Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные взгляды на этиопатогенез гестозов (Обзор литературы) стр. 10
Глава II Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования стр. 31
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток стр. 31
2.2. Методы исследования стр. 35
Глава III Оценка системы гемостаза у беременных с гестозами и антифосфолипидным синдромом стр. 44
Глава IV Оценка системы гемостаза у беременных с гестозами с и без циркуляции антифосфолипидных антител стр. 57
Глава V Обсуждение полученных результатов стр. 73
Выводы стр. 99
Практические рекомендации стр. 100
Список литературы стр. 102
- Современные взгляды на этиопатогенез гестозов (Обзор литературы)
- Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования
- Оценка системы гемостаза у беременных с гестозами и антифосфолипидным синдромом
- Оценка системы гемостаза у беременных с гестозами с и без циркуляции антифосфолипидных антител
Введение к работе
Проблема изучения патогенеза, совершенствование диагностики и терапии гестозов продолжает оставаться одной из актуальных в современном акушерстве и клинической медицине.
В патогенезе гестозов последние годы доминирующей является гипотеза дефектов имплантации плодного яйца, неполноценной инвазии трофобласта и плацентации, маточно-плацентарной ишемии и генерализованной дисфункции эндотелия. Известно, что в процессе гестации формируется уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей - фе-топлацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство.
На сегодняшний день существует огромный интерес к изучению проблемы антифосфолипидного синдрома, который общепризнан как основная причина приобретенной тромбофилии иммунного генеза и патогенетическая основа различных акушерских осложнений: угрозы прерывания беременности, тяжелой формы гестозов, задержки развития плода, внутриутробной его гибели, ПОНРП.
Антифосфолипидный синдром (АФС) как общепатологический процесс, ответственен за многие сосудистые и внутрисосудистые повреждения при разнообразных патологических состояниях в акушерстве, что позволяет принципиально с новых позиций рассмотреть патогенез этих осложнений и наметить пути их профилактики.
Как известно, понятие антифосфолипидный синдром включает клинические проявления тромбофилического состояния в виде тромбозов различной локализации и лабораторные признаки в форме выявленной циркуляции анти-фосфолипидных антител (АФА).
С позиции современных знаний, циркуляция АФА рассматривается как биологический феномен, реализующийся через специфические реакции гемостаза и регистрирующийся in vitro с помощью фосфолипидзависимых тестов.
Доказана роль циркуляции антифосфолипидных антител и АФС в возникновении гестозов. Тонкие механизмы патогенеза расстройств при АФС, указывают на тромбофилический их характер, связанный в большой степени с нарушением функции эндотелия.
Учитывая вышеизложенное, были сформулированы цели и задачи исследования:
Целью нашего исследования явилось совершенствование принципов безопасного ведения беременности, родов и послеродового периода у больных с сочетанием гестоза и циркуляции антифосфолипидных антител или антифосфолипидного синдрома.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
Изучить клинические особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с сочетанием гестоза и антифосфолипидного синдрома.
Изучить клинические особенности течения беременности и родов у женщин с гестозом и циркуляцией антифосфолипидных антител без антифосфолипидного синдрома.
Изучить особенности изменений в системе гемостаза у беременных с сочетанием гестоза и антифосфолипидного синдрома.
Изучить особенности изменений в системе гемостаза у беременных с гестозом и циркуляцией антифосфолипидных антител без антифосфолипидного синдрома.
Изучить клиническое значение изменений в системе активации протеина С у беременных с гестозом в зависимости от наличия или отсутствия циркуляции антифосфолипидных антител и АФС.
Изучить возможности профилактики последствий нарушений в системе протеина С и эндотелиопатий у беременных с гестозом.
7 7. Патогенетически обосновать терапию осложнений у больных с гесто-
зом в зависимости от наличия или отсутствия циркуляции антифосфолипид-
ных антител и антифосфолипидного синдрома.
Научная новизна работы:
Впервые были изучены особенности течения гестационного процесса и изменений в системе гемостаза у беременных с гестозом и антифосфолнпидным синдромом, а также у беременных с циркуляцией антифосфолишщных антител без антифосфолипидного синдрома. При этом оценена роль циркуляции антифосфолишщных антител и антифосфолипіщного синдрома в возникновении гестоза, степени его тяжести, развитии друпгх осложнений беременности.
