Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о механизмах патогенеза нарушений кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма при беременности (обзор литературы) 10
1.1. Этиология и факторы риска развития остеопороза 10
1.2. Методы диагностики остеопороза 23
1.3. Особенности кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма при беременности 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных беременных 38
2.2. Методы исследования 41
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 46
3.1. Данные клинического обследования 46
3.2. Динамические изменения показателей костно-минерального обмена у беременных контрольной группы (с нормальной ПКТ) 60
3.3. Особенности кальций-фосфорного метаболизма у беременных с остеопенией 69
3.4. Биохимические маркеры костного метаболизма у беременных с остеопенией 80
3.5. Результаты ультразвуковой денситометрии у беременных с остеопенией 84
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 95
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Этиология и факторы риска развития остеопороза
- Особенности кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма при беременности
- Динамические изменения показателей костно-минерального обмена у беременных контрольной группы (с нормальной ПКТ)
- Особенности кальций-фосфорного метаболизма у беременных с остеопенией
Введение к работе
Проблемами распространенности, диагностики и лечения постменопаузального остеопороза уже многие годы занимаются ученые в нашей стране и за рубежом. Однако в последнее время интерес исследователей все больше привлекают проблемы метаболических нарушений костной системы лиц молодого возраста, находящихся в периоде формирования пика костной массы. В последние годы появились сведения о наличии остеопении в детском и подростковом возрасте, частота которой у девочек пубертатного периода составляет 20-40% [67, 85], а у молодых женщин - 30-36% [64, 150]. Окончательно процесс минерализации скелета у женщин, по данным разных авторов, происходит в возрасте 20-25 [56] или 25-35 лет [50]. На плотность костной ткани оказывают влияние состояние гормонального гомеостаза, уровень физической активности, особенности питания (недостаточное поступление в организм кальция и витамина Д), генетические факторы, а также беременность и лактация [50, 81]. В процессе гестации возрастает потребность в кальции, который обеспечивает не только материнский организм, но и необходимый объем «строительного материала» для растущего плода. Недостаточность поступления кальция с пищей или невозможность усваивать адекватные количества этого минерала могут привести к мобилизации его из костного депо беременной. При этом наступление беременности на фоне сниженной плотности костной ткани (ПКТ) будет способствовать усугублению нарушений костного обмена. В последние годы начали заниматься изучением состояния ПКТ у беременных [46, 55, 91]. Появление в клинической практике новых медицинских технологий, а именно - метода ультразвуковой костной денситометрии, позволило диагностировать остеопению у беременных на ранних сроках гестации [18].
В литературе практически отсутствуют сведения о частоте встречаемости остеопенического синдрома в процессе гестации. Имеются лишь единичные сообщения, свидетельствующие о том, что снижение ПКТ в первом триместре встречается у 10%, а в третьем триместре гестации - у 26,1% беременных [88]. В исследовании Деминой Е.Б. (2006) снижение ПКТ в первом триместре беременности было диагностировано у 27,1% обследованных. В доступной литературе в настоящее время имеются неоднозначно интерпретируемые сведения об изменении кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма в процессе гестации [158, 199]. Большинство авторов отмечает снижение уровня общего кальция в сыворотке крови с увеличением срока гестации [21, 106, 144, 154, 178], а по мнению Быстрицкой Т.С. (1999г.) содержание кальция в сыворотке крови увеличивается перед родами. В отношении ионизированной фракции кальция при беременности мнения также различны: от его снижения [21, 69], отсутствия изменений [103, 212] до постепенного повышения в процессе гестации [14]. По мнению ряда клиницистов уровни N и С-пропептидов коллагена I типа и пиридинолина в моче (маркеров резорбции кости) достоверно возрастают в третьем триместре гестации и еще больше увеличиваются в периоде лактации, что подтверждает активность метаболизма костного матрикса в организме беременной [100, 201, 206]. Результаты исследований Cross N. (1995г.) и Kovacs CS. (2005г.) выявили достоверное увеличение концентрации кальцитриола в сыворотке крови в процессе гестации при крайне незначительных изменениях уровней паратгормона (ПТГ) и кальцитонина (КТ).
