Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современный взгляд на генетические и психологические детерминанты невынашивания беременности (обзор литературы).
1.1. Генетические детерминанты невынашивания беременности 10
1.2. Психологические детерминанты невынашивания беременности ...23
ГЛАВА II. Контингент, материалы и методы исследования.
2.1. Контингент исследования 35
2.2. Материалы и методы медицинской диагностики 36
2.3. Методы психологической диагностики 45
ГЛАВА III. Клинико-статистическии анализ состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных женщин 57
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных, функциональных исследований и психологической диагностики.
4.1. Анализ периферической крови на носительство аллелей PL-AI и PL-AII гена гликопротеина GP Ш 87
4.2. Результаты лабораторных и функциональных исследований в зависимости от аллельной принадлежности 88
4.2. Результаты психологической диагностики 97
ГЛАВА V. Обсуждение результатов 114
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Указатель литературы 135
Приложение 155
- Генетические детерминанты невынашивания беременности
- Материалы и методы медицинской диагностики
- Результаты лабораторных и функциональных исследований в зависимости от аллельной принадлежности
- Результаты психологической диагностики
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы невынашивания беременности (НБ) определяется ее стабильной и достаточно высокой частотой в РФ - каждая пятая желанная беременность прерывается до срока, причем до 80% в первые 12 недель. В абсолютных числах это составляет 170 тысяч беременностей в год или 15-20% от всех беременностей (В.М. Сидельникова, 2002). Фактически, частота самопроизвольных абортов (СА) значительно выше, т. к. в ее число входит также большое количество ранних, субклинически протекающих выкидышей. Частота привычного невынашивания беременности (ПНБ) - самопроизвольного ее прерывания 2 и более раз подряд - в популяции составляет 2% от числа беременностей. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20%.
Этиологические факторы НБ сложны и многообразны. Их можно условно разделить на социально-биологические и медицинские. Среди медицинских факторов основополагающими являются генетические детерминанты, о которых в последнее время получены многочисленные данные. НБ может быть обусловлено хромосомными и генными причинами.
В этиологии СА ранних сроков важную роль играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона (M.Goddijn, NJ.Leschot, 2000). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают de novo в гаметах родителей или на ранних стадиях деления зиготы, что более характерно для спорадического невынашивания (Н.Г.Кошелева и др., 2002). Хромосомная патология для пациенток с ПНБ менее значима, тем не менее, в данном случае структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляют 2,4% (В.М. Сидельникова, 2002).
НБ можно рассматривать как мультифакториальное заболевание, результат аддитивного действия многих генных локусов и большого числа внешних и внутренних факторов (В.С.Толмачев, 1986). В настоящее время известно более 300 «генов предрасположенности», мутации которых не являются нейтральными. Функционально «ослабленные» аллели данных генов могут предрасполагать к различным заболеваниям (D.W.Nebert, M.Carvan, 1997). Предпочтение отдавалось изучению генных аномалий системы гемостаза (S.S.Souza et al., 1999; D.Bloomenthal, 2002), ферментов системы детоксикации (О.Н.Беспалова, 2001), гормонов и рецепторов к ним (S.Lehrer et al., 1990; M.Tulppala et al., 1998; G.S.Berkowitz et al., 1994; L.C.Layman et al., 1997), антигенов комплекса гистосовместимости (HLA) (S.Vojvodic, B.Belic, 2001) и др.
Известно, что половина невыношенных беременностей без аномалий кариотипа, прервавшихся в первом триместре, обусловлена патологией имплантации (J.Aplin, 2000). Имплантация является сложным физиологическим процессом, зависящим от функции рецепторных белков -интегринов. Интегрины определяют адгезию клеток к клеточному матриксу или к поверхности других клеток; состоят из а- и р-субъединиц, каждая из которых представлена несколькими вариантами (J.C.Porter, N.Hogg, 1998). Р-субъединица типа III подтипа а представлена двумя аллельными формами: PL- AI и PL-All (M.J.Humphries, 1999). Отмечена связь аллеля PL-АН с нарушениями имплантации - ограничением инвазии трофобласта поверхностными слоями (Y.Zhou et al., 1997) и развитием плацентарной недостаточности (Г.Я.Хотайт, 2001).
