Введение к работе
Актуальность темы
Демографическая ситуация в России является крайне неблагоприятной как в количественном отношении (уменьшение численности населения в результате высокой смертности при низкой рождаемости), так и в качественном (снижение ожидаемой продолжительности жизни, демографическое старение населения, увеличение заболеваемости всех категорий населения, в том числе детей). За период 1992-2003 гг. суммарная естественная убыль населения России составила 9,6 млн. человек (Архангельский В.Н., 2005). Суммарный коэффициент рождаемости в 2006 году в Российской федерации составил 1,296 и 1,26 в Новосибирской области, что недостаточно для простого воспроизводства (Демографический ежегодник России, 2007). При таком коэффициенте рождаемости, проблема прерывания беременности в России в настоящее время приобретает качественно новый характер. В Концепции демографического развития России, принятой Правительством России, улучшение репродуктивного здоровья входит в число важнейших национальных приоритетов демографической политики. Успех ее проведения предопределяется степенью научного обоснования путей решения проблем охраны репродуктивного здоровья.
Интегральным показателем неблагополучия в охране здоровья женщин является частота абортов по медицинским показаниям, который количественно отражает невозможность реализации женщиной функции деторождения по комплексу объективных причин - патология женщины и/или плода. В 2008 году в Российской Федерации родились 1 714 000 детей и было зарегистрировано 1 234 000 абортов. Одним из заболеваний, являющихся показанием к прерыванию беременности, является туберкулез. Туберкулез - острейшая проблема современного мирового сообщества и сегодня он признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) заболеванием, требующим разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению его распространения. Это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, от туберкулеза ежегодно умирает около 2 миллионов человек. По данным ВОЗ (2007), Российская Федерация занимает 1 место по заболеваемости туберкулезом в Европейском регионе. Высокая заболеваемость среди населения репродуктивного возраста определяет необходимость изучения взаимовлияния туберкулеза и беременности. Смертность среди беременных и родильниц от туберкулеза составляет до 3,9% (Прохин В., 2000). Новорожденные, рожденные женщинами, страдавшими туберкулезом во время беременности, чаще бывают маловесными, недоношенными, с задержкой внутриутробного развития, что может свидетельствовать о плацентарной недостаточности (Jakobovits A., 2006). Заболеваемость туберкулезом детей, рожденных от больной туберкулезом матери, по данным литературы составляет около 15- 22 % (Pillay T. et al., 2004). При этом высока и общая неонатальная заболеваемость у детей, рожденных от матерей с туберкулезом: по сообщению Figueroa-Damian R., Arredondo-Garsia JL (2001), заболеваемость новорожденных составляет около 23 %, по сравнению с 3,8 % в контрольной группе новорожденных, матери которых не болели туберкулезом. В литературе широко представлены результаты исследовательских работ, посвященных патологическим изменениям структуры и функции плаценты при различных инфекционных заболеваниях у беременных, но изменения плаценты, возникающие при туберкулезе, описаны недостаточно, преимущественно, в работах отечественных ученых, опубликованные преимущественно более 5 лет назад (Милованов А.П., 1999; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002; Милованов А.П., Савельев С.В., 2006). В трудах иностранных авторов описаны лишь отдельные случаи исследования плаценты у больных туберкулезом беременных женщин (Song JY, Park CW, Kee SY, et al., 2006, Pol'ova SP.,2007). Причем, в приведенных работах авторы не ставили цели дифференцировать изменения плаценты в зависимости от времени заражения туберкулезом и развития туберкулезного воспаления – до или во время беременности. В связи со значительным экономическим ущербом, причиняемым туберкулезом, существует необходимость значительных изменений в структуре и деятельности противотуберкулезных учреждений России, разработки новых, экономически обоснованных мероприятий по борьбе с туберкулезом. Одним из главных компонентов улучшения эпидемической ситуации является полноценное лечение пациентов. С учетом демографической ситуации в Российской Федерации, особую важность приобретает лечение женщин репродуктивного возраста, повышение вероятности рождения ими здорового потомства, снижение количества абортов по медицинским показаниям, снижение перинатальной смертности. Для этого необходимо проведение исследований механизмов возникновения и развития плацентарной недостаточности, проявлений морфологических особенностей у плода и в плаценте при беременности, развивающейся на фоне туберкулеза легких, и на основе полученных знаний - разработка комплексного подхода к лечебной тактике у этого контингента женщин.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – обосновать комплекс мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у беременных женщин с туберкулёзом лёгких, путём изучения клинических и структурных особенностей системы «мать плацента-плод» у больных туберкулёзом лёгких беременных женщин и в эксперименте.
-
Выявить особенности прегравидарного периода, развития беременности, родов и послеродового периода у женщин, больных туберкулезом органов дыхания.
-
Дать оценку состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с туберкулёзом лёгких.
-
Изучить динамику изменения иммунологических показателей беременных женщин, больных туберкулезом легких до и после применения противотуберкулезной терапии.
-
Изучить перинатальные исходы у беременных женщин, больных туберкулезом легких, леченых противотуберкулёзными препаратами.
-
Изучить патоморфологические изменения плаценты во втором и третьем триместре беременности у женщин, больных туберкулезом легких, леченных противотуберкулёзными препаратами.