Многие акушеры-гинекологи и педиатры [25, 65, 67, 87, 111] полагают, что беременным с гестозом и выраженными признаками кальциевой недостаточности целесообразно назначать препараты кальция и витамина D во время гестации. Результаты исследований последних лет показали эффективность терапии солями кальция остеопенического синдрома лишь в третьем триместре гестации у беременных с гестозом [70, 88, 153]. В последние годы появились работы, в которых была убедительно доказана целесообразность применения препарата кальция у беременных с остеопенией, диагностированной в 1 триместре гестации [21]. Отсутствие четких критериев для назначения препаратов кальция беременным с исходной и гестационной остеопенией является основанием для проведения данной работы и необходимо для патогенетического обоснования сроков и длительности дотации кальция беременным со сниженной ГОСТ.
В связи с вышесказанным целью исследования явилось: оптимизация тактики ведения беременных со сниженной плотностью костной ткани.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние ГОСТ у беременных в 1, 2, 3 триместрах гестации с помощью ультразвуковой денситометрии.
2. Выявить особенности кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма в процессе гестации у беременных с исходно сниженной ГОСТ и гестационной остеопенией.
3. На основании полученных результатов обосновать необходимость дотации кальция беременным с исходно сниженной ГОСТ и гестационной остеопенией.
4. Оценить эффективность проведенной терапии на основании клинических проявлений и биохимических показателей кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма.
Научная новизна исследования.
Определена частота остеопении у беременных в различные сроки гестации.
Выявлены динамические особенности кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у беременных с гестационной остеопенией. Показано, что неспецифические симптомы кальциевой недостаточности в 1 триместре гестации у беременных с нормальными показателями ПКТ, имеющих в анамнезе гормональнозависимые заболевания гениталий, являются ранними клиническими проявлениями нарушений минерального обмена.
Научно обоснована целесообразность и эффективность применения препаратов кальция у беременных с нормальной и сниженной ПКТ.
Практическая значимость работы.
На основании анализа клинических и анамнестических данных была выявлена группа высокого риска среди беременных по развитию гестационой остеопении.
Патогенетически обоснована целесообразность дотации кальция в процессе гестации беременным с остеопенией, диагностированной в 1 триместре гестации, и беременным, относящимся к группе высокого риска по развитию гестационой остеопении.
Обоснован и определен режим проведения дотации кальция в процессе беременности.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Рекомендации по дотации кальция для профилактики и лечения нарушений костно-минерального метаболизма у беременных с исходной и гестационной остеопенией внедрены и применяются в клиниках МОНИИАГ.
Материалы исследований используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ 28.02.2008. Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 12 рисунков. Список литературы включает 212 источников, в том числе - 93 отечественных и 119 - иностранных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Неспецифические симптомы кальциевой недостаточности у беременных с референсными показателями ГОСТ в 1 триместре гестации являются предикторами нарушений костно-минерального обмена во время беременности.
2. Дотация кальция оказывает положительный эффект на состояние кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у беременных с остеопенией. Оптимальные сроки начала терапии - 10-12 недель гестации.
Этиология и факторы риска развития остеопороза
Остеопороз - это заболевание, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к хрупкости костей и, следствие этого, повышению риска переломов — определение, принятое в 1990 году на конференции по остеопорозу (ОП) в Копенгагене [8, 56]. Остеопения - неспецифический термин, означающий снижение костной массы и характеризующий степень выраженности остеопороза [8].
Остеопороз - это одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета человека [7, 35, 36, 62, 73].В настоящее время проблемы ранней диагностики, лечения и профилактики метаболических заболеваний скелета по данным ВОЗ занимают четвертое место по значимости среди неинфекционных заболеваний, уступая только болезням сердечнососудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету. По данным статистики 80% больных остеопорозом составляют женщины. В развитых странах в период менопаузы остеопорозом страдает в среднем каждая третья женщина [9, 44, 45]. Остеопороз развивается постепенно, потеря костной ткани происходит медленно и часто заболевание диагностируется только после переломов, что послужило основанием назвать ОП «безмолвной эпидемией» [7].
Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями или осложнениями — нетравматическими переломами позвоночника и трубчатых костей, которые обуславливают значительное увеличение заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста. По данным статистики 20% больных с переломами шейки бедра погибают в течение полугода, у половины выживших - снижается качество жизни, а треть — нуждается в постоянном уходе [6].
