Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема преждевременных родов (ПР) считается приоритетной для акушеров-гинекологов и неонатологов (Г. Т. Сухих и др., 2013). Согласно многочисленным исследованиям частота ПР в мире достигла 5 -10%, что связано и с внедрением в практику современных репродуктивных технологий (Г.Т. Сухих и др., 2010; Л. В. Ткаченко, 2012; И. Ф. Фаткуллин, 2012; З.С.Ходжаева, 2010; R. Romero, 2012). Частота ПР различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 недель беременности составляет 5–7% от всех случаев ПР, с 29 до 34 недель беременности 33–42%, с 34 до 37 недель беременности 50–60% (Э. К.Айламазян и др., 2009; В.Н.Серов, Г. Т. Сухих, 2013). Особой проблемой ПР является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2011; W. Thomas, Ch.P. Speer, 2011). При доношенном сроке беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 часов в 90% случаев, а при недоношенной – лишь в 50%. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500–1000 грамм, в 51% – при массе плода 1000–2500 г., в 81 % – при массе плода более 2500 г. (В.И. Скворцова, 2012; З.С.Ходжаева, 2012).
Инфекционный фактор считается ключевым риском по преждевременному излитию околоплодных вод. (З. С.Ходжаева, 2012; T. Mohr, 2009; M. Kunze, et.al., 2011; E.L. Mozurkewich et. Al., 20011; T. Quinn et. al., 2013). В сроке беременности 22–27 недель ПР чаще обусловлены инфекционной этиологией и врождённой наследственной патологией плода; в 28–33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией (Айламазян Э.К. и др., 2009; М.В. Андреева, 2009). Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременное сокращение миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, ПР или ПРПО в анамнезе (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2011; Л. В. Ткаченко и др., 2012; О.Р. Баев и др. 2013, Mohr T., 2009; T. Quinn et. al., 2013). Известно, что при ПРПО в клетках хориона, амниона и децидуа вырабатываются провоспалительные цитокины, способствующие повышенному образованию утеротонинов в децидуа, миометрии и плаценте, инициирующие ремоделирование миометрия (В. М. Сидельникова, Г.Т. Сухих, 2010; B.A. Plunkett, 2011; R. Romero, 2012). Однако остается неясным, почему при ПРПО и высоком риске угрожающих преждевременных родов регулярная сократительная деятельность матки развивается не во всех случаях, и безводный промежуток может продолжаться дни и месяцы.
ПРПО при недоношенной беременности требует выбора тактики ведения беременности. Учитывая то, что при ПР недоношенность, гипоплазия легких могут привести к неонатальной смертности, при ПРПО возможна выжидательная тактика. Тактика пролонгирования беременности зависит от гестационного срока. Действительно, для гестационного срока в 28—31 неделю — ценна каждая неделя, в 32—34 недели — каждые 2—3 дня), после 34 недель беременности выжидательная тактика не оправдана (Сухих Г. Т. и др., 2011; Di Renzo, 2010). Действительно, при преждевременных родах и ПРПО необходимо оценивать риск: 1) выжидательной тактики (плодовые риски - недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, РДС, контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски - ПОНРП, хорионамнионит, сепсис послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперии), 2) риск активно – выжидательной тактики (преиндукця, индукция родов) или 3) активной тактики (кесарева сечения) (О.Р.Баев, В.П.Румянцеява, 2011; О. Р.Баев и др., 2013; Van der Ham DP et. al., 2012). Активная тактика также характеризуется возможными рисками: необходимостью родовозбуждения, которое может осложниться гиперстимуляцией матки, увеличением частоты кесарева сечения (КС), болью, дискомфортом; недоношенностью с возможными осложнениями для новорожденного (респираторный дистресс-синдром, внутричерепное кровоизлияние, некротизирующий энетероколит); развитием септических осложнений матери. Однако преимуществом активной тактики является предупреждение инфекции. Частота инфекции и КС возрастает в случае родовозбуждения после 72 часового безводного периода (З. С. Ходжаева и др., 2012; E. L. Mozurkewich et. al., 2011).
