Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении преждевременных родов (обзор литературы) . 10
1.1. Факторы риска преждевременных родов 10
1.2. Механизм и причины преждевременных родов 18
1.3. Методы диагностики преждевременных родов 25
1.4. Современные представления о тактике ведения и лечении преждевременных родов 31
1.5. Антибактериальная терапия при преждевременных родах 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1 Общая характеристика обследованных групп женщин 46
2.2 Клиническая характеристика родильниц с преждевременными и срочными родами 47
2.3. Лабораторные методики оценки состояния пациенток с преждевременными родами 48
2.3.1. Микробиологические методы исследования 48
2.3.2. Иммунологические методы исследования IL6 и НЛО в сыворотке крови родильниц 51
2.3.3. Патогистологические и цитологические методики исследования 53
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 56
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика родильниц с преждевременными родами 58
3.1. Общая характеристика обследованных женщин 58
3.2. Микробиологическая характеристика лохий у родильниц после преждевременных родов 71
3.3. Чувствительность микроорганизмов выделенных из лохий у родильниц после преждевременных родов к антибактериальным химиопрепаратам 76
3.4. Анализ чувствительности лидирующих микроорганизмов выделенных у родильниц после преждевременных родов 77
3.5. Особенности течения раневой акушерской инфекции после преждевременных родов 85
Глава 4. Клинико-иммунологические параллели у родильниц после срочных и преждевременных родов 90
4.1. Показатели цитокинового статуса у родильниц после срочных и преждевременных родов 90
4.2. Корреляция показателей цитокинового статуса у родильниц после "срочных и преждевременных родов и патогистологических изменений последов 96
4.3. Оценка цитокинового статуса у родильниц после срочных и преждевременных родов в зависимости от бактериологической характеристики лохий 100
4.4. Показатели ИНИР и цитокинового статуса у родильниц после срочных и преждевременных родов 102
Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований 111
Выводы 135
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Механизм и причины преждевременных родов
- Анализ чувствительности лидирующих микроорганизмов выделенных у родильниц после преждевременных родов
- Показатели цитокинового статуса у родильниц после срочных и преждевременных родов
- Показатели ИНИР и цитокинового статуса у родильниц после срочных и преждевременных родов
Введение к работе
Актуальность темы. Преждевременные роды являются одной из наиболее актуальных проблем современного клинического акушерства. Актуальность темы определяется тем, что преждевременные роды, влияя на уровень перинатальной смертности и заболеваемости, имеют первостепенное значение не только в формировании здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни (Кулаков В.И. с соавт., 2007; Серов В.Н. с соавт., 2007; Сидельникова В.М. с соавт., 2010), но и оказывают существенное влияние на качество жизни, здоровье и репродуктивный потенциал женщин (Агаджанова А.А. с соавт., 2002; Rosanellik K., 1997).
По мнению многих авторов, решение задач, связанных с преждевременными родами, лежит в проблеме профилактики их осложнений (Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2010; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2011). Несмотря на наличие большого количества клинико-лабораторных методов современной диагностики и тактических установок по ведению преждевременных родов, вопрос о прогнозировании исхода беременности для матери и плода нельзя считать окончательно решенным (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2008).
Одни авторы к этиологически значимым факторам недонашивания относят социально-биологические (Линева О.И., Нестеренко С.А., 2003; Фролова О.Г., 2006; Coopper R. et al., 2006), другие считают наиболее значимыми – эндогенные - генетические, эндокринные, инфекционные причины (Тетруашвили Н.К., 2002; Сухих Г.Т. с соавт., 2005; Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2010; Целкович Л.С. с соавт., 2010; Кулавский В.А. с соавт., 2011; Roberts J. et al., 2000; Jordan J., 2002; Gardner R. et al., 2002). Преждевременные роды в анамнезе часто ассоциируют с наступлением их в последующем. Кроме того, отмечается наследственная предрасположенность к преждевременным родам (Айламазян Э.К. с соавт., 2007; Wang X. et al., 2005; Porter T.F. et al., 2005).
Ведущая роль в развитии преждевременных родов принадлежит инфекционному фактору (Мальцева Л.И. с соавт., 2009; Макаров О.В. с соавт., 2010), а в реализации воспалительного процесса - одна из ведущих ролей отводится цитокинам (Тетруашвили Н.К., 2002; Ярилин А.А., 2005; Абаева И.Ш. с соавт., 2008). Инфекционное начало прослеживается не только в генезе преждевременных родов, но и зачастую является основной причиной осложненного течения пуэрперия. Поэтому выбор антибактериальных препаратов для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний после преждевременных родов является одним из ключевых вопросов ведения родильниц после преждевременных родов.
