Введение к работе
Актуальность проблемы..
Известно, что воздействия неблагоприятных; факторов то время внутриутробного развития, рождения и в раннем постнатальном периоде жизни оставляют наиболее серьезные последствия для здоровья потомства (Бараншев Ю.И., 1998; Евсюкова И.И., 1996). Дыхательные расстройства занимают ведущее место в патологии раннего неонатального периода, определяя не только высокую смертность новорожденных, особенно недоношенных детей, но и неблагоприятные последствия для их нервно — психического и соматического развития (Гребешгикоа Г.М., 1993; Дементьева Г.М., 1997). Усилия специалистов, направленные на устранение факторов риска развития дыхательных расстройств, использование методов стимуляции созревания сурфактантной системы легких плода и заместительной терапии сурфактантом позволяют в ряде случаев уменьшить тяжесть дыхательных расстройств у недоношенных детей. Однако, поскольку в их генезе у новорожденных детей (доношенных и недоношенных) существенную, а нередко и ведущую роль играют нарушение гемодинамики в легких и поражение ЦНС гипоксической и ин-фекционно-токсической природы, становится ясным, что дальнейшая разработка проблемы должна идти по пути изыскания методов ранней диагностики ведущего патофизиологического механизма нарушений функции дыхания. Формирование центральных механизмов регуляции дыхания тесно связанное с организацией цикла «покой - активность», завершается еще до рождения ребенка, что обеспечивает осуществление первого вдоха и последующую перестройку внешнего дыхания в соответствие с запросами организма (Евсюкова И.И., 1983). Есть основания полагать, что развитие клинической картины заболевания, его тяжесть и исход во многом будет зависеть от эффективности экстренной перестройки гемодинамики и становления вентиляционно-перфузионнъгх отношений в легких.
В литературе имеются данные об использовании капнографии для оценки состояния газообмена в легких (Arnold J., 1996; Badgwell J., 1992). Однако сведений об особенностях становления функции внешнего дыхания в первые часы жизни в сопоставлении с клинической картиной заболевания в доступной литературе мы не встретили.
Наличие недостаточных сведений о состоянии вентиляционно-перфузионных отношений, играющих важную роль в ранней постнатальной адаптации ребенка, а также высокая частота дыхательных расстройств у новорожденных с перинатальной патологией послужили основанием для постановки цели и задач настоящей работы.
Цель исследования. Определить факторы риска развития дыхательных расстройств у новорожденных детей при осложненном течении беременности и родов, изучить особенности структуры ритма дыхания и капнограммы в первые часы
жизни ребенка в зависимости от условий внутриутробного развития и в сопоставлении с клиническим течением раннего неонатального периода; на основании полученных данных разработать критерии прогноза дыхательных нарушений, определить показання н методы проведения оксигенотерапии. Задачи исследования.
-
Провести анализ состояния здоровья, течения беременности и родов у женщин, дети которых родились в НИИАГ им.Д.О. Отта РАМН в 1994 - 1998 годах и имели респираторную патологию в раннем неонатальном периоде.
-
Изучить особенности капнограмыы, газовый состав крови и напряжение газов в тканях в сопоставлении с циклической организацией поведенческих со-, стояний (ортодоксальная, парадоксальная фазы сна, бодрствование) в первые часы жизни у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных детей, внутриутробное развитие которых протекало без осложнений.
-
Изучить особенности капнограммы, газовый состав крови и напряжение газов в тканях в первые часы жизни у новорожденных детей, внутриутробное развитие которых протекало в неблагоприятных условиях в связи с заболеваниями матери и осложнениями беременности.
-
Сопоставить показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания и состояние центрального регулирующего звена, с клиническими особенностями течения раннего неонатального периода, определить ранние критерии прогноза дыхательных расстройств.
-
Оценить влияние оксигенотерапии в режиме ППД на структуру ритма дыхания, характер капнограммы и клиническое состояние у больных новорожденных детей, на основании полученных данных уточнить показания к его использованию.
Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности становления центральной регуляции дыхания и вентиляционно-перфузионных отношений в первые минуты и часы жизни. Установлено, что по характеру нарушений, выявленных с помощью мониторинга капнограммы, можно определить их ведущий патофизиологический механизм, прогнозировать развитие и тяжесть дыхательных расстройств в раннем неонатальном периоде жизни и своевременно проводить патогенетическую терапию.