По результатам исследований Cooper С et al.(1992 г.) число переломов бедра во всем мире возрастет от 1,66 млн. в 1990 году до 6,26 млн. случаев в 2050 г. В России эпидемиология остеопороза изучается только в течение последних 10 лет. По данным Л.И. Беневоленской (1995 г.) среди 521 жителя г.Москвы старше 50 лет рентгенологические признаки остеопороза позвоночника были выявлены у 37,4%, и переломы тел позвонков на этом фоне у 11,8% обследованных.
Существует несколько вариантов классификации остеопороза: по этиопатогенетическому принципу, морфологическим признакам, по метаболической активности. Также различают системные (генерализованные) и локальные остеопатии. Наиболее удобной для клиницистов является классификации остеопороза по этиопатогенетическому принципу, которая была принята Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 году.
Классификация ОП (Рожинская Л.Я. 2000, с дополнениями): А. Первичный остеопороз 1. Постменопаузальный (I тип) 2. Сенильный (II тип) 3. Ювенильный 4. Идиопатический Б. Вторичный остеопороз, связанный с заболеваниями 1. Эндокринной системы 2. Ревматическими заболеваниями 3. Органов пищеварения 4. Заболеваниями почек 5. Заболеваниями крови 6. Генетическими нарушениями 7. Применением медикаментов и др. заболеваниями/ состояниями.
В зависимости от локализации процесса в структурах кости в морфологическом плане выделяют остеопороз преимущественно трабекулярный, кортикальный и смешанный [80]. Постменопаузальный и сенильный остеопороз составляют до 85% всех случаев первичного остеопороза [56]. Остеопороз I типа развивается у 30-40% женщин через 10-15 лет после наступления менопаузы, остеопороз II типа встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин старше 70 лет [20, 80].
Костная ткань состоит из клеток, органического матрикса и минеральных веществ. Основной структурной единицей кости является Гаверсова система (остеон), представляющая собой, в сущности, костную трубку. Промежутки между остеонами заполнены промежуточными пластинками. Питание осуществляется через каналы Фолькмана, содержащие в себе, вросшие со стороны надкостницы сосуды, которые переходят в сосуды Гаверсового канала. Принципиальным отличием в построении компактной и губчатой ткани является расположение остеонов в компактной ткани вдоль линий напряжения, а в губчатой параллельно вертикалям; а также большая плотность остеонов в компактной ткани. В состав основной морфологической единицы костной ткани (остеона) входят три типа клеток -остеобласты, остеоциты, остеокласты и продукты их жизнедеятельности [53]. Остеобласт происходит из мультипотентной мезенхимальной стволовой клетки. Основная функция остеобласта — синтез органического матрикса и его минерализация [80]. Органический матрикс на 90-95% состоит из коллагена I типа и на 5% из альбумина сывороточного происхождения, остеокальцина и остеонектина. Минерализация органического матрикса происходит при участии щелочной фосфатазы остеобластов
Особенности кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма при беременности
В настоящее время сведения об изменении костно-минерального обмена в процессе гестации немногочисленны и неоднозначны. Известно, что даже физиологически протекающая беременность, в силу функциональной перестройки эндокринной системы сопровождается изменением всех видов обмена, в том числе минерального, вследствие чего создаются предпосылки к нарушению кальций-фосфорного гомеостаза и костного метаболизма [14, 94, 139, 165, 176, 188].
Особые требования беременность предъявляет к обмену кальция. В процессе гестации скелет плода накапливает, по данным разных авторов, от 20 до 35 г кальция [143, 154, 196]. Формирование скелета плода начинается с первых недель после зачатия и продолжается в течение всей беременности. [53, 113]. Истинная костная ткань появляется у эмбриона в конце второго месяца развития (6-8 неделя беременности) [109, ПО, 128, 166, 186]. Начиная с 12 недели гестации суточная потребность беременной в алиментарном кальции возрастает на 25-40% от его обычного потребления с пищей [12, 154]. Помимо формирования скелета, кальций необходим для развития нервной системы, сердца и мышц плода, нормального функционирования системы свертывания крови и иммунной системы. Подсчитано, что 13 мг кальция в час и 300 мг в день проходит через плаценту плода [70]. Таким образом, организму матери с первых недель беременности необходимо перестроить свой метаболизм для обеспечения потребностей растущего эмбриона [93]. Изменения в гомеостазе кальция происходят с ранних сроков гестации. Важную роль в этом играют увеличение объема внеклеточной жидкости, изменение белкового состава крови, увеличение клубочковой фильтрации и всасывания кальция в кишечнике [164]. Объем циркулирующей плазмы растет в течение всей беременности, наиболее интенсивно - во второй ее половине. Сопряженная с этим процессом гемодилюция отражается на концентрации кальция в сыворотке крови [58, 65, 105, 139, 157, 177]. Снижение уровня общего кальция в сыворотке крови с увеличением срока гестации отмечают многие авторы [66, 106, 136, 144, 154, 178]. Снижение концентрации кальция в крови обусловлено уменьшением белково-связанной фракции общего кальция, отражая аналогичные тенденции и в содержании альбуминов [12]. В отношении содержания ионизированной фракции кальция при беременности мнения различны: от его снижения [15, 69], отсутствия изменений [103, 212] до постепенного повышения перед родами [14]. Увеличение в процессе гестации скорости клубочковой фильтрации обусловливает повышение экскреции кальция с мочой от 1 к 3 триместру, что также отражается на его балансе. Потеря кальция с мочой компенсируется усилением его канальцевой реабсорбции и всасывания кальция в тонком кишечнике за счет увеличения активности l,25(OH)2D3 [70, 72, 89, 137].