Оценивая эффективность антимикробных препаратов многими авторами (Чилова Р.А. с соавт., 2006; Цуркан С.В., Шляпников М.Е., 2008; Mechkour S. et al., 2011) отмечено, что для улучшения качества антимикробной терапии в стационаре необходимо более широкое внедрение в рутинную клиническую практику локальных протоколов лечения, проведение тренингов в лечебно-профилактических учреждениях по назначению новых препаратов, а также периодическая переоценка практики назначения антибиотиков в стационаре.
Цель исследования. Оптимизация тактики ведения родильниц после преждевременных родов.
Задачи исследования.
1. Изучить факторы риска и клинико-диагностические критерии преждевременных родов на современном этапе клинического акушерства.
2. Выявить микробиологические особенности лохий у родильниц после преждевременных родов.
3. Оценить чувствительность выявленной патогенной микрофлоры к различным антибиотикам.
4. Провести клинико-микробиологические параллели между особенностями течения преждевременных родов, показателями цитокинового статуса и индексами неспецифической иммунологической резистентности.
5. Обосновать перспективность вариантов антибактериальной терапии у родильниц после преждевременных родов.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведены клинико-лабораторные параллели между особенностями течения преждевременных родов, бактериологической характеристикой лохий у родильниц и показателями иммунологического статуса - IL6, IL10, индексами иммунологической неспецифической реактивности.
Впервые для решения вопроса о приоритетности использования антибиотиков для профилактики и лечения преждевременных родов использована методика расчета рейтингового коэффициента.
Впервые оценена перспективность использования различных режимов антибактериальной терапии в комплексном лечении родильниц после преждевременных родов.
Практическая значимость работы. Выявлены прогностически значимые нозологии, ассоциированные с развитием преждевременных родов – наличие эктопии шейки матки, хронической урогенитальной инфекции, ОАА, угрозы невынашивания беременности и ХПН.
Расчет индексов иммунологической неспецифической реактивности и определение IL6 у родильниц после преждевременных родов позволяет рекомендовать их в практику работы акушеров-гинекологов, так как они являются прогностически значимыми признаками развития септических осложнений в послеродовом периоде.
Для повышения качества осмотра и проведения лечебно-диагностических манипуляций у родильниц с наличием эпизиотомных швов разработано и внедрено устройство «Зеркало акушерское влагалищное» (патент РФ № 99957).
Положения, выносимые на защиту:
1. Исход беременности у женщин с преждевременными родами ассоциирован с генитальльной, гестационной и экстрагенитальной патологией инфекционного характера.
2. Перипартальное использование антибактериальных препаратов существенно не влияет на микробиологическую характеристику биоценоза родовых путей у родильниц после преждевременных родов, но оказывает влияние на чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным химиопрепаратам.
3. Показатели индексов клеточно-фагоцитарной защиты и специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала являются адекватными диагностическими критериями благополучного течения пуэрперия после срочных родов, в то время как после преждевременных – необходимо использовать определение IL6 и IL10 в плазме периферической крови.
4. Потенцированные полусинтетические аминопенициллины и цефалоспорины для парентерального введения являются оптимально обоснованными препаратами для антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после преждевременных родов. Для профилактики изолированно протекающей раневой инфекции эпизиотомных швов достаточно локального использования комбинированных препаратов содержащих хлоргексидин.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на врачебной конференции ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. о. Самара (2010), на III Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень 2010» (МУЗ Клиническая больница № 5 г. о. Тольятти, 2010), на Всероссийской конференции молодых учёных «Аспирантские чтения» (Самара, ГОУ ВПО «СамГМУ Минздравсоцразвития РФ», 2010), на I Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, РУДН, 2011) и на комиссии по родовспоможению Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области (2011). Апробация диссертации состоялась 02. 06. 2011 года (протокол № 20) на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1, №2 ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ.
Публикации и внедрения. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен патент РФ № 99957 от 29.06.2010 «Зеркало акушерское влагалищное».
Полученные данные внедрены в лечебно-диагностическую работу акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г. о. Самара, «Межмуниципальный перинатальный центр МУЗ ЦГБ» г. о. Чапаевск, ММУ «Новокуйбышевская центральная городская больница», МУЗ «Центральная городская больница» г.о. Сызрань.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 202 источника, из них 149 российских и 53 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 18 рисунками.
