Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди осложнений в родах одно из первых мест занимает первичная слабость родовой деятельности (СРД), которая наблюдается у 10-15% рожениц, и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению её частоты (И.В. Дуда и др., 2001). Это явление обусловливает высокую материнскую и перинатальную заболеваемость, смертность плодов и новорожденных как следствие роста оперативных родов и родового травматизма (И.С. Сидорова, 2000; Г.А. Савицкий и др., 2003). В последние десятилетия отмечается рост нарушений репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, этиология которых, в определенной степени, связана с возрастанием стрессогенной обстановки, негативными экологическими условиями (Н.Ф. Измеров и др., 2004). Общая дизадаптация организма занимает ведущее место в патогенезе нарушений сократительной деятельности матки, способствуя развитию девиантного прелиминарного периода, формированию аномальной родовой деятельности и перинатальным заболеваниям плода (Ю.В. Цвелев и др., 2000; В.В. Абрамченко, 2001; В.Н. Серов и др., 2002; Vernie V., 1997).
Эффективная диагностика и предупреждение нарушений сократительной деятельности матки во время родов могут быть осуществимы путём комплексных обследований гомеостаза, как организма матери, так и плода, который является индуктором родовой деятельности (В.Н. Серов и др. 1997).
По мнению P.Wadhawa и M.Porto (1998) при профилактике первичной СРД следует применять комбинации лечебных мероприятий с учётом функционального состояния организма беременной, для чего необходимо использовать неинвазивные скрининговые методы оценки адаптационного резерва женщины, так называемую стрессометрию (Н.А. Агаджанян и др. 2005; Ю.А. Калмыкова и др. 2001).
По данным ВОЗ в настоящее время около 65% всех родов, осложненных СРД, заканчивается применением окситоцина. При этом опасная тенденция увеличения дозы вводимого в родах окситоцина приводит к повышению частоты гипоксии плода (Г.В. Яцык, 1998; М.А. Курцер и др., 2002). В последние годы, в связи с аллергизацией населения, обилия случаев побочных эффектов лекарственной терапии, всё больший вес в комплексной терапии СРД приобретают немедикаментозные методы, в частности различные приёмы рефлексотерапии. В работах А.Ф. Жаркина (1990), Н.А. Жаркина (2004) установлено, что механизмы лечебного действия последних состоят в нормализации корково-подкорковых корреляций и снижении психоэмоционального возбуждения. Помимо применения в профилактике СРД акупунктуры с этими же целями был разработан патогенетически обоснованный метод немедикаментозного воздействия излучением гелий-неонового лазера на рефлексогенные зоны слизистой носа (С. Рамдоял, 1990). Автором была показана перспективность данного способа в профилактике СРД у беременных женщин с гестозами.
Восстановительная терапия как приём профилактики первичной СРД у женщин групп акушерского риска является актуальным направлением в силу
полиэтиологичности этого феномена, возрастания удельного веса женщин в популяции с преморбидным фоном, усугубляющим риск возникновения данного патологического состояния. Всё это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты перинатальных исходов путем разработки способа дородовой профилактики первичной слабости родовой деятельности у женщин групп акушерского риска.
Задачи:
Выявить факторы риска развития первичной слабости родовой деятельности путем изучения клинических и анамнестических данных.
Изучить состояние антиоксидантной и нейроэндокринной систем у беременных для выявления показателей, указывающих на высокую вероятность развития первичной слабости родовой деятельности.
Разработать научно обоснованный способ прогнозирования первичной слабости родовой деятельности.
Определить этиологические и патогенетические основы сочетанного физиотерапевтического воздействия по разработанному способу на организм беременной с целью профилактики прогнозируемой первичной слабости родовой деятельности.
Определить преимущества применения и выявить объективные критерии оценки эффективности немедикаментозной дородовой профилактики СРД по разработанному способу.
Провести сравнительный анализ результатов применения разработанного способа и стандартной профилактики первичной слабости родовой деятельности у женщин сопоставимых групп.
Научная новизна
Впервые установлены факторы риска возникновения первичной СРД, к которым относятся гестозы, железодефицитная анемия, снижение уровня кор-тизола, антиоксидантных ферментов и возрастание концентрации малонового диальдегида (МДА).
Установлено, что одним из значимых диагностических признаков, указывающих на высокую вероятность развития первичной СРД, является снижение концентрации в клетках влагалищного эпителия фосфолипидов.
Автором впервые путем математического моделирования разработана шкала, которая позволяет прогнозировать первичную СРД до наступления прелиминарного периода.
Разработан на уровне изобретения и внедрен в клиническую практику способ подготовки к родам беременных женщин с высоким риском развития первичной слабости родовой деятельности (патент на изобретение №2324510 от 20.05.2008 г.).
Разработана гипотеза механизма немедикаментозной профилактики пер-
вичной СРД: сочетанная светотерапия индуцирует снижение функциональной активности эпифиза, секреты которого оказывают ингибирующее влияние на выработку нейрогормонов гипоталамуса-гипофиза, стимулирующих миомет-рий. Параллельно проводимое лазерное воздействие на рецепторные зоны слизистой носа приводит к рефлекторному повышению активности нейросекре-торных процессов в диэнцефальной области, обусловливающих подготовку организма к родовой деятельности.
В работе достоверно показано, что объективными критериями эффективности проводимой немедикаментозной дородовой профилактики первичной СРД, указывающими на повышение адаптационной способности, снижение стрессогенного состояния организма, являются подъем уровня кортизола, ката-лазы, а так же снижение уровня малонового диальдегида.
Практическая значимость работы
Разработан комплекс методов клинико-лабораторного обследования женщин в последние недели беременности, показатели которого позволяют прогнозировать развитие первичной СРД.
Показаниями к применению предлагаемого способа профилактики первичной СРД в дородовый период является отягощенный акушерский анамнез, наличие экстрагенитальных заболеваний эндокринного и сердечно-сосудистого профиля, низкий уровень кортизола и антиоксидантных ферментов. Способ положительно влияет на интенсивность раскрытия шейки матки, не имеет побочных эффектов и осложнений.
Путем сравнительной оценки доказана эффективность предложенного способа профилактики первичной СРД - нормальное течение родов у женщин группы риска наблюдается чаще, чем в группе, где применялись известные способы медикаментозного характера.
Основные положения, выносимые на защиту
На защиту выносится научно — практическое решение задачи дородовой профилактики первичной СРД у женщин групп риска, путем внедрения в клиническую практику положений, подготовленных в настоящей работе.
Преморбидный фон, создаваемый наличием у женщин хронической ксе-ногенной интоксикации, обусловливает состояние дизадаптированности у беременных, которое способствует возникновению осложнений течения беременности и родов.
Наиболее информативными прогностическими критериями риска развития первичной СРД у первородящих женщин являются наличие ожирения, нефропатии, профвредностей, сниженный уровень кортизола в плазме крови и фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия.
Применение разработанного немедикаментозного способа дородовой профилактики первичной СРД эффективно у женщин с признаками дизадаптированности организма, при наличии хронических экстрагенитальных заболеваний, а также у возрастных первородящих женщин. Беременные с признаками
гестоза нуждаются в комбинированной профилактике развития СРД.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Ростова-на-Дону: ГУЗ «Областная больница №2», МЛПУЗ «Городская больница №20», МЛПУЗ «Родильный дом №5» и Федерального государственного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Теоретические основы и практические рекомендации работы включены в курс преподавания слушателям, интернам, клиническим ординаторам и аспирантам в виде лекций и практических занятий на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова и кафедре акушерства и гинекологии №3 ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» при изучении раздела «Физиология и патология беременности и родов».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всеукраинской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины и стоматологии», Донецк, 2006; 60-й, 61-й, 62-й итоговой научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета, 2006; 2007; 2008; VIII межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Ростов-на-Дону, 2008; XII Российской научно-практической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 2008. В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова (протокол заседания № 8 от 28.05.09).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах перечня ВАК, 1 статья в материалах Всероссийской научно-практической конференции, получен 1 патент РФ на изобретение (патент РФ №2324510 от 20.05.2008 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 169 литературных источников, из них 117 отечественных и 52 зарубежных авторов.
