Использование противоспаечного интерсид-барьера при лапароскопических операциях у гинекологических больных [Электронный ресурс] Глухов Евгений Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Противоспаечные барьеры в репродуктивной хирургии. современное состояние вопроса (обзор литературы) 9

1.1. Основные причины образования послеоперационных сращений 9

1.2. Диагностика спаечного процееса. 13

1.3. Современные способы профилактики послеоперационного спаечного процесса и их эффективность при различных орган о сберегающих операциях в гинекологической практике

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных . 26

2.2. Методы исследования. 39

Глава 3. Оценка основных факторов риска формирования послеоперационных сращений у гинекологических больных 42

Глава 4. Результаты комплексного лечения больных 51

4.1 . Характер эндоскопических оперативных вмешательств (предоперационная подготовка, выбор доступа,, сочетанные эндоскопические вмешательства). 51

4.2. Особенности выполнения эндоскопических операций 52

4.3. Течение послеоперационного периода после применения Интерсид - барьера (клинико - лабораторные данные) 66

4.4. Результаты эндоскопического лечения по устранениюпатологических симптомов заболеваний и восстановлениюфертильности 69

4.5. Оценка эффективности противоспаечного Интерсид - барьера 71

Выводы 94

Практические рекомендации 95

Список литературы 98

• Основные причины образования послеоперационных сращений
• Клиническая характеристика больных
• Оценка основных факторов риска формирования послеоперационных сращений у гинекологических больных
• Характер эндоскопических оперативных вмешательств (предоперационная подготовка, выбор доступа,, сочетанные эндоскопические вмешательства).

Введение к работе

Актуальность темы.

По данным зарубежной и отечественной литературы частота образования спаек после операций на органах брюшной полости и малого таза варьирует в широких пределах. Она составляет 55 - 95% и зависит от характера оперативного вмешательства, операционного доступа, метода и технических средств профилактики (22, 30, 53, 97? 113, 116, 156, 169,174).

Сам лапароскопический доступ не предупреждает образования послеоперационных спаек. Так, после лапароскопического удаления единичных миоматозных узлов спайки образуются у 82,1% пациенток; а после удаления множественных - у 96% (53), G.S.Starks (165), при проведении контрольной лапароскопии у всех пациенток, перенесших миомэктомию с использованием СОг-лазера, обнаружил послеоперационные спайки.

Известно, что процесс восстановления брюшины, выпадения фибрина и формирования спаек имеет большую продолжительность, заканчиваясь к 5-8 дню после операции (122., 125, 126). Более 100 лет хирурги всего мира ведут упорную борьбу с образованием послеоперационных спаек (4, 11, 97, 113, 116, І223 125, 126,156, 169, 174).

В настоящее время для профилактики образования послеоперационных спаек наиболее часто применяются следующие методы:

• перитонизация - закрытие области раны свободным лоскутом брюшины или частое наложение швов на серозную оболочку;

• способ создания гипергидратации (гидрофлоттации);

• применение аэрозоля клея фибрина (167).

Однако все эти методы признаны недостаточно эффективными в профилактике послеоперационного образования спаек.

Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия, в том числе обусловленного повторным образованием спаек после реконструктивно-пластических вмешательств (4, 56, 72, 91- 93, 158,169,174), По РФ частота бесплодия оставляет 10-15%, в его структуре частота трубно перитонельного бесплодия составляет 56%.

За последние 2-3 года появились сообщения об успешном использовании современных противоспаечных средств: гортекса, преклюда, сепрафильма и интерсида. Противоепаочные средства различны по механизму действия (барьерные, системные) и адсорбируемости (нерассасывающие и рассасывающиеся) средства. Авторами получены неоднозначные показатели (105, 116, 156, 169, 174).

«Интерсид» - местное барьерное рассасывающееся противоспаечное средство, полученное окислением восстановленной целлюлозы. В литературе имеются отдельные сведения, подтверждающие эффективность интерсида как при лапароскопическом, так и при лапаротомическом доступе (53, 1 14, 145, 146,176).

Однако., несмотря на применение как эндоскопической техники, так и других новых методов оперативных вмешательств, частота образования послеоперационных спаек остается высокой и определяет большую актуальность этой проблемы в реконструктивной гинекологии.

По проблеме профилактики образования послеоперационных сращений в мире в настоящее время работают многие специалисты и группы (например, Adhesion Barrier Study Group), однако в настоящее время отсутствует препарат, эффективность которого в предотвращении образования спаек была бы доказана в рандомизированных клинических испытаниях, что диктует необходимость проведения исследований в данном направлении.