Механизм и причины преждевременных родов
Полиэтиологичность недонашивания беременности допускает наличие нескольких взаймосвязанньгх и взаиШдопЬлняющих друг друга вариантов патогенеза, которые запускают преждевременные роды (Серов В.Н. с соавт., 2006). Одним из вариантов патогенеза (Romero R. et al., 2003; Сох S.M. et al., 2005; Molnar M. et al., 2005) является воздействие бактериальных эндотоксинов (липополисахаридов) на децидуальную и/или амниотическую оболочки, способствующие выработке цитокинов, ИЛ и IL6, а так же фактора некроза опухоли. Это, в свою очередь, ведет к образованию арахидоновой кислоты и далее к синтезу простагландинов Е2 и F2a. Последние, воздействуя на миометрий, вызывают сокращение матки и развитие родовой деятельности (Gravtt M.G. et al., 1994; Berry S.M. et al., 1995). В связи с этим, лечение должно включать назначение антицитокинов или ингибиторов циклооксигеназного пути синтеза простагландинов Е2 и F2a. Установлено, что цитокины продуцируются не только макрофагами, но и клетками хориона, амниона и децидуа. Исследования показали, что имеется сложная сеть цитокинов в маточных тканях. Есть регуляторы цитокинов, такие как IL10, играющие значительную роль в сохранении беременности, и есть провоспалительные цитокины, которые обладают токсическим действием, увеличивая продукцию свободных радикалов, таких как оксид азота, и увеличивают продукцию простагландинов, что ускоряет апоптоз в плаценте (Сухих Г.Т. и соавт., 2005).
В ответ на инфекцию повышается образование окситоцина и кортико-тропин-релизинг гормона в децидуа, миометрий и в плаценте (Petraglia F., 1996).
В развитии преждевременных родов, обусловленных инфекцией, важную роль играет фактор, активирующий тромбоциты, способствующий образованию цитокинов, который находится как в амниотической жидкости, так и продуцируется в легких и почках плода (Navahara Н., Johnston I.M., 2005).
Вирусная инфекция урогенитального тракта представляет собой угрозу для нормального течения беременности. Огромное значение в случае патологии беременности играет защитная система организма - иммунитет. Цитокины принимают непосредственное участие в воспалительных процессах, в межклеточных взаимодействиях в эндометрии, а также в процессе инвазии трофобласта. При воздействии специфических антигенов на ткани эндометрия происходит дифференцировка Т-хелперов на 2 популяции: Т-хелперы первого типа (ТЫ) и Т-хелперы второго типа (Th2). Нормальное течение беременности является результатом преобладания Th2 в эндометрии, благодаря которому становится возможной продукция блокирующих антител, скрывающих антигены трофобласта от распознавания иммунной системы матери (Wegman T.G., 1993). Гиперфункция ТЫ может привести к воспалительным явлениям в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной выкидыша и преждевременных родов (Тетруашвили Н.К., Сухих Г.Т., 2008).
Сегодня не оспаривается значение инфекционной патологии в генезе угрозы прерывания беременности и преждевременных родов (Фомичева Е.Н. с соавт., 1997; Armin N. et al., 2005; Edwards R.K. et al., 2006). В экспериментальных и клинических исследованиях убедительно продемонстрирована роль инфекционных факторов в индукции сокращений миометрия (Keelan J.A. et al, 2003). Связь между угрозой прерывания беременности и инфекционными факторами объясняется тем, что механизм маточного сокращения опосредуется простагландинами и окситоцином, синтез которых повышается под воздействием инфекционных агентов (Tanaka К. et al., 1997; Mackler A.M. et al., 2003). Анализ структур аномалий родовой деятельности у женщин со специфической урогенитальной инфекцией позволил выявить различия в частоте отдельных форм нарушений сократительной деятельности матки в зависимости от вариант инфекционного процесса (Мальцева Л.И. с соавт., 2000). Течение беременности у женщин с хронической бактериальной урогенитальной инфекцией сопровождается высокой частотой осложнений, ассоциированных с развитием аномалий сократительной деятельности матки: угроза прерывания беременности наблюдается у 54,3% женщин, преждевременное излитие околоплодных вод - в 12 раз чаще, чем у здоровых беременных (Петрова З.Т. с соавт., 2003). Важную роль в преждевременных родах отводят и инфекции нижних отделов половых путей (Савичева A.M., Башмакова М.А., 2004). Особое значение в акушерской практике приобретают вагинальные инфекции, так как являются частой причиной развития внутриутробного инфицирования плода, воспалительных осложнений во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. К осложнениям, связанным с различными нарушениями микробиоценоза влагалища, относят угрозу прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод (Шляпников М.Е., 2008; Мельников В.А. с соавт., 2008). Более высокая частота бактериального вагиноза у беременных женщин (30,7 - 46%) по сравненшо с генитальным кандидозом (24 - 29%) была обнаружена Башмаковой Н.В. с соавт., (1998) и Акопян Т.Э. (1996). При этом, по мненшо Вороновой СИ. (1998), у 44,7% беременных женщин бактериальный вагиноз протекает бессимптомно и характеризуется изменениями иммунитета, что является предпосылкой к восходящему инфицированию.