Обмен кальция и фосфора тесно связаны между собой и взаимно влияют друг на друга. По литературным данным концентрация неорганического фосфора имеет тенденцию к снижению в первые два триместра беременности с максимальным падением его уровня между 29-32 неделями, а затем повышение к сроку родов [12, 106].
Регуляция фосфорно-кальциевого обмена осуществляется за счет системы паратиреоидный гормон - витамин D - кальцитонин. Большинство авторов отмечает сочетание беременности с вторичным физиологическим гиперпаратиреоидизмом, при этом данные о динамике этого гормона на протяжении гестации противоречивы. По мнению ряда исследователей до начала интенсивной минерализации скелета плода и связанного с этим усиления трансплацентарного перехода кальция концентрация ПТГ в сыворотке крови у матери снижается, а с 20-21 недели беременности содержание ПТГ повышается [159, 163, 190]. Исследования других авторов указывают на рост уровня ПТГ в ранние сроки, незначительное понижение в середине беременности и достоверное повышение после 28 недель гестации [12, 189]. Результаты работы Kovacs CS. (1997г.) свидетельствуют о практически одинаковом уровне ПТГ в крови женщин в течение всей беременности с резким подъемом непосредственно перед родами [154]. Существует и прямопротивоположная точка зрения: содержание ПТГ при беременности снижается. Авторы считают, что причиной угнетения функции паращитовидных желез в ряде случаев может быть диета беременных с избыточным содержанием кальция в пище, так как транзиторная гиперкальциемия снижает активность ПТГ и повышает уровень КТ [100, 159]. Это еще больше нарушает кальций - фосфорное равновесие, так как приводит к уменьшению выработки в почках активных метаболитов витамина D, контролирующих усвоение кальция организмом. Так показано, что снижение секреции ПТГ и увеличение активности КТ при беременности сочетается с преимущественным образованием в почках 24-, 25-дигидроксихолекальциферола [24,25(OH)2D3] у матери, уменьшением всасывания кальция и развитием гипокальциемии [162]. В ответ на гипокальциемию уровень ПТГ в крови повышается, что имеет компенсаторно - защитное действие, предупреждающее дальнейшее развитие кальциевой недостаточности в организме, нередко наблюдающейся в последние месяцы беременности. Увеличение паратиреоидной активности, происходящее в поздние сроки гестации, совпадает с максимальным окостенением скелета плода. То есть высокая потребность плода в кальции стимулирует секрецию ПТГ в организме женщины [139, 209] Гиперпаратиреоидизм беременности имеет целью перемещение запасов кальция из материнского организма к плоду.
Динамические изменения показателей костно-минерального обмена у беременных контрольной группы (с нормальной ПКТ)
Как видно из представленной таблицы, такие симптомы как судорожные подергивания и сведения икроножных мышц, а также парастезии достоверно (р 0,01-0,001) чаще выявлялись у пациенток с остеопенией II и III основных группы. Жалобы на обострение кариозной болезни зубов и боли в суставах встречались у каждой пятой беременной II основной группы. Повышенное выпадение волос и ломкость ногтей достоверно (р 0,01-0,001) чаще беспокоили пациенток II основной группы, по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, клинико-анамнестический анализ возраста, паритета, вредных привычек, становления менструальной функции не выявил достоверных различий между обследованными беременными. При этом нарушения менструального цикла чаще встречались у беременных с остеопенией. Гормональнозависимые заболевания гениталий, такие как наружный эндометриоз и доброкачественные новообразования яичников были в анамнезе достоверно чаще (р 0,01-0,001) у пациенток II и III основных групп, что свидетельствует о влиянии гормонального статуса на формирование пика костной массы и состояние ПКТ.
