Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Опущение и выпадение внутренних половых органов: патогенез, диагностика и лечение (обзор литературы) 7
1.1. Этиология и патогенез пролапса гениталий . 7
1.2. Лечение и профилактика пролапса гениталий. 17
Глава II. Материалы и методы исследования 25
2.1. Клинический материал . 25
2.2. Методы исследования. 26
Глава III. Клинико- патогенетическое обоснование вагинопексии связочным аппаратом 31
3.1. Клиническая характеристика больных . 31
3.2. Принципы выбора метода хирургической коррекции. 41
3.3. Методика вагинопексии связочным аппаратом матки. 46
Глава IV. Оценка эффективности хирургической коррекции пролапса гениталий 52
4.1. Критерии оценки эффективности хирургического лечения . 53
4.2. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Клиническая и субъективная оценка. 54
4.3. Роль УЗИ в оценке результатов коррекции пролапса. 56
Глава V. Обсуждение результатов 63
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы 84
- Этиология и патогенез пролапса гениталий
- Клинический материал
- Клиническая характеристика больных
- Критерии оценки эффективности хирургического лечения
Введение к работе
Проблема опущения и выпадения влагалища и матки всегда остается в центре внимания хирургов-гинекологов. По данным отечественных авторов, опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдается у 15-30% женщин, а в возрастной группе старше 50 лет частота пролапса достигает 40% [Краснопольский В.И. (44,45); Кулаков В.И. (54)].
Тесные анатомические связи между стенками влагалища, мочевым пузырем и прямой кишкой способствуют сочетанному опущению органов: проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной [Дульцев Ю.В. и соавт., (32)], уродинамические нарушения - у каждой второй больной. [Пушкарь Д.Ю. и соавт., (70,71)].
В структуре гинекологических вмешательств операции по коррекции -выпадения матки и влагалища занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (41, 64, 84, 129, 137, 217, 283).
В отечественной и зарубежной литературе детально описано более 300 способов хирургического лечения данной патологии влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим или сочетанным доступом, при этом большинство операций представляет только исторический интерес (14, 26, 37,43, 52, 53, 81,100, 157, 164,188, 227).
Однако до настоящего времени многие исследователи отмечают высокую частоту развития рецидивов (5-40%) после коррекции пролапса гениталий и высказывают неудовлетворенность функциональными результатами операций [Краснопольский В.И., Буянова С.Н. (48)].
Гистерэктомия - наиболее часто выполняемая операция в гинекологии, и хотя фиксации купола влагалища после гистерэктомии уделяется особое внимание, частота его выпадения после операции составляет 0,2 - 43% [Буянова С.Н. и соавт., (17)], что, по нашему мнению, может быть связано как с изменением анатомических взаимоотношений в результате хирургического вмешательства, так и с игнорированием имеющихся признаков пролапса гениталий у пациенток, подвергающихся хирургическому лечению.
Поэтому проблема лечения больных с выпадением культи шейки матки или купола влагалища после гистерэктомии требует специального изучения.
Наиболее надежной, малорецидивной операцией, как показал 20-летний опыт ее использования, является разработанная в МОНИИАГ методика апоневротическои вагинопексии, однако данная операция имеет ряд существенных противопоказаний: выраженное ожирение, обширный спаечный процесс в брюшной полости, тяжелая соматическая патология, операция невыполнима также при нижнесрединном чревосечении.
В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили обобщающих работ по лечению и профилактике выпадения купола влагалища после гистерэктомии. Несмотря на множество предложенных технологий, отсутствует простая, доступная и в то же время эффективная методика одномоментной коррекции пролапса гениталий при гистерэктомии.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных с опущением и выпадением влагалища и матки, профилактика выпадения влагалища после гистерэктомии путем разработки, внедрения и оценки эффективности новой хирургической технологии вагинопексии.
Задачи исследования
1. Определить анатомо-функциональное состояние половых и смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки, тазовой диафрагмы) до и после гистерэктомии, оценить факторы риска пролапса гениталий после данной операции.
2. Разработать алгоритм диагностики сочетанной гинекологической патологии, позволяющий провести ее одномоментную коррекцию.