Впервые показано, что состояние вентиляционно-перфузионных отношений зависит от поведенческого состояния ребенка, оставаясь наиболее огпимальньш во время ортодоксального сна.
Впервые установлено, что меньшая эффективность дыхания в первые часы жизни у недоношенных и детей, извлеченных с помощью операции кесарева сечения, обусловлена доминированием парадоксальной фазы сна и особенностями гемодинамики в легких.
Впервые установлено, что изменение соотношения между различными типами капнограммы обусловлено особенностями центральной регуляции дыхания
(незрелость, поражение ЦНС гипоксического или инфекционно-токсического гене-за).
Впервые у детей, относящихся к группе высокого риска развития дыхательных расстройств, выявлены закономерности изменения содержания СОг в конечной порции выдыхаемого воздуха, позволяющие дать объективную оценку состоянию вентиляционно-перфузиошшх отношений.
Впервые установлено, что при разнице между содержанием СОг в артериа-лизованной капиллярной крови и в конечной порции выдыхаемого воздуха, превышающей 20 мм рт ст, следует ожидать развития тяжелых дыхательных расстройств, обусловленных нарушениями вентиляции и перфузии в легких.
Впервые показано, что мониторинг капнограммы у новорожденных детей с дыхательными нарушениями является объективным критерием эффективности выбранного метода и режима оксигенотерапии.
Теоретическая значимость:
Результаты исследований позволили уточнить некоторые патогенетические механизмы нарушений становления функции внешнего дыхания у новорожденных детей при неблагоприятных условиях вігутриутробного развития, что открывает перспективы разработки нового подхода к профилактике и терапии дыхательных расстройств.
Практическая значимость работы:
-
Разработанные нормативы показателей капнограммы у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных детей могут быть использованы для выявления доклинических нарушений функции внешнего дыхания.
-
Установлены критерии показателей капнограммы в первые часы жизни у детей, относящихся к группе риска развития дыхательных расстройств, что позволяет определить ведущий патофизиологический механизм нарушений функции внешнего дыхания и выбрать методы терапии.
-
Предложены критерии оценки эффективности оксигенотерапии с целью выбора оптимального метода и индивидуального подхода к коррекции параметров оксигенотерапии (концентрация кислорода, давление на выдохе).
-
Разработана и внедрена компьютерная программа доклинической диагностики и прогноза развития дыхагелыгых расстройств, использование которой в родильных домах и отделениях реаігамации и интенсивной терапии новорожденных позволит рано выявлять и целенаправленно проводить патогенетическую профилактику и лечение, что существенно снизит частоту развития тяжелых форм дыхательной недостаточности, летальных исходов, отдаленных неблагоприятных последствий и тем самым обеспечит значительный экономический эффект.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У здоровых новорожденных детей, внутриутробное развитие которых протекало без осложнений, быстрое становление функции внешнего дыхания опреде-
ляется формированием циклической организации сна и вентиляционно-перфузионных отношений, что находит объективное отражение в количественных и качественных особенностях капнограммы.
-
При неблагоприятных условиях внутриутробного развития становление функции внешнего дыхания задерживается, при этом степень нарушения центральной регуляции дыхания и/или вентиляционно-перфузионных отношений определяют ведущий патофизиологический механизм и тяжесть дыхательных расстройств в раннем неонатальном периоде жизни ребенка.
-
Разработанные критерии оценки капнограммы позволяют проводить доклиническую диагностику нарушений функции дыхания, определять методы окси-генотерапии и их эффективность.
Апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в печати (14 печатных работ). Получено авторское свидетельство на изобретение «Способ прогнозирования дыхательных нарушений у новорожденных детей». Результаты работы доложены на 1-й медико - биологической конференции молодых ученых Санкт-Петербурга (1997) и конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (1998).
Внедрение результатов исследования в практику. Метод оценки капнограммы в первые часы жизни новорожденных детей внедрен в отделении физиологии и патологии новорожденных НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации использованы в лекциях и семинарах для студентов, врачей - интернов и клинических ординаторов НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН и кафедры педиатрии №3 Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 301 источник, в том числе 220 иностранных.