Анализ осложнений течения беременности не выявил достоверных различий между пациентками всех групп. При первом осмотре жалобы на неспецифические симптомы кальциевой недостаточности беременные с исходной остеопенией (II основная группа) предъявляли в 2,5 раза чаще (р 0,01), чем в группе с нормальной ПКТ. В III основной группе при референсных значениях ПКТ в 1 триместре гестации жалобы были практически у каждой второй беременной.
То есть, женщины, имеющие в анамнезе дисфункцию яичников или гормональнозависимые заболевания гениталий и предъявляющие жалобы на неспецифические симптомы кальциевой недостаточности в 10-12 недель гестации при нормальных параметрах ПКТ, относятся к группе высокого риска по развитию остеопении во время беременности.
Для оценки состояния кальций-фосфорного обмена у беременных с нормальной ПКТ (контрольная группа) было проведено исследование концентрации в сыворотке крови общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой. Также исследовалась секреция кальцийрегулирующего гормона - ПТГ в сыворотке крови.
Анализ полученных данных показал, что содержание общего кальция в сыворотке крови достоверно снижалось перед родами, что представлено на рисунке 4.
Медиана концентрации общего кальция в сыворотке крови в 1 триместре гестации составила 2,5 ммоль/л (квартили 2,4-2,6 ммоль/л). По мере прогрессирования беременности нами было выявлено достоверное (р 0,001) снижение содержания общего кальция в крови, которое во 2 триместре гестации составило 2,4 ммоль/л (квартили 2,3-2,5 ммоль/л), а в 3 триместре беременности - 2,3 ммоль/л (квартили 2,2-2,5 ммоль/л).
Однако наиболее информативным является определение концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови, так как именно он активно участвует в обменных процессах, результаты исследования которого представлены в таблице 13.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что медиана концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови была максимальной в 1 триместре гестации, равняясь 1,18 ммоль/л (квартили 1,16-1,21 ммоль/л). Во 2 триместре беременности содержание ионизированного кальция в сыворотке крови достоверно (р 0,001) снизилось и составило 1,15 ммоль/л (квартили 1,13-1,18 ммоль/л), оставаясь без изменений в 3 триместре гестации (1,15 ммоль/л, квартили 1,12-1,20 ммоль/л).
При определении уровня неорганического фосфора в сыворотке крови медиана концентрации в сроке 10-12 недель беременности составила 1,20 ммоль/л, квартили 1,10-1,30 ммоль/л. Во 2 триместре гестации было выявлено достоверное (р 0,05) снижение уровня неорганического фосфора в сыворотке крови, равняясь 1,10 ммоль/л (квартили 1,00-1,20 ммоль/л), который оставался без изменений к 3 триместру, что представлено в таблице 14.
Особенности кальций-фосфорного метаболизма у беременных с остеопенией
Нами было проведено динамическое исследование особенностей кальций-фосфорного обмена у 28 беременных с остеопениеи, диагностированной в 10-12 недель гестации и 22 беременных с гестационной остеопениеи. Все пациентки получали дотацию кальция с момента выявления снижения ГОСТ.
Результаты проведенного нами исследования содержания общего кальция в сыворотке крови у беременных во всех группах представлены в таблице 17. II и III основных группах составила 2,6 ммоль/л и достоверно не отличалась от показателей в контрольной группе. Во 2 триместре гестации содержание общего кальция в сыворотке крови достоверно снижалось во всех группах. Перед родами в основных группах медиана общего кальция в сыворотке крови составила 2,4 ммоль/л, достоверно отличаясь (р 0,05) от показателей в 1 триместре гестации.
Результаты исследования содержания ионизированного кальция в сыворотке крови у беременных с нормальной ПКТ и с остеопенией представлены в таблице 18.