Среди психологических факторов, играющих роль в невынашивании, наиболее часто указываются личностные особенности женщин (Г.Н.Вараксина, 2002; В.В.Васильева с соавт., 2001; Т.А.Миронова, 1996), нарушение материнско-детских отношений (Г.Г.Филиппова, 2003; Д.Пайнз,
1998), недекватные механизмы реакции на стресс (D.B.Nelson et al., 2003; Г.Г.Филиппова, 2003; В.В.Абрамченко, Н.П.Коваленко, 2001). В свою очередь, в эндометрии обнаружены стрессовые гормоны, которые могут действовать местно, вызывая нарушение процесса децидуализации эндометрия и имплантации бластоцисты засчет регуляции апоптоза в Т-лимфоцитах микроокружения плодного яйца (A.Gravantis et al., 2002).
Особенности личности - темперамента и акцентуаций - находятся под жестким генетическим контролем. Свойства темперамента определяются наследственными факторами, вклад которых оценивается по данным разных авторов от 30% до 50% (Е.А. Сергиенко и др., 2002).
Следует отметить, что в литературе мало данных о взаимодействии психологических и медицинских факторов. Мы предполагаем, что существуют общие генетические причины НБ, которые, с одной стороны, детерминируют самопроизвольное прерывание беременности на уровне репродуктивной системы (например, нарушение процессов имплантации), с другой - обуславливают определенный личностный профиль. Порочный круг генетически детерминированных реакций поддерживается и прогрессирует под влиянием неблагоприятного фактора среды в раннем детстве (в виде неадекватного материнского поведения) (Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко, 2002), и реализуется через неспецифические механизм преодоления стресса в нарушениях процесса имплантации.
Отсутствие единого комплексного подхода к пациенткам с НБ не позволяет использовать все патогенетически обоснованные методы диагностики, профилактики и коррекции при данном осложнении беременности.
Цель исследования.
Улучшить исход беременности у женщин с невынашиванием, оптимизировав диагностику, прогнозирование и лечение на основании
определения генетических и психологических детерминант потери беременности.
Задачи исследования:
Охарактеризовать особенности акушерско-гинекологического и семейного анамнеза у женщин с привычным и спорадическим невынашиванием.
Изучить распреление аллелей PL-AI и PL-All гена GP Ша в группах женщин с привычным и спорадическим НБ.
Выяснить личностный профиль (темперамент, акцентуации), локус контроля, особенности реакции на стресс и онтогенез материнской сферы в группах НБ.
Определить корреляцию выявленных психологических особенностей с генотипом GP Ша.
Обосновать необходимость скрининга генетических и психологических детерминант на ранних сроках и вне беременности.
Разработать и внедрить комплекс мероприятий по ранней диагностике, прогнозированию и профилактике невынашивания.
Научная новизна.
Впервые выявлена связь наличия аллеля PL-AII гена GP Ша с привычным и спорадическим НБ и определена корреляция с личностными характеристиками, особенностями реакции на стресс и нарушениями в формировании материнской роли в группах спорадического и привычного НБ.
Практичекая значимость.
На основании исследования разработаны и предложены к применению методы генетической и психологической диагностики невынашивания в ранние сроки беременности до развития клинических проявлений данного осложнения и вне беременности, и подход к медицинской и психологической
профилактике и коррекции выявляемых групп риска, что позволяет своевременно вмешаться и улучшить исход беременности.
Основные положения, выносимые на защиту:
Определение в крови аллеля PL-АН гена GP Ша может быть использовано в качестве диагностического и прогностического теста для женщин с неразвивающимися беременностями, анэмбриониями и потерями, на ранних сроках.
