Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Современные аспекты проблемы внематочной беременности 11
1.2 Лапароскопическое лечение трубной беременности. Негативные последствия карбоксиперитонеума и методы их уменьшения 14
1.3 Лапаролифтинговые технологии в гинекологической практике 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Материалы и методы исследования в эксперименте 36
2.2 Контингент и методы в клиническом исследовании 37
2.2.1 Контингент исследования 37
2.2.2 Методы исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 51
3.1 Разработка и экспериментальная оценка лапаролифтинговой системы для выполнения лапароскопических операциий в изопневматическом
режиме на органах малого таза 51
3.2. Клиническая характеристика пациенток 53
3.3 Клиническое обследование. Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациенток исследуемых групп 62
3.4 Результаты оценки параметров центральной гемодинамики у пациенток исследуемых групп 67
3.5 Анализ технических параметров сравниваемых технологий эндовидеохирургического лечения внематочной беременности 73
Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Лапароскопическое лечение трубной беременности. Негативные последствия карбоксиперитонеума и методы их уменьшения
- Лапаролифтинговые технологии в гинекологической практике
- Контингент и методы в клиническом исследовании
- Клиническое обследование. Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациенток исследуемых групп
Лапароскопическое лечение трубной беременности. Негативные последствия карбоксиперитонеума и методы их уменьшения
В существующих социально-экономических условиях в России состояние репродуктивного здоровья населения остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем [2,69,99,100], и входит в пятерку наиболее часто встречающихся патологий в структуре материнской смертности (МС) в мире [1,103]. Несмотря на достижения современной медицины, внематочная беременность (ВБ) и ее наиболее частый вариант -трубная беременность (ТБ) (97-98%), остается одной из важнейших проблем медицинской науки и практики, отражает серьезные отклонения в половой системе женщины (трубно-перитонеальное бесплодие, эндокринные нарушения) и в будущем ведет к еще более глубоким нарушениям репродуктивной функции женщины [55,71,75,79, 92,118,136,159, 226].
Данные литературы последних лет свидетельствуют о наличии стойкой тенденции к увеличению частоты внематочной беременности [69,74,89,138,166,192,223]. Несмотря на все достижения современной науки, внематочная беременность представляет угрозу здоровью и жизни женщины до настоящего времени, являясь одной из ведущих причин материнской смертности при беременности в I триместре [61,110,156]. Смертность при ВБ составляет 1,8 на 1000 наблюдений. Согласно данным различных авторов, в России частота смертельных исходов при эктопической беременности составляет 0,4%, что в 3 раза выше, чем в США, и в 2 - 3 раза выше, чем в странах Европы, до 6,7% [89,110,159]. Различия в статистике внематочной беременности России и США объясняются соотношением родов и абортов в этих странах [63,89,90,103,130,136].
Внематочная беременность таит в себе непосредственную опасность для жизни больной и до настоящего времени является одной из основных проблем акушерства и гинекологии [1,22,115,202]. В последнее время, как в отечественных, так и зарубежных литературных источниках появляются сообщения о наблюдениях редких форм внематочной беременности [87,145,199,219,227]. В работах ученых подчеркивается, что внедрение новых, более совершенных методов диагностики и лечения [39,40,88,93] сочетается с ростом частоты ВБ [48,56,61,100,106,114, 155, 186,204].
Прерывание редких эктопических нидаций вследствие анатомо-физиологических особенностей органов, служащих ложем для плодного яйца, достаточно часто сопровождается массивным кровотечением (как внутренним, так и наружным), которое и по сей день остается одной из ведущих причин материнской смертности [36,164,174].
