Введение к работе
Актуальность проблемы
Гестозы представляют собой осложнение физиологически протекающей беременности и вызывают расстройства функций жизненно важных органов и систем (Кулаков В.И., 2005; Савельева Г.М., 2004; Сидорова И.С., 2003).
Частота гестоза составляет 8 - 16 % среди всех беременных; в стационарах высокого риска она равна 30% и более (Кулаков В.И., 2005; Чернуха Е.А., 2003). Гестоз является тяжелой акушерской патологией, которая может привести к неблагоприятным исходам для матери и плода. Среди причин материнской смертности 20 - 25% случаев приходится на долю гестоза, перинатальная смертность при этом заболевании в 3 - 4 раза превышает среднюю (Кулаков В.И., 2005; Чернуха Е.А., 2003).
Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.
Гестоз является одним из наиболее опасных осложнений беременности и существенно повышает риск послеродовых осложнений, материнской и перинатальной смертности (Венцковский Б.М.и соавт., 2005Савельева Г.М., 2004). Роды, устраняя причину заболевания, не препятствуют сохранению и прогрессированию изменений в органах и системах (Белякова Г.И., 1998; Егорова А.Е., 2002). Увеличивается риск развития осложнений в послеродовом периоде, формирования экстрагенитальной патологии и возникновения гестоза при повторных беременностях.
В последние десятилетия сложилось отчетливое представление, что причиной неблагополучного течения и исхода беременности для женщины и плода часто является не специфическая акушерская патология, а экстрагенитальная (Сидорова И.С. и соавт., 2005; Шехтман ММ. и соавт.,
1997, 1999). В настоящее время гестоз в 70 % развивается у беременных с экстрагенитальной патологией (Кулаков В.И., 2005; Arngrimsson R. et al.).
Наиболее неблагоприятно развитие гестоза у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, нарушением жирового обмена (Михайленко Е.Т. и соавт., 1991; Савельева Г.М., 2000; Селифанов В.Н., 2003; Сидорова И.С., 2003; Margulies М. et al., 1997). Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости (Токова 3.3. и соавт., 1998; Lombardi D.G. et al., 2003) и смертности (Yucesoy G. et al., 2005) объясняется недостаточными знаниями о патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и отсутствием ранних и достоверных диагностических критериев, несвоевременной госпитализацией и поздним началом интенсивной терапии, неправильным выбором времени и метода родоразрешения.
По данным М.М.Шехтмана (1999г.), заболевания пищеварительной системы являются самыми частыми хроническими болезнями беременных. Хронические заболевания печени и желчного пузыря встречаются у 3 - 5% беременных (Шехтман М.М., 1999).
Печень является органом, в котором протекают многочисленные обменные реакции, так как она занимает центральное место не только в процессах промежуточного обмена углеводов, белков, азота и т.д., но и синтеза белков, окислительно-восстановительных превращениях, обезвреживании чужеродных веществ и соединений.
Вместе с тем необходимо иметь в виду, что печень, истощая свои резервные возможности по мере прогрессирования беременности, становится более уязвимой (Сидорова И.С., 2003;, Friedman S.A., 1998, Girling J., 1997). Особое внимание на ее функционирование необходимо обращать при развитии гестоза, основную роль в патогенезе тяжелых форм , которого играют изменения в гепатобилиарной системе (Christina Song, 1998).
Одним из пусковых моментов в развитии гестоза является иммунная недостаточность, на фоне которой гемодинамические, реологические и
гемостатические сдвиги, изменения белковых фракций сыворотки крови приводят к функциональным изменениям в паренхиматозных органах, в частности в печени и почках (Гончаревская З.Л., 1998; Серов и соавт., 2002; Тезиков Ю.В., 2001; Vatten L.J. et al, 2004; Yin K.N. et al., 1998). В патогенезе гестоза также значительную роль играет функциональное состояние печени (Бахтина Т.П., 2006; Добряков А.В., 2005; Подымова С.Д., 2005; Сидорова И.С., 2003)
По данным американских ученых примерно Уз всех случаев преэклампсии приходится на послеродовый период, причем риск сохраняется до 28 суток после родов (Christina Song et al., 1998; Fadigan A.B. et al., 1996; Taylor R.N., 1997; Vatten L.J. et al., 2004). Тогда как согласно традиционной точке зрения развитие преэклампсии наиболее вероятно во время беременности и в первые 48 часов после родов (Vatten L.J. et al., 2004).
Как правило, у женщин, умерших от гестоза беременных, находят патоморфологические изменения в печени (Добряков А.В., 2005; Зайратьянц О.В., 2002; Шифман Е.М., 2002) Из этого вытекает практическое значение наблюдения за состоянием печени при данной патологии.
Исследования функциональной деятельности печени важно для понимания патогенетической роли в клинике заболевания, для диагностики и лечения.
Диагностика заболеваний печени у беременных представляет определенные трудности. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания у беременных с гестозом нередко изменяется, болезнь может протекать атипично, во второй половине беременности определение границ печени и ее пальпация затруднены вследствие заполнения брюшной полости растущей маткой; во время беременности изменяются и биохимические показатели крови, вследствие чего интерпретация функциональных проб печени у беременных требует определенной коррекции, а выполнение дополнительных методов исследования (радионуклидное сканирование
печени, спленопортография, лапароскопия, пункционная биопсия печени) являются небезопасными для беременных (Кулаков В.И., 1999).
В настоящее время недостаточно изученным остается вопрос о функциональном состоянии печени у пациенток, перенесших гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести.
Цель исследования
Изучить функциональное состояние печени у женщин, перенесших гестоз беременных различной степени тяжести.
Задачи исследования
Изучить функциональное состояние печени у женщин с нормальным течением беременности и родов
Определить и охарактеризовать функциональное состояние печени у женщин, перенесших гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести
Провести комплексный сравнительный анализ синтетической, метаболической функции печени у женщин, перенесших гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести
Проанализировать иммунологический статус у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести
Оценить ультразвуковые критерии состояния органов гепатобилиарной системы: печени, протоковой системы, желчного пузыря у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести
Научная новизна
В работе впервые изучены функциональные изменения печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести. Определены иммунологические изменения при различной степени тяжести перенесенного гестоза. Оценены биохимические синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности у женщин, перенесших легкую, среднюю и
тяжелую степень тяжести гестоза. Определены изменения синтетической функции печени, липидного, пигментного обмена, структурное состояние органов гепатобилиарной системы, протоковой системы в послеродовом периоде. Оценена тяжесть функциональных изменений печени в зависимости от степени тяжести гестоза, критерии нарушения функции печени. В работе впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии изменений печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести.
Практическая значимость
Показано, что у женщин, перенесших гестоз, обнаруживаются функциональные изменения печени. Доказано, что степень тяжести гестоза прямо пропорциональна степени выявленных функциональных изменений в печени.
Раскрыт характер изменений показателей функционального состояния печени: цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность. Выявлено, что в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз, оптимальной методикой изучения функционального состояния печени являются: определение индикаторных маркеров цитолиза и холестаза, определение синтетической, метаболической функции, иммунологического статуса, проведение ультразвукового исследования, что позволит не только выявлять группы женщин по развитию заболеваний печени в связи с перенесенным гестозом беременных, но и своевременно проводить терапию, направленную на профилактику развития и прогнозирования заболеваний печени.
Положення, выносимые на защиту
При отсутствии клинических проявлений заболевания печени обнаружены функциональные изменения в печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести.
Степень тяжести перенесенного гестоза прямо пропорциональна степени функциональных нарушений печени в послеродовом периоде.
3. Функциональные изменения печени коррелируют с клинико-лабораторными проявлениями в данном органе у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине «проблемы репродукции» (Москва, 2006г.). Апробация работы проходила на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета и кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».
Внедрение результатов исследования
Разработанные методы и полученные результаты внедрены в научную и лечебную работу кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и в практику работы родильного дома № 8 ЮВАО, № 26 СЗАО, женскую консультацию при родильном доме № 26.
і Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2
работы в журналах, рекомендованных ВАК России..
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций н списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 9 графиками, 5 рисунками. Список литературы содержит 159 источников, из которых 100 отечественных и 59 зарубежных авторов.