Меланхолический тип темперамента, аффективно-экзальтированная, эмотивная и тревожная акцентуации сопряжены с носительством мутантного аллеля гена GP Ша, а сангвинический тип темперамента и гипертимная акцентуация - с аллелем PL-AI и увеличивают риск НБ засчет неадекватных механизмов преодоления стресса, сформированных под влиянием негативного опыта материнско-детских отношений, реализующихся в нарушении процессов имплантации.
Низкий нейротизм, экстраверсия, гипертимный тип акцентуации, экстернальный локус контроля в области здоровья повышают, а высокий нейротизм, склонность к интроверсии, застревающий и педантичный типы акцентуации, умеренно интернальный локус контроля в области здоровья — снижают риск потери беременности.
Комплексная программа помощи женщинам с НБ должна включать своевременную диагностику генетических и психологических детерминант самопроизвольного прерывания беременности, раннюю профилактику плацентарной недостаточности и психологическую работу с личностным конфликтом пациентки в материнской сфере, коррекцию механизмов преодоления стресса, учитывая особенности ее личности.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику
Работа выполнена в 2002-2004 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой,
профессор В.Е.Радзинский), кафедре биологии и общей генетики (заведующий кафедрой - профессор А.В.Иткес) Российского университета дружбы народов.
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2004), IV Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии, Москва (23-25 ноября 2003 года).
По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 9 рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 179 источников - 80 на русском и 99 на английском языках, и приложения.
Генетические детерминанты невынашивания беременности
НБ представляет собой достаточно сложную проблему для современного акушерства. Многообразие выявленных этиологических факторов и аспектов патогенеза, а также новые методы диагностики и лечения не привели за последние 10 лет к значительному изменению частоты данной патологии. Более того, некоторые авторы отмечали незначительное, но неуклонное увеличение частоты НБ [16]. Причины спорадического и привычного самопроизвольного прерывания беременности могут быть идентичны, но при этом у супружеской пары с ПНБ всегда есть патология репродуктивной системы более выраженная, чем при спорадическом [65].
Разнообразные этиологические факторы НБ были подразделены на социально-биологические и медицинские. Среди медицинских факторов основополагающими являются генетические детерминанты, о которых в последнее время получены многочисленные данные. НБ может быть обусловлено хромосомными аномалиями (ХА) и генными факторами.
В этиологии самопроизвольных выкидышей ранних сроков важную роль играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона [31, 108]. По данным отечественных авторов, частота ХА у женщин с НБ равна 7,99% [17]. ХА наблюдалась у 40-50% абортусов в I триместре, 25-30% плодов до 18 недель и у 7% плодов, погибших после 20 недели [21, 30]. Среди цитогенетических аномалий как причин СА преобладали трисомии аутосом, Х-моносомия и полиплоидия [59]. На ранних стадиях развития беременности СА рассматриваются как приспособление, выработанное в процессе эволюции, в результате чего рождение детей с уродствами представляет собой относительно редкое явление. Суммарные репродуктивные потери составляют 50% по отношению к числу зачатий, причем доминирующее значение в генезе потерь принадлежит хромосомным и геномным мутациям. Большинство ХА наследственно не обусловлены и возникают de novo в гаметах родителей или на ранних стадиях деления зиготы, что более характерно для спорадического невынашивания [30]. Хромосомная патология для пациенток с ПНБ менее значима, тем не менее, в данном случае структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляют 2,4-6% [2, 65]. Если в анамнезе отмечалось только НБ, частота изменений в хромосомах у женщин составляет 3,4%, у мужчин - 1,6%. В семьях, в анамнезе которых кроме того были мертворождения или рождение детей с пороками развития, частота ХА составляет 16,4% у женщин и 4,2% — у мужчин [66]. По данным Б.Г.Гинзбург (2000) частота ХА у пар с невынашиванием составила 8% у женщин и 4,7% у мужчин. Механизм СА при ХА связывали с повышением процессов апоптоза в ворсинах хориона [149]. У супружеских пар с НБ были обнаружены нарушения кариотипа, получившие названия "мозаицизм", "хромосомные варианты" или "полиморфизм". К подобным вариантам хромосом относят короткие плечи акроцентрических хромосом, вторичные перетяжки на хромосомах 1,9, 16, спутничные районы S и спутничные нити h акроцентрических хромосом, размер Y - хромосомы. Полиморфизм хромосом отличает один организм от другого и, как правило, не оказывает патологического эффекта. Однако, в исследовании Н.Г.Салбиевой (2002) была обнаружена высокая частота вариантов кариотипа у пар с ПНБ — 56,8% у мужчин и 58,8% у женщин.
