов В.Н., 2004, Воронова О.А., 2004, 2006, Малявин А.Г., 2004, Ломоносов К.М., 2004, Аксенова О.А., 2005, Сидорова И.С., 2005, Наймушина Н.В., 2005].
Тригерные механизмы, приводящие к развитию дисбиоза влагалища
На нашей планете существует около 100000 видов только бактерий, не считая грибов, вирусов и простейших. Около 500 видов бактерий входят в состав микрофлоры человеческого организма. Каждый человек населен примерно 1015"17 бактериальных клеток. Социальные, экологические, медицинские и другие факторы могут приводить к нарушению качественного и количественного состава микрофлоры человеческого организма, т. е. дисбактериозам [Баев О.Р., 1997].
Нормальная микрофлора влагалища женщин характеризуется большим разнообразием видов бактерий. Но у всех здоровых женщин в вагинальной микрофлоре доминируют лактобактерии. Они действуют как защитные факторы против избыточного размножения условно-патогенных эндогенных и патогенных экзогенных микроорганизмов, а развитие дисбиоза обусловлено снижением количества и антибактериальной активности эндогенных вагинальных лактобактерии [Акопян Т.Э., 1996, Аксенова О.А., 2005].
Каким образом происходит изменение нормальной флоры у пациенток до настоящего времени окончательно не установлено. Эпидемиологические исследования по этой проблеме отрывочны и касаются, главным образом, вопросов распространенности этой формы патологии среди различных категорий больных, а также выявления отдельных факторов риска возникновения заболевания [Кира Е.Ф., 1990, Анкирская А.С., 1995, Акопян Т.Э., 1996, Иванова Л.В., 1999, Анкирская А.С., 2005, Clark L.K., 2005].
На состояние вагинальной флоры влияют многие факторы: социально-экономические, экологические, сопутствующие инфекции, сексуальная активность, личная гигиена, методы контрацепции, иммунный статус, использование антибиотиков, генитальная патология, нарушение менструального цикла и др. [Аккер Л.В.,2000, Рассказова Н.А., 2003, Kramer M.S., 2001, Culhane J.F. 2001]
В настоящее время тригерные факторы развития дисбиоза влагалища принято разделять на эндогенные и экзогенные [Тихомиров А.Л., 2005]
К эндогенным тригерным факторам относят:
Гормональные изменения при половом созревании, при беременности, после родов, абортов;
- нарушение в системе местного иммунитета;
- изменение антибиоза между влагалищными микроорганизмами;
- снижение количества Н202 - продуцирующих лактобацилл и концентрации Н2О2 в содержимом влагалища;
- желудочно-кишечный тракт в качестве резервуара микроорганизмов. К экзогенным тригерным факторам относят:
- Терапию антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия;
- частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания;
- пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии;
-инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, ВМС;
- спермициды;
- экологические.
Важно отметить, что в нашей стране к тригерным факторам развития дисбиоза влагалища в большей мере относят экзогенные факторы. А в зарубежной литературе, наоборот, среди основных тригерных факторов называют эндогенные причины [Цвелев Ю.В., 1995, Кира Е.Ф., 1995, Царькова М.А., 1998, Тихомиров А.Л., 2005, Малышева С.В.,2005].
Среди эндогенных факторов развития дисбиоза влагалища на первом месте стоят гормональные изменения, которые могут быть связаны с возрастом (менопауза), патологией беременности, родами или абортами [Кира Е.Ф., 2006]. Функция яичников оказывает влияние на кислотность влагалища, о чем свидетельствует отсутствие кислой реакции в детском периоде, появление ее при наступлении половой зрелости и последующее исчезновение в менопаузе. Под влиянием циклической работы яичников рН влагалища изменяется у одной и той же женщины в течение менструального цикла. Соответственно изменениям рН изменяется и микрофлора влагалища. Гликоген слизистой оболочки влагалища под влиянием ферментативных процессов расщепляется до моносахаридов. Последние благодаря лактобактериям расщепляются до молочной кислоты [Кира Е.Ф., 1999, Баев О.Р., 1997].
Патогенетическая значимость нарушений функции яичников заключается в повышении концентрации прогестерона, вследствие чего ускоряются процессы пролиферации клеток эпителия влагалища. Это приводит к снижению в них гликогена и образованию «ключевых клеток». При нарушениях биоценоза влагалища наблюдается гиперсекреция прогестерона на протяжении всего менструального цикла [Назарова Е.К., 2003, Анкирская А.С., 2005, Кира Е.Ф., 2006]. Также следует отметить, что изменения гормонального статуса наиболее значимы у пациенток с более длительным течением заболевания.