3. Разработать комбинированную хирургическую технологию, направленную на лечение и профилактику выпадения влагалища после гистерэктомии.
4. Определить показания и противопоказания для выполнения предложенной операции, определить ее эффективность.
5. Оценить отдаленные результаты лечения.
Новизна исследования.
Проведён анализ причин выпадения стенок и купола влагалища после гистерэктомии, определены факторы риска пролапса гениталий после удаления матки. Оптимизированы методы диагностики анатомических и функциональных нарушений тазовых органов.
Разработана новая комбинированная хирургическая технология для коррекции пролапса гениталий и профилактики выпадения купола влагалища после гистерэктомии, определены показания для её применения у пациенток с сочетанной гинекологической патологией, оценены преимущества и недостатки.
Практическая значимость работы.
На основании современного комплексного подхода к диагностике и лечению пролапса гениталий разработана и внедрена в практическое здравоохранение новая хирургическая технология профилактики и коррекции опущения и выпадения стенок влагалища после гистерэктомии, разработан алгоритм диагностики сочетанной гинекологической патологии. Результаты исследования позволили оптимизировать результаты хирургической коррекции пролапса гениталий после гистерэктомии. Внедрение в практическое здравоохранение.
Предложенная методика операции и разработанные критерии выбора оптимального варианта вагинопексии внедрены в практику гинекологического отделения МОНИИАГ и гинекологических отделений Московской области.
Положения, выносимые на защиту:
1. Фактором риска развития пролапса гениталий после гистерэктомии является наличие у пациенток сочетанной генитальной (опущение стенок влагалища, несостоятельность тазовой диафрагмы) и экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к хроническому повышению внутрибрюшного давления).
2. Обследование больных с опущением и выпадением внутренних половых органов при выборе хирургического метода лечения должно быть комплексным и включать в себя:
а) клинические и функциональные методы исследования, направленные на уточнение анатомо-функциональных особенностей внутренних гениталий, мочевого пузыря;
б) УЗИ органов малого таза, промежностное сканирование с измерением уретровезикального угла;
в) уродинамическое исследование (по показаниям) с определением функциональной длины уретры, максимального давления закрытия уретры, состояния детрузора.
3. Вагинопексия связочным аппаратом для коррекции пролапса гениталий (или как профилактическая технология при гистерэктомии у больных с наличием факторов риска выпадения купола влагалища) является легковыполнимым, доступным хирургическим методом, не требующим специального оборудования и финансовых затрат, не увеличивающим время основной операции и наркоза; выполнение его возможно при ожирении, наличии спаечного процесса и тяжёлой экстрагенитальной патологии. Эффективность операции через пять лет наблюдения: субъективная в 100% случаев, объективная - более 98 %.
Этиология и патогенез пролапса гениталий
Генитальный пролапс — заболевание, привлекавшее внимание еще во времена древнего Египта. Первые его описания найдены в одном из Эберийских папирусов, датированных 1760-1550 гт. до н.э. Найдено описание признаков выпадения матки и в трудах Гиппократа и Галена. Однако, несмотря на усилия многих поколений врачей, этиопатология генитальных пролапсов до сих пор не объяснена окончательно.
Данные о частоте пролапса гениталий в современной литературе варьируют в зависимости от общего, ив том числе медицинского уровня развития страны, а также некоторых национальных особенностей и составляет от 1% до 50% в популяции. Так, по данным американских авторов (163, 194, 200, 215, 241, 257, 261, 263), частота опущения и выпадения матки и стенок влагалища составляет всего 2%. В развивающихся странах заболевание встречается гораздо чаще. В Индии, например, по сведениям Das R.K. (147), пролапс гениталий наблюдается у 85% женского населения старше 55 лет; в Сирии, по сведениям М.А. Хаммуш (107) - у 12%.
В нашей стране по данным Краснопольского В.И. и соавт. (49, 50), Кулакова В.И. и др. (55), опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдается у 15-30% женщин, а у женщин старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%.