Преиндукция родов при ПРПО и недоношенной беременности прогнозируема по возможным осложнениям: гиперстимуляции матки, увеличению частоты родоразрешения путем операции КС. Преиндукция родов необходима при биологически незрелой шейки матки, что объяснимо при недоношенной беременности (О.Р. Баев и др., 2013). Выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости (Н.М.Миляева, В.В.Ковалев, Л.М.Лебедева, 2007; З.С. Ходжаева, 2012). До настоящего времени достоверной доказательной базы по конкретной методике преиндукции родов при ПРПО и недоношенной беременности, по отдаленным эффектам действия различных методов преиндукции родов на состояние матери и ребенка нет. При изучении ресурсов MEDLINE и Cochrane Library за период 1980-2008 гг. выяснилось, что из 34 исследований (мета-анализ или рандомизировано-контролируемое исследование) преиндукции и индукции родов при ПРПО и недоношенной беременности посвящено только одно исследование – мета-анлиз, выполненный Hartling L. et al. в 2006 году (E. Mozurkewich et. al., 2011). В многочисленных публикациях, обзорах, посвященных преиндукции/индукции родов при ПРПО и ПР, подчеркивается, что исследования по данному вопросу продолжают проводиться, т.к. отсутствует доказательная база для однозначно трактуемых выводов. Таким образом, проблема выбора выжидательной, активно-выжидательной или активной тактики при ПРПО и недоношенной беременности актуальна до настоящего времени.
Цель работы – улучшить перинатальные исходы при преждевременных родах в сроке беременности 34-36 недель при ПРПО на основе оптимального выбора метода преиндукции родов.
Задачи исследования
-
Выявить прогностически значимые факторы риска ПРПО и длительного безводного промежутка в сроке беременности 34-36 недель.
-
Сравнить особенности сократительной активности матки при спонтанных и индуцированных родах при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.
-
Выявить динамические особенности трансформации шейки матки после индукции родов, а также особенности течения родов в зависимости от метода их индукции родов у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.
-
Провести мониторинг функционального состояние гемодинамики маточно-плодово-плацентарного кровотока у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель при различных способах преиндукции родов.
-
Изучить перинатальные осложнения в зависимости от продолжительности безводного промежутка при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.
-
Усовершенствовать тактику и оценить эффективность различных методов преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель
-
Разработать методические рекомендации по методам преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель для практического здравоохранения.
Научная новизна
Расширено представление о патогенезе развития регулярной родовой деятельности у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.
Впервые выявлены объективные или достоверные особенности динамики трансформации шейки матки по данным УЗИ-мониторинга в зависимости от метода преиндукции родов у женщин с недоношенной беременностью и ПРПО.
Впервые проведен анализ особенностей маточно-плодово-плацентарной гемодинамики, сократительной активности матки в зависимости от метода преиндукции родов у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.
Практическая значимость
Оценена роль динамического УЗ-контроля эффективности преиндукции родов с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель, что имеет существенное значение для улучшения исходов родов для матери и новорожденного.
Проведенная комплексная оценка эффективности различных методов преиндукции преждевременных родов при ПРПО позволила улучшить перинатальные исходы на основе разработанного алгоритма. Эффективность предлагаемого алгоритма преиндукции родов составила 96,3% для инициации родовой деятельности при отсутствии достоверного ухудшения перинатальных исходов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края: в ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ № 2 «Перинатальный центр» города Краснодара, что подтверждается актами внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У женщин с ПРПО в сроке беременности 35,6 ±1,14 недель безводный промежуток составляет в среднем 109,1±12,63 часов (min 17 – max 248 часов) без спонтанного развития родовой деятельности.
-
В сроке беременности 34-36 недель при ПРПО отсутствует достоверное отличие в культуральном составе содержимого цервикального канала, околоплодных вод, содержимого полости матки при спонтанном начале родовой деятельности или длительном безводном промежутке.
-
Сократительная активность матки при спонтанных и индуцированных родах с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель при условии индивидуального подхода к методу преиндукции ПР, дозировке препарата, кратности введения, не имеет достоверных отличий.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (г. Анапа, декабрь 2008); Научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (г. Краснодар, апрель 2010); Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России. Новосибирские чтения» (г. Новосибирск, апрель 2012); "Патология шейки матки и генитальные инфекции; Репродуктивное здоровье женщин" (г. Волгоград, май 2012); VI региональный форум «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, июнь 2012), XIII всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2012); The World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology (BCGIP): Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (COGI) (Барселона, 2012); Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия, ноябрь 2012), научно-практическая конференция «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, Россия, ноябрь 2012); региональная научно – практическая конференция «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, апрель 2013).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в феврале 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 77 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками.