Анкирская А.С. (1995) в связи с этим указывает на роль гормональных контрацептивов, которые по ее мнению могут негативно влиять на состав влагалищной микрофлоры.
В развитии дисбиоза влагалища существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Показано, что у 83% женщин, страдающих нарушениями микрофлоры половых органов, имеются пищевые, лекарственные и смешанные аллергические реакции, свидетельствующие о нарушенях в иммунной системе [Страчунский Л.С, 2000, Репу С, 1995]. При изменениях микроценоза влагалища определяется снижение уровня IgA, циркулирующих иммунных комплексов, компонента комплемента СЗ, антителобразующей функции, повышение уровня IgG [Тютюнник В.Л., 2005]. IgA и IgG преимущественно поступают во влагалище из крови или частично синтезируются в слизистой оболочке влагалища. Роль этих белков велика, поскольку они участвуют в формировании неспецифического иммунитета влагалища и обеспечивают защиту от болезнетворных микроорганизмов [Анкирская А.С., 1995].
Ряд авторов придают первостепенное значение микробному антагонизму: происходит увеличение концентрации анаэробов и аэробов на несколько порядков. Также увеличивается количество не продуцирующих Н2Ог анаэробных лактобацилл. На этом фоне происходит снижение концентрации факультативных лактобацилл. Это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробов [Акопян Т.Э., 1996, Кира Е.Ф., 1999, Анохин В.А.,2001, Дуда В.И., 2004, Сидорова И.С., 2006, Буданов П.В., 2006, Egan М., 2002].
В норме содержание микроорганизмов во влагалищных выделениях составляет 105 — 109 КОЕ/мл; соотношение анаэробы/аэробы 10 : 1. При этом преобладают факультативно-анаэробные лактобактерии, продуцирующие перекись водорода и молочную кислоту. Эти продукты лактобактерии обеспечивают их колонизационную резистентность [Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 1995, Баев О.Р., 1997, Смирнов И.В., 2000, Липова Е.В., 2002, Назарова Е.К., 2003, Раковская И.В., 2005, Никонов И.П., 2006, Винарова Н.А., 2008, Lurie S., 2001, Hale L.P., 2006].
Современные направления в лечении дисбиотических процессов во влагалище
Целью лечения дисбиоза влаглища является восстановление нормальной микрофлоры и элиминация условно-патогенных микроорганизмов, не характерных для данного биотопа [Качалина Т.С., 2004, Антипов М.С., 2003, Царькова М.А., 2005, Анкирская А.С., 2005, Тютюнник В.Л., 2005, СаидоваР.А., 2005].
Так как основным проявлением нарушения микробиоценоза влагалища является бактериальный вагиноз, многочисленные работы последних лет посвящены лечению этой патологии.
По мнению большинства авторов, в настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии бактериального вагиноза являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия [Кира Е.Ф., 1990, Скрипкин Ю.К., 2001, Уварова Е.Ф., 2005, Сидорова И.С., 2006, Прилепская В.Н., 2007, Shennan А., 2006].
Но многие авторы отмечают высокую частоту рецидивов заболевания: для метронидазола 18%, для клиндамицина 13 - 20% [Анкирская А.С., 2005, Захарова Т.В., 2005]. По мнению других исследователей частота рецидивов достигает 40% и более [Серова О.Ф., 1999, Серов В.Н., 2004, Царькова М.А., 2005, Кира Е.Ф., 2006,]. Анкирская А.С. (2005), обращает внимание на то, что оба препарата подавляют рост собственных лактобацилл.
Многие клиницисты сегодня отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии, но является более предпочтительным, поскольку препараты локального действия вводятся непосредственно в очаг, при этом меньше вероятность побочных реакций [Кира Е.Ф., 1990, Кира Е.Ф., 1995, Акопян Т.Э., 1996, Анохин В.А., 2001, Прилепская В.Н., 2002, Дуда В.И., 2004, Уварова Е.В., 2005, Pulle С, 2002].
В качестве вспомогательного лечения проводится иммунотерапия, десенсебилизирующая терапия, вакцинация.
Для быстрого восстановления нормальной бактериальной флоры влагалища и создания длительного иммунитета применяют иммуностимулирующие препараты. Кира Е.Ф., (1990), Рюттгерс X. (2002), Ломоносов К.М. (2004) предлагают к применению препарат СолкоТриховаг. Это вакцина, изготовленная из инактивированных штаммов лактобацилл, выделенных из влагалищного отделяемого пациенток, страдающих трихомониазом. При применении данной вакцины, авторы отмечают у пациенток, страдающих бактериальным вагинозом нормализацию количества условно - патогенной флоры и восстановление секреторного иммунитета.
