Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное представление о плацентарной недостаточности (Обзор литературы)
1.1 Этиопатогенез, классификация, клиника, и диагностика фетоплацентарной недостаточности 9
1.2 Гипертензивные нарушения во время беременности 28
1.3 Состояние фетоплацентарного кровотоков при гипертензивных нарушениях 33
Глава 2 Материалы и методы исследования 42
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1. Ретроспективный анализ перинатальных исходов при плацентарной недостаточности у женщин с гипертензивными нарушениями 52
3.2 Допплерометрия сосудов матери и плода при осложненном и не осложненном течении беременности 61
3.3 Лечение беременных с гипертензивными нарушениями на фоне плацентарной недостаточности 76
3.4 Клинико-морфологические критерии плацентарной недостаточности при гипертензивных нарушениях 82
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Указатель литературы 105
- Этиопатогенез, классификация, клиника, и диагностика фетоплацентарной недостаточности
- Гипертензивные нарушения во время беременности
- Ретроспективный анализ перинатальных исходов при плацентарной недостаточности у женщин с гипертензивными нарушениями
- Допплерометрия сосудов матери и плода при осложненном и не осложненном течении беременности
Введение к работе
Одной из важнейших задач практического здравоохранения и медицинской науки является снижение перинатальной заболеваемости и смертности, причинным фактором которого является плацентарная недостаточность. По данным ряда авторов частота ее колеблется от 3-4% до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 700%о, а смертность 24,2-177,4%о (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Шайманов А.К. и соавт., 2003; Серов В.Н. и соавт.,2001).
Как известно, основными проявлениями плацентарной недостаточности являются гипоксия и внутриутробная задержка роста плода, которые ведут к нарушению развития или повреждению его центральной нервной системы, сопровождаются снижением адаптации в раннем неонатальном периоде, а в последующем приводят к нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей (Шаповаленко С.А., 2001; Стрижаков А.Н., 2003; Brown М.А.,2001).
В генезе плацентарной недостаточности важную роль играют экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности, а так же влияние генетических, эндокринных, инфекционных факторов (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Вихляева Е.М.. 2008; Сидельникова В.М., 2002; Титюнник В.Л., 2002; Wolfsdorf К., 1996).
Имеются данные о том, что снижение маточно-плацентарного кровотоков может служить одним из патогенетических факторов, способствующих повышению уровня артериального давления. В системе мать-плацента-плод при гипертензивных нарушениях создается порочный круг взаимных патологических изменений, при этом выраженность компенсаторно-приспособительных реакций будет определяться степенью тяжести основного патологического процесса (Савельева Г.М. и соавт., 1991, Волощук И.Н., 2002, Burke С J. и соавт 1997).
5 Диагностика, оценка степени тяжести ведения беременности, выбор срока и метода родоразрешения, профилактика неблагоприятных перинатальных исходов при фетоплацентарной недостаточности остается одной из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве.
У части женщин развитие эндотелиальной дисфункции в связи с беременностью и родами представляет собой развитие патологии сердечнососудистой системы, находившейся до беременности в латентном состоянии. В связи с этим общемедицинское значение приобретает проблема восстановительного лечения и дифференциальной диагностики после перенесенных акушерских осложнений, сопровождавшихся развитием эндотелиальной дисфункции.
Важнейшим аспектом рассматриваемой проблемы является разработка целенаправленных мер профилактики и лечения плацентарной недостаточности, позволяющих снизить частоту осложнений гестационного периода, родов и заболеваемости новорожденных. Несмотря на существование разнообразных схем диагностирования, лечения плацентарной недостаточности и гипертензивных нарушений материнская и перинатальная смертность при этом не снижается.
Цель исследования
Выявить основные патогенетические факторы развития гипертензивных нарушений во время беременности у женщин с плацентарной недостаточностью.
Задачи исследования
Изучить перинатальные исходы у женщин с гипертензивными нарушениями и плацентарной недостаточностью.