-
Изучить методами патоморфологии частоту и механизмы развития плацентарной недостаточности у беременных женщин с туберкулезом легких.
-
В эксперименте провести сравнительное морфологическое исследование системы «мать-плацента-плод» при лечении изониазидом мышей, инфицированных вакциной БЦЖ, с учетом зависимости изменений от времени введения препарата.
-
Обосновать алгоритм ведения беременных женщин с туберкулёзом лёгких.
В результате проведенного исследования было показано, что при туберкулезе легких у большинства беременных женщин в третьем триместре наблюдают нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Также было показано, что у беременных женщин c туберкулезом легких, не получавших противотуберкулезной терапии во время беременности, частота преждевременных родов выше, чем у получавших противотуберкулезную терапию.
Получены новые данные о том, что для больных туберкулезом лёгких беременных женщин, отказавшихся от лечения туберкулеза, характерно увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса сдвига лейкоцитов и индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов, что является признаком эндогенной интоксикации у беременных женщин, больных туберкулезом и снижение индекса соотношения лимфоцитов и гранулоцитов, что является признаком снижения неспецифической резистентности у беременных с туберкулёзом лёгких, также было показано снижение иммунорегуляторного и фагоцитарного индексов у больных туберкулезом легких беременных.
Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что отсутствие противотуберкулёзной терапии у больных туберкулёзом беременных повышает риск асфиксии новорожденного.
В результате проведенного исследования было показано, что условия понижения проницаемости плацентарного барьера и развития недостаточности функции плаценты формируются у больных туберкулезом беременных во втором триместре беременности.
Показано, что трансплацентарный перенос питательных веществ и кислорода у больных туберкулезом беременных ухудшается за счет снижения объемной плотности терминальных ворсин с синцитокапиллярными мембранами в 2 раза, двукратного увеличения объемной плотности парацентральных капилляров у больных туберкулёзом при отсутствии противотуберкулёзной терапии (в сравнении со здоровыми беременными), морфологическим проявлением хронической плацентарной недостаточности была патологическая незрелость плаценты с нарушением ангиогенеза ворсин и слабо выраженными компенсаторными реакциями.
Впервые было показано, что морфологические изменения в плаценте беременных мышей, инфицированных вакциной БЦЖ во время беременности, сопровождались усилением процесса гликогенолиза при низкой активности репаративной регенерации в плаценте.
На основании полученных данных о патогенезе плацентарной недостаточности у беременных женщин, больных туберкулёзом лёгких, был разработан алгоритм их ведения.
Обоснованы и предложены принципы профилактики хронической плацентарной недостаточности.
1. Туберкулез легких у беременных женщин отягощает течение беременности, повышая риск досрочного её прерывания, характеризуется сниженными показателями клеточного и гуморального иммунитета, воспалением с аутоиммунным компонентом, развитием хронической плацентарной недостаточности, повышает частоту аномалий родовой деятельности, ухудшает перинатальные исходы, что проявлялось задержкой внутриутробного развития плода, ишемически-гипоксическими осложнениями у новорожденных и обусловлено в большей степени влиянием хронической плацентарной недостаточности, чем прямым воздействием микобактерий туберкулеза или лекарственной терапии.
2. Патоморфологические изменения в плаценте у беременных женщин, больных туберкулезом легких, характеризуются неспецифическими деструктивными и воспалительными изменениями и слабо выраженными структурными проявлениями процессов компенсации и приспособления и отсутствием врожденного туберкулёза у плодов. Ведущим механизмом развития плацентарной недостаточности при туберкулезе легких у беременных женщин и при экспериментальном генерализованном туберкулезе является нарушение ангиогенеза плаценты, выраженность которого определяется давностью инфицирования.
3. Проведение противотуберкулезной терапии беременным женщинам, больным туберкулезом легких, и в эксперименте – животным позволяет уменьшить проявления последствий хронической плацентарной недостаточности для плодов и новорожденных, уменьшить частоту и выраженность осложнений гестационного процесса, улучшить перинатальные исходы.
Результаты исследования в части, касающейся профилактики плацентарной недостаточности, внедрены и используются в практической работе МУЗ Родильного дома № 2 г.Новосибирска при ведении в женской консультации беременных с туберкулёзом легких, в части исследования патоморфоза плацентарной недостаточности в клинике и эксперименте внедрены и используются лабораторией Общей патологии и физиологии лимфатической системы ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН.
Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии и патологической анатомии ГОУ ВПО НГМУ, кафедре фундаментальной медицины Новосибирского государственного университета при обучении студентов, клинических ординаторов и аспирантов, при повышении квалификации врачей по темам «Продуктивное воспаление», «Туберкулёз», «Перинатальная патология», «Плацентарная недостаточность».
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Новосибирского Областного общества фтизиопульмонологов (2003, 2004), 2-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (2007), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), на заседании Новосибирского Областного общества акушеров-гинекологов (2009), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО НГМУ и патологической анатомии (2010).
По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работы, из них 14 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов исследовательских работ на соискание степени доктора медицинских наук.
Объем и структура диссертации.
![Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4483/192709.png "Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Валид Мухамад Сами Абдуллатиф")
![Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/208501.png "Значение доплерометрической оценки кровотока в артериальных сосудах системы мать - плацента - плод у беременных с сахарным диабетом [Электронный ресурс] Постникова Надежда Анатольевна")