Воропаева Е.А. (2006), Григорян Н.А. (2005) с успехом применяют иммунобиологический препарат «Кипферон», отмечая, что этим обеспечивается более полная элиминация условно-патогенных микроорганизмов и снижение частоты формирования полирезистентных штаммов при провидении антибиотикотерапии.
Однако частота рецидивов при данных видах лечения достигает 40-70%, а антибактериальная терапия еще больше усугубляет дисбиотические процессы во влагалище. Поэтому многие авторы склоняются к тому, что лечение целесообразно проводить двухэтапно. На втором этапе необходимо восстанавливать нормальный микробный биоценоз во влагалище [Кира Е.Ф., 1990, 1995, 2006, Сметник В.П., 1998, Серова О.Ф., 1999, Линева О.И., 1999, Бадретдинова Ф.Ф., 2002, Прилепская В.Н., 2002, Антипов М.С., 2003, Тютюнник В.Л., 2005, Уварова Е.В., 2005].
Для восстановления нормального микроценоза влагалища применяют эубиотики: лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт, бифидин [Кира Е.Ф., 1990, Анкирская А.С., 1997, Молохова Е.И., 2000, Прилепская В.Н., 2002, Глушанова Н.А., 2004, Delia А., 2006, Ozkiny Е., 2005]. Эубиотики представляют собой биомассу лакто- или бифидобактерий в активном или лиофилизированном состоянии, выделенных из кишечника здоровых людей.
В настоящее время наиболее часто применяется эубиотик «Ацилакт» [Анкирская А.С., 1995, Иванова Л.В., 1999, Прилепская В.Н., 2000, Сидорова И.С, 2006, Кира Е.Ф., 2006]. Он представляет собой массу живых ацидофильных лактобактерий кишечного происхождения. Ацилакт применяют по одной свече на ночь в течение 7-10 дней. Лечебный эффект Ацилакта связан со снижением рН вагинальной среды в процессе жизнедеятельности ацидофильных лактобактерий, а также с антагонистической активностью их по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. Ацидофильные лактобактерий также обладают иммуномодулирующей активностью: под их действием происходит усиление выработки секреторного Ig А [Кира Е.Ф., 1995].
После окончания курса терапии, по данным различных авторов, выздоровление наблюдается у 70,7% больных [Владимирова И.Ю., 2001, TrenholmR,2002].
В ходе оценки отдаленных результатов лечения, по этим же данным, отмечено относительно высокое число рецидивов заболевания (30% через 3 месяца после лечения, 15,7% через 12 месяцев).
Саркисов С.Э. (2000), Анохин В.А. (2001), Кафарская Л.И. (2005), выявили позитивные сдвиги в лечении бактериального вагиноза после применения препарата «Жмелик», содержащего лактобактерий вагинального происхождения. Препарат вводили интравагинально по 1 свече на ночь в течение 15 дней.
По данным авторов, у большинства женщин, участвовавших в исследовании, отмечено стихание основных симптомов заболевания, уменьшение выделений белей, снижение величины рН. Назначение препарата обеспечивало возрастание популяционного уровня лактобактерий и частоты обнаружения бифидобактерий. При этом количество неспорообразуюпщх анаэробов снижалось в 10 раз, а стрептококков и гарднерелл - в 100 раз.
Ранее в нашей стране проводились исследования местного применения лактобацилл для лечения неспецифических инфекций влагалища. С этой целью использовали препарат вагозан, представляющий собой смесь инактивированных лактобактерий в сахарном печеночном бульоне. Однако этот метод лечения не нашел широкого распространения [Кира Е.Ф., 1990].
Таким образом, проведя анализ данных литературы, можно сказать, что на современном этапе предложено и применяется большое количество методов лечения бактериального вагиноза и коррекции нарушений микробиоценоза влагалища. Но обращает на себя внимание то, что процент рецидивов заболевания при данной терапии достаточно высокий. Кира Е.Ф., (2006), Petersen Б.Е., (2004) отмечают, что через 2-3 месяца после лечения метронидазолом количество рецидивов достигает 65% при значительном уровне побочных явлений.
В настоящее время для восстановления микрофлоры влагалища используются различные биопрепараты, однако при их применении не удается достичь хорошего результата из-за низкого уровня приживаемости чужеродных штаммов микроорганизмов во влагалище [Серов В.Н., 2004, Мельников В.А., 2008].