Цель исследования: улучшение результатов эндохирургического лечения гинекологических больных при органосберегающих операциях за счет применения против о спаечного Йнтерсид - барьера.

Задачи исследования:

1. Ретроспективно определить частоту и характер образования послеоперационных сращений после основных органосберегающих полостных и эндоскопических операций.

2. Выявить основные факторы, способствующие образованию послеоперационных сращений.

3. Разработать основные показания для применения и оптимальную технику использования Йнтерсид - барьера при лапароскопии у гинекологических больных.

4. Определить особенности течения послеоперационного периода при использовании Йнтерсид - барьера, оценить его эффективность в профилактике развития послеоперационных сращений и безопасность применения.

Научная новизна исследования.

Определены частота и характер образования послеоперационных сращений после основных органосберегающих полостных и эндоскопических операций, выявлены факторы, способствующие образованию послеоперационных сращений.

Впервые определены особенности течения послеоперационного периода при использовании Йнтерсид — барьера у пациенток при органосберегающих лапароскопических вмешательствах, оценена его эффективность и безопасность применения.

Практическая значимость работы.

Проведенное комплексное исследование позволило разработать основные показания и противопоказания для применения Интерсид - барьера при лапароскопии у гинекологических больных. Представлена оптимальная техника его использования при эндохирургических вмешательствах.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и лечения больных повседневно используется в отделении оперативной эндоскопии МОНИИАГ и базовых эндоскопических стационарах области, а также клинической больнице №7 г. Екатеринбурга.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004), XII Международном конгрессе по репродукции человека (Венеция, 2005), VIII Российском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005).

Апробация диссертации состоялась на Ученом совете МОНИИАГ (2005 г).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

I. Показаниями для применения Интерсид - барьера являются:

1) Органосберегающие операции в гинекологии:

• консервативная миомэктомия, особенно при расположении узла (узлов) по задней поверхности матки;

• операции по поводу эндометриоза, особенно при наличии эндометриоидных кист, ретроцервикального инфильтрата;

• выполнение операций на придатках матки у больных с бесплодием;

• выполнение реконструктивных операций у больных с аномалиями развития матки.

2) Повторные операции, а также вмешательства у пациенток со спаечной болезнью,

IL Применение противосиаечного Интерсид - барьера в комплексе хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста позволяет минимизировать спаечный процесс после операции, устранить локальные проявления спаечной болезни и улучшить результаты лечения и восстановления фертильности.

Основные причины образования послеоперационных сращений

Согласно классификации ВОЗ, брюшные спайки подразделяются на спайки брюшной полости, спайки диафрагмы, кишечника, сальника, желудка. Кроме того, особо выделены кишечные спайки с непроходимостью, поскольку спаечная болезнь продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре осложнений и летальности в абдоминальной хирургии. Наличие многочисленных названий в классификации болезней ВОЗ и в научной литературе обусловлено, с одной стороны, разнообразием локализации послеоперационных спаек, а с другой — тем, что почти все оперативные вмешательства, произведенные в брюшной полости, сопровождаются образованием послеоперационных спаек. При определенных условиях эти спайки становятся патологически агрессивными и вызывают различные расстройства органов желудочно-кишечного тракта, самым тяжелым из которых является острая, динамическая и хроническая кишечная непроходимость (30). В 3-м издании БМЭ (97) дано следующее определение: «спаечной болезнью» принято называть явление образования послеоперационных спаек с выраженным симптомокомплексом нарушений функционирования органов. В отдельный раздел выделены тазовые спайки у женщин (перитубарные спайки с трубпо-перитопеальным бесплодием), что подчеркивает особую важность этой патологии. Спайки, локализованные в области малого таза, часто сопровождаются нарушением проходимости и функциональной активности маточных труб, трубно-перитонеальным бесплодием и тазовыми болями и целенаправленно выявляются при обследовании по поводу бесплодия, но в ряде случаев могут быть случайно обнаружены при оперативном вмешательстве. Этиологические моменты образования спаек весьма разнообразны (58, 97, 119, 156). При оперативных вмешательствах и манипуляциях на органах брюшной полости и малого таза брюшина подвергается многочисленным неестественным для нее травматическим воздействиям. Травма вызывает воспалительные и деструктивные изменения брюшины с включением патогенетического механизма, приводящего к появлению сращений (58, 97,105,129,116,169, 174). К этиологическим факторам образования спаек относятся: механический - травмирование брюшины при рассечении, захватывание ее инструментами, промокание и протирание сухими марлевыми салфетками, иссечение участков брюшины при выполнении хирургического вмешательства; L физический — высушивание брюшины воздухом, воздействие высокой температуры (ожоги) при использован ии во время операции электроножа, лазерного излучения, плазменного скальпеля, горячих растворов; инфекционный — проникновение инфекции в брюшную полость эндогенным (воспаление органа брюшной полости с развитием местного и общего воспаления брюшины) и экзогенным (при ранении, прободении, вскрытии полого органа) путем; имплантационный — асептическое воспаление брюшины в результате оставления в брюшной полости тампонов, дренажных трубок, нерассасывающегося или длительно рассасывают цегося шовного материала, кусочков марли, талька перчаток, кровоизлияний и гематом брюшины в результате использования тупых и неатравматических игл; химический —- попадание или использование во время операции веществ, вызывающих химический ожог и асептическое воспаление брюшины (йод, спирт, концентрированные растворы антибиотиков, фурацилина и др.). Основной клинической проблемой, связанной с восстановительными, процессами после операции, является образование внутрибрюшинных и тазовых спаек. Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой наступления трубно-перитонеального бесплодия (4І 7, 38, 56, 72, 77, 79, 91-93, 158, 169, 174). На основании изучения различных аспектов проблемы выдвинута масса прочих гипотез о причинах и патогенезе образования спаек. К ним относятся теории сенсибилизации организма к кишечной микрофлоре, индивидуальной склонности к спайкообразованию, метал лолеган дно го гемостаза, феномена быстрого ацетилирования. Существует таїсже ишемическая теория, конституциональные теории, теория снижения фибринолитической активности тканей вследствие ишемии (97, 119, 156), Однако ни одна из этих гипотез не отражает целостной динамики всего процесса образования послеоперационных спаек. Этиологические факторы, способствующие образованию послеоперационных спаек, условно делятся на две группы: общие и интраоперациопные.