Оценить показатели маточного и плацентарного кровотоков в третьем триместре беременности при осложненном течении гестационного процесса.
Определить влияние лекарственных препаратов на маточно-плацентарный кровоток при гипертензивных нарушениях.
4. Оценка патоморфологических состояний плаценты у женщин с гипертензивными нарушениями во время беременности.
Научная новизна
Обоснована необходимость включения беременных женщин с нарушением фетоплацентарного кровотока в группу риска развития гипертензивных нарушений. Доказано, что при гипертензивных нарушениях во время беременности первоначально нарушается маточно-плацентарный кровоток, что является пусковым механизмом развития гипертензивных нарушений. Нарушение кровотока матери и плода является доклиническим проявлением гипертензивных нарушений во время беременности. У 63,4% женщин с плацентарной недостаточностью в последующем развиваются гипертензивные нарушения через 2,3+0,2 недели. Чем раньше нарушается кровоток в плаценте, тем раньше и тяжелее проявляются гипертензивные нарушения. Для тяжелых форм гипертензивных нарушений характерна хроническая гипоксия плода, меньшая масса тела при рождении и высокая перинатальная смертность.
Изучены показатели кровотоков сосудов матери и плода на фоне приема гипотензивных препаратов (допегит), магнезиальной терапии; малых доз аспирина, позволяющих определить целесообразность назначений этих препаратов при гипертензивных нарушениях на фоне плацентарной недостаточности.
Морфологически установлено, что у 80,0% беременных женщин гипертензивные нарушения протекают на фоне первичной плацентарной недостаточности. Критерием плацентарной недостаточности являются старение плаценты, гипоплазия, кальцификаты, кальциноз, ангиопатия, инфаркты, апаптоз.
Практическая значимость Беременные женщины старше 33 лет, женщины с репродуктивными потерями в анамнезе, с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы
7 относятся к группе риска развития плацентарной недостаточности и гипертензивных нарушений.
Наиболее информативным методом исследования состояния фетоплацентарной системы является допплерометрия в III триместре беременности. Нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод является доклиническим проявлением гипертензивных нарушений. Чем раньше выявлены нарушения кровотока, тем тяжелее формы гипертензивных нарушений и выше перинатальная смертность.
Применение магнезиальной терапии не улучшает маточно-плацентарный кровоток в отличие от малых доз аспирина, положительно влияющих на реологические свойства крови и состояние плода. Основные положения, выносимые на защиту
Одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности является плацентарная недостаточность, патогенетически проявляющаяся гипертензивными нарушениями во время беременности.
Наиболее информативным для прогнозирования гипертензивных нарушений является допплерометрия сосудов матери и плода в III триместре беременности.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебную программу и используются при составлении лекционного материала, на практических занятиях со студентами IV, VI курсов, клиническими ординаторами.
Протоколы ведения беременных женщин с плацентарной недостаточностью при гипертензивных нарушениях внедрены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и используются в лечебной практике при работе с пациентами данной группы.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КРСУ (2006-2008), на ежегодной научной
8 конференции молодых ученых медицинского факультета КРСУ имени Б.Н. Ельцина «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана».
Публикации: издано 4 статьи по теме диссертационной работы.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и
методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 104 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 15 рисунками, 31 таблицей. Библиография включает 136 источников, из которых 92 отечественных и 44 зарубежных авторов.
Этиопатогенез, классификация, клиника, и диагностика фетоплацентарной недостаточности
Перинатальная охрана плода и снижение перинатальной заболеваемости и смертности являются одним из приоритетных вопросов акушерства (Савельева Г.М. и соавт., 1998).
Здоровье новорожденного и нормальное физическое и нервно-психическое развитие ребенка во многом зависят от течения антенатального периода. В настоящее время установлено, что наиболее частая причина нарушения состояния плода во время беременности — плацентарная недостаточность (Иманказиева Ф.И., Максутова Э.М., 1998).