Достаточно отметить, что в структуре гинекологических вмешательств операции по коррекции выпадения матки и влагалища занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (41, 64, 84, 129,137,192,256,274,283). Как известно, ОиВВПО относятся к аномалиям положения половых органов (12, 64, 117, 150, 179, 187, 216, 247, 248, 286). Согласно классическим исследованиям, их следует рассматривать как грыжу, которая образуется тогда, когда замыкающий аппарат - тазовое дно - утратил способность к сокращению настолько, что отдельные органы или их части не попадают в проекцию поддерживающего аппарата.
Общепринято разделять все анатомические образования, принимающие участие в удержании матки в физиологическом положении, на две системы: на поддерживающий и подвешивающий аппарат. Понятие поддерживающего аппарата объединяет функцию мышц и фасций тазового дна, а подвешивающего - связочный аппарат (25, 36, 101, 138, 143, 200, 222, 226, 238, 271).
Данное заболевание является полиэтиологичным (29, 51, 72, 106, 115, 136, 142, 168, 209, 221, 235, 262, 289). Из всего многообразия причин его развития можно выделить наиболее значимые:
1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна, к которому может приводить родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани.
2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких факторов (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, хронические запоры и т.д.).
3. Врожденная недостаточность (дисплазия) соединительной ткани, значение которой в патогенезе заболевания подтверждено в одном из последних научных исследованиях, проведенном в гинекологической клинике МОНИИАГ [Буянова С.Н. и соавт., (16,17)].
Изучаемое заболевание имеет широкий возрастной диапазон, и в настоящее время средний возраст больных составляет 50 лет, причем удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26% [Рижинашвили И. Д., (74,75)].
Общепринятой является версия развития пролапса гениталий в результате повреждения связочного аппарата матки и тазового дна в процессе родов через естественные родовые пути (21, 24, 58, 98, 99, 113, 132, 133,211,236,239,267,283).
По мнению Кулакова В.И. (54) второе место в патогенезе ОиВВПО после деторождения занимает недостаточность эстрогенов в организме женщины, наблюдающаяся преимущественно в перименопаузальный период и приводящая к атрофии, а, следовательно, и к ослаблению мышц и соединительной ткани.
Созанский A.M. (89,90) в своей работе утверждает, что растяжение hiatus genytalis, вызывающее опущение матки в ответ на повышение внутрибрюшного давления, обусловлено функциональными (отсутствие синергизма) и анатомическими нарушениями мускулатуры тазового дна и соединительнотканных фиксирующих и поддерживающих структур тазовой диафрагмы и тазовой (параметральной, парацервикальной, паравагинальной, параректальной) клетчатки, что подтверждено исследованиями других авторов.
Многие авторы, и в том числе Рембез И.Н. (73), убеждены, что предварительным этапом в развитии опущения является инверсия матки. Основную причину опущений они также видят в повреждении целостности парацервикальной, паравагинальной и параректальной клетчатки. Мандельштам А.Э. (62) указывает, что именно поэтому похудание и астенизация занимают не последнее место в возникновении пролапса.
Клинический материал
Для исследования были выбраны 158 из 732 больных, оперированных в гинекологическом отделении МОНИИАГ с 1999 по 2003 год с применением разработанной в МОНИИАГ хирургической технологии - «вагинопексии связочным аппаратом матки» (приоритетная справка №2003104972 от 20.02.2003).
Критериями отбора больных для исследования были: наличие показаний к экстирпации матки (сочетание гинекологической патологии с пролапсом гениталий различной степени), рецидивные формы пролапса после корригирующих операций, наличие чревосечений в анамнезе, наличие экстрагенитальной патологии (ИБС, инсульт, ожирение, сахарный диабет и т.д.), при которой продолжительность операции и наркоза должна быть укорочена. Обязательным критерием отбора являлась необходимость сохранения сексуальной функции.
Больные были разделены на две группы: I группу составили 139 пациенток, у которых ведущей гинекологической патологией явилось опущение и выпадение матки и влагалища (разработанная хирургическая технология применялась для лечения пролапса гениталий), во II группу отнесено 19 женщин, нуждающихся в хирургическом лечении в связи с наличием патологии матки (миома, эндометриоз). При этом у больных второй группы имелось умеренное опущение стенок влагалища, а после операции гистерэктомии без фиксации купола увеличился бы риск его выпадения, т.е. разработанная технология применялась для коррекции имеющегося опущения и профилактики выпадения купола влагалища.