Клиническая характеристика больных

Под- нашим наблюдением находились 120 больных, госпитализированных в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ и эндоскопическое отделение больницы № 7 г. Екатеринбурга. Из них: Основная (1) группа - пациентки, которым проведены оргшюсберегающие лапароскопические вмешательства с применением Интерсид - барьера (операции на придатках, консервативная миомэктомия, органосберегающие,вмешательства при эндометриозе, бесплодии и пр.) - 30 наблюдений. Контрольная (2) группа - пациентки с аналогичными лапароскопическими вмешательствами, выполненными по традиционной технологии без применения Интерсид - барьера - 37 наблюдений. 3 группа - материал ретроспективного исследования - пациентки, у которых в анамнезе было оперативное лечение (лапаротомрія и/или лапароскопия) для выявления и оценки основных факторов риска формирования послеоперационных сращений - 53 наблюдения. Как видно из таблицы 1, пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст пациенток (медиана, квартили) первой, второй и третьей группы составил соответственно 32 (29-37), 32 (30-36) и 33 (29-38) года. Минимальный возраст составил 22 года, максимальный 44 года. Таким образом, все обследованные и оперированные пациентки находились в репродуктивном периоде. Частота и характер экстрагепиталы-юй патологии у обследованных больных представлены в таблице 2. Несмотря на молодой возраст пациенток (медиана 33 года), экстратенитальную патологию имели 76,7%, 62,2% и 54,7% больных 1, 2 и 3 группы соответственно, что можно объяснить снижением индекса здоровья популяции России в целом, при этом частота и характер экстрагенитальной патологии достоверно не различались в основной и контрольной группах. Так, среди экстрагенитальных заболеваний наиболее часто встречались сердечно - сосудистые заболевания: 33,3%, 24,3%, 24,5% у пациенток 1, 2 и 3 группы соответственно. Заболевания желудочно - кишечного (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит, колит) тракта имели 23,3%, 1335% и 20,8% пациенток. Необходимо отметить, что некоторые заболевания встретились у обследованных нами больных чаще, чем в популяции. Например, болезнь Боткина в анамнезе отмечена: у 4(13,3%) пациенток первой группы, у 4(10,8%) пациенток второй группы, у 7(13,2%) пациенток третьей группы. Заболевания эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, нарушение жирового обмена) имели 10% пациенток основной и 2,7% контрольной. Обращает на себя внимание высокая частота выявления аллергических реакций. Так, аллергия была выявлена у 10(33,3%») пациенток первой группы, у 20(27%) пациенток второй группы, и у 12(22,6%) пациенток третьей-группы. Поливалентной аллергии не отмечалось ни у одной больной. Характер и частота вмешательств по поводу хирургической патологии представлены в таблице 3. Одна из аппендэктомии первой группы была выполнена лапароскопически Возраст менархе у обследованных больных представлен в таблице 4. Из приведенных данных видно, что средний возраст (медиана) менархе у всех обследованных больных составил 13 лет, что соответствует общепопуляционным данным, В таблице 5 отражены частота и характер перенесенных гинекологических заболеваний. Как видно из таблицы 5, практически все пациентки (86,7%, 83,8% и 84,9% первой, второй и третьей групп соответственно) имели различные заболевания наружных и внутренних половых органов - преимущественно воспалительные - сальпингоофорит, эрозии шейки матки, цервицит, кольпит, бартолинит, пельвиоперитонит, а также ретенционные или воспалительные образования яичников.