Обоснование выбора пребиотика из растительного гликогена и его технология производства
В акушерско-гинекологической практике для восстановления нормального биоценоза влагалища применяются эубиотики и пробиотики чужеродного происхождения. Чаще всего используется пробиотик «Ацилакт», который представляет собой массу лиофизированных живых ацидофильных лактобактерий. Его действие направлено на восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Непосредственно после окончания курса терапии наблюдается хороший эффект: выздоровление у 70,7% больных. Но в ходе оценки отдаленных результатов лечения отмечено высокое число рецидивов заболевания — до 30% через три месяца после лечения. По мнению исследователей, одной из причин высокого рецидивирования бактериального вагиноза является чужеродностъ применяемой лактофлоры и неспособность формировать индивидуальный биоценоз.
Пребиотики, в отличие от эубиотиков, не содержиат лактобактерий различного происхождения, но способны стимулировать рост индивидуальной лактофлоры влагалища, так как является селективным питательным субстратом. Пребиотики в лечении БВ до настоящего времени не применялись.
Эффективный препарат — пребиотик должен обладать набором таких свойств, которые позволяют осуществлять избирательную стимуляцию роста и метаболическую активность одной или нескольких групп полезных, заселяющих влагалище бактерий, приводя к нормализации их соотношения. Нами разработан и предложен метод лечения бактериального вагиноза селективным пребиотиком из растительного гликогена, который является питательной средой и стимулирует рост индивидуальной лактофлоры влагалища, и отвечает всем требованиям, предъявляемым к пребиотикам (рац. предложение № 588 от 09.04.2008).
Доказано, что кислая среда влагалища здоровой женщины имеет относительно высокую концентрацию гликогена, который под влиянием влагалищных молочнокислых бактерий превращается в моносахариды, а затем в молочную кислоту. Влагалищное содержимое имеет высокую концентрацию гликогена, низкое содержание диастатического фермента и белков, рН влагалищной жидкости меньше 4,5, при котором все другие микробы, кроме молочнокислых бактерий не могут развиваться. Следует также отметить, что в течение менструального цикла влагалищная микрофлора претерпевает определенные изменения, которые зависят от количества эпителиальных клеток и содержания в них гликогена. Под действием эстрогенов в пролиферативной фазе происходит рост многослойного плоского эпителия, накопление и синтез гликогена в нем. Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, выполняет барьерную функцию, препятствует развитию воспаления. В эту фазу количество высеваемых лактобактерий, питательной средой которых является гликоген эпителиальных клеток, значительно выше, чем в секреторную фазу. В секреторной фазе под действием прогестерона происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. Флора Додерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутом многослойном эпителии до молочной кислоты, что в свою очередь, приводит к поддержанию нормальной рН влагалищной среды. В фазе секреции отмечается уменьшение количества лактофлоры. В период самой менструации вопрос о количестве микроорганизмов является дискутабельным. По данным одних авторов, в этот период наблюдается наименьшее количество микроорганизмов, по данным других, определяется интенсивный рост микрофлоры.
В настоящее время хорошо известно, что нормальная бактериальная флора определенной ниши организма препятствует инвазии в ней патогенных микроорганизмов. Как неспецифические воспалительные заболевания женских половых путей, так и болезни, передаваемые половым путем сопровождаются изменениями состава микрофлоры влагалища. У здоровых женщин репродуктивного возраста отделяемое влагалища содержит 106 —108 микроорганизмов в 1 мл.
В норме во влагалище существуют две группы лактобактерий. Одни из них в процессе брожения углеводов вырабатывают молочную кислоту. К ним относятся строгие анаэробы: представители рода Lactobacillus, Bifidobacterium spp. и Peptostreptococcus. Другие продуцируют перекись водорода, они занимают ведущее место в вагинальном биоценозе, составляя около 90 - 95% всех микроорганизмов. Это микроаэрофильные Lactobacillus spp., именно они обеспечивают основной защитный механизм: при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями, подавляют размножение многих видов бактерий, в частности G. Vaginalis, Candida, Mobiluncus spp. и анаэробов.
Питательным субстратом для рассматриваемой группы бактерий является гликоген эпителиальных клеток влагалища. В результате температурного и кислотного гликолиза во влагалище гликоген расщепляется до моносахаридов, которые включаются в процесс молочнокислого брожения.
Большинство углеводов, встречающихся в природе, существует в форме высокомолекулярных полисахаридов. Их полный гидролиз в присутствии кислот или специфических ферментов дает моносахариды. Преобладающей моносахаридной единицей полисахаридов является D-глюкоза.