Эффективность операции оценивали в течение 5 лет наблюдения по субъективным и объективным критериям: жалобам; оценке больной эффекта операции; осмотра в покое и при натуживании; проведении стандартного и специального ультразвукового (с оценкой репозиции мочевого пузыря, уретровезикального сегмента) исследования. Результаты операции сравнивались с литературными данными.
Для решения вопроса о методе предоперационной подготовки, выбора адекватной хирургической тактики и проведения реабилитационных мероприятий мы воспользовались методическими рекомендациями, изложенными в методическом пособии «Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, страдающих недержанием мочи» (В.И.Краснопольский, С.Н. Буянова, Москва 1997).
Клиническое и лабораторное обследование. Первый этап включал сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспускания, гинекологическое исследование с проведением функциональных проб, а также выполнение лабораторных исследований.
Поскольку диагностика ОиВВПО представляет определённые трудности, диагностические мероприятия были направлены на установление факта пролапса гениталий, оценку функционального состояния нижних отделов мочевыводящих путей и прямой кишки, определения степени выраженности патологического процесса, выявление возможных причин возникновения пролапса.
Клинический метод исследования включал анамнестические и катамнестические данные, жалобы больных и осмотр (общий и гинекологический статус).
При влагалищном исследовании мы определяли степень изменений всех этажей тазового дна в покое и при натуживании, а также состояние матки и придатков. Оценивали позицию мочевого пузыря, выраженность цистоцеле, степень везикализации уретры и дислокации уретро-везикального сегмента.
Определяли состояние слизистой влагалища, позицию шейки матки по отношению к входу во влагалище, состояние мышц тазового дна, кожи промежности, наличие и степень ректоцеле, а также наличие и выраженность изменений слизистой прямой кишки. Дополнительные данные о состоянии ректовагинальной перегородки и сфинктера получали при пальцевом исследовании ампулы прямой кишки.
С целью уточнения патологии шейки матки и объёма оперативного лечения всем больным, в амбулаторных условиях проводилась расширенная кольпоскопия на аппарате EZIGANG.
У больных выполнялись функциональные пробы. Для объективной оценки результатов лечения проводили «тампонныи тест», при котором тампон- аппликатор вводился в область проекции шейки мочевого пузыря. Тест оценивался как положительный при наличии подтекания мочи при провокационных пробах (кашель, натуживание). Лабораторные методы исследования включали следующие: - клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, кровь на RW и ВИЧ, ЭКГ (проводилось по общепринятой методике в амбулаторных условиях); - бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, влагалища, уретры. Проводились специальные исследования на наличие хламидий, цитомегаловируса, уреаплазм. Ультразвуковой метод исследования. Эхографическое исследование органов малого таза производилось с использованием ультразвукового аппарата Voluson -730 фирмы KREZTEKHNIK. Этапы ультразвукового исследования: - трансвагинальное исследование органов малого таза; - в качестве ультразвукового «маркера» опущения и выпадения тазовых органов исследовались анатомия и положение мочевого пузыря и уретро-везикального сегмента. При промежностном чрезкожном исследовании определялась анатомическая длина мочеиспускательного канала, ширина уретры при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря, наличие или отсутствие пролабирования задней стенки мочевого пузыря (цистоцеле). измерение угла отклонения уретры от вертикальной оси тела (угол а) и угла, образованного задней стенкой уретры и задней стенкой мочевого пузыря (угол р).
Клиническая характеристика больных
Для определения эффективности вагинопексии связочным аппаратом для лечения и профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов нами было отобрано 158 больных, оперированных в гинекологическом отделении МОНИИАГ за период с 1999 по 2003 год (критерии отбора изложены в главе 2).
I группу составили 139 больных, поступивших в отделение с пролапсом гениталий различной степени тяжести.
Во II группу отнесены 19 женщин, у которых умеренное опущение стенок влагалища было сопутствующим заболеванием, но имелся высокий риск прогрессирования пролапса или выпадения купола влагалища после гистерэктомии.
У всех больных тщательно изучены жалобы и анамнез заболевания, данные гинекологические осмотра, результаты проведения специальных проб, а также данные инструментальных методов исследования. По возрасту пациентки распределились следующим образом (данные представлены в таблице 1).