По данным результатов проведенного клинико-микробиологического изучения микрофлоры влагалища в течение всей беременности и в послеродовом периоде установлено, что только у 34(28,1%) из 121 женщины на протяжении всего периода обследования определялся нормоценоз. Во всех других наблюдениях - 87 (71,9%) - в различные сроки гестации или после родов выявлены нарушения биоценоза влагалища — бактериальный вагиноз у 48 (39,7%) пациенток, а урогенитальный кандидоз - у 39(32,2%). Необходимо отметить, что у 12 (9,9%) беременных в течение гестационного периода встречался как бактериальный вагиноз, так и урогенитальный кандидоз (КираЕ.Ф., 2001; Савичева A.M. с соавт., 2004).
Был проведен сравнительный анализ (Кира Е.Ф., Симчера И.А., 1999) состава микрофлоры влагалища у беременных с нормоценозом и промежуточным типом. Установлено, что в период гестации достоверно снижается количество как аэробных грамположительных палочек 22 коринобактерий, кокков - стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамотрицательных палочек - энтеоробактерий, так и анаэробных грамположительных палочек - пропионибактерий, кокков пептострептококков и грамотрицательных палочек - бактероидов.
В развитии осложнений беременности (преждевременные роды, разрыв амниотических оболочек) наряду с ферментом пролинаминопептидазой, обнаруживаемый в 95% случаев при бактериальном вагинозе (в норме активность этого фермента не определяется (Schoonmaker J.N. et al., 1991)), и муциназой, важная роль принадлежит фосфолипазе А2, как ферменту, активирующему простагландиновый синтез (КираЕ.Ф. с соавт., 2001).
Выявлена тесная зависимость преждевременных родов и низкой массой плода с признаками внутриутробной инфекции, у женщин с наличием бактериального вагиноза (Шляпников М.Е., 2008; Hiller S.L. et al., 2005).
Так же прослеживается параллель между наличием у женщины сифилиса, гонореи, хламидии, стрептококка группы В, трихомоноза, микоплазмы, и частотой преждевременных родов (Ricci I. М. et al., 1989; Gills R.S. el al, 1999; White С A. et al., 2004; Hiller S.L. et al., 2005). Установлена тесная корреляция между вагинозом и преждевременным излитием околоплодных вод, а так же преждевременными родами при сроках беременности 24-28 недель (Meis P. et al., 1995).
В настоящее время особое внимание уделяется бактериальному вагинозу, который путем восходящего инфицирования вызывает преждевременные роды при целых плодных оболочках и отсутствии клинических признаков инфекции.
По имеющимся данным (Gregor Мс LA. et al., 1995; Novy M.I. et al., 1995), именно инфицирование и воспаление являются причиной половины случаев преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек (Сорокина С.Э. с соавт., 2006).
Согласно другому варианту патогенеза угрозы преждевременных родов, большое значение имеет нарушение активности центров регуляции вегетативных функций. Универсальной основой всех без исключения биологических объектов является временная упорядоченность функциональных и морфологических характеристик, представленная комплексом биоритмов. Таким образом, беременные с угрозой преждевременных родов, по биологическим ритмам, являются гетерогенной группой с преобладанием ваготонии в вечерние и утренние часы (что свидетельствует о возникновении угрозы преждевременных родов в данное время). Для физиологического течения беременности характерно преобладание сбалансированного типа вегетативного обеспечения -нормотония (Гогель Л.Ю. с соавт., 2004; Карнаухова Е.С., Липатов И.С., 2007).
Анализ чувствительности лидирующих микроорганизмов выделенных у родильниц после преждевременных родов
Учитывая наиболее частое выделение Staphylococcus поп aureus, Staphylococcus aureus spp aureus и Escherichia coli в лохиях у родильниц после преждевременных родов I и П групп, чувствительность данных микроорганизмов к антибактериальным препаратам анализировалась дополнительно.
Сравнение чувствительности к антибиотикам Staphylococcus поп aureus, выделенного из лохий у родильниц после преждевременных родов I и П групп, представлено в табл. 25, 26.
Таким образом, сравнительный анализ чувствительности к антибиотикам Staphylococcus поп aureus, выделенного из лохий у родильниц после преждевременных родов в зависимости от назначения антибактериальной терапии статистически достоверных различий (р 0,05) не показал, однако в зависимости от метода родоразрешения мы видим, что 100 % чувствительность определялась к оксациллину и фузидину (р 0,05) в подгруппе родильниц, после преждевременных родов, родивших самопроизвольно и получавших антибактериальную терапию.