Впервые изучена частота и роль нарушений в системе активации протеина С как в возникновении, так и в течении гестоза у беременных с антифосфолнпидным синдромом и с циркуляцией антифосфолипидных антител без без антифосфолипидного синдрома. Определена диагностическая значимость определения нарушений в системе активации протеина С как неспецифического фактора в развитии гестоза.
На основании полученных данных разработаны мероприятия по совершенствованию терапии беременных с гестозами.
Практическая значимость:
Показано, что сочетание гестоза и антифосфолипидного синдрома представляет чрезвычайно высокий риск развития тромботических, в том числе тяжелых акушерских осложнений и неблагоприятного исхода беременности. Не меньшую опасность для развития тромботических и акушерских осложнений представляет циркуляция антифосфолипидных антител без антифосфолипидного синдрома. Гестозы у беременных с циркуляцией антифосфолипидных антител и антифосфолнпидным синдромом характеризуются ранним развитием и преобладанием тяжелых форм.
8 Маркером эндотелиопатии как эффекта циркуляции антифосфолипидных
антител и тромбофилии могут быть нарушения в системе активации протеина С, которые обнаруживаются по данным глобального «Парус-теста» у 79,2% пациенток с антифосфолипидным синдромом и у 65,4% пациенток с циркуляцией антифосфолипидных антител без антифосфолипидного синдрома.
Выявление нарушений в системе активации протеина С следует рассматривать как показание к противотромботической профилактике.
Проведенные исследования позволяют объективно обосновать необходимость возможно раннего выявления нарушений в системе протеина С в группах беременных высокого риска тромботических и акушерских осложнений, что позволяет своевременно выявить генетические и приобретенные (циркуляция антифосфолипидных антител) нарушения системы гемостаза, предрасполагающие к неблагоприятному течению и исходу беременности, в частности, развитию гестоза; а также обосновывает патогенетическую профилактику возможных осложнений.
Апробация диссертационного материала
Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома при городской клинической больнице № 67 г. Москвы 14 декабря 2005 г. (Протокол № 5). Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе консультативно-диагностического центра родильного дома при городской клинической больнице № 67 г.Москвы, Медицинского Женского Центра г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
9 Публикации:
По представленной работе опубликованы 3 научные работы.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель включает 226 источников литературы, из которых 59 - отечественных и 167 - иностранных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
Наличие у беременных с гестозом антифосфолипидного синдрома или циркуляции антифосфолипндных антител без клинических проявлений антифосфолипидного синдрома является дополнительным фактором, осложняющим течение беременности и обуславливающим более высокий риск тромбо-тических осложнений.
Гестозы у беременных с циркуляцией антифосфолипндных антител вне зависимости от наличия или отсутствия антифосфолипидного синдрома характеризуются ранним развитием и преобладанием тяжелых форм.
Маркером эндотелиопатии, тромбофилии и ее эффектов у пациенток с гестозом могут быть нарушения в системе протеина С, которые отражают нарушения функционирования антикоагулянтной системы в условиях циркуляции антифосфолипндных антител.
Патогенетически обоснованная, рано начатая терапия низкомолекулярным гепарином у беременных с нарушениями в системе активации протеина С и, в частности при гестозах и циркуляции антифосфолипндных антител /антифосфолипндном синдроме, позволяет осуществить профилактику потерь плода и тромбозов и в конечном счете приводит к благоприятному течению гестационного процесса.
Современные взгляды на этиопатогенез гестозов (Обзор литературы)
Проблема гестозов продолжает оставаться чрезвычайно актуальной для современного теоретического и практического акушерства. Данная патология является одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гестоза продолжает оставаться высокой и составляет от 1% до 17%, не имеет тенденции к снижению [6, 8, 23, 76, 165]. В последние годы отмечается преобладание моносимптомных гестозов и форм со стертой клинической картиной. На практике это часто приводит к недооценке тяжести заболевания, недостаточному объему профилактических и лечебных мероприятий и развитию осложнений; возросла частота сочетанных гестозов, которая в настоящее время составляет около 70% [89].