Данный вид репродуктивных потерь поддерживает в целом крайне неблагоприятную ситуацию в отношении воспроизводства населения [4,35]. Основу патогенеза эктопической имплантации плодного яйца составляют патологические процессы, приводящие к нарушению физиологического транспорта последнего по маточной трубе [91] и/или изменяющие его свойства, в результате чего нидация происходит вне полости матки [122,195,201,225]. К главным этиологическим факторам ВБ относятся структурные изменения труб (сальпингиты, стерилизация маточных труб, операции на маточных трубах, включая хирургическое лечение трубной беременности); гормональные (ЭКО, индукция овуляции, задержка овуляции, гормональная контрацепция, внутриматочные контрацептивы), а также прочие (инфекции, передаваемые половым путем, гипоплазия желтого тела, эндометриоз, врожденные аномалии матки, перекрестная миграция яйцеклетки) [1,2,29,40,80,111,118,194,206,227]. Частота наступления ВБ у женщин, участвующих в программе ЭКО, достигает 2-10%, что в несколько раз превышает частоту внематочной беременности в общей популяции. Особенность эктопической беременности после ЭКО – увеличение редких форм с локализацией в интерстициальном отделе или культе маточной трубы, двухсторонними трубными беременностями, а также с различными другими вариантами гетеротопической беременности [39,152,169,185,196,208]. Актуальность изучаемой проблемы обусловлена и тем, что эктопическая беременность является одной из основных причин бесплодия трубно - перитонеального генеза [24,42,49,50,61,198,218]. Согласно отечественным и зарубежным источникам, более 50 - 80% больных после хирургического лечения ВБ в дальнейшем страдают бесплодием, а частота повторных эктопических нидаций составляет от 2 до 30% [7,66,81,84, 89,131,135]. Удаление даже одной маточной трубы в 70 - 80% наблюдений обусловливает развитие вторичного бесплодия, эндокринных расстройств, повышает риск возникновения ВБ в оставшейся маточной трубе, а также ведет к развитию послеоперационного спаечного процесса, что еще больше ухудшает перспективы для дальнейшего наступления маточной беременности [3,7,10,12,94,98,100-102].
Изучение послеоперационных осложнений в отдаленные сроки показало, что у 65,5% больных с трубной беременностью после хирургического лечения с использованием лапаротомного доступа развилась спаечная болезнь брюшины и у 34,5% — послеоперационные вентральные грыжи [85,224]. При этом у 27,2% больных, оперированных по поводу внематочной беременности в возрасте до 35 лет, в последующем развилось стойкое бесплодие [6,8,26,44,101,139].
По данным исследования разных авторов после трубной беременности у 16 – 76% женщин наступило бесплодие, у 52 - 65% была маточная, у 10 -30% — повторная трубная беременность [10,44,68,96].
Поэтому проблема фертильности пациенток после различных методов лечения трубной беременности заслуживает серьезного внимания [44,47,105,179].
Как отмечено многими исследованиями, возникновение осложнений зависит не только от степени поражения маточных труб, но также от типа оперативного вмешательства и техники операции (применение макромикрохирургии, лапароскопии, лапаротомии и т.д.) [44,60,131,135]. Применение новых эндоскопических методик, в частности лапароскопии, значительно облегчило хирургическое лечение в гинекологии, в том числе и внематочной беременности [64,158,188,213]. Несмотря на то, что способность к зачатию после лапаротомии и лапароскопии практически одинакова, последний метод способствует осуществлять вмешательства с минимальной травматичностью, меньшей кровопотерей во время операции, с большей вероятностью сохранения фертильности [3,23,193,215]; позволяет сократить сроки госпитализации и сроки последующей реабилитации, снизить стоимость лечения и существенно снизить количество послеоперационных осложнений [4,51,60,72,100].
Таким образом, анализ данных литературы по рассмотренным аспектам проблемы внематочной беременности указывает, что необходимо совершенствовать методику оперативного вмешательства при данном заболевании. Особого внимания заслуживает разработка системы лечебных мероприятий, которые могли бы способствовать снижению послеоперационных осложнений и улучшению качества жизни больных.
Лапаролифтинговые технологии в гинекологической практике
Исследовательская работа выполнялась с разрешения Этического комитета Казанской Государственной медицинской академии с мая 2006 г. по июль 2006 г. в паталогоанатомическом отделении Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы министерства здравоохранения Республики Татарстан. Разработанный нами ретрактор был испытан на 11 не бальзамированных трупах взрослых людей женского пола. В исследовании были использованы трупы нормостенического телосложения с давностью наступления смерти не более 48 часов. Перед началом исследования трупное окоченение было разрушено методом полного поперечного рассечения прямых мышц живота с обеих сторон в эпигастральной и гипогастральной областях.
Целью данного эксперимента явилось создание и апробирование оригинального ретрактора, имеющего оптимальную конструкцию и позволяющего создать объём, необходимый для проведения лапароскопических операций на органах малого таза.