Сравнение чувствительности к антибиотикам Staphylococcus aureus spp aureus, выделенного из лохий у родильниц после преждевременных родов I и П групп, представлено в табл. 27.
Сравнительный анализ чувствительности к антибиотикам Staphylococcus aureus spp aureus, выделенного из лохий у родильниц после преждевременных родов, статистических различий не выявил, однако при дифферинцированном анализе отмечено, что 100 % чувствительность определялась к оксациллину в подгруппе женщин, родивших самопроизвольно и получавших антибактериальную терапию, причем это достоверно значимый результат (р 0,001). Наибольшая чувствительность определялась к ванкомицину 72,73 ± 13,4 % в подгруппе родильниц после оперативного родоразрешения получавшие антибактериальную терапию, так же в этой подгруппе достоверно чаще определялась чувствительность к рифампицину 45,45 ± 15,0 %, (р 0,001) и к фузидину 36,36 ± 14,5 % случаев. Причем, при суммарном анализе выявлено 88,89 ± 10,5 % и 80,00 ± 12,6 % соответственно случаев MRSA, причем максимальное их количество приходится на подгруппы родильниц с абдоминальным родоразрешением 100 % случаев без использования антибактериальной терапии и 88,89 ± 10,5 % случаев с абдоминальным родоразрешением с использованием антибактериальной терапии.
Сравнение чувствительности к антибиотикам Escherichia coli, выделенного из цервикапьного канала у родильниц после преждевременных родов I и II групп, представлено в табл. 28,29.
Сравнительный анализ чувствительности к антибиотикам Escherichia coli выделенного из лохий у родильниц после преждевременных родов в зависимости от назначения антибактериальной терапии статистически достоверных различий не выявил (р 0,05), однако в зависимости от метода родоразрешения мы видим 100 % чувствительность к амикацину и цефтриаксону (р 0,001), а так же к гентамицину (р 0,05) в подгруппе женщин родивших самопроизвольно и не получавших антибактериальной терапии. Достоверно чаще (р 0,05) 100 % чувствительность определяется к гентамицину, амикацину и нетилмицину в подгруппе родильниц после самопроизвольных родов с назначением антибактериальной терапии.
Таким образом, 100 % чувствительность Staphylococcus поп aureus и Staphylococcus aureus spp aureus, определялась к оксациллину в подгруппе родильниц после преждевременных родов родивших самопроизвольно и получавших антибактериальную терапию. MRSA, можно отметить в подгруппах родильниц с абдоминальным родоразрешением, независимо от назначения антибактериальной терапии. 100 % чувствительность Escherichia coli к амикацину и цефтриаксону (р 0,001), а так же к гентамицину (р 0,05) в подгруппе женщин родивших самопроизвольно и не получавших антибактериальной терапии.
Для решения вопроса о приоритетности профилактического использования антибиотиков при преждевременных родах, нами использована методика расчета рейтингового коэффициента (РК), отражающего суммарную чувствительность выделенного микроорганизма к той или иной группе антибактериальных препаратов и, следовательно, перспективность использования последних в данном ЛПУ.
Результаты расчетов РК, отражающего суммарную чувствительность выделенной микрофлоры из лохий у родильниц после преждевременных родов к различным группам и отдельным антибактериальным препаратам, представлены в табл. 30.
Анализируя данные таблицы, следует отметить, что все группы антибактериальных препаратов распределились на две группы: первая - в которой показатели РК практически не менялись в зависимости от группы родильниц и вторая - с изначально низкими или снижающимися показателями. К первой группе можно отнести ванкомицин (0,92— 0,92), меронем (0,98— -0,92), «потенцированные» полусинтетические аминопенициллины (0,88— 0,90), фузидин (0,90— 0,87), аминогликозиды (0,88— 0,79); ко второй - фторхинолоны (0,89— 0,76), «потенцированные» цефалоспорины (0,76— 0,65), тетрациклины (0,68—+0,72), рифампицин (0,64—Ю,68), цефалоспорины (0,89— 0,74), полусинтетические пешщиллиньї (0,68—»0,57), полимиксин (0,32— 0,43), макролиды (0,59— 0,23), линкозамины (0,47—Ю,36), природные пенициллины (0,34— 0,32) (табл. 31).
