Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1. Современные представления о патогенезе гестоза. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии гестоза и её маркёры 10
1.2. Эндотелиальная дисфункция в системе «мать — плацента - плод». Диагностика нарушений здоровья новорожденного по биохимическим показателям пуповинной крови 35
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования 43
2.1. Организация и объем исследований 43
2.2. Материал и методы исследований 44
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследуемых женщин и новорожденных 48
ГЛАВА 4. Состояние эндотелиальной функции сосудов пупочного канатика при гестозе 63
4.1. Характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции (десквамированные эндотелиоциты, гомоцистеин, суммарные нитраты и нитриты) сосудов пупочного канатика при неосложненной и осложненной гестозом беременности 63
4.2. Характеристика маркеров нарушения регуляции проницаемости сосудов пупочного канатика у обследуемых женщин (сосудистого фактора роста (Human VEGF), атриального натрийуретического пептида, альбумина) 70
4.3. Характеристика маркеров барьерной функции эндотелия сосудов пупочного канатика при гестозе (sP-селектина, матриксной металлопротеиназы-9, VE-кадгерина) 77
4.4. Информативность показателей эндотелиальной дисфункции сосудов пупочного канатика при гестозе 85
ГЛАВА 5. Взаимосвязь между показателями эндотелиальнои дисфункции сосудов пупочного канатика и здоровьем новорожденных 87
Обсуждение результатов 98
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Эндотелиальная дисфункция в системе «мать — плацента - плод». Диагностика нарушений здоровья новорожденного по биохимическим показателям пуповинной крови
- Материал и методы исследований
- Характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции (десквамированные эндотелиоциты, гомоцистеин, суммарные нитраты и нитриты) сосудов пупочного канатика при неосложненной и осложненной гестозом беременности
- Информативность показателей эндотелиальной дисфункции сосудов пупочного канатика при гестозе
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Гестоз по-прежнему остается одной из ведущих причин осложнений беременности, родов и играет определяющую роль в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Сидорова И. С., 2008; Джобава Э. М., 2009). Частота его колеблется от 7 до 19% случаев и не имеет тенденции к снижению (Савельева Г. М., 2005; Стрижаков А. Н., 2004; Токова З. З., 2004).
В настоящее время установлено, что в патогенезе гестоза важная роль отводится развитию эндотелиальной дисфункции (Петрищев И. Н., 2003). Эндотелиальная дисфункция – патологическое состояние эндотелия, в основе которого лежит нарушение продукции эндотелиальных факторов. Это в свою очередь приводит к нарушению функции систем и органов, а применительно к организму беременной – к комплексным нарушениям в системе «мать – плацента – плод» (Климов В. А., 2008). Однако механизмы развития и маркеры эндотелиальной дисфункции в плацентарно-пуповинной системе у женщин с гестозом практически не изучены.
Большое значение в развитии эндотелиальной дисфункции может иметь гомоцистеин, который, накапливаясь в организме, оказывает повреждающее действие на структуру стенки сосудов и функцию эндотелия. В литературе последних лет имеются отдельные сообщения о прогностической значимости гипергомоцестеинемии при гестозе и внутриутробной задержке развития плода, хронической артериальной гипертензии, ожирении, антифосфолипидном синдроме (Lopez-Quesada E., 2004; Джобава Э. М., 2009).
Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения признанным маркером эндотелиальной дисфункции является оксид азота, который свободно проникает через клеточные мембраны, в том числе и через плацентарный барьер, образуется в сосудах пуповины. Отмечено, что снижение концентрации оксида азота в пуповинной крови у беременных с преэклампсией приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки (Блошинская И. А., 2003; Wand Y. et al., 2006). Отмечено, что на ранней стадии дисфункции эндотелия отмечается повышение содержания оксида азота в сыворотке крови беременной с гестозом, свидетельствующее о компенсаторной реакции организма, гестоз при этом чаще всего не имеет клинических проявлений. При истощении компенсаторных возможностей организма снижение уровня оксида азота сопровождается клиническими проявлениями гестоза (Джобава Э. М., 2009).