Как видно из таблицы 1, 60% пациенток I группы находились в возрасте старше 45 лет, т.е. в периоде перименопаузы, когда присоединялись дисгормональные нарушения и развивались различные сопутствующие заболевания.
В то же время по нашим данным, число больных с ОиВВПО в возрасте от 30 до 45 лет составило 40%, что, несомненно, говорит об «омоложении» данной патологии. Клинические проявления форм пролапса гениталий характеризовались полиморфизмом. С целью систематизации характера жалоб больных мы разделили их на четыре вида: урогенитальные; жалобы, связанные непосредственно с пролапсом; жалобы, связанные с несостоятельностью мышц тазового дна, жалобы, не связанные с наличием пролапса (сведения о них представлены в таблице 2).
Как видно из таблицы 2, ведущими жалобами больных первой группы были жалобы, связанные с симптомами нарушений функции мочеполовых органов (опущение влагалища и матки в сочетании с цисто-ректоцеле). Во второй группе превалировали жалобы, отражающие характер основной патологии (миома матки, эндометриоз), а проявления, характерные для пролапса гениталий, были менее выражены.
Характерными клиническими проявлениями ОиВВПО были следующие: ощущение инородного тела во влагалище и изменение вагинального биоценоза за счет систематической травмы слизистой при опущении стенок влагалища и ее сухости за счет возрастной эстрогеннои недостаточности. Это, в свою очередь, способствовало развитию диспареунии у 17 пациенток.
Изучая жалобы больных, мы обратили внимание на самые разнообразные формы сексуального дискомфорта, помимо диспареунии, которые больные связывали с изменением характера тканей промежности (эластичности кожи, высоты, наличия рубцовых изменений и т.д.). Подобные жалобы зарегистрированы у 21 пациентки.
Если большинство вышеописанных симптомов у пациенток I группы ухудшало качество личной и социальной жизни, то во II группе существенно влияло на состояние здоровья, приводя к тяжёлой анемии и нарушению трудоспособности.
Особенностей в становлении менструальной и детородной функций в исследуемых группах не отмечено. Изучая анамнез больных, было обращено внимание на факторы, несомненно, играющие важную роль в развитии пролапса гениталий. Это характер труда, длительность заболевания, характер родов, сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология (эндокринные нарушения, хронические заболевания легких и бронхов), перенесенные ранее оперативные вмешательства на внутренних половых органах.
Изучая характер трудовой деятельности больных, необходимо отметить, что 34 (24,5%) женщин постоянно выполняли работу, связанную с ненормированными физическими нагрузками (строители, повара, рабочие сельскохозяйственных специальностей и т.д.). (35,3%) больных, профессиональная деятельность которых не была связана с большими физическими нагрузками, имели подобную нагрузку в быту (помощь в уходе за малолетними детьми, работа по даче и т.д.).
Известно, что немаловажную роль в патогенезе развития пролапса гениталий играют травмы тазовой диафрагмы и нарушение иннервации в родах.
Критерии оценки эффективности хирургического лечения
Результаты хирургического лечения 158 больных, оперированных в гинекологическом отделении МОНИИАГ за период с 1999 по 2003 год, прослежены в течение от 3 месяцев до 5 лет. Больные осматривались через 3, 6 и 12 месяцев после операции, далее ежегодно.
При анализе отдаленных результатов изучались жалобы больных, учитывалась субъективная оценка хирургического лечения, данные вагинального и ректального осмотра, а также результаты ультразвукового и уродинамического исследований.
Наиболее важными критериями эффективности хирургического лечения больных с простыми и осложненными формами пролапса гениталий мы считаем следующие, представленные в порядке значимости: 1. Субъективная оценка больными эффекта операции. 2. Данные вагинального и ректального осмотра, подтверждающие правильное анатомическое положение стенок влагалища. 3. Комплексная интерпретация симптомов несостоятельности тазовой диафрагмы и функции мочевого пузыря и прямой кишки. 4. Данные ультразвукового исследования уретровезикального сегмента с восстановлением анатомических показателей уретры, уретровезикального угла. 5. Сроки наблюдения, превышающие 2 года. Анализируя данные, полученные в результате амбулаторного наблюдения за больными в течение первого года после операции, нами отмечено следующее: 24 пациентки первой группы с полным и неполным выпадением матки и влагалища через 6 месяцев после операции субъективно считали себя здоровыми, 9 из них отмечали учащённое мочеиспускание, но мочу при физической нагрузке они удерживали. При осмотре купол влагалища стоял высоко. При натуживании стенки влагалища умеренно опускались (до входа во влагалище). Половая щель зияла. Через 6-8 месяцев после операции всем им была выполнена кольпоперинеолеваторопластика (в 9 случаях передняя и задняя пластика влагалища).
В течение последующих 5 лет наблюдения у 5 из 24 пациенток (с энтероцеле до операции) рецидивировало умеренное ректоцеле, не потребовавшее хирургической коррекции.
Из остальных 115 больных первой группы у 12 сохранилось учащённое мочеиспускание, у 7 - ощущение неполного опорожнения кишечника. 98 пациенток жалоб не предъявляли. Эффектом операции все пациентки были довольны. При осмотре купол влагалища стоял высоко. Ни в одном случае не было рецидива цисто-, ректоцеле. Признаки несостоятельности тазового дна имелись у всех больных. Через 4-12 месяцев после операции 90 пациенткам выполнена кольпоперинеолеваторопластика (25 больных от второго этапа операции отказались, т.к. были полностью удовлетворены результатом первой операции). Важным критерием оценки эффективности хирургического лечения ОиВВПО, особенно в случаях сочетания пролапса и инконтиненции, явились сравнительные эхоскопические данные состояния уретро-везикального сегмента. Необходимо подчеркнуть, что мы не проводили укрепления средней трети уретры свободной синтетической петлёй, так как сфинктерной недостаточности ни у одной из пациенток не выявлено.
Для оценки степени коррекции патологических показателей, оценки эффективности проведенного лечения, комплексное обследование каждой пациентки осуществляли в динамике: через 6 месяцев, 12 месяцев и далее ежегодно, у части больных - через 3-5 лет после операции для оценки полученного эффекта и исключения рецидивов в послеоперационном периоде.
У каждой пациентки выполнялось промежностное чрезкожное сканирование: определялась анатомическая длина (от дистального визуализируемого участка до шейки мочевого пузыря) и ширина уретры (при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря), отклонение продольной оси уретры от вертикальной оси тела, отношение мочевого пузыря к верхнему краю лона, наличие или отсутствие пролабирования задней стенки мочевого пузыря (цистоцеле). Все параметры исследовались в покое и при напряжении (проба Вальсальва). Кроме того, каждой пациентке была произведена трехмерная реконструкция изображения, позволяющая неинвазивным путем производить осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», оценивать состояние и структуру внутреннего сфинктера мочевого пузыря.
Критериями анатомических нарушений при ультразвуковом исследовании служили признаки гипермобильности и дислокации уретро-везикального сегмента без недостаточности шейки мочевого пузыря.
Гипермобильность уретры характеризовалась следующими признаками при двухмерном сканировании: отсутствие анатомических изменений шейки мочевого пузыря и уретры в покое, ротация угла а при нагрузке более 20, сглаженность угла р в покое (в среднем 147). При пробе Вальсальва - либо увеличение угла р и отклонение задней стенки мочевого пузыря кпереди; либо уменьшение и деформация задней стенки мочевого пузыря в виде цистоцеле.
Дислокация уретровезикального сегмента при двухмерном сканировании характеризовалась следующими признаками: расширением мочеиспускательного канала в проксимальном отделе в покое, увеличением расстояния от шейки мочевого пузыря до верхнего края лона в покое (более, чем 1,2 см), увеличивающимся при нагрузке, величиной отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела (угол а более 23 в покое), величиной угла Р в покое более 110 или менее 70, наличием цистоцеле в покое.
При натуживании у данных больных определялась выраженная гипермобильность уретры с образованием существенных размеров цистоцеле. При трехмерной реконструкции в данном случае отмечалось отсутствие грубой и выраженной деформации сфинктера уретры и увеличение соотношения численных значений величины площади сечения уретры и ширины сфинктера до 2,9.