Таблица 18. Содержание ионизированного кальция в сыворотке крови у беременных с нормальной ПКТ и с остеопенией (ммоль/л) (нормативные значения вне беременности: 1,10-1,23 ммоль/л)
Концентрация ионизированногокальция (медиана и квартили) Контрольная группа(п=50) II основная группа(п=28) ШАподгруппа(п=12) ШБподгруппа(п=10) 1 триместр (10-12 недель) 1,18 (1,16-1,21) 1,19 (1,15-1,23) 1,17 (1,15-1,20) 1,21 Л (1,20-1,25) 2 триместр (20-22 недели) 1,15 (1,13-1,18)р 0,001 1,16 (ЫЗ-1,23) 1,17 (1,15-1,21) 1,18 (1,14-1,22)р 0,05 3 триместр (30-32 недели) 1,15 (1,12-1,20)р 0,01 1,16 (1,13-1,21) 1,15 (1,13-1,19) 1,15 (1,14-1,16)р 0,001 Достоверные различия между триместрами: - 1-м и 2-м, - 1-м и 3-м, - значение достоверно отличается от показателя в контрольной группе.
В 1 триместре гестации содержание ионизированного кальция в сыворотке крови в контрольной, II основной и ША подгруппах существенно не отличалось, составляя 1,18 ммоль/л, 1,19 ммоль/л и 1,17 ммоль/л соответственно. В ШБ подгруппе медиана уровня ионизированного кальция в сыворотке крови была достоверно (р 0,01) выше, чем в контрольной группе и равнялась 1,21 ммоль/л.
С увеличением срока беременности динамические изменения концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови в контрольной и II основной группах были однонаправленными: происходило ее снижение во 2 триместре беременности, а в 30-32 недели гестации уровень ионизированного кальция в сыворотке крови в обеих группах оставался без изменений.
У беременных с остеопенией, диагностированной в процессе гестации, динамика содержания ионизированного кальция в сыворотке крови была другой. В обеих подгруппах (ША и ІІІБ) было выявлено продолжающееся снижение концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови к 3 триместру гестации. У пациенток ША подгруппы, получавших препарат Кальций-ДЗ Никомед с 20-22 недель беременности, была выявлена тенденция к снижению ионизированного кальция в сыворотке крови перед родами, в то время как у беременных ШБ подгруппы с диагностированной остеопенией в 3 триместре гестации этот показатель достоверно (р 0,001) снижался по сравнению с 1 и 2 триместрами гестации.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об изменении кальциевого обмена у беременных с нормальной и сниженной ПКТ в процессе гестации. Стабилизация концентрации общего и ионизированного кальция в сыворотке крови в 30-32 недели гестации у беременных с остеопенией (II основная группа), получавших препарат Кальций-ДЗ Никомед с 1 триместра беременности, демонстрирует его положительное влияние на кальциевый метаболизм.
Динамика изменений уровня неорганического фосфора в сыворотке крови у беременных с нормальной и сниженной ПКТ представлена в таблице 19. Таблица 19. Уровень неорганического фосфора в сыворотке крови у беременных с нормальной ПКТ и с остеопенией (ммоль/л) (нормативные значения вне беременности: 0,84-1,45 ммоль/л) Концентрациянеорганическогофосфора(медианаи квартили) Контрольная группа(п=50) II основная группа(п=28) ШАподгруппа(п=12) ШБподгруппа(п=10) 1 триместр 1,20 (1,10-1,30) 1,20 (1,11-1,30) 1,10 л(1,00-1,15) 1,30 (1,1-1,48) 2 триместр 1,10 (1,00-1,20)р 0,05 1,20 (1,10-1,35) 1,15 (1,05-1,20) 1,10 (0,9-1,3) 3 триместр 1,10 (1,05-1,20) 1,10 (1,05-1,25)р 0,05 1,00 л (1,00-1,10) 1,20 (1,00-1,30)
Достоверность различий между триместрами: - 1-м и 2-м, - 2-м и 3-м, Л " значение достоверно отличается от показателя в контрольной и II основной группах.
Проведенные нами исследования показали, что в контрольной группе содержание неорганического фосфора в сыворотке крови достоверно (р 0,05) снижалось во 2 триместре беременности и оставалось без изменений в 30-32 недели гестации. У беременных II и ША подгруппы, получавших препарат Кальций-ДЗ Никомед во время гестации, динамика содержания неорганического фосфора в сыворотке крови была однонаправленной: происходило его снижение в 3 триместре беременности.