Для создания оптимального интраоперационного объема в области малого таза проведены геометрические расчеты с целью определения точки максимального подъема передней брюшной стенки.
Для создания куполообразной формы передней брюшной стенки и равномерного распределения давления на нее была определена форма ретрактора, его толщина и диаметр.
С целью нивелирования последствий использования клапанных троакаров нами были разработаны бесклапанные силиконовые троакары, вводимые в брюшную полость с помощью специального стилета - патент РФ на изобретение № 2375976 от 20. 12. 2009. 2.2 Контингент и методы в клиническом исследовании
Для выполнения поставленных задач с разрешения Этического комитета Казанской Государственной медицинской академии (2006г.) нами за период с сентября 2006 по декабрь 2009 года было проведено обследование и хирургическое лечение 208 женщин с подтвержденным диагнозом – трубная беременность, на базе гинекологического отделения МУЗ Родильного дома № 4 г. Казани.
Больные, методом случайной выборки, были разделены на 2 группы -основную группу и группу сравнения (контрольную).
Основную группу исследования составили 108 пациенток, прооперированных лапароскопическим методом в изопневматическом режиме с использованием оригинального ретрактора собственной конструкции (патент РФ:№2337636 от 10.11.08) и троакара собственной конструкции (патент №2375976 от 20.12.09).
Группу сравнения (контрольную) составили 100 пациенток, которым операции проводились традиционным лапароскопическим методом с использованием карбоксиперитонеума.
Критериями включения в исследование явились: репродуктивный возраст пациенток, установленный в результате использования дополнительных методов исследования диагноз «трубная беременность», отсутствие у пациенток противопоказаний к проведению лапароскопического доступа оперативного лечения, предоставление пациентками письменного информированного согласия.
Критериями исключения явились: геморрагический шок, ожирение III степени. 2.2.2 Методы исследования Клиническое обследование
Клиническое обследование проводилось в соответствии с Приказом МЗ РФ от 07.11.2014 №5894 и состояло из изучения общего и специального анамнеза, уточнения сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, анализа менструальной и репродуктивной функции. Всем больным проведено общеклиническое лабораторное обследование. Инфекционный скрининг включал бактериоскопию мазков из влагалища и цервикального канала. При микроскопии мазка, окрашенного по Граму, регистрировалось наличие гонококков, трихомонад, кандид.
Для подтверждения диагноза эктопической беременности использовался качественный анализ определения в крови хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) методом иммуноферментного анализа. Для оценки органов малого таза и уточнения диагноза проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) эндовагинальным конвексным преобразователем с частотой 6,5 Мгц на ультразвуковом сканере Р 700 «Philips» с пустым мочевым пузырем, без всякой дополнительной подготовки. Методика эндохирургического вмешательства в брюшной полости с применением карбоксиперитонеума и лапаролифтинговой системы собственной конструкции Эндоскопическое вмешательство выполнялось по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга. При лапароскопических операциях использовалась эндоскопическая стойка и инструменты казанской фирмы «Эндомедиум» (Россия), «Karl Storz» (Германия).
Контингент и методы в клиническом исследовании
Количество женщин, имевших до внематочной беременности один или два медицинских аборта по группам достоверно не различалось. При анализе исходов предыдущих беременностей у женщин обеих групп выявлено, что срочными родами они закончились почти в 2 раза чаще, чем медицинскими абортами. При этом выявлено, что почти для каждой одиннадцатой пациентки оказалось характерным отсутствие предшествовавшей беременности, т.е. данная эктопическая беременность для них явилась первой в анамнезе.
Так же при анализе репродуктивной функции было выявлено, что данная внематочная беременность наступила на фоне использования различных методов контрацепции, причем с равной частотой, как в основной, так и в контрольной группе.
Важно заметить, что в большинстве случаев внематочная беременность наступила на фоне применения прерванного полового акта, причем с одинаковой частотой в группах сравнения – у каждой третей (33,3% и 33%). На фоне использования ВМС в 21,8% в основной группе и в 25% – в контрольной, при использовании барьерного метода предохранения от беременности – в 11% и 13,8% соответственно.