Плацентарная недостаточность - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающий в результате сложной реащии плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма (Wallenburg Н.С., 1990; WilcoxG. Et al., 1993; Савельева и соавт., 1991). В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях (Айламазян Э.К. и соавт., 2000; Mori A. Et al., 1995). При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного (Титюнник В.Л., 2002).
Понятие о плацентарной недостаточности появилось в акушерстве с 1973 г., после I Международного симпозиума, посвященного этой проблеме. Впервые о плацентарной недостаточности в Советском Союзе писали И.Л. Гармашова и Н. Константинова в книге «Введение в перинатальную медицину» (1979г.), в которой рассматривали патогенез хронической плацентарной недостаточности и подчеркивали роль повышенного артериального давления на страдания плода. Несколько позже и более определенно плацентарной недостаточностью занимается В.И. Бодяжина. В книге «Акушерская помощь в женской консультации» (1983г.) она обсуждает применяемую терминологию, считая более правильным термин «плацентарная недостаточность» в методологическом отношении. Плацента, как орган, объединяющий и разделяющий организм матери и плода, не только обуславливает все процессы развития плода и влияет на организм беременной, но и сама зависит от их функционального состояния. Она является одновременно легкими, от нее зависят рост и развитие, наличие или отсутствие гипоксических состояний плода (Вихляева Е.М.; Савельева Г.М.; Стрижаков А.Н. и др.).
Частота плацентарной недостаточности достаточно велика, она колеблется в широких пределах и зависит от основных причин ее возникновения. Она выявляется у 3-4% здоровых женщин с не осложненным течением беременности, а при различной патологии частота ее колеблется от 24 до 46 % (Савельева Г.М.; Федорова М.В.. Плацент, недост. - М., 1991). При гипертензивных нарушениях данный синдром развивается в 48,4-54,6% случаев (Мурашко Л.Е.,1996, 2000).
В этиологии плацентарной недостаточности значение имеют так же нарушения механизмов иннервации, влияние гормональных и биологически активных веществ, циркулирующих в крови, различных медикаментов (Cosmi Е. et al., 1983), изменения свертывающей и антисвертывающей систем крови (Клименко П.А.. 1990). В основе ПН любой этиологии лежат нарушения плацентарного кровообращения, включающие микроциркуляцию и обменные процессы, которые взаимосвязаны и нередко взаимообусловлены. Они сопровождаются изменениями кровотока не только в плаценте, но и в организме матери и плода. Особенно выраженные нарушения реологических и коагуляционных свойств крови наблюдаются при задержке внутриутробного развития плода при наличии аутоиммунных причин невынашивания. Однако выяснить нарушения микроциркуляции возможно на ранних сроках формирования ПН по анализу параметров гемостазиограммы (выраженная гиперкоагуляция, уменьшение количества тромбоцитов, повышение их агрегации, развитие хронического ДВС-синдрома).
В процессе беременности плацента служит важным источником образования различных факторов ангиогенеза, из числа которых наиболее полная информация накоплена о сосудистом эндотелиальном факторе роста (СЭФР) и плацентарном факторе роста (ПФР). СЭФР является митогеном для эндотелиальных клеток микро- и макрососудов, выделенных из артерий, вен и лимфатических сосудов, но не проявляет соответствующей митогенной активности по отношению к клеточным элементам другого типа. СЭФР способен конвертировать гематопоэтические стволовые клетки в эндотелиальные, индуцировать экспрессию сериновых протеаз урокиназного типа, активаторов тканевого плазминогена (АП) и ингибитора АП-1 (АПИ-1), а также увеличивать экспрессию металлопротеиназ и коллагеназ. Он способствует экспрессии VCAM и ІСАМ-1 с соответствующей адгезией НК на эндотелиальных клетках. Рецептором для СЭФР является растворимая тирозин-киназа (sFlt-І), которая в больших количествах экспрессируется клетками трофобласта и обладает антиангиогенными свойствами. При нормальной беременности уровень содержания СЭФР в периферической крови стабилен и возрастает после 33-36 недель, что сочетается со снижением в эти сроки уровня свободного ПФР. Во 2-м триместре беременности уровень концентрации ПФР высок, а sFlt-І, наоборот, низок, что формирует проангиогенное состояние. В поздние сроки беременности рост плацентарных сосудов угнетается в результате возрастания обладающей антиангиогенными свойствами растворимой тирозин-киназы и снижения проангиогенного влияния СЭФР и ПФР. ПФР относится к семейству СЭФР, имеет с СЭФР 50% сходство по аминокислотным остаткам и играет значительную роль в регуляции развития сосудов в плаценте.