Одним из важных маркеров повреждения эндотелия является
определение количества десквамированных (циркулирующих) эндотелиальных клеток в крови (Vanhoutte P. M., 1999; Петрищев И. Н., 2001).
Функциональное состояние сосудистой стенки во многом зависит от белков, отвечающих за межклеточное взаимодействие, к которым относится VE-кадгерин и sР-селектин. При изучении молекулы
VE-кадгерина была установлена его роль в контроле проницаемости сосудистого эндотелия, поддержании гематоэнцефалического барьера, капиллярной архитектуры, а также участие в последовательной дифференцировке эндотелиальных клеток, апоптозе и ангиогенезе (Risau W., 1995). Высокий уровень sР-селектина наблюдается при респираторном дистресс-синдроме взрослых (Mulligan M. S., 1999).
Другим маркером эндотелиальной дисфункции является матриксная металлопротеиназа-9 (ММП-9). Основная роль этого фермента состоит в том, что ММП-9 принимает активное участие в тканевом морфогенезе (Соболева Г. М., Сухих Г. Т., 2007).
Одним из представителей эндотелиальных маркеров является фактор роста эндотелиальной стенки (VEGF), отвечающий за проницаемость сосудистой стенки, который регулирует ангиогенез, усиливающий и ускоряющий процессы образования и формирования эндотелиальных клеток и эндотелиального слоя в целом. Его эффект проявляется в предотвращении десквамации эндотелия и развития склероза (Цуканов Ю. Т., 2006).
Активно изучается маркер эндотелиальной дисфункции – атриальный натрийуретический пептид, влияющий на сосудистый тонус. Получены данные о его диагностическом значении при сердечно-сосудистых заболеваниях (Wilkins М., 1997; Андреев Д. А., 2003).
Однако, по данным литературы, исследование вышеперечисленных маркеров эндотелиальной дисфункции в пуповинной крови ранее не проводилось. В связи с этим предметом нашего исследования стало изучение функционально-метаболического состояния эндотелия сосудов пуповины при гестозе.
Цель научного исследования – установить патогенетическое значение функционально-метаболических нарушений функции эндотелия в сосудах пупочного канатика при гестозе, на основании чего разработать новые критерии ранней диагностики нарушений здоровья новорожденных.
Задачи исследования
-
Установить нормативные значения функционально-метаболических показателей состояния эндотелия сосудов пуповины при
неосложненной беременности. -
Выявить характер нарушения функции эндотелия в сосудах пуповины при гестозе.
-
Определить информативные маркеры эндотелиальной дисфункции в сосудах пупочного канатика при гестозе.
-
Установить взаимосвязь между эндотелиальной функцией в сосудах пуповины и клинико-лабораторными показателями у матери и ребенка.
-
Разработать новый способ ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у доношенных новорожденных от матерей с гестозом путем исследования пуповинной крови.
Научная новизна
Впервые установлено, что при гестозе в сосудах пупочного канатика развивается эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся повреждением сосудистого эндотелия и нарушением барьерной функции сосудистой стенки, о чем свидетельствует повышение содержания
количества десквамированных эндотелиоцитов, VE-кадгерина,
sР-селектина и ММП-9 в пуповинной крови.
Выявлена связь между повышенной концентрацией атриального натрийуретического пептида в пуповинной крови и наличием гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы
у новорожденных от матерей с гестозом в раннем неонатальном периоде.
Практическая значимость исследования
Впервые определены нормативные значения функционально-метаболических показателей состояния эндотелия сосудов пуповины при нормальной беременности: количества десквамированных эндотелиоцитов, уровня суммарных нитратов и нитритов, гомоцистеина, атриального натрийуретического пептида, сосудистого фактора роста (VEGF), альбумина, sР-селектина, VE-кадгерина, матриксной металлопротеиназы-9.
