Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ. 6
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Современные представления об особенностях центральной и регионарной гемодинамике, морфо - функциональной перестройке ^ миокарда ЛЖ при неосложненной беременности и при гестозе. Метаболические маркеры гестоза. ^
1 Особенности центральной гемодинамики при неосложненной беременности и при гестозе. j
2 Современные представления о взаимосвязи типов геометрии
ЛЖ с неблагоприятными исходами беременности.
2 3 Современные представления о метаболических маркерах , гестоза: МАУ и мочевой кислоте. 31
1.4 Особенности регионарной гемодинамики при неосложненной беременности и при гестозе.
Современные представления о диастолической функции ЛЖ и п L.J методы ее оценки.
ГЛАВА II. ПРОГРАММА, КОНТИНГЕНТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Контингент обследованных женщин. 46
2.2 Клинические методы исследования. 47
2.3 Инструментальные методы исследования. 48
2.4 Специальные методы исследования. 50
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 57
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН 58
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ, ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. 108
ВЫВОДЫ. 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 129
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ. 130
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на многочисленность исследований, гестоз продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства. Объяснение данного факта — в неизменно высокой частоте материнской и перинатальной смертности, обусловленной грозными осложнениями этого заболевания (Кулаков В.И., 1998; Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Шалина Р.И., 2007; Сидорова И.С., и соавт., 2008) [15, 5, 43, 38].
Кроме того, частота гестоза колеблется в пределах от 1,4 до 23,2%, причем 8-10% из них трансформируются в тяжелые формы.
Недооценка степени тяжести гестоза, несовпадение имеющихся клинико - лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патологических изменений в системе мать - плацента — плод, когда на фоне клинически легкого или среднетяжелого гестоза развиваются такие тяжелые осложнения, как эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, полиорганная недостаточность (Funai E.F., Paltiel О.В., Malaspina D. et al., 2005; Сидорова И.С. и соавт., 2008) [74, 38], неадекватное в связи с этим -лечение и запоздалое родоразрешение - ведущие причины материнской и перинатальной смертности при гестозе.
Эти данные демонстрируют остроту проблемы и своевременность усилий, предпринимаемых для совершенствования тактики ведения беременных с гестозом, создания оптимальных условий для охраны здоровья матери, развития и рождения здорового ребенка (Кулаков В.И., 1998; Brown М.А., Hague W.M., Higgins J. et al., 2000; Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Ilekis J.V., Reddy U.M., Roberts, 2007; Сидорова И.С, и соавт., 2008; ) [15, 56, 5,90,38].
Несмотря на большую практическую значимость проблемы гестоза, в его этиологии, патогенезе еще много неясного. Отличаются несогласованностью сведения о характере изменений центральной и регионарной гемодинамики у беременных с различными вариантами гестоза - чистым и сочетанным (Valensise Н., Vasapollo В., Novelli G.P. et al., 2001; Lain K.Y., KrohnM.A., Roberts J.M., et al., 2005) [155, 108].
Неоднозначны данные о структурно - функциональном состоянии миокарда ЛЖ и его диастолической функции у беременных с различными вариантами гестоза (Mesa A., Jessuran С, Hernandez А., 1999; Valensise Н., Novelli G.P., Vasapollo В., 2000 ; Kametas N.A., McAuliffe F., Hancock J., 2001) [118; 152,96].
. По утверждениям ряда исследователей (Алехин М.Н., 2002; FOK W.Y., Chan L.Y., Wong J.T., et al.,2006) [1; 71], тканевая миокардиальная допплерэхокардиография может быть полезным неинвазивным методом контроля материнской сердечной функции при беременности с гестозом для выявления ранних структурно - функциональных изменений миокарда
Данные об увеличении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) при различных кардиологических заболеваниях (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001) [11] демонстрируют возможность разграничения компенсаторно-приспособительной реакции массы миокарда левого желудочка при физиологической беременности и наличия непропорционально высокой ММЛЖ при гестозе.
Обсуждается возможность корреляции неблагоприятных исходов беременности с различными вариантами геометрии ЛЖ, характером почечной и маточно — плацентарной гемодинамики, метаболическими параметрами - микроальбуминурией (МАУ) и мочевой кислотой (Valensise Н., Vasapollo В., Novelli G. P., et al., 2001; Chappell L.C., Seed P.T., Briley A., et al, 2002; Tsioufis C, Stefanadis C, Toutouza M., 2002; Hickman P.E., Michael C.A., Potter J.M., 2003) [154, 61, 151, 88].
В ряде исследований, позиционирующих гиперурикемию как предиктор преэклампсии, приводятся результаты корреляции зависимости уровня мочевой кислоты с неблагоприятными перинатальными исходами -маловесностью новорожденных, малым гестационным возрастом (Voto L.S., Illia R., Darbon-Grosso H.A. et al., 2002) [162], однако в целом исчерпывающей информации в отношении уровня мочевой кислоты для определенных прогнозов не обнаружено.