Гипертензивные нарушения во время беременности
В- структуре причин материнской смертности- высокий удельный- вес составляют летальные исходы от гипертензивных нарушений. По данным литературы, частота материнской смертности от гипертензии колеблется от 14,5 до 66% (Закирова Н.И. // Вест.Рос. ассоц. Акуш.-гин. - 1996. - №4; Гридчик АЛ. // Пробл. Беременности. - 2001. - №3). В Кыргызской республике по данным анализа причин материнской смертности за1999тод установлено, что причина смерти в половине случаев приходится- на преэклампсию тяжелой степени (51,1%), каждая вторая женщина погибает от мозговой комы (50%), каждая четвертая от кровотечения вследствие преэклампсии (22,7%) (Асымбекова Г.У., Кан Е.Л. 2000).
По данным статистики гипертензивные нарушения выявляются у 18-22% беременных (Токова 3.3. 2004). В специализированных стационарах его-частота достигает 28-30% (Сидорова И.С. 2003).
До настоящего времени причины развития гипертензивных нарушений остаются неизвестными. Концепция его возникновения была сформулирована более века назад. Не выяснено, почему гипертензивные нарушения развиваются лишь во время беременности, только после 20-недельного срока гестации, возникают при живом плоде и только у человека, не встречаются у животных и при анэнцефалии у плода. В экспериментах практически невозможно вызвать гипертензивные нарушения. Далеко не всегда можно- прогнозировать исходы гипертензивных нарушений для матери и плода в связи с частым несоответствием степени выраженности клинических проявлений и-теми изменениями-в жизненно важных органах, которые развиваются и преобладают индивидуально у каждой женщины при гипертензивных нарушениях.
Несмотря на то, что данная тема актуальна во всем мире, вопросы патогенеза, профилактики и лечения этого заболевания до сих пор обсуждаются, наряду с вопросами терминологии, классификаций, диагностических критериев степени тяжести гипертензивных нарушений. Чаще употребляются следующие названия этого заболевания: ОПТ- гестозы» (отеки, протеинурия, гипертензия),- гипертония, индуцированная беременностью (Preignancy Induced Hypertension - РШ), гипертония беременных, преэклампсия и эклампсия (Кулаков В .И. и соавт. 1998; Савельева Г.М. и соавт. 1992).
В классификацию гипертензивных нарушений, согласно терминологии Американского общества акушер - гинекологов (1972), входят следующие нозологические единицы: отеки беременных, протеинурия, артериальная гипертензия.
В России термин «ОПГ-гестоз» был рекомендован пленумом Всесоюзного научного общества акушеров- гинекологов (1985) вместо термина «поздний токсикоз» в соответствии с принятой терминологией Международной федерации акушеров- гинекологов (ЕРН- гестоз). Классификация включает четыре клинические формы: водянку, нефропатию, преэклампсию, эклампсию.
Международное общество по изучению гипертензии при беременности предлагает следующую классификацию: гипертензия беременных (FB), преэклампсия (ГБ с протеинурией), хроническая гипертензия или заболевание почек, хроническая гипертензия с присоединением преэклампсии, неклассифицируемая гипертензия и/или протеинурические нарушения, эклампсия (Pipkin P. et al., 1998).