Предложены новые дополнительные критерии для оценки функционального состояния эндотелия у беременных женщин, основанные на определении в сыворотке пуповинной крови содержания десквамированных эндотелиоцитов, VE-кадгерина, sР-селектина, ММП-9,
атриального натрийуретического пептида. Определены наиболее информативные лабораторные маркеры для диагностики эндотелиальной дисфункции: повышение содержания VE-кадгерина, десквамированных эндотелиоцитов, sР-селектина, ММП-9.
Разработан и предложен в клиническую практику новый способ ранней диагностики гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозом, основанный на определении в пуповинной крови содержания атриального натрийуретического пептида.
Положения, выносимые на защиту
При гестозе изменяется функциональное состояние эндотелия сосудов пупочного канатика, характеризующееся нарушением проницаемости и структурной целостности эндотелия.
Концентрация в пуповинной крови атриального натрийуретического пептида может использоваться для ранней диагностики гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы
у новорожденных от матерей с гестозом в раннем неонатальном периоде.
Внедрение результатов в практику
Разработанный способ ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозом прошел предрегистрационное испытание в акушерской клинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2007» и «Неделя науки – 2008» в рамках областного фестиваля «Молодая наука – развитию Ивановской области» (Иваново, 2007, 2008), на I Дальневосточном симпозиуме с международным участием «Актуальные проблемы перинатальной медицины» (Хабаровск, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии, межведомственная поддержка охраны репродуктивного здоровья населения» (Владимир, 2009).
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведены набор материала по теме диссертации, биохимические анализы, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных данных, осуществлен анализ результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 202 источника, в том числе 130 отечественных и 72 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 19 рисунками.
Эндотелиальная дисфункция в системе «мать — плацента - плод». Диагностика нарушений здоровья новорожденного по биохимическим показателям пуповинной крови
Патогенетические основы развития эндотелиальной дисфункции в системе «мать - плацента - плод» закладываются в I триместре беременности. Это может быть неполноценная инвазия ворсин трофобласта в стенку матки, которая приводит к нарушению гестационной перестройки спиральных артерий, сохранению мышечного слоя, неполной замене его фибриноидом, что в свою очередь способствует сохранению способности спиральных артерий отвечать вазоконстрикцией на сосудосуживающие стимулы. Стойкая вазо-констрикция спиральных артерий приводит к локальной ишемии хориона и является пусковым моментом в развитии эндотелиальной дисфункции в фе-топлацентарном комплексе, следствием которой являются нарушения функции плаценты [9]. Эндотелиальная дисфункция в фетоплацентарном комплексе протекает стадийно. Целесообразно выделять следующие стадии: гиперактивации, напряжения и истощения. Локальная ишемия хориона приводит к возникновению оксидантного стресса, активации тромбоцитов и выбросу вазоконстрикториых агентов. Развивается стадия гиперактивации эндотелиальной дисфункции. Присоединение локального ДВС-синдрома и стойкой вазоконстрикции характеризует стадию напряжения. Возникающие нарушения локального гемостаза приводят к тромбозу межворсинчатого пространства (стадия истощения эндотелиальной дисфункции) [45, 46].
Как известно, во время беременности развивается новое сосудистое ложе - маточно-плацентарное кровообращение, которое способствует увеличению маточного кровотока [24].
Беременность воздействует на все системы организма, лежащие в основе регуляции сосудов, в результате чего происходит снижение вазореактив-ности. Это имеет значение для поддержания низкого сосудистого сопротивления, а значит состояний, способствующих высокому кровотоку к маточно-плацентарному сосудистому руслу. Сосудистые изменения у матери при нормальной беременности происходят таким образом, что обеспечивают защиту против различных гипертензивньтх стимулов [180].
Наряду с плацентой, выполняющей основную роль в интеграции функциональных связей в биологической системе «мать — плод», немаловажное значение имеют плодные оболочки, участвующие в параплацентарном обмене и составляющие по площади наибольшую часть плодовместилища. Плодные оболочки представляют собой многослойную мембрану со сквозной транспортной системой, включающей межклеточные каналы. Децидуальная часть этих оболочек, в отличие от бессосудистого амниона, содержит материнские микрососуды, способные к синтезу вазотоников [161].