НБ можно рассматривать как мультифакториальное заболевание, результат аддитивного действия многих генных локусов и большого числа внешних и внутренних факторов. Частота НБ в семьях пробандов, имевших выкидыши, в 3,1-3,7 раза превысила частоту невынашивания у родственников пробандов с нормальным течением беременности, при этом частота НБ среди матерей составила 31,5%, среди сибсов - 24,7%. Обнаружена корреляция по генеалогическим данным между родственниками I степени родства женщин с НБ, что демонстрирует мультифакториальную природу данной патологии [71]. В настоящее время известно более 300 «генов предрасположенности», мутации которых широко распространены в популяции и рассматриваются как обычные варианты аллельного полиморфизма. Между тем, эти мутации не являются нейтральными. Функционально «ослабленные» аллели данных генов могут предрасполагать к различным заболеваниям. Гены «предрасположенности» делятся на три группы: гены-«триггеры», отвечающие за ключевые биохимические реакции, гены клеточных рецепторов, с помощью которых ксенобиотики проникают в клетки и гены детоксикации, детерминирующие реакцию организма на канцерогены и экотоксины [140].
Исследования последних лет показали, что у пациенток с ПНБ часто обнаруживаются один или несколько генетических маркеров тромбофилии [38]. Наличие тромбофилии повышает вероятность развития целого ряда осложнений беременности: НБ на ранних сроках, задержки роста плода (ЗРП), гестоза, плацентарной недостаточности за счет микротромбозов и нарушения микроциркуляции крови в плацентарном ложе. По данным некоторых авторов, лейденская мутация (V фактора) при привычной потере беременности определась намного чаще — в 7,1% случаев, по сравнению с частотой в популяции — 1,6%, как и и мутация гена протромбина G20210A 3,6% и 1% соответственно [93, 157]. Отечественные авторы также признали мутации в генах V фактора, протромбина и метилентетрагидрофолатредуктазы этиологическими факторами ПНБ [33, 37, 39]. Однако в исследовании M.L.Wramsby et al. (2000) тех же генов тромбофилии была выявлена корреляция ПНБ только с повышенной частотой носительства мутации гена V фактора (27,8%), a R.Pihusch et al. (2001) пришли к выводу, что из перечисленных факторов на риск СА влияет только носительство мутантного аллеля гена протромбина, который у большинства женщин с ПНБ встречался в гетерозиготном генотипе. Носительство мутантного аллеля гена протромбина, наследуемого по аутосомно-доминантному типу, в исследовании E.P.Frenkel, R.L.Bick (1999) также признавалось более весомым фактором по сравнению с носительством лейденской мутации. Некоторыми учеными была доказана повышенная частота СА, мертворождений и пороков развития плода при снижении концентрации фолатов в плазме крови и эритроцитах. Наиболее часто данные нарушения сопровождают беременность курящих женщин [100]. Обнаружена генетическая предрасположенность к данной патологии у женщин, гомозиготных по мутантному аллелю гена метилентетрагидрофолатредуктазы 677ТТ [104]. Женщины с генотипом 677ТТ склонны к развитию дефицитного состояния по фолиевой кислоте. Другие исследователи полагали, что носительство мутантного аллеля не влияет на риск развития выкидыша [114].
Материалы и методы медицинской диагностики
После получения необходимых анамнестических данных приступали к общему осмотру, при котором обращали внимание на тип телосложения, характер оволосения, состояние кожных покровов, молочных желез, сердечно-сосудистой системы, дыхательной, выделительной систем, а также определялись масса тела, рост, массо-ростовой коэффициент, частота пульса и артериальное давление. Гинекологический статус небеременных женщин и пациенток в I триместре беременности определялся на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования, при котором оценивали величину матки, её консистенцию, форму, состояние придатков матки, наличие спаечного процесса в малом тазу. Акушерский статус беременных женщин во II и III триместрах определялся путем наружного акушерского исследования (производили измерение окружности живота, определяли высоту стояния дна матки, ее форму, положение, позицию, характер предлежания плода, место нахождения предлежащей части по отношению ко входу в малый таз) и влагалищного исследование по общепринятой методике.
В процессе работы были использованы традиционные методы клинического обследования - клинический анализ крови и мочи, изучение биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, коагулограмма (определялись содержание фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, антитромбин III), определение групповой принадлежности и резус-фактора, бактериоскопическое исследование мазка.
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили по общепринятой методике вне беременности (во II фазе цикла) при помощи аппаратов ультразвуковой диагностики Contron Sigma 210 (Германия) с датчиком с частотой 6,5 МГц. При этом определялись размеры шейки и тела матки, положение матки, состояние эндометрия, придатков, наличие пороков развития и гинекологических заболеваний. Кроме общего обследования использовались специальные дополнительные методы с целью выявления причины НБ, исходя из данных, что главными причинами в I триместре являются генетические, эндокринные, инфекционные факторы.
С целью выявления эндокринных причин помимо измерения базальной температуры по общепринятой методике проводилось однократное (на 23-24 день цикла вне беременности) исследование плазмы крови радиоиммунным методом на содержание прогестерона, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА). Принцип метода заключается в следующем. В аналитической пробирке, содержащей компоненты набора и образец сыворотки крови, во время инкубации устанавливается термодинамическое равновесие меченного I гормона и эндогенного гормона анализируемого образца сыворотки крови с антителами к данному гормону. Количество связанного антителами меченого гормона находится в обратной зависимости от концентрации гормона в сыворотке крови. Одновременно происходит процесс разделения свободного и связанного антителами гормона вследствие образования нерастворимого тройного комплекса: гормон-первые антитела-вторые антитела. Концентрация гормона в пробе сыворотки крови пациента определялась из графика зависимости активности осажденного связанного I125 гормона от концентрации гормона в калибровочных пробах. Нормы гормонов, которые мы использовали в исследовании, представлены в Приложении 1.
Микробиологическое обследование применялось для диагностики инфекционного фактора НБ и включало: исследование отделяемого цервикального канала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на урогенитальные инфекции (Neisseria gonorrhea, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum) и серологическое исследование крови на вирусные инфекции (краснуху, цитомегаловирус, герпес) и токсоплазмоз.
ПЦР исследование производилось в лицензированной лаборатории с соблюдением всех правил согласно "Методическим рекомендациям по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции" Госсанэпиднадзора (1995). Забор материала производился из трех точек - цервикального канала, заднего свода влагалища, уретры с помощью универсального зонда. Затем рабочая часть зонда, содержащая исследуемый материал, помещалась в одноразовую пробирку типа "Эппендорф" с консервирующим раствором. Лизис клеток проводили раствором гуанидинтиоционата, затем сортировали высвободившуюся ДНК сорбентом, приготовленным на основе макропористого стекла и промывали сорбент 2 раза отмывочными растворами. ДНК элюировали дидеинизованной водой. Использованные в работе олигонуклеотидные праймеры были синтезированы фосфорамидитным методом на синтезаторе ASM 102 (Новосибирск). На штаммовом материале проводили 30 циклов. Реакционный буфер имел следующий состав: 86 мМ Трис-HCl (рН 8,4), 16,6 мМ (NH SO 2 мМ MgCT2 1,5 мМ БСА, 2,5 мМ смесь дНТФ. К 30 мкл реакционного буфера добавляли по 15 пМ каждого праймера и 10 мкл выделенной ДНК. Реакцию инициировали после 5 мин прогревания реакционной смеси путем добавления 10 мкл рабочего раствора Taq-полимеразы (Perkin Elmer, США). ПНР проводили на термоциклере фирмы "ДНК-технология" (Москва). Амплифицированные фрагменты идентифицировали с помощью электрофореза аликвот по 10 мкл каждого образца в 1,5%-ном агарозном геле, содержащем бромистый этидий, с последующей визуализацией и фотографированием геля при подсвечивании в ультрафиолетовом свете.
Забор крови для серологического исследования производился натощак из локтевой вены одноразовой иглой в сухую пробирку объемом 5 мл (без антикоагулянта). Антитела классов М и G, вырабатываемые в ответ на вирусный антиген, определялись с помощью иммуноферментного анализа. Положительным результат считался при обнаружении антител класса М или четырехкратном повышении титра антител класса G в парных сыворотках.
С целью выявления генетического фактора использовалось исследование лимфоцитов периферической крови на кариотип. Цитогенетическое исследование супружеских пар с НБ проводилось в лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней Научно-исследовательского иститута акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Для цитогенетического анализа хромосомные препараты получали из культуры лимфоцитов периферической крови по стандартной методике, предложенной Hungerford (1965) []. Хромосомы идентифицировали после дифференцированного окрашивания (С-метод, G - метод) при увеличении 1125. При анализе метафазных пластинок учитывали 11 метафаз, при анализе интерфазных пластинок - не менее 100 клеток.
Результаты лабораторных и функциональных исследований в зависимости от аллельной принадлежности
С целью установления возможных причин НБ мы применяли стандартный вариант обследования, включающий методы диагностики главных факторов СА ранних сроков - генетического (хромосомного), инфекционного, эндокринного.
Результаты цитогенетического обследования выявили отсутствие аномалий кариотипа во всех группах НБ. Исключение составила 1 рожавшая пациентка с первичным ПНБ (гомозигота по аллелю PL-AI), у которой был обнаружен хромосомный полиморфизм. Кроме того, у одной супружеской пары из группы первичного ПНБ без родов в анамнезе было выявлено повышенное количество аберрантных хромосом.
Урогенитальная инфекция встречалась чаще среди пациенток с любым типом НБ с сравнении с группой контроля. Среди заболеваний, передаваемых половым путем, самыми распространенными (табл.32) были хламидиоз и микоплазмозы, которые часто встречались в микст-инфекциях, и были характерны для всех групп с НБ. Трихомониаз регистрировался реже и доминировал среди нерожавших женщин с первичным ПНБ. Хламидиоз превалировал среди пациенток с привычной потерей беременности и встречался у каждой четвертой или пятой. Микоплазмозы регистрировались и в контрольной группе, но в группах с НБ - в 3 раза чаще, хотя эти различия достоверными не были.
Данные о частоте вирусных инфекций и токсоплазмоза, выявленных серологическими методами, представлены в таблице 33. Как видно из приведенных показателей, токсоплазмоз доминировал в группах первичного ПНБ (у каждой шестой женщины), цитомегаловирусная инфекция - во всех группах ПНБ (у каждой третьей-пятой), герпетическая инфекция — у рожавших женщин с первичным и вторичным ПНБ. Достоверных различий частоты вирусных инфекций и токсоплазмоза в группах и в зависимости от генотипа GP мы не выявили.
При исследовании гормонального профиля пациенток с НБ (табл.34) мы отметили, что уровень прогестерона у пациенток с НБ во II фазу цикла был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р 0,01). «Пограничный», близкий к низкому уровень прогестерона в крови регистрировался также у женщин без выявленной эндокринной патологии, с диагностированной урогенитальной инфекцией или острым эндометритом в анамнезе. В группах невынашивания диагностировался достоверно более высокий уровень пролактина и андрогенов по сравнению с контрольной группой. Гиперпролактинемия достоверно чаще отмечалась у нерожавших женщин с первичным ПНБ по сравнению с рожавшими и пациентками с вторичным ПНБ. Гиперандрогения, обусловленная нарушенной функцией яичников, была в большей мере характерна для групп первичного ПНБ, а возникшая в результате дисфункции надпочечников - для групп вторичного ПНБ и рожавших женщин с первичным ПНБ.
Для более тщательной диагностики эндокринных нарушений вместе с гормональным обследованием мы использовали метод функциональной диагностики - измерение базальной температуры. При анализе графиков базальной температуры (табл.35), достоверных различий между группами выявлено не было. Однако, во всех группах с НБ преобладал тип температурной кривой с укорочением лютеиновой фазы (менее 10 дней) или с чередованием монофазных и двухфазных кривых, причем последний был в большей мере характерен для пациенток с вторичным ПНБ и нерожавших с первичным ПНБ, т.е. для тех, у кого проблема деторождения в связи с НБ еще не была решена. У пациенток, у которых мы отмечали чередование монофазных и двухфазных кривых, в подавляющем большинстве случаев отмечалась неполноценная лютеиновая фаза. Укорочение лютеиновой фазы отмечалось также у части женщин с нормальным или пограничным содержанием уровня прогестерона согласно результатам гормонального обследования.
Результаты психологической диагностики
Учитывая сложную демографическую ситуацию в РФ, одной из наиболее важных задач, стоящих в настоящее время перед акушерами -гинекологами, является повышение эффективности мер, направленных на сохранение желанных беременностей. Для достижения этого необходимы новые подходы к диагностике невынашивания и прогнозирования течения беременности.
В структуре акушерских осложнений в настоящее время наиболее высокий удельный вес имеет симптомокомплекс плацентарной недостаточности, выражающийся на ранних сроках беременности в виде СА и неразвивающихся беременностей (Милованов А.П., 1999). Пациентки с ПНБ требуют особенного подхода - длительной предгравидарной подготовки и поддерживающей терапии в течение всего периода гестации. Адекватная тактика ведения беременности у таких пациенток должна быть основана на дифференцированном подходе, учитывающем весь симптомокомплекс патогенетических звеньев плацентарной недостаточности на всех уровнях репродуктивной системы. С целью ранней диагностики и прогнозирования наиболее оптимальным выбором являются изыскание наследственно обусловленных механизмов, приводящих к НБ.
Среди генетических аспектов НБ последние 5 лет наибольшее внимание уделялось связи генного полиморфизма антигенов комплекса гистосовместимости, факторов системы гемостаза, гормонов и их рецепторов, цитокинов и вазодилятаторов с НБ. Большинство из них остается противоречивыми, поскольку часть исследователей не подтвердили их роль в патогенезе (Karhukorpi J. et al.,1997; Yamashita T.et al., 1999; Souza S.S. et al., 1999; Wramsby M.L. et al., 2000; Aldrich C.L.et al., 2001; Bloomenthal D., 2002). Главная причина этих противоречий - многообразие состояний организма, одним из проявлений которых является самопроизвольное прерывание беременности. Определенный генетический фактор является частным признаком одного из таких состояний, что требует очень внимательного и целенаправленного привлечения генетических исследований для каждого пациента в отдельности в зависимости от анамнеза.
Актуальность нашего исследования была обусловлена данными литературы об участии интегриновых рецепторов в процессах имплантации и плацентации. Некоторые исследователи сообщили, что интегрины ос-4 0-1 и a v (3-3 обеспечивают «имплантационное окно» эндометрия (Acosta А.А. et al., 2000; Nardo L.G.et al., 2002), другие отметили связь аллеля PL-All с нарушениями имплантации - ограничением инвазии трофобласта поверхностными слоями (Zhou Y.et al., 1997). Исследования на мышах показали, что функциональная нейтрализация интегрина a v р-3 моноклональными антителами в день имплантации ведет к снижению количества имплантаций по сравнению с контролем (Illera M.J. et al., 2000). Результаты исследований ГЛ.Хотайт (2001) выявили связь между носительством мутантного аллеля и развитием плацентарной недостаточности и ЗРП. Мы предположили, что ранняя (первичная) плацентарная недостаточность, проявляющаяся самопроизвольными выкидышами и неразвивающимися беременностями, также является причиной наследственно обусловленной патологии имплантации, обусловленной носительством мутантного аллеля гена GP Ша. С целью проверки этой гипотезы мы обследовали 88 женщин с привычным и 22 - со спорадическим НБ, и сравнили их с 30 женщинами контрольной группы. В зависимости от наличия родов в анамнезе и времени возникновения СА (первичное, вторичное) пациенток дифференцировали по разным группам (III, IV, V). Анализ периферической крови на носительство аллелей PL - АІ и PL - АН гена GP Ша мы провели 47 пациенткам с ПНБ, 12 пациенткам со спорадическим НБ и 21 женщине контрольной группы.
Полученные результаты не подтвердили наше предположение о доминирующем влиянии носительства PL-AII на вынашивание беременности. По нашим данным каждая четвертая женщина с СА является носительницей мутантного аллеля вне зависимости от типа НБ, что выше популяционной нормы (14,5%). Однако частота носительства PL-АН в контрольной группе оказалась еще выше (33%), из чего мы сделали вывод, что мутантный аллель GP Ша не является самостоятельным этиологическим фактором НБ. Наши данные согласуются с ранее опубликованными результатами R.Pihusch et al. (2001), которые также не выявили различий в полиморфизме гена GP Ша при сравнеии группы ПНБ и контрольной группы.
Тем не менее, мы обнаружили прямую корреляционную зависимость между повторными неразвивающимися беременностями, анэмбрионией и носительством аллеля PL-АН в группах первичного ПНБ. Эти закономерности можно объяснить участием интегринов в морфогенезе эмбриона. Ch.Damsky et al. (1997) указывал, что блокирование интегрина (3-3 вызывало гибель клеток во внутренней клеточной массе бластоцисты практически сразу после ее имплантации. Также обнаружено, что потери беременности на сроках до 5 недель при любом типе ПНБ также связаны с носительством мутантного аллеля гена GP Ша. Эти результаты соотносятся с данными литературы, указывающими на влияние интегриновых рецепторов на имплантацию в фазе адгезии (Sulz L et al., 1998), т.е. на ранних сроках беременности. Самопроизвольные потери беременности этих гестационных сроков соответствуют этапам имплантации, плацентации и ранней дифференцировке тела зародыша (Милованов А.П., 1999). В эти периоды происходит дифференцировка и ранняя инвазия синцитио- и цитотрофобласта, формирование цитотрофобластических колонн и мезенхимальных (вторичных) ворсин. Большинство беременностей (43-73%) прервались в период 6-9 недель, и были связаны с носительством аллеля PL-AI гена GP Ша. По данным других авторов именно этот гестационный срок является критическим для клинически диагностированных беременностей и связан с первой волной инвазии интерстициального цитотрофобласта и захватывает этап начала развития плацентарно-эмбрионального кровообращения (Агаджанова А.А., 2003; Милованов А.П., 1999). При ПНБ этих сроков в 50% случаев были выявлены спиральные артерии с сохранением эндотелия, эластомышечных структур и скудной инвазией цитотрофобласта.
![Клинико-иммунологические аспекты самопроизвольного прерывания беременности в I триместре гестации [Электронный ресурс]](/i/i/4294/195238.png "Клинико-иммунологические аспекты самопроизвольного прерывания беременности в I триместре гестации [Электронный ресурс] Озерова Регина Иосифовна")