Примечание: статистически достоверных различий контрольной группы нет (p 0,05). Проведенный детальный анализ выявил, что среди гинекологических заболеваний у исследуемых пациенток наиболее часто отмечались воспалительные заболевания придатков и матки (чаще, чем у каждой четвертой) и неспецифические кольпиты – у каждой четвертой. С равной частотой отмечались у обследованных обеих групп заболевания шейки матки (р 0,05), опухолевидные образования яичников диагностировались у 6% основной группы и 10% - контрольной.
Учитывая высокие показатели частоты воспалительных заболеваний придатков матки, нами проанализированы выявлявшиеся в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Наиболее часто среди пациенток I и II групп выявлялась герпетическая (22,8%) и хламидийная (14,9 %) инфекции. Отсутствовали ИППП – в 37,1% и 35% случаев соответственно.
Проведенный анализ позволил подтвердить сопоставимость исследуемых групп по основным сравниваемым клиническим параметрам, и при этом выявить некоторые особенности заболевания у обследованных контингентов больных. К общим закономерностям наступления эктопической беременности относится возрастной диапазон – от 26 до 35 лет, а также наступление ВБ на фоне использования различных методов контрацепции, среди которых в более, чем половине случаев явились прерванный половой акт и использование внутриматочной спирали. Для каждой одиннадцатой пациентки данная трубная беременность оказалась первой.
Необходимо подчеркнуть, что на фоне отсутствия достоверных различий (р 0,05), для женщин обеих групп было характерно снижение индекса здоровья, увеличение числа половых партнеров, уменьшение частоты применения комбинированных оральных контрацептивов за счет возрастания методов контрацепции с низкой эффективностью, снижение показателей репродуктивной активности наряду с ростом диагностируемых гинекологических заболеваний (сальпингоофориты, оофориты, неспецифические кольпиты, доброкачественные заболевания шейки матки). На основании изучения клинико-анамнестических характеристик пациенток установлено, что факторами риска наступления ВБ следует считать: нарушенный менструальный цикл, перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, воспалительные заболевания матки и придатков, а также оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости.
При сравнении показателей параметров общего анализа крови в пред- и послеоперационном периодах статистически достоверных различий между пациентками обеих клинических групп не выявлено (таб.3.10).
Примечание: статистически достоверных различий в сравнении с показателем контрольной группы нет (p 0,05). Интраоперационная термометрия тела пациенток проводилась термометром с накожным датчиком наркозной системы «Drager Fabius trio» в области правого верхнего грудного отдела на операционном столе в динамике для определения влияния введенного в брюшную полость углекислого газа, который находится в баллоне в сжатом состоянии, а, следовательно, охлажден. Послеоперационная термометрия у прооперированных пациенток проводилась лёжа на боку в правой подмышечной впадине с использованием стандартного ртутного термометра, непосредственно также через 6-24 и 48 часов после оперативного
Анализ исследуемых параметров в группах сравнения позволяет предположить, что углекислый газ, подаваемый в брюшную полость под давлением для создания инртаоперационного пространства, находящийся в сжатом, а, следовательно, охлажденном состоянии, влияет на температуру тела пациентки, а именно снижает ее. Для исключения влияния на температуру тела пациентки промывная жидкость подавалась при Т-36,0С.
Клиническое обследование. Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациенток исследуемых групп
Вазоконстрикторное действие инсуффлируемого углекислого газа, реализующегося в повышении ОПСС, свидетельствовало об уменьшении объема циркулирующей крови в центральном бассейне с компенсаторным уменьшением емкости сосудистого русла.
По мнению ряда авторов [79,167] такие изменения обычно не вредны для пациентов с нормальной кардиопульмональной функцией, но небольшая неустойчивость в функциональной деятельности этих систем может подвергать опасности таких больных [187]. Таким образом, изменения подобного рода, сопутствующие лапароскопическим вмешательствам в условиях карбоксипневмоперитонеума, порой демонстрируют потребность в смене интраоперационной среды, что позволит применение миниинвазивных вмешательств у пациенток с выраженной сердечно-дыхательной патологией.