Важной околоплодной структурой служит пуповина, которую можно рассматривать как связующее гемодинамическое звено между плацентой и плодом, поскольку артерии и вена пуповины включены в плацентарно-плодное кровообращение. Эндотелиальный покров сосудов пуповины может служить дополнительным источником вазоактивных соединений для кровотока плода. В то же время сведения о функционально-обменных характери 37 стиках этих тканях, в отличие от плаценты, весьма ограничены. Плаценту и плод соединяет пуповина, которая представляет собой шнуровидное образование. Пуповина содержит две артерии и одну вену. По двум артериям пуповины течет обедненная кислородом кровь от плода к плаценте. По вене пуповины к плоду течет кровь, обогащенная кислородом. Сосуды пуповины окружены студенистым веществом, которое получило название «вартонов студень». Эта субстанция обеспечивает упругость пуповины, защищает сосуды и обеспечивает питание сосудистой стенки. Пуповина может прикрепляться в центре плаценты (чаще всего) и реже сбоку плаценты или к ее оболочкам. Длина пуповины при доношенной беременности в среднем составляет около 50 см. Пуповина короче 40 сантиметров называется абсолютно короткой, при длине более 70 сантиметров говорят о длинной пуповине. Хотя не всегда ее чрезмерная длина приводит к проблемам, однако «длинная пуповина» чаще всего склонна к образованию узла или обвитию вокруг шеи плода. Плацента, плодные оболочки и пуповина вместе образуют послед, который изгоняется из матки после рождения ребенка [62].
Реакции организма матери на изменение плодо-плацентарного кровообращения обеспечиваются как центральными, так и периферическими механизмами. У плода же имеются мощные рецептивные поля в нисходящей аорте и других сосудах. Таким образом, образуется замкнутая система взаимосвязанных гемодинамических реакций матери и плода [9].
Г. М. Савельева с соавт. (1991) доказали, что при нарушении маточно-плацентарного кровообращения в тканях матки и плода наблюдаются явления деструкции, приводящие к появлению токсичных продуктов эндогенной природы, которые оказывают повреждающее действие на сосудистую систему, тем самым ухудшая и без того недостаточное кровообращение. Эти авторы считают важным, что все проявления недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, независимо от видов экстрагенитальной патологии или осложнений беременности, приводят и к нарушениям гуморальной регуляции плода и биофизических свойств его крови (гипервязкость) [84].
По мнению Г. М. Савельевой с соавт. (2004), развитие плацентарной недостаточности при гестозах обусловлено несколькими факторами: нарушением оттока крови из плаценты вследствие отека тканей и замедления кровотока; недостаточным поступлением крови в межворсинчатое пространство в результате периферического спазма, атероматоза и тромбоза сосудов; изменениями плодово-плацентарного кровотока аналогичного характера; расстройствами реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода; нарушениями метаболизма [68, 74, 85].
Среди факторов, регулирующих тонус сосудов маточно-плацентарного комплекса, ведущее место занимают оксид азота, обладающий выраженными вазодилататорными свойствами, и мощный вазоконстриктор — эндотелии, нарушение продукции которого может привести к осложнению беременности, вплоть до ее прерывания. Увеличение уровня эндотелина в пуповине, возможно, связано с повышением экспрессии эндотелинпревращающего фермента в пупочной вене, где, как известно, его активность достаточно высока. Что касается генерации оксида азота в пуповине, то при недонашивании беременности она, напротив, уменьшается. [41].
Замедление кровотока в маточно-плацентарном бассейне приводит к гиперкоагуляции в микрососудистом русле ворсин хориона в связи с повышенным поступлением в кровоток тканевого тромбопластина и усилением агрегации форменных элементов крови. Исследования пуповинной крови свидетельствуют о повышении вязкости, тромбоцитопении, гиперфибрино-генемии и высокой способности эритроцитов к деформации [41].