Как известно, при гипертензивных нарушениях отмечается острое повреждение эндотелия мелких артериальных сосудов (артериолы, капилляры), а также мембран форменных элементов крови (эритроциты, тромбоциты и др.), в результате чего нарушаются реологические ш коагуляционные свойства крови. Гипертензивные нарушения - это острый эндотелиоз, возникающий во второй половине беременности (Сидорова И.С., 2003).
Ведущая роль в развитии гипертензивных нарушений принадлежит плоду и плаценте. Удаление плода и плаценты (родоразрешение) приводит к быстрому прекращению гипертензивных нарушений. Вне беременности гипертензивные нарушения не возникают. Его нельзя считать заболеванием. Гипертензивные нарушения - это иммунокомпетентное осложнение у отдельных беременных женщин (Савельева Г.М., Шалина Р.И., 1998).
Ретроспективный анализ перинатальных исходов при плацентарной недостаточности у женщин с гипертензивными нарушениями
Предметом настоящего исследования явилось изучение особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов при плацентарной недостаточности и гипертензивными нарушениями, во время беременности. Исследования проводились на базе родильного дома Кафедры Акушерства и Гинекологии КРСУ.
С целью отбора материала были выкопированы 1510 историй родов женщин, поступивших за период с 2004 по 2007 год в отделения патологии беременных, анестезиологии и интенсивной терапии, активного ведения родов на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ.
Из поступивших пациенток 1342 (88,9%) являлись городскими, 168 (11,1%) - сельскими жительницами. По национальной принадлежности большинство относились к азиатской национальности - 966 (63,9%).
Средний возраст составил 26,3±1,3 лет, и варьировал от 16 до 44 лет.. Возраст менархе колебался от 8 до 18 лет, в среднем составил 13,3±1,2 лет.
У каждой третьей пациентки отмечены какие-либо нарушения в становлении менструальной функции. Гинекологический анамнез позволил установить, что у 193-х женщин (12,78%) были медицинские аборты, у 21 женщины (1,4%) - миома матки и у 371 (24,6%) - воспалительные заболевания матки и придатков.
При изучении- репродуктивного анамнеза установлено; что первобеременные составили 649 женщин (45,2%), 788 женщин (54;8%) -повторнобеременные, 803 женщины (55,9%) были первородящими, а повторнородящими - 634 женщина (44,1%)
Анализ течения беременности и родов показал, что наиболее часто роды осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод - 11,5%, раннее излитие околоплодных вод составило 2,3% и слабость родовой деятельности у 1,3% женщин.
Из всех обследованных пациенток у 144-х женщин была диагностирована фетоплацентарная недостаточность, что составило 9,54% и у 131 пациентки -гипертензивные нарушения различной степени тяжести (8,7%).
На основе проведенного ретроспективного исследования было отобрано 112 пациенток с плацентарной недостаточностью, у которых в последующем во время беременности развились гипертензивные нарушения различной-степени тяжести. Для общей популяции это составило 7,4%. Для сравнения было отобрано 997 пациенток, с не осложненным течением родов. Сравниваемые группы были репрезентативны по возрасту, национальности, анамнезу, течению беременности и родов. По данным ретроспективного наблюдения верификация диагноза проводилась согласно МКБ-Х.
Возраст, в среднем составил 26,9 + 3,90,% колебался от 16 до 44 лет. Частота гипертензивных нарушений на фоне плацентарной недостаточности, в зависимости от возраста, представлена в таблице 6.
В обеих сравниваемых группах с одинаковой частотой были женщины молодого репродуктивного возраста, в. возрасте 20-33 года. Но, следует отметить, что у каждой третьей в возрасте 33-44 года женщины, течение беременности осложнилось преэклампсией на фоне плацентарной недостаточности. И только у 0,5% женщин в возрасте 33-44 года беременность протекала без осложнений.