При изучении влияния углекислого газа на температуру тела оперируемых пациенток было выявлено, что в среднем во время лапароскопической операции по поводу трубной беременности его расход составляет от 30 до 120 литров. Учитывая, что углекислый газ, подаваемый в брюшную полость, находится в сжатом состоянии, а соответственно значительно охлажден, то это не может не влиять на изменение температуры тела пациентки, которая падает в зависимости от продолжительности операции, в нашем случае с 36,6±0,05 до 35,1С±0,048. Клиническую гипотермию, снижение температуры тела до 36С и ниже, при длительности операции более 2-х часов и расходе СО2 более 72 литров в час отмечает и А.А.Давыдов с соавт. [37], наблюдавший подобные явления на основании анализа 1587 лапароскопических операций на органах брюшной полости. Подобные изменения, а именно гипотермию внутренних органов до, приблизительно, 32С и всего организма со снижением температуры тела на 1-3С выявил Maddern G. [180] и McMahon, A. J. [184]. Проведенный нами детальный анализ в динамике позволил заключить, что несмотря на снижение температуры тела пациенток во время циркуляции углекислого газа в брюшной полости при лапароскопических операциях, это не влияло на ее уровень в раннем послеоперационном периоде.
Несмотря на то, что лапароскопия позволяет снизить послеоперационные боли и расход анальгетиков, выраженность болей в послеоперационном периоде при данном доступе может оставаться значительной. Негативное влияние послеоперационной боли не только приводит к эмоциональному и физическому страданию пациентов, нарушению сна, угнетение настроения и двигательной активности, но и ухудшению течения послеоперационного периода, приводя к сердечнососудистым осложнениям: гипертензия, тахикардия и т.д.; увеличению потребления кислорода; нарушению маторики желудочно-кишечного тракта, что является одной из основных причин пареза кишечника, послеоперационной тошноты и рвоты; негативному влиянию на функцию дыхания: ателектазы, нарушение дренажа мокроты, пневмония. Также острая послеоперационная боль приводит к иммобилизации, которая может стать причиной тромбоэмболических осложнений.
Нами выявлено, что париетальную и висцеральную боль в одинаковой степени испытывали пациентки обеих групп. Частота же боли в плече и над ключицей, обусловленая раздражением диафрагмы напряжённым карбоксиперитонеумом, в контрольной группе значительно выше, чем в основной. Так, через 6 часов боль отмечают 18 (25,7%) пациенток прооперированных с использованием напряжённого карбоксиперитонеума и только 7 (7.4%) пациенток прооперированных с использованием оригинального ретрактора передней брюшной стенки, через 12 часов 21 (30,0%) против 8 (8,1%), через 24 часа 20 (28,6%) против 4 (4.2%), через 48 часов 10 (14,3%) против 1 (1,05%) соответственно. Таким образом, применение оригинального ретрактора передней брюшной стенки практически не влияет на частоту жалоб на париетальные и висцеральные боли. Частота же болей в плече и над ключицей, которые обусловлены раздражением диафрагмы углекислым газом значительно снижается при операциях, выполненных в изопневмотическом режиме.
Внедрение любой новой технологии в хирургии требует, как первый этап, отработки навыков ее использования, приспособление к новым условиям оперирования, в случае с эндовидеохирургией - это обучение не только измененной визуализации, но и освоение навыков работы эндоскопическими инструментами в совершенно других условиях – в замкнутом, герметическом пространстве, за счет инсуффляции углекислого газа, который создает возможность визуализации и манипулирования. С приобретением определенного опыта, происходит адаптация. Конструирование специального оборудования, позволяющего сделать возможным использование данной технологии и приспособление к измененным условиям. Так одной из особенностей эндовидиохирургии является использование сложных клапано-герметизирующих устройств (троакаров), осложняющих работу хирурга. Конструкция лапароскопических инструментов ограничена их маленьким размером, так как стержень должен соответствовать клапанному троакару. В отличие от обычных инструментов, в которых приложенная сила преломляется только в одном соединении, в лапароскопических инструментах она преломляется в двух системах. Это ведет к потере тактильной чувствительности и ограничению движений. Использование инструментов может быть неудобным, так как при разработке рукояток эргономические критерии часто не учитываются. Большая механическая нагрузка обусловливает необходимость высокого качества материалов, чтобы исключить поломку инструментов, что обусловливает их высокую стоимость. Еще одним неудобством классической лапароскопии является то, что наличие клапанов в троакарах для удержания давления в брюшной полсти для создания адекватной визуализации приводит к