Ранее проведенные исследования показали, что уменьшение маточно-плацентарного кровотока настолько часто сочетается с преэкламптическим состоянием, что некоторые исследователи считают это осложнение беремен 39 ности не причиной, а следствием ишемии матки и плаценты. У женщин с преэклампсией (токсикозом беременных) очень высок риск таких осложнений, как отслойка плаценты, острая почечная недостаточность, мозговые кровоизлияния, отек легких, ДВС-синдром, тромбоз и эклампсия [13, 171]. У этих женщин плод подвержен риску гипоксии, иметь низкий вес при рождении и антенатальной гибели [190].
За последнее десятилетие много работ посвящено поиску биохимических, иммунологических маркеров нарушений здоровья новорожденного по показателям биологического материала беременных. Однако исследований плацентарно-пуповинной крови и взаимосвязи маркеров эндотелиальной дисфункции с показателями здоровья новорожденного недостаточно.
Материал и методы исследований
Материалом для исследования у пациенток служила пуповинная кровь. Для определения сывороточного содержания различных биологических продуктов кровь в количестве 3 мл отбирали в сухую центрифужную пробирку, оставляли на 10-15 минут до полного свертывания, сгусток крови осторожно обводили по стенке пробирки длинной иглой и. центрифугировали при 1500 об/мин. 10 минут. Отделившуюся от сгустка сыворотку аликвотами по 200 мкл разливали в пробирки типа Эппендорф и хранили до проведения исследования в холодильнике при температуре —20С. При необходимости хранения сыворотки более 1 месяца пробирки помещали в холодильник при температуре —80С.
Методы исследования:
- клинические:
сбор акушерского анамнеза - 112,
клинический осмотр - 112,
выкопировка данных из истории родов - 112 и новорожденных - 112 (всего 448);
- биохимические:
уровень суммарных нитритов определяли по методике К. Miranda, Michael G. Espey and David A. Wink. Принцип метода заключается в одновременном восстановлении нитратов в нитриты в присутствии хлорида ванадия и реакции диазотирования, образовавшимся нитритом, сульфаниламида с последующим развитием розовой окраски, интенсивность которой определяется спектрофотометрически на спектрофотометре «SOLAR» PV 1251С. Результат выражался в мкмоль/л;
количество десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови определяли по методу J. Hladovec, основанном на изоляции клеток эндотелия вмести с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата (АДФ). Пуповинную кровь брали в пробирку в количестве 5 мл, добавляли 3,8%-ный лимоннокислый натрий в соотношении 1 : 9. Затем кровь центрифугировали при 2000 оборотах 3 раза по 10 минут, надосадочную плазму удаляли. Готовой суспензией заполняли камеру Горяева. Количество клеток посчитывали в 2 сетках камеры с использованием фазово-контрастной микроскопии, для чего применяли микроскоп с бинокулярной насадкой и зеркалом в качестве осветителя «МИКМЕД-1» (Россия). Учитывая соотношение между количеством клеток в сетке и объёмом камеры Горяева, при подсчете количества эндотелиальных клеток результат умножали на 104/л [70];
содержание альбумина в сыворотке крови вычисляли с помощью наборов фирмы «Соппеу», результат выражался в г/л; уровень VE-кадгерина (VE-cadherin) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) набором фирмы «Bender MedSistems» (BMS-253) (Австрия). Результат выражался в нг/мл;
концентрацию sP- селектина (Human sP-selektin) вычисляли методом ИФА набором фирмы «Bender MedSistems» BMS-219-3 (Австрия). Результат выражался в нг/мл;
содержание васкулоэндотелиального фактора (Human VEGF) определяли методом ИФА набором фирмы «BIOSOURCE» (Бельгия). Результат выражался в пг/мл;
концентрацию матриксной металлопротеиназы-9 (HUMAN ММР-9) вычисляли методом ИФА наборами фирмы «Bender MedSystems» (Австрия). Результат выражался в нг/мл;
уровень атриального натрийуретического пептида (pro-ANP) определяли методом ИФА набором фирмы «BIOMEDICA» (Австрия) на приборе ридер автоматический EL-808 фирмы ВЮТЕК INSTRUMENTS INC. (USA). Результат выражался в нмоль/мл;
содержание гомоцистеина вычисляли методом ИФА набором фирмы «Axis Shield» (USA). Результат выражался в мкмоль/л.