Средний возраст менархе в группе женщин с осложненным течением родов составил 13,6+3,41 и колебался от 8 до 17 лет. Как видно из таблицы №7, достоверно чаще (51,8%) составили женщины, менархе которых пришлось на возраст с 14 до 16 лет (58 человек), по сравнению с группой женщин с не осложненным течением родов. Запоздалое менархе было у 2-х женщин (старше 16 лет), (таблица №8). Установлено, что практически у каждой второй женщины были выявлены различные нарушения менструальной функции.
Допплерометрия сосудов матери и плода при осложненном и не осложненном течении беременности
Для изучения патогенетических факторов развития плацентарной недостаточности на основании изучения фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотоков у женщин с различной степенью тяжести гипертензивных нарушений и влияния на акушерские и перинатальные исходы, нами проведено проспективное изучение историй родов пациенток, родоразрешенных в клинике кафедры акушерства и гинекологии КРСУ за период 2004 - 2007 годы.
Для определения патогенетических факторов развития гипертензивных нарушений во время беременности, мы ориентировались на состоянии кровотоков матери и плода в III триместре беременности, для сравнения использовались стандартные нормативные показатели, характерные для каждого гестационного срока.
В динамике наблюдений выявлена 71 пациентка, с различной степенью нарушения кровотока матери и плода (табл. №11). В сроке 27-28 недель выявлены 30 женщин с нарушением кровотока, что составило 42,3%, в сроке 30-32 недели - изменения выявлены у 26 пациенток - 36,6%; в 33-36 недель у 10-ти беременных женщин (14,1%) и в 37-40 недель нарушения кровотока выявлены у 3-х пациенток (4,2%).
Учитывая, что состояние кровотока матери и плода определяется? в зависимости от срока гестации, мы анализировали, в дальнейшем, анамнез групп в зависимости от степени выраженности нарушений кровотока.
Большинство пациенток в сравниваемой группе были в основном в активном репродуктивном возрасте (таблица 12). Для определения роли о влиянии возраста женщин на степень тяжести нарушений, мы провели сравнение групп в зависимости от нарушения маточно-плацентарного кровотоков.
Нарушения кровотоков матери и плода в III триместре беременности выявлены у 112 женщин, т.е. частота плацентарной недостаточности составила 7,4%. Из этого числа женщин, у которых в III триместре беременности выявлена плацентарная недостаточность у 63,4% женщин в дальнейшем течение гестационного процесса осложнилось гипертензивным-нарушением различной степени тяжести.
Следует отметить, что чем старше возраст, женщины, тем выраженнее нарушения кровотока, т.е. у каждой второй женщины старше- 33 лет встречается ФПНIII степени.
Мы изучили начало менархе у женщин с плацентарной недостаточностью (таблица №13), где показало, что пациентки с запоздалым менархе чаще имели выраженные нарушения кровотока, что совпадает с результатами полученными прифетроспективном анализе.
Первородящими были 49 женщины (69,01%), а повторнородящими - 22 женщин (30,99%). У половины беременных предстояли первые роды, однако анализ паритета родов в исследованных группах свидетельствовал о большей тяжести плацентарной недостаточности среди повторнородящих. Достоверно чаще осложняло течение первых родов у повторнобеременных, которые имели в анамнезе аборты: 40,8% - были первобеременные и 59,2% -повторнобеременные.
В таблице №14 представлен паритет родов у женщин с плацентарной недостаточностью и гипертензивными нарушениями, которые были разделенны на группы, согласно классификации ФІШ.
Как видно из таблицы №14, более тяжелые формы нарушения кровотока наблюдались среди повторнородящих.
При проведении анализа анамнестических данных обращал- на себя внимание тот факт, что гипертензивные нарушения во время предыдущей беременности имели 14,1% пациенток (табл. №15). Каждая вторая женщина в анамнезе имела аборт и каждая третья имела воспалительные заболевания матки и придатков и у 19-ти женщин из 71-й, был отягощенный акушерский анамнез, за счет несостоявшегося выкидыша.