Оценка основных факторов риска формирования послеоперационных сращений у гинекологических больных

Для выявления и оценки основных факторов j риска формирования послеоперационных сращений нами были проанализированы результаты оперативных вмешательств у пациенток 3 группы (материал ретроспективного исследования) - пациентки, у которых в анамнезе были операции (лапаротомия и/или лапароскопия) - 53 наблюдения. Кроме того, в данную группу были включены пациентки первой (основной) группы, у которых в анамнезе были лапаротомии - 9(30%) наблюдений или лапароскопии - 7 (23,3%) наблюдений, а также аналогичные пациентки второй группы, имевшие лапаротомии 8(21,6%) или лапароскопии 2(5,4%). Спаечный процесс оценивался нами по степеням по классификации Hulk (1982): группа СП(3-4) - пациентки, у которых на операции выявлен спаечный процесс в малом тазу 3-4 степени распространения, 37 наблюдений; группа СЩ1-2) - пациентки, у которых на операции выявлен спаечный процесс 1-2 степени распространения, 21 наблюдение; группа СЩО) - пациентки, у которых на операции не выявлен спаечный процесс в малом тазу, 62 наблюдения. По возрасту группы достоверно ае различались: Группа СЩЗ-4) - медиана и квартили возраста 32 (28-36), мин-макс 22-45; jpynna СЩ1-2)-медиана и квартили возраста 34 (31-39), мин-макс 22-42; группа СЩО) - медиана и квартили возраста 33 (29-36), мин-макс 23-51. В литературе имеются сообщения, что у пациенток первой группы крови спаечньш процесс выявляется чаще. Собственные данные представлены в таблице Как видно из таблицы 13, по группе крови распределения соответствовали популяционным, а различия были недостоверными. Колее интересные данные мы получили, сопоставив степень выраженности спаечного процесса и резус — принадлежность крови. Частота отрицательного резус-фактора в группе СП(3-4) была достоверно выше — 44,4%, что, чем в СП( 1 -2) и СП(0), где она соответствовала популяционной (14,5%). Данные представлены в таблице 14. Среди прочих, в литературе имеется теория о повышенная склонности к обазованию спаек из-за аутоиммунной сенсибилизации брюшины (МагалашвилиГ.Д., 1991). Как было сказано ранее, аллергия была выявлена у 10(33,3%) пациенток первой группы, у 20(27%) пациенток второй группы, у 12(22,6%) пациенток третьей группы. Поливалентной аллергии не отмечалось ни у одной больной. В таблице 15 сопоставлены такие признаки, как наличие аллергических реакций и степень выраженности спаечного процесса. Как видно из таблицы, достоверных различий нами не получено. Парадоксально, но характер болевого симптома у обследованных нами больных не отражал тяжести спаечного процесса в малом тазу. Видимо, данный признак больше зависел от индивидуальной чувствительности и индивидуального болевого порога. У пациенток со спаечным процессом 3-4 степени распространения достоверно чаще наблюдалось бесплодие. Длительность бесплодия не зависела от характера (тяжести) спаечного процесса: группа СЩЗ-4)- медиана и квартили б (5-9), мин-макс 4-17 лет; группа СЩ1-2)- медиана и квартили 2 (1-Ю), мин-макс 1-18 лет; группа СП(0) медиана и квартили 5 (3-9)3 мин-макс 1-16 лет. Видимо, под воздействием патологического фактора (заболевание, операция) спайки формировались сразу, как исход воспалительного процесса или операции и сохранялись длительно обусловливая бесплодие. Хотелось бы отметить, что у всех трех пациенток с ЭКО в анамнезе (безрезультативные 1? 3 и даже 7 попыток) нами выявлен спаечный процесс 3-4 степени. Нарушения менструальной функции чаще выявлялись в группе СП(3-4) из-за более высокой частоты болезненной менструации (54,1%), в группах СП(1-2) и СП(О) 38,1% и 35,5% соответственно. Анализируя влияние различных гинекологичесих заболеваний на формирование спаечного процесса, нами установлено, что наиболее часто (достоверные данные) тяжелый спаечный процесс формировался у пациенток, перенесших острый, особенно гнойный сальпингоофорит, пельвиоперитонит, И1ЛШ; эыдометриоз и кисты яичников (таблица 17).