Статистическая обработка данных
Расчет средней арифметической и её стандартной ошибки проводился с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2000. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали доверительные интервалы для изуче-ных лабораторных показателей (р = 0,95). Оценка информативности производилась по Е. В. Гублеру (1978) (Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — М. :Медицина, 1978. — С. 296). Выявление взаимосвязи между изучаемыми показателями осуществлялось путем расчета коэффициента парной корреляции (г). Объем проведенных исследований
Количество проведенных исследований составило:
биохимических: определение суммарных нитритов — 112, числа де-сквамированых эндотелиоцитов - 112, альбуминов - 112,
иммунохимических: определение уровня кадгерина - 86, sP-селектина, VEGF - 86, ММР-9 - 86, натрийуретического пептида - 86, гомоцистеина — 86. Всего проведено исследований - 852. Осуществляли определение показателей в 1300 случаях: Суммарные нитриты и нитраты 112 Число десквамированных эндотелиоцитов 112 Альбумины 112 Уровень кадгерина 86 sP-селектин 86 VEGF 86 ММР-9 86 Натрийуретический пептид 86 Гомоцистеин 86 Клинические исследования 448 Всего 1300
Характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции (десквамированные эндотелиоциты, гомоцистеин, суммарные нитраты и нитриты) сосудов пупочного канатика при неосложненной и осложненной гестозом беременности
Нами было проведено исследование сыворотки пуповиннои крови на количественное содержание десквамированных эндотелиоцитов, гомоцистеина, суммарных нитритов и нитритов у женщин контрольной и основной групп.
При исследовании пуповиннои крови у женщин с неосложненной беременностью установлено, что среднее значение содержания десквамированных эндотелиоцитов в сосудах пупочного канатика составило 10,38 ± 0,79 (104/л), при гестозе - 22,83 ± 1,46 (104/л) (р 0,001) (табл. 14). Индивидуальные нормальные значения десквамированных эндотелиоцитов от 9,03 до 12,65 (107л) в основной группе встречались в 17% случаев, повышенные — в 75%, пониженные — в 8%. Следовательно, количество десквамированных эндотелиоцитов в пуповиннои крови у женщин основной группы достоверно повышено в 2,5 раза по сравнению с контрольной. Определено нормативное значение содержания суммарных нитратов и нитритов, которое варьировало от 28,3 до 41,0 мкмоль/л. Уровень суммарных нитратов и нитритов в пуповинной крови у женщин основной группы составил 32,84 ±2,51 мкмоль/л, контрольной - 38,75 ± 3,39 мкмоль/л, без достоверных различий между группами (р 0,05) (табл. 15). Выявлено, что в контрольной группе нормальные индивидуальные значения количества суммарных нитратов и нитритов встречались в 19% случаев, повышенные - в 35%, пониженные - в 46%. В основной группе нормальные индивидуальные значения встречались значительно реже - в 7% случаев (р 0,05), повышенные - в 26%, пониженные - в 68% (р 0,05). Анализ индивидуальных значений обнаружил тенденцию к понижению этого показателя в контрольной и повышению - в основной группе (рис. 3).
Определены средние значения содержания гомоцистеина: у женщин контрольной группы они составили 4,93 ± 0,36 мкмоль/л, основной -5,72 ± 0,61 мкмоль/л (р 0,05) (табл. 16, рис. 4). Нормальный уровень гомоцистеина в крови у небеременных, по данным литературы, находится в пределах 5-15 мкмоль/л. При значениях, превышающих эти величины, выделяют легкую (16-30 мкмоль/л), среднюю (31-100 мкмоль/л) и тяжