Введение к работе
Актуальность проблемы. Гнойно-септические осложнения кесарева сзче-ія (ГСО КС), такие как раневая инфекция, эндометрит, перитонит, сепіє, остаются одной из основних причин материнской заболеваемости и «зртности (Гуртовой Б.Л., Серов В.II. и соавт., 198-1, Кудайбергепов ,К. и соавт., 1986; Зак И.Р. и соавт,, 1988, Жаров Е.В., 1990; фов В.Н. и соавт., 1990, SKaaypeaa K.U , 1986; Christ on І). V.-( 390; Marshall J. et al;, 1990 и др.). Частота их, несмотря на еовер-знстЕОвание оперативной техники и интенсивной послеоперационной тера-іи, не снижается и колеблется по данным разных аєторов от 20 до 1%. При этом на долю эндометрита приходится 20-21!?, раневой инфек-1И 16,Ъ%, перитонита- 2. В то же время за рубежом и в нашей гране расширяются показания ^оперативному родоразрешешш, которое
последние годы составляет 10-20% всех-родов (Смзкуна Ф.А., Тумано-з В.А., Зак И.Р., 1991; Higglund L. et all, 1986; Klug P.v. et el 387; Ackor D. etall, 1988 и др.).
В этой связи прогнозирование, диагностика и проведение меропри-гий, направленных на профилактику и лечение гнойно-септических ое-эжнений послеродового'периода является одной из главных задач аку-эрства, особенно при малосимптомном течении заболевания и, связан-ой с этим, неадекватностью проводимой терапии. Имеющиеся методы септики и антисептики также не обеспечивают существенного снижения ровня послеродовых инфекционных заболеваний.
Всё вышесказанное делает своевременным и необходимым разработку
внедрение в акушерскую практику новых альтернативных способов омплексной профилактики и лечения гнойно-септических осложнений есарева сечения с привлечением последних достижений медицины.
Успехи иммунологии расширили возможности комплексного лечении СО за счёт усовершенствования методов опенки состоянии иммунной
системы и применения иммуностимулирующей терапии (Петров Р.В; и со-авт,1987; Рекомендации ВОЗ, 1988; Лебедев К.А. и соавт.,1990, ross P.S. ,1983 и др.). Выявление типа и степени иммунологической недос таточности по клеточному, гуморальному или смешанному типу и факторам неспецифической защиты является критерием для возможно раннего прогнозирования осложнений, проведения профилактических и лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде и индивидуального пс бора средств и способов иммунокоррекции.
В последние годы в комплексном лечении IG0 на фоне инфузионно-трансфузионной терапии с успехом используются экстракорпоральные ме тоды лечения (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез) и комбинации их с физическими методами (УФО, лазерное облучение крови}, а также экстракорпоральная обработка иммунокомпетентных клеток иммуномодуля торами с последующим возвращением их в кровоток больных, являющаяся принципиально новым направлением в иммунокоррекции (Лопухин Ю.М., Петров Р.В. и соавт.,1985; Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М.,1989; Ветрої В.В. и соавт. ,1991; А8аЪа Н. ,1991 и др.,).
Предложены новые альтернативные способы экстракорпоральной де-токсикации, тгакие как биогемосорбция путем подключения донорской кс носелезенки н ее модификаций - инфузии нативного и лиофилизированнс го перфузата ксеноселезенки (ИПС, ШШ), гемоперфузия через криокок сервированные фрашенты ткани ксеноселезенки (ПШС7, успешно пропе шие апробацию в хирургических клиниках страны при лечении гнойно-се тических заболеваний (Шумаков В.И., Цыпин А.Б.,1985; Цыпин А.Б. ,Мая ров А.А. и соавт.,1987,1988,1990 и др.;. Новизна этих способов отме чена на международных конференциях (Vedernicova L. et all Д99І; Tsypin А.В. et aHl,I99i;.
Преимущество нового подхода заключается в сочетании детоксици-рующего и иммуномодулирующего действия разрабатываемых способов. Им муномодулирующий эффект обусловлен действием биологически активных веществ, вырабатываемых клетками селезенки и поступающих в кровоток
- З -эй биогемосорбции с использованием донорской ксеноселезенки, что ринципиально отличает этот метод от стандартних способов гємосорбции Зафаров С.Ю.,1986; цыпин А.Б. и соавт. ,1987,1990). Однако, сведения применении этого метода в акушерской клинике отсутствуют.
Наш первый опит применения экстракорпорального подключения ксено-елезенки (ЭКПС) при акушерском хроносепсисе, а также данные о его эф-ективности при осложнениях криминального аборта подтвердили детогсси-.ирующий и иммуностимулирующий эффект биосорбции и отсутствие осложне-;ии при многократном проведении процедуры. Это явилось основанием для [зучения возможности использования данного метода при лечении IG0 КС, іазработки показании к его применению и оценки эффективности, что и шрецелило цели и задачи проведенного исследования.
цель исследования. Усовершенствовать профилактику и лечение гной-ю-септических осложнении кесарева сечения посредством биогеиосорбции з использованием ксеноселезенки а ее модификации.
Задачи исследования. I. Оценить состояние иммунной системы женщин перед родоразрешением и виявить группы риска по возникновению гнойно-септических осложнении кесарева сечения.
-
Изучить особенности иммунного статуса при неосложненном течении и локальных и генерализованных инфекционных осложнениях кесарева сечения.
-
Провести клинико-иммунологическую оценку эффективности биоге-моперфузии с использованием ксеноселезенки и криоконсервированннх ее фрагментов, нативного и локализированного перфузат8Ґ~прія лечении осложнений кесарева сечения.
-
Разработать показаній, тактику применения исследуемых модификаций гемоспленоперфузий и критерии оценки эффективности при профилактике и лечении послеоперационных осложнений.
Научная новизна. При комплексном иммунологическом о&лєлоігішіи женщин перед родоразрешением показано, что у ряда пр'Ш'.'пческл здорових беременных и кенщин с отягощенным анамнезом из грунті риска к ?.;г>-
- 4 -менту родов имеется иммунологическая недостаточность с дисбалансом иммунорегуляториых клеток, способствующая развитию ГСО. Это дает ocf вание считать главным критерием формирования группы повышенного риси по возникновению ГСО КС наличие иммунодефицита наряду о имеющимися і анамнезе хроническими воспалительными заболеваниями, а также объясня ет возникновение послеродовых осложнений у практически здоровых женщин и отсутствие их у женщин с отягощенным анамнезом.
Выявлена индивидуальная вариабельность иммунологических показат лей и типа иммунодефицита у женщин как после осложненного, так и нес ложненного кесарева сечения.
Отмечается два основных варианта состояния иммунной системы пос оперативного родоразрешения: I) с иммунологической недостаточностью преимущественно Т-зве.на иммунитета и функции фагоцитов и 2) с актива цией отдельных звеньев иммунитета. Развитие генерализованной инфекци сопровождалось выраженным дисбалансом иммунорегуляции, преобладанием супрессорных механизмов глубоким поражением всех звеньев иммунитета, что позволяет прогнозировать тяжесть заболевания и является показан» ем к иммунотерапии.
Впервые проведено клинико-иммунологическое изучение эффективности экстракорпорального подключения донорской селезенки (ЭКПС;, ге-моперфузии через криоконсервировашше фрагаенты селезенки (1КФК.С;, и фузии нативного и лиофилизированного перфузата селезенки (ИПС, ШШС; у родильниц с ГСО КС. Показано их быстрое иммуностимулирующее действие на {щеточный иммунитет и иеспецифические факторы защиты как в экспериментах ин витро, так и при клиническом использовании, что являє' ся обоснованием возможности применения этих способов пммунокоррекции при лечении после родовых—осложнений.
Выявлена высокая клиническая эффективность гемоспленоперфузий и гос вариантов за счет детоксикации и иммуномодулирующего действия, чтс позволило значительно улучшить результаты лечения ГСО КС и рекомендовать новый перспективный способ лечения для использования з акушер-
- 5 -зкой практике.
Практическая значимость. Главным критерием формирования групп повышенного риска по возникновению ГСО, помило отягощенного анамнеза, следует считать наличие иммунологической недостаточности и дисбаланса ['ммунорегуляторных клеток с учетом степени я типа иммунодефицита, от которых зависит индивидуальный подбор способов иммунокоррекции.
Наблюдающаяся вариабельность иммунологических показателей в разных звеньях иммунной системы не позволяет выделить один или несколько основных иммунологических показателей, для прогнозирования или диагностики послеоперационных осложнений. Достоверное закл-неіш-j может быть сделано только при комплексном иммунологическом осслгді ;ании с последующим мониторингом измененных показателей в процессе лечения.
Наличие иммунодефицита в послеоперационном периоде является основанием для включения иммунокоррегирующих средств в комплексную терапию с учетом типа иммунологического дисбаланса для профилактики и лечения ГСО.
Предложена пятибальная система оценки степени иммунологической недостаточности (или а: тивации;, определяющая показания для проведения иммунокоррекции.
Разработана тактика применения вариантов гемоспленоперфузий в комплексном лечении ГСО. При локальней инфекции эффект ЭКПС и перфузатов немедленный и продолжается не менее 5-7 суток. При генерализованном процессе немедленного действия после процедуры не наблюдается, необходимы повторные сеансы.
Апробирована комбинация методов оиогемосорбции (ЭКПСьШС, ЭКПС * +ШГПС, ГКФКС) при лечении ИЗО КС. Получен положительный клинический эффект, который выражался в снижении или нормализации температуры, прекращении озноба, улучшения самочувствия, уменьшения тахикардии, одышки, интоксикации, нормализации функций кишечника и почек, адекватности диуреза. Уменьшались местные проявления воспалглолыюго прогшг,-сг. Лабораторные показатели постепенно прцбли.-.ались к нормальні.-;!.
Внедрение в практику. Разработанные в диссертации методы профилактики и лечения ГСО КС с использованием гемоспленоперфузий и ее мо дификации внедрены на клинических базах кафедри акушерства и гинекологии лечебного факультета ШСИ ем.Н.Л.Семашко в ГКБ й 15 и IIСБ гё 36 г.Москвы (роддома при больнице, гинекологические отделения, отделен! реанимации). Утверждено рацпредложение:"Способ количественной оцени: степени иммунодефицита" (№ 14/9 от II.12.91). Подготовленц методичес кие рекомендации " Комплексное лечение послеродовых гнойно-септических осложнении кесарева сечения экстракорпоральным подключением доне ской ксеноселезенки и ее модификаций".
Работа выполнена в рамках разрабатываемом на кафедре акушерстве и гинекологии лечебного факультета М'ЛСИ им.Н.А.Семашко (зав.кафедро* член.корр. РАМН, профессор Б.Н.Серов) темы "Комплексная профилактикг и лечение гнойно-септических осложнений кесарева сечения".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ в централ: ных куриалах, трудах 6 и 8 международного симпозиума "Иммунология pt родукции" (Болгария,1985,1988), научных сборниках. Материалы диссер^ дай доложены и обсукдены на заседании кафедры акушерства и гинекологии д/ф ЕМСЯ и врачей, роддомов; научной конференции НИИ транспланта гаи и искусственных органов МЗ РФ; 3-м Всесоюзном симпозиуме с меауг. родным участием по иммунологии репродукции (Ростов-на-Дону,I9E7),Всі союзной конференции по сепсисологии (Тбилиси,1990).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения
обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", 3-х глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомен
даций и указателя литературы ( //^ источников отечественных и /у-
зарубкжных авторов). Работа изложена на страницах машинописно-