Учитывая клиникофармакологическую и фармакоэкономическую составляющую формирования любого клинического протокола в сочетании с эмпирическим характером назначения антибиотикопрофилактики в условиях ЖГУ, использование меронема, ванкомицина, фузидина и аминогликозидов следует признать нерациональным, в то время как широкое применение полусинтетических «потенцированных» амонопенициллинов и цефалоспоринов при условии отсутствия указаний на интрапартальное применения антибиотиков оправдано с позиции микробиологического и клиникофармакологического обоснования клинического протокола использования антибактериальных препаратов.
Таким образом, представленные данные наглядно демонстрируют приоритетность выбора отдельных представителей и групп антибактериальных препаратов с подтвержденной максимальной чувствительностью к ним микроорганизмов, выделенных в результате микробиологического изучения лохий у родильниц после преждевременных родов.
Показатели цитокинового статуса у родильниц после срочных и преждевременных родов
Оценку цитокинового статуса проводили у родильниц с определением уровней JL6 и НЛО в сыворотке периферической венозной крови у 40 женщин. При определении средних значений IL6 и НЛО в обеих группах были получены следующие результаты: после срочных родов IL6 в среднем равен 6,9 пг/мл, a IL10 8,2 пг/мл; после преждевременных родов IL6 22,2 пг/мл, а НЛО 4,8 пг/мл. Таким образом, анализ цитокинового статуса показал, что IL6 достоверно выше (р 0,001) в группе женщин с преждевременными родами, что может косвенно свидетельствовать о роли инфекционного фактора в инициации преждевременных родов.
Проведя сравнительный анализ в обеих группах нормального и повышенного содержания цитокинов, выявлено, что после срочных родов нормальное содержание IL6 встречалось в 75,00 ± 9,7 % случаев, а повышенное содержание IL6 только в 25,00 ± 4,5 % случаев. После преждевременных родов нормальное содержание IL6 было только в 30,00 ± 10,2 % случаев, тогда как повышенное содержание IL6 в 70,00 ± 10,2 % случаев. Содержание НЛО после срочных и преждевременных родов совпадало: нормальное содержание НЛО было в 95,00 ± 4,9 % случаев, а повышенное в 5,00 ± 4,9 % случаев. Из выше сказанного следует, что достоверно чаще (р 0,001) встречалось нормальное содержание 1L6 у женщин после срочных родов, а повышенное достоверно чаще определялся у родильниц после преждевременных родов. Нормальное содержание IL10 достоверно чаще (р 0,05) встречалось в обеих группах. Возраст женщин обеих групп колебался от 16 до 38 лет, в среднем составил 25,6 ± 0,09 % в I группе и 29,3 ± 0,09 % во II группе (р 0,05). Приведенные данные свидетельствуют, что большинство обследованных пациенток находилось в возрастной группе от 25 до 29 лет, 60,00% в I группе и 55,00% во II группе. Пациентки с преждевременными родами достоверно чаще (р 0,05) встречались в возрастной группе от 30 и более лет.
Анализируя обследованных женщин по социальному положению, достоверно значимых различий не выявлено, однако можно отметить, что в обеих группах большинство женщин были служащими (60,00 ± 11,0 % и 50,00 ±11,2 % соответственно).
Различия по паритету и цитокиновому статусу в сравниваемых группах представлено в табл. 34.
Сравнительный анализ обследованных групп показал, что достоверно чаще (р 0,001) нормальное содержание IL10 в сыворотке крови было у первородящих женщин как после срочных (90,00 ± 6,7 % случаев), так и после преждевременных (70,00 ± 10,2 % случаев) родов. Нормальное содержание IL6 достоверно чаще (25,00 ± 10,0 % случаев) (р 0,001) встречалось у первородящих женщин после срочных родов. Частота гинекологических заболеваний в анамнезе у женщин, родивших в срок и с преждевременными родами в соответствии с цитокиновым статусом, представлена в табл. 35, 36.
Сравнение частоты гинекологических заболеваний в анамнезе у женщин, после преждевременных родов в соответствии с содержанием цитокинов в плазме периферической крови выявлено, что достоверно чаще у женщин имевших в анамнезе эрозию шейки матки было нормальное содержание EL10 (30,00 ± 10,2 % случаев) (р 0,05), а также повышенное содержание TL6 было достоверно чаще (25,00 ± 10,0 % случаев). В группе пациенток после преждевременных родов, с хронической урогенитальной инфекцией и отягощенным акушерским анамнезом, достоверно чаще (20,00 ± 8,9 % и 35,00 ± 10,7 % случаев) имели нормальное содержание НЛО в. сыворотке крови (р 0,05). Достоверно чаще (25,00 ± 10,0 % случаев) повышенное содержание IL6 отмечалось у женщин, родивших преждевременно с отягощенным акушерским анамнезом (р 0,05).
Характер гестационной патологии, осложнившей течение беременности у обследованных женщин в соответствии с цитокиновым статусом, представлены в табл. 37, 38.
Рассматривая характер гестационной патологии, осложнившей течение беременности, у женщин после срочных родов в соответствии с содержанием цитокинов в плазме периферической крови выявлено, что при угрозе прерывания беременности достоверно чаще ПЛО и IL6 были в норме (35,00 ± 10,7 % случаев) (р 0,05). Также достоверно чаще (65,00 ± 10,7 % и 50,00 ± 11,2 % случаев) IL10 и IL6 были в норме у женщин после срочных родов перенесших анемию во время беременности.
Анализ характера гестационной патологии, осложнившей течение настоящей беременности у женщин после преждевременных родов, показал, что при угрозе прерывания беременности достоверно чаще (р 0,001) EL10 был в пределах нормы (60,00 ± 11,0 % случаев), a 1L6 достоверно чаще повышен (45,00 ± 11,1 % случаев). Также достоверно чаще нормальное содержание НЛО (40,00 ± 11,0 % случаев) и повышенное IL6 (30,00 ± 10,2 % случаев) наблюдалось у пациенток после преждевременных родов с диагнозом ХПН во время беременности.
Проведя анализ влагалищного мазка у женщин перед срочными родами, нами были получены следующие данные: 3 степень чистоты - у 20 женщин (100,0 ± 0,0 % случаев), из них у 2 (10,00 ± 6,7 % случаев) женщин был повышен ПЛО, a IL6 у 5 (25,00 ± 10,0 % случаев). Оценивая тинкториальные признаки флоры, присутствовавшей во влагалищном мазке, получено, что: короткие палочки были отмечены в 16 мазках (80,0 ± 8,9 % случаев), из них IL10 и IL6 повышен у 2 (10,00 ± 6,7 % случаев). Смешанная флора в 4 мазках (20,0 ± 8,9 % случаев), из них IL6 повышен у 2 (10,00 ± 6,7 % случаев), ЕЛО у всех в пределах нормы. Анализируя влагалищные мазки у родильниц после срочных родов, мы видим присутствие мазков 3 степени чистоты только у 13 женщин (65,0 ± 10,7 % случаев), из них у 2 (10,00 ± 6,7 % случаев) женщин был повышен ЕЛО, а ГЬ6 у 5 (25,00 ± 10,0 % случаев). В 7 мазках - 4 степень (20,0 ± 8,9 % случаев), из них IL6 повышен у 2 (10,00 ± 6,7 % случаев), ПЛ0 у всех в пределах нормы. В мазках после срочных родов изменились также и тинкториальные признаки: короткие палочки присутствовали в 6 мазках (30,0 ± 10,2 % случаев), из них ЕЛО и Е.6 повышен у 2 (10,00 ± 6,7 % случаев). Смешанная флора присутствовала в 10 мазках (50,0 ± 11,2 % случаев), из них Е.6 повышен у 2 (10,00 ± 6,7 % случаев), а ЕЛО у всех в пределах нормы. В 4 мазках (20,0 ± 8,9 % случаев) присутствовала кокковая флора, Е.6 и ЕЛО в пределах нормы.
Анализируя результаты микроскопии влагалищных мазков у женщин с преждевременными родами до родоразрешения, нами были получены следующие данные: 3 степень чистоты у 19 женщин (95,00 ± 4,9 % случаев), из них IL6 повышен у 12 (60,00 ± 11,0 % случаев), а ЕЛО у 1 (5,00 ± 4,9 % случаев). Мазки 4 степени встретились у 1 женщины (5,0 ± 4,9 % случаев), с повышеным Е.6 (5,00 ± 4,9 % случаев) и ЕЛО в пределах нормы. Проведя анализ тинкториальных признаков флоры присутствовавшей во влагалищном мазке, получены следующие результаты: кокковая флора присутствовала в 1 мазке (5,0 ± 4,9 % случаев), из них Е.6 повышен у 1 (5,00 ± 4,9 % случаев), а ЕЛО был в пределах нормы. Короткие палочки были отмечены в 11 мазках (55,0 ± 11,1 % случаев), из них Е.6 повышен у 7 (35,00 ± 10,7 % случаев), а ЕЛО в пределах нормы. Смешанная флора присутствовала в 8 мазках (40,0 ± 11,1 % случаев), из них Е.6 повышен у 2 (10,00 ± 6,7 % случаев), а ЕЛО в пределах нормы. Анализируя влагалищные мазки после преждевременных родов, 3 степень чистоты встречалась у 16 женщин (80,0 ± 8,9 % случаев), из них IL6 повышен у 10 (50,00 ± 11,2 % случаев), а ЕЛО в пределах нормы. Мазки 4 степени у 4 родильниц (20,0 ± 8,9 % случаев), из них IL6 повышен у 3 (15,00 ± 8,0 % случаев), а ЕЛО в пределах нормы. Проводя анализ тинкториальных признаков флоры, присутствовавшей во влагалищном мазке после преждевременных родов, получились следующие результаты: короткие палочки были отмечены в 7 мазках (35,0 ± 10,7 % случаев), из них IL6 повышен у 10 (50,00 ± 8,0 % случаев), а ПЛ0 в пределах нормы. Смешанная флора присутствовала в 13 мазках (65,0 ± 10,7 % случаев), из них IL6 повышен у 2 (10,00 ± 6,7 % случаев), a IL10 в пределах нормы.
Таким образом, проведя анализ микроскопии влагалищных мазков, можно отметить достоверно частую встречаемость (р 0,001) мазков 3 степени частоты у пациенток обеих групп, достоверных статистических различий цитокинового статуса не выявлено.
Показатели ИНИР и цитокинового статуса у родильниц после срочных и преждевременных родов
Нами выполнен расчет ИНИР у родильниц как после срочных, так и после преждевременных родов накануне родоразрешения, сравнительный анализ представлен в табл. 43.
Примечание: статистически различия достоверны (р 0,001) Анализ представленных данных демонстрирует увеличение индекса АНО и СИЛМП в группе женщин после срочных родов, в то время как индекс ЛИИ достоверно выше у женщин, родивших преждевременно. Уровень индекса КФЗ не претерпевает значительных изменений у родильниц обеих групп.
С целью выявления корреляционной зависимости показателей цитокинов в плазме периферической крови и ИНИР у родильниц после преждевременных родов, нами проведен сравнительный анализ показателей ИНИР при повышенном и нормальном содержании IL6 и IL10 в плазме периферической крови (рис. 7-18).
Индекс АНО достоверно (р 0,001) выше при срочных родах вне зависимости от содержания IL10 в плазме периферической крови. В то время как при преждевременных родах он значительно ниже и ассоциирован исключительно с нормальным содержанием IL10.
Вне зависимости от содержания IL6 индекс АНО выше (р 0,001) при срочных родах, чем при преждевременных родах, причем его повышение ассоциировано с содержанием IL6 «выше нормы».
Показатели индекса СИЛМП и содержание IL10 в плазме периферической крови имеют достоверно (р 0,001) разнонаправленную характеристику в зависимости от срока родов: так, при преждевременных родах высокий уровень индекса характерен для нормального содержания IL10, тогда как при срочных родах для содержания IL10 «выше нормы».
Индексы СИЛМП достоверно выше (р 0,001) после срочных родов, чем после преждевременных, как при повышенном, так и нормальном содержании IL6 в плазме периферической крови.
При преждевременных родах индекс КФЗ одинаков вне зависимости от содержания IL10 в плазме периферической крови. При срочных родах уровень индекса КФЗ в 100 раз выше при повышенном содержании IL10 в плазме периферической крови.
При изучении уровня индекса КФЗ при преждевременных родах выявлено, что он статистически достоверно выше (р 0,001) при повышенном содержании IL6 в плазме периферической крови. В то время как при срочных родах отмечается обратная динамика - снижение индекса КФЗ при повышении уровня IL6 в плазме периферической крови.
Вне зависимости от содержания IL10 в плазме периферической крови индекс ЛИИ достоверно выше (р 0,001) после преждевременных родов. В то время как после срочных родов достоверных различий в содержании IL10 в плазме периферической крови нет.
Индекс ЛИИ после срочных родов не зависит от уровня содержания IL6 в плазме периферической крови. В то время как после преждевременных родов его повышение ассоциировано с нормальным содержанием IL6 в плазме периферической крови.
Анализируя рис. 15, можно говорить об отсутствии явной динамики индексов АНО и ЛИИ вне зависимости от содержания IL10 в плазме периферической крови. Уровни индексов СИЛМП и КФЗ претерпевают значительные изменения (повышение) параллельно с высоким содержанием IL10 в плазме периферической крови.
Уровни индексов АНО и ЛИИ не претерпевают значительных изменений при нормальном или повышенном содержании IL10 в плазме периферической крови после преждевременных родов (рис.16). Уровень показателей индекса КФЗ одинаково высок при нормальном и повышенном содержании цитокина в плазме периферической крови. Показатель индекса СИЛМП значительно повышен при нормальном содержании IL10 в плазме периферической крови.