Характер эндоскопических оперативных вмешательств (предоперационная подготовка, выбор доступа,, сочетанные эндоскопические вмешательства).

Для лечения пациенток с целью устранения патологических симптомов заболевания и восстановления генеративной функции у пациенток основной и контрольной групп нами применены эндоскопические оргапосберегающие малоинвазивные операции по отработанной методике и принципам. Они заключались в проведении по возможности наименее травматичной операции,, сохранении естественного взаиморасположения органов малого таза? применении средств улучшающих течение репаратквных процессов, а также противоспаечных барьеров у пациенток основной группы. Все операции выполнены нами в плановом порядке. Мы ставили своей целью по возможности одновременное устранение сочетанной гинекологической патологии, и, в первую очередь, заболеваний, влияющих на репродукцию. В зависимости от характера основной патологии и нали чия сопутствующих гинекологических заболеваний нами были применены как операции из одного доступа (лапароскопия) и комбинированные эндоскопические вмешательства (лапароскопия + гистероскопия/гистеро-резектоскопия). Объем выполненных вмешательств представлен в таблице 20- Как видно из таблицы, в основной группе преобладали комбинированные эндоскопические вмешательства - лапароскопия и гистероскопия/гистеро-резектоскопия (63,3%), в то время как в контрольной их было менее половины (48,6%), Напомним, что группы 1-3 определены в начале второй главы. Практически у всех больных, имевших гинекологические, хирургические или акушерские операции в анамнезе (кроме лапароскопических), к передней брюшной стенке были подпаяны пряди большого сальника и/или петли кишечника. Необходимо отметить, что наложение пневмоперитонеума и введение троакара у данных больных в левой верхней точке Калька позволило избежать проблем, связанных с ранением кишечника при вхождении в брюшную полость. У остальных больных нами использовалось типичное вхождение в брюшную полость, Объем выполненных оперативных вмешательств, представлен в таблице 21. На первом этапе лапароскопии проводили адгезиолизис у пациенток, которые нуждались в данной манипуляции (20 и 35,1% соответственно у больных основной и контрольной группы). Это были пациентки основной и контрольной группы, у которых трубно - перитонеальное беслодие было основным клиническим диагнозом, а также те пациентки, у которых данная патология была сочетанной. Сальпингоовариолизис проводили по типичной технологии до получения положительной индигокарминовой пробы у 26,7% и 27% больных соответственно. Фимбриолизис произведен в 3,3% и 5,4% случаев соответственно. У 8,1% пациенток контрольной группы потребовалось выполнение пластики маточных труб. Овариолизис произведен 13,3% и 5,4% пациенткам соответственно. Результаты, полученные при проведении хромогидротубации у пациенток обеих групп, представлены в таблице 22. При сформировавшихся сакто - или гидросальпинксах у 6,7% больных основной и 2,7% контрольной произведена сальпингоэктомия. При доброкачественных опухолях яичника и ретеиционпых кистах произвели их удаление. Целью лапароскопического лечения эндометриоза являлось максимально возможное удаление пораженных зидомстриозом тканей (удаление всех видимых и пальпируемых очагов).

Похожие диссертации на Использование противоспаечного интерсид-барьера при лапароскопических операциях у гинекологических больных [Электронный ресурс]

Реабилитация репродуктиной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза [Электронный ресурс]Будаев Александр Иванович

Реконструктивно-пластические операции с использованием СЩ2-лазера у больных миомой маткиКиселев, Станислав Иванович

Профилактика и лечение эндометрита после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазеро-магнитной терапииСебастьян Кен-Амоа

Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс]Кен-Амоа Себастьян

Прогнозирование объема операции при миоме матки с использованием метода трехмерной реконструкции и моделированияКурашвили, Юлия Борисовна

Реконструктивно-пластические операции на шейке матки с использованием консервированных тканейСашин, Борис Егорович

Использование гидроксиэтилированного крахмала и медицинского озона при плановой операции кесарева сеченияМожаева Елена Васильевна

Использование общесистемной магнитотерапии в комплексной реабилитации больных после шинекологических операций [Электронный ресурс]Багирова Халида Гамзаевна

Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный) при радикальных операциях у больных миомой матки больших размеровАракелян Алек Сейранович

Операции с использованием открытых малых доступов в неотложной абдоминальной хирургииНишневич Евгений Владиславович