Несмотря на значительное число теорий, выдвинутых в разное время для объяснения этиологии гестоза, его природа продолжает оставаться неясной. Анализ современных теорий патогенеза гестозов показывает, что это осложнение беременности представляет собой не какое-то единое заболевание с единственной причиной, а соответствует клиническому синдрому, имеющему множественные причины, каждая из которых активирует общий механизм, приводящий к повреждению эндотелия, спазму сосудов и гипертензии, а поражение микроциркуляторного русла является главной особенностью гестоза [40, 73, 219]. Одним из основных патогенетических звеньев в развитии гестоза является генерализованный спазм периферических сосудов, вследствие чего нарушаются гемодинамические показатели, ухудшаются реологические свойства крови, развивается гиповолемия, нарушается водно-электролитный баланс с переходом жидкости в ткани органов. Считается, что выявление причин вазоконстрикции позволит определить пути профилактики и лечения данного осложнения беременности [45, 164].
В настоящее время наибольшее признание среди исследователей имеет теория, согласно которой гестоз рассматривается как разновидность так называемой болезни адаптации. При этом основная роль отводится недостаточности адаптации материнского организма к новым условиям, связанным с наступившей беременностью, а составными его являются кортико-висцеральный, вегетативно-сосудистый и иммуногематологическии компоненты [52, 185].
За последние годы накопилось немало фактов, позволяющих считать, что ведущая роль в патогенезе гестоза принадлежит комплексу нарушений метаболических процессов, основным звеном которых является снижение маточно-плацентарного кровотока [50, 126, 195]. По мнению В.Н. Серова и соавт., имеются два основных пусковых механизма синдрома дезадаптации. Один из них первоначально определяется диффузионно-перфузионной недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения, другой экстрагенитальной патологией, особенно нарушением кровообращения в почках. Оба варианта в конечном итоге выливаются в синдром полиорганной недостаточности, но с различным клиническим течением и последствиями.
Существование более 30 гипотез этиологии и патогенеза гестоза свидетельствует о том, что каждая из них объясняет причины возникновения гестоза частично и односторонне, с широким диапазоном «смещения» причинно-следственных факторов. В последние годы произошло объединение ряда теорий этиопатогенеза. Сторонники «адаптационной» теории рассматривают физиологическую беременность как две первые стадии «общего адаптационного синдрома». Физиологическая беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных адаптационных реакций организма [7, 31, 162], направленных на поддержание гомеостаза в новых изменившихся условиях и обеспечение нормального развития плода. Совокупность этих реакций, формирующих «норму беременности», соответствует адаптационным реакциям тренировки и активации раздражителям слабой и средней силы. Беременность, осложненная гестозом, считается третьей, конечной стадией. Стадии гестоза как болезни дезадаптации соответствуют стадиям стресса. Гестоз легкой степени классифицируется как обратимое состояние острого стресса; средней тяжести - хронического стресса [68, 101, 183]. Развитие тяжелых форм осложнения с выраженной клиникой свидетельствует о срыве компенсаторных резервов организма и развитии фазы истощения.
В.Н. Серов и Н.М. Пасман считают, что идентификация каждой стадии стресса, соответствующей степени тяжести гестоза, должна проводиться на основе оценки критериев, являющихся индикаторами степени функциональной сохранности организма: уровня лимфоцитов, Е-клеток и их субпопуляций, гемолитической стойкости эритроцитов, показателей фибриногена, антитромбина III, паракоагуляционных тестов, степени токсемии [52].
Первое сообщение о токсемии в литературе появилось в 1987г., когда В.Н. Серов и соавт. [50] сообщили о повышенном содержании в крови у женщин с гестозом лейкоцитов, связанных с эндотоксином грамотрицательных бактерий. В 1988г. Н.Н. Шабалова впервые высказала предположение о возможном участии эндотоксина в генезе гестоза. Эндотоксин является одним из наиболее активных из известных в природе биологических соединений. Он активирует Т- и В-лимфоциты, систему комплемента, эффекторные клетки -макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, в результате чего освобождаются медиаторы и цитокины, которые обусловливают развитие патологических и физиологических реакций организма. Избыточное поступление эндотоксина нормальной микрофлоры в системный кровоток при гестозе возможно вследствие увеличенного внутрибрюшного давления, нарушений микроциркуляции, гипоксии, пшоволемии [38, 156].
Кроме того, компрессионные изменения в мочевыделительной системе у беременных могут затруднять выделение эндотоксина почками и способствовать эндотоксинемии, что представляет угрозу для женщины, плода и новорожденного. Важным компонентом повреждающего действия эндотоксина является развитие коагулопатических нарушений. Эндотоксин обладает прямым повреждающим действием на эндотелий сосудов, активирует фактор Хагемана, индуцирует высвобождение прокоагуляционных факторов полиморфно-ядерным лейкоцитом и макрофагом. При гестозе содержание эндотоксина в крови повышается по сравнению с нормой при всех степенях тяжести заболевания, причем, наиболее выраженная эндотоксинемия наблюдается при тяжелой форме гестоза [178]. Учитывая корреляцию между выраженностью эндотоксинемии у матерей и новорожденных, клиническим течением гестоза и периода ранней неонатальной адаптации, участие эндотоксина грамотрицательных бактерий рассматривается как одно из звеньев сложного полиорганного процесса в развитии гестоза.
Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования
В задачи нашего исследования входило оценить состояние системы гемостаза у беременных с гестозом в зависимости от наличия или отсутствия циркуляции антифосфолипидных антител (АФА). Циркуляция АФА была выявлена у 50 из 73 обследованных женщин с гестозом. Необходимо отметить, что отсутствие отягощенного тромботического и акушерского анамнеза не у всех женщин позволял поставить диагноз «антифосфолипидный синдром». Таким образом, все беременные с гестозом и циркуляцией антифосфолипидных антител были разделены на две группы: одну из них составили беременные с гестозом и антифосфолипидным синдромом (АФС), другую -беременные с гестозом и циркуляцией антифосфолипидных антител без АФС. У 23 беременных, течение гестационного процесса у которых осложнилось развитием гестоза, циркуляция АФА не выявлялась, эти женщины составили третью исследуемую группу.
Таким образом, были выделены 3 группы: I группу составили 24 женщины с гестозом и антифосфолипидным син дромом (АФС);
II группу - 26 женщин с гестозом и циркуляцией антифосфолипидных антител (АФА) без АФС;
III группу - 23 беременных с гестозом без циркуляции антифосфолипидных антител (АФА).
Группу сравнения составили 30 беременных женщин с гестозами в анамнезе, у которых вне беременности было выявлено тромбофилическое состояние (АФС), в связи с чем в настоящую беременность с ранних сроков они получали патогенетически обоснованную антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином фраксипарином.
Контрольную группу составили 30 соматически здоровых женщин с не-осложненным течением гестационного процесса.
Диагноз «гестоз» ставился при условии наличия хотя бы 2-х клинических проявлений гестоза в следующих сочетаниях: повышенное АД и отеки, отеки и протеинурия, протеинурия, сопровождающаяся повышением АД, а так же классическая триада симптомов - отеки, повышенное АД, протеинурия. При выставлении диагноза была использована классификация, принятая в нашей стране, по которой ОПТ - гестоз включает в себя 4 формы: водянку, нефропа-тшо, преэклампсию, эклампсию. Нефропатня в свою очередь подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести гестоза.
Возраст обследованных колебался от 20 до 45 лет. Средний возраст составил 32,2±2,4 в первой группе, 31,7±2,4 во второй группе, 32,1±2,3 в третьей и 33,2±3,6 лет - контрольной группе.
У всех пациенток мы подробно изучали анамнез - перенесенные заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. Особое внимание обращалось на наличие тяжелого или средней тяжести гестоза и других осложнений беременности в анамнезе, возраст, экст-рагенитальные заболевания, отягощенный личный «тромботический» анамнез, а также факторов, предрасполагающих к тромбозам (курение, прием оральных контрацептивов и др.). Подробно изучался семейный анамнез пациенток - наличие у кровных родственников тромбозов, тромбоэмболии, инфарктов, инсультов, необъяснимых ранних смертей, осложненного течения беременности, в частности гестозом, синдромом потери плода, а также других наследственно обусловленных заболеваний.
Оценка общего состояния беременных осуществлялась совместно с терапевтом, нефрологом и окулистом.
Выявление циркуляции АФА у беременных с гестозом осуществлялась непосредственно при госпитализации их в стационар в связи с появлением признаков гестоза. У 16 пациенток I группы и у всех женщин второй группы циркуляция АФА была выявлена впервые. В связи с осложненным течением настоящей беременности большинство из них неоднократно находились на стационарном лечении, где в качестве терапии получали сохраняющую, токо-литическую и другую терапию: курантил, актовегин, но-шпу, гинипрал, др.
У 8 женщин I группы циркуляция АФА была выявлена до беременности или на ранних сроках, в связи с чем они получали кортикостероидную терапию метнпредом. У 2 из них развился гестоз легкой степени, у 4 - средней степени тяжести, у 2 женщин наблюдалась тяжелая форма.
Характерной особенностью для пациенток первой группы (гестоз + АФС) явилось отсутствие первобеременных (за исключением одной беременной с рецидивирующими тромбозами в анамнезе). У подавляющего большинства беременных этой группы отмечен отягощенный акушерский анамнез. В группе беременных с гестозом и циркуляцией АФА, напротив, у всех женщин беременность, осложнившаяся гестозом, была первой.
В третьей группе женщин с гестозами циркуляция антифосфолипидных антител не выявлялась. Первобеременные в этой группе составили 5 (21,7%), повторнобеременные первородящие - 12 (52,2%), повторнородящие - 6 (26,0%).
В первой и третьей группах обращала на себя внимание высокая частота репродуктивных потерь на разных сроках: синдром потери плода имел место у 75% пациенток в I группе и 38,9% - в третьей. В целом, синдром потери плода отмечался у 60,0% обследованных. В структуре репродуктивных потерь преобладали выкидыши на ранних сроках беременности.
Среди экстагенитальных заболеваний чаще других отмечались артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, вегето-сосудистая дистопия , что обусловило развитие тяжелых форм гестоза. Достаточно часто наблюдалась анемия. У 8 беременных I группы и у 2 беременных III группы отмечались тромбозы в анамнезе.
Особое внимание обращалось на наличие тромботических осложнений в личном или семейном анамнезе, а также другие осложнения беременности (угроза прерывания, преждевременная отслойка плаценты, синдром задержки развития плода, пр.). При тщательном сборе семейного анамнеза выяснилось, что семейный тромботический анамнез был отягощен у 7 пациенток (29,2%) I группы, 8 пациенток (30,8%) II группы и 7 пациенток (30,4%) III группы. На акушерские осложнения в виде привычного невынашивания, гестоза, преждевременных родов у кровных родственников указывали 13 пациенток (54,2%) I группы, 11 пациенток (42,3%) II группы и 8 пациенток (34,8%) III группы.
Помимо гестоза, осложнившего течение настоящей беременности, у всех женщин обращал на себя внимание высокий процент других акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, нарушения маточно-плацентарного кровотока, выраженная фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки внутриутробного развития плода). Наиболее высоким он оказался среди беременных с циркуляцией АФА.
5 (20,8%) пациенток I группы и 3 (13,0%) женщины III группы в течение настоящей беременности перенесли тромбоз, три из них имели эпизоды тромбоза в анамнезе.
Оценка системы гемостаза у беременных с гестозами и антифосфолипидным синдромом
Группу беременных с гестозом и антифосфолипидным синдромом (АФС) составили 24 женщины. Все женщины этой группы имели отягощенный тром-ботический и/или акушерский анамнез (гестозы, синдром потери плода, др.), что в сочетании с циркуляцией антифосфолипидных антител позволило диагностировать АФС.
Диагноз «гестоз» ставился при условии наличия хотя бы 2-х клинических проявлений гестоза в следующих сочетаниях: повышенное АД и отеки, отеки и протеинурия, протеинурия, сопровождающаяся повышением АД, а так же классическая триада симптомов - отеки, повышенное АД, протеинурия. При выставлении диагноза была использована классификация, принятая в нашей стране, по которой ОПГ - гестоз включает в себя 4 формы: водянку, нефропа-тию, преэклампсию, эклампсию. Нефропатия в свою очередь подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести гестоза.
В обследованной группе у 2 женщин (8,3%) наблюдалась легкая форма гестоза (эти женщины с ранних сроков беременности получали терапию корти-костероидами), у 12 (50,0%) беременных отмечалась нефропатия средней степени тяжести, у 7 (29,2%) - тяжелая нефропатия, у 2 (8,3%) женщин - преэк-лампсия, у 1 (4,1%) - эклампсия.
У всех пациенток мы подробно изучали анамнез - перенесенные заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. Особое внимание обращалось на наличие тяжелого или средней тяжести гестоза и других осложнений беременности в анамнезе, возраст, экст-рагенитальные заболевания, отягощенный личный «тромботический» анамнез, а также факторов, предрасполагающих к тромбозам (курение, прием оральных контрацептивов и др.). Подробно изучался семейный анамнез пациенток - наличие у кровных родственников тромбозов, тромбоэмболии, инфарктов, инсультов, необъяснимых ранних смертей, осложненного течения беременности, в частности гестозом, синдромом потери плода, а также других наследственно обусловленных заболеваний.
Оценка общего состояния беременных осуществлялась совместно с терапевтом, нефрологом и окулистом.
Выявление циркуляции АФА у беременных I группы осуществлялась непосредственно при госпитализации их в стационар в связи с появлением признаков гестоза. У 16 пациенток этот диагноз ставился впервые. В связи с осложненным течением настоящей беременности большинство из них неоднократно находились на стационарном лечении, где в качестве терапии получали: курантил, актовегин, но-шпу, гинипрал, др.
У 8 женщин циркуляция АФА была выявлена до беременности или на ранних сроках, в связи с чем они получали кортикостероїдную терапию мети-предом. У 2 из них развился гестоз легкой степени, у 4 - средней степени тяжести, у 2 женщин наблюдалась тяжелая форма.
Группу сравнения составили 30 беременных женщин с гестозами в анамнезе, у которых вне беременности было выявлено тромбофилическое состояние (АФС), в связи с чем в настоящую беременность с ранних сроков они получали патогенетически обоснованную антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином фраксипарином.
Контрольную группу составили 30 соматически здоровых женщин с не-осложненным течением гестационного процесса.
Возраст обследованных колебался от 20 до 45 лет. Средний возраст составил 32,2±2,4.
Среди 24 беременных первой группы только у одной женщины (4,2%) с рецидивирующими тромбозами в анамнезе наблюдаемая беременность была первой. У остальных беременных этой группы отмечен отягощенный акушерский анамнез.
Анализ характера менструальной функции показал, что средний возраст менархе составлял 13,7±1,2. Нарушения менструального цикла выявлены у 4 беременных: у 1 - олигоменорея, у 1 - дисменорея, у 2 - альгодисменорея. Из перенесенных гинекологических заболеваний у 3 (12,5%) отмечалось бесплодие в анамнезе, у 5 (20,8%) - хронический сальпингоофорит, у 1 (4,2%) -интерстициальная миома матки малых размеров, у 2 (8,3%) - эктопия цилиндрического эпителия шейки матки; у 1 (4,2%) - дисплазия шейки матки, в связи с чем до беременности им была произведена криотерапия. Достаточно высоким оказался инфекционный индекс: у 11 (45,8%) - кандидоз влагалища, у 5 (20,8%) - гарднерелез, у 2 (8,3%) - уреаплазмоз, у 3 (12,5%) - хламидиоз, у 7 (29,2%) -ВПГ-инфекция.
Анализ репродуктивной функции выявил чрезвычайно высокий процент потерь плода на различных сроках беременности в анамнезе (75,0%). В структуре репродуктивных потерь преобладали выкидыши на ранних сроках беременности.
Среди экстагенитальных заболеваний чаще других отмечались артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, вегето-сосудистая дистония (табл. 4), что обусловило развитие тяжелых форм гестоза. Достаточно часто наблюдалась анемия. У 8 беременных отмечались тромбозы в анамнезе.
Помимо гестоза, осложнившего течение настоящей беременности, у женщин этой группы обращал на себя внимание чрезвычайно высокий процент других акушерских осложнений.
У 22 (91,7%) женщин наблюдались явления угрозы прерывания беременности, преимущественно на ранних сроках.
У 21 (87,5%) беременных имели место нарушения маточно-плацентарного кровотока, у 17 (70,8%) — выраженная фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки внутриутробного развития плода.
5 (20,8%) пациенток в течение настоящей беременности перенесли тромбоз, три из них имели эпизоды тромбоза в анамнезе.
При исследовании системы гемостаза у всех беременных с гестозами и циркуляцией антифосфолипидных антител, выявлены достоверно повышенные уровни молекулярных маркеров тромбофилии - комплексов ТАТ (табл. 5).
Во всех случаях был повышен уровень ПДФ, что свидетельствовало об активации внутрисосудистого свертывания крови. Значения же общеоценочных тестов в большинстве случаев достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, за исключением 4 беременных (16,7%) с тяжелой формой гестоза, у которых имело место удлинение АЧТВ, гипокоагуляция на ТЭГ, что мы оценили как коагулопатию потребления в рамках ДВС-синдрома. У этих женщин наблюдалось более выраженное снижение активности AT III и протеина С и более значительное повышение показателя ПДФ.
Агрегационная активность тромбоцитов была высокой в большинстве наблюдений, за исключением 3 беременных с тяжелым гестозом, у которых наряду с коагулопатией потребления имели место признаки тромбоцитопатии потребления, и функция тромбоцитов была, соответственно, снижена в среднем до 20,5+2,3% с различными индукторами агрегации (АДФ, адреналин, коллаген, ристомицин). В целом же по группе отмечено увеличение максимальной интенсивности агрегации тромбоцитов, а также увеличение вторичной агрегации за счет совпадения первичной и вторичной волн агрегации и укорочения латентных периодов коллаген-агрегации и агрегации при индукции ара 49 хидоновой кислотой, до 12-20 сек (N 30-45 сек). О высокой реактивности тромбоцитов также свидетельствовали необратимая гиперагрегация при оценке типов кривых агрегатограммы и отсутствие обратимых и двухфазных кривых при использовании слабых индукторов агрегации (АДФ 1x10" М).
Оценка системы гемостаза у беременных с гестозами с и без циркуляции антифосфолипидных антител
Вторую исследуемую группу составили 26 беременных с гестозом и циркуляцией антифосфолипидных антител без АФС. Отсутствие отягощенного тромботического и акушерского анамнеза не позволяло диагностировать у них антифосфолипидный синдром. Тем не менее, циркуляция АФА, выявляемая у этих женщин могла быть причиной отягощенного течения наблюдаемой беременности, что способствовало выделению этих женщин в отдельно рассматриваемую группу.
Контрольную группу составили 30 соматически здоровых женщин с не-осложненным течением гестационного процесса.
Диагноз «гестоз» ставился при условии наличия хотя бы 2-х клинических проявлений гестоза в следующих сочетаниях: повышенное АД и отеки, отеки и протеинурия, протеинурия, сопровождающаяся повышением АД, а так же классическая триада симптомов - отеки, повышенное АД, протеинурия. При выставлении диагноза была использована классификация, принятая в нашей стране, по которой ОПГ - гестоз включает в себя 4 формы: водянку, нефропа-тию, преэклампсию, эклампсию. Нефропатия в свою очередь подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести гестоза.
Возраст обследованных колебался от 20 до 45 лет. Средний возраст составил 31,7±2,4.
У всех пациенток мы также подробно, как и в I группе, изучали анамнез -перенесенные заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. Особое внимание обращалось на наличие тяжелого или средней тяжести гестоза и других осложнений беременности в анамнезе, возраст, экстрагенитальные заболевания, отягощенный личный «тромботический» анамнез, а также факторов, предрасполагающих к тромбозам (курение, прием оральных контрацептивов и др.). Подробно изучался семейный анамнез пациенток - наличие у кровных родственников тромбозов, тромбоэмболии, инфарктов, инсультов, необъяснимых ранних смертей, ослож 58 ненного течения беременности, в частности гестозом, синдромом потери плода, а также других наследственно обусловленных заболеваний.
Оценка общего состояния беременных осуществлялась совместно с терапевтом, нефрологом и окулистом.
У всех женщин этой группы (100%) наблюдаемая беременность была первой. Выявление циркуляции антифосфолипидных антител (АФА) осуществлялось непосредственно при госпитализации их в стационар в связи с появлением признаков гестоза. У всех (100%) женщин этой группы циркуляция АФА была выявлена впервые.
Отсутствие личного тромботического и акушерского анамнеза, не позволяло выделить этих женщин в группу риска развития тромботических и, в том числе, акушерских осложнений и провести патогенетически обоснованную профилактику.
Гестозы в этой группе характеризовались ранним развитием и преобладанием тяжелых форм. У 12 (46,2%) беременных отмечалась нефропатия средней степени тяжести, у 11 (42,3%) - тяжелая нефропатия, у 3 (11,5%) женщин -преэклампсия.
Анализ характера менструальной функции показал, что средний возраст менархе составлял 13,3+1,5. Нарушения менструального цикла выявлены у 4 беременных: у 2 - альгодисменорея, у 1 - олигоменорея, у 1 - гипоменорея,.
Из гинекологических заболеваний у пациенток II группы отмечены бесплодие (15,4%о), хронический сальпингоофорит (26,9%), эктопия цилиндрического эпителия шейки матки (7,7%); миома матки малых размеров (3,8%). Высоким оказался инфекционный индекс: кандидоз влагалища (53,8%), гарднере-лез (23,1%о), уреаплазмоз (7,7%), хламидиоз (19,2%), ВПГ-инфекция (26,9%).
Среди экстагенитальных заболеваний чаще других отмечались вегето-сосудистая дистопия, хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, (табл. 7), что способствовало развитию тяжелых форм гестоза. Достаточно часто наблюдалась анемия. Сбор семейного анамнеза позволил выявить наличие тромботических и тромбоэмболических эпизодов в анамнезе у кровных родственников 8 пациенток (30,8%), у 11 пациенток (42,3%) - указания на акушерские осложнения в виде привычного невынашивания, гестоза, преждевременных родов у кровных родственников.
Помимо гестоза, осложнившего течение настоящей беременности, у женщин этой группы обращал на себя внимание высокий процент других акушерских осложнений.
У 21 (80,8%) женщин наблюдались явления угрозы прерывания беременности, преимущественнно на ранних сроках.
У 19 (73,0%) беременных имели место нарушения маточно-плацентарного кровотока, у 15 (61,5%) - выраженная фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки внутриутробного развития плода.
3 (12,0% ) женщины в течение настоящей беременности перенесли тромбоз.
В связи с осложненным течением настоящей беременности большинство женщин неоднократно находились на стационарном лечении, где в качестве терапии получали сохраняющую, токолитическую и другую терапию: куран-тил, актовегин, но-шпу, генипрал, др. При исследовании системы гемостаза у всех беременных с гестозами и циркуляцией антифосфолипидных антител, выявлены достоверно повышенные уровни молекулярных маркеров тромбофилии - комплексов ТАТ (табл. 8).
Во всех случаях был повышен уровень ПДФ, что свидетельствовало об активации внутрисосудистого свертывания крови. Значения же общеоценоч 61
ных тестов в большинстве случаев достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, за исключением 3 беременных (12,0%) с тяжелой формой гестоза, у которых имело место удлинение АЧТВ, гипокоагуляция на ТЭГ, что мы оценили как коагулопатию потребления в рамках ДВС-синдрома. У этих женщин наблюдалось более выраженное снижение активности AT III и протеина С и более значительное повышение показателя ПДФ.
Агрегационная активность тромбоцитов была высокой в большинстве наблюдений, за исключением 3 беременных с тяжелым гестозом, у которых наряду с коагулопатией потребления имели место признаки тромбоцитопатии потребления и функция тромбоцитов была соответственно снижена в среднем до 20,5±2,3% с различными индукторами агрегации (АДФ, адреналин, коллаген, ристомицин). В целом же по группе отмечено увеличение максимальной интенсивности агрегации тромбоцитов, а также увеличение вторичной агрегации за счет совпадения первичной и вторичной волн агрегации и укорочения латентных периодов коллаген-агрегации и агрегации при индукции арахидоно-вой кислотой, до 12-20 сек (N 30-45 сек). О высокой реактивности тромбоцитов также свидетельствовали необратимая гиперагрегация при оценке типов кривых агрегатограммы и отсутствие обратимых и двухфазных кривых при ис-пользовании слабых индукторов агрегации (АДФ 1x10" М).
Таким образом, у всех беременных с гестозом и циркуляцией АФА, аналогично группе женщин с гестозом и АФС, были отмечены признаки активации системы гемостаза по типу хронической формы ДВС-синдрома.
![Клинико-лабораторная характеристика девушек с гипоменструальным синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4316/177671.png "Клинико-лабораторная характеристика девушек с гипоменструальным синдромом [Электронный ресурс] Комлева Наталия Владимировна")