Отсутствие прогностически значимых диагностических тестов указывает на недостаточное использование возможностей современной медицины, тогда как с помощью гемодинамических маркеров тяжести гестоза и различных лабораторно-диагностических методов исследования была бы возможна своевременная диагностика форм с невыраженной клинической картиной, легких форм, и, следовательно, профилактика тяжелых форм гестоза.
Это, в свою очередь, оптимизировало бы тактику ведения лечения и родоразрешения женщин с гестозом в интересах жизни и здоровья матери и плода.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Обосновать возможность прогнозирования и ранней диагностики гестоза на основании выявления патогномоничных особенностей внутрисердечной и сосудистой гемодинамики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Выявить основные факторы риска развития сочетанного и чистого гестоза у обследованных пациенток.
2. Определить особенности центральной гемодинамики и структурно-функциональных изменений миокарда при неосложненной и осложненной чистым и сочетанным гестозом беременности в динамике.
3. Определить особенности регионарной гемодинамики при неосложненной и осложненной чистым и сочетанным гестозом беременности в динамике.
4. Установить ранние предикторы сочетанного и чистого гестоза и их влияние на клиническое течение и исходы гестационного процесса для матери и плода.
5. Изучить взаимосвязь между показателями маточно-плацентарного и почечного кровотока, между структурно-функциональными изменениями миокарда ЛЖ и метаболическими маркерами гестоза.
6. Разработать алгоритм ведения беременных женщин с чистым и сочетанным гестозом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате проведенного исследования расширены представления о о значении клинико-анамнестических факторов в генезе различных форм гестоза. На современном уровне проведено комплексное системное изучение особенностей центральной и регионарной гемодинамики при неосложненной беременности и при различных вариантах гестоза - чистом и сочетанном.
Впервые изучена частота синдрома диспропорциональной массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у беременных с чистым и сочетанным гестозом. Показана более высокая информативность метода тканевой допплеровской визуализации при исследовании диастолической функции миокарда ЛЖ в сравнении с традиционной допплерометрией. Определены оптимальные сроки проведения биохимического скрининга мочи (мочевая кислота), эхокардиографического и допплерометрического методов, включая тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию. Научно обоснована высокая эффективность использования комплексного нового клинико- инструментально - лабораторного подхода к оценке степени тяжести гестоза, возможности прогнозирования его на ранних этапах развития.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В практику обследования пациенток с высоким риском гестоза введено определение коэффициента диспропорциональности увеличения ММЛЖ, позволяющее дифференцировать компенсаторно - приспособительный характер данного процесса от патологического, сопровождающего гестоз. Комплексное обследование женщин с различными вариантами гестозов, включающее, наряду с анализом клинико-анамнестических данных, биохимический скрининг мочи (мочевая кислота), эхокардиографический и допплерометрический методы, включая тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию, демонстрирует возможность ранней диагностики и прогнозирование особенностей клинического течения гестоза, что крайне важно для разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.
Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ (2007).
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2008).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Вероятность развития сочетанного гестоза определяет: высокая частота гестоза в предыдущих беременностях, поздний репродуктивный возраст (36 40 лет), избыточная масса тела, репродуктивные потери, угроза прерывания беременности в ранние сроки.
Риск развития чистого гестоза обусловливает высокая частота перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоз в начале настоящей беременности.
2. В отличие от физиологической, осложненная сочетанным гестозом беременность характеризуется снижением объемных гемодинамических параметров (ФВ, УО, КДО, КСО), непропорционально высокой ММЛЖ, концентрической геометрией и диастолической дисфункцией ЛЖ, прогрессирующем возрастанием индексов сосудистого сопротивления. При чистом гестозе на фоне недостоверного снижения объемных индексов ведущей выступает изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ.
3. Риск развития гестоза достоверно возрастает на фоне увеличения уровня мочевой кислоты. Маркером неадекватной сердечно - сосудистой перестройки при сочетанном гестозе является непропорционально высокая ММЛЖ, при чистом гестозе - изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ. Концентрическая гипертрофия ЛЖ определяет высокую частоту неблагоприятных исходов беременности (преждевременных родов, ЗРП) у беременных с сочетанным гестозом и определяет снижение внутриматочной и внутрипочечной гемодинамики, нарушение функции почек (МАУ), релаксационного типа диастолической дисфункции ЛЖ.
Для сочетанного гестоза достоверно высокой оказалась корреляционная связь между непропорционально высокой ММЛЖ и параметрами, определяющими геометрию ЛЖ, весом, МАУ мочи.
Связь с диастолической дисфункцией ЛЖ оказалась достоверно высокой в группах как с чистым, так и с сочетанным гестозом.
4. Комплексное исследование центральной и периферической гемодинамики (маточного и почечного кровотока), структурно - функциональной оценки миокарда ЛЖ и метаболических маркеров гестоза позволяет с высокой достоверностью (73,8%) прогнозировать гестоз до клинических его проявлений.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы включает 170 работ, из них 46 на русском и 124 на иностранном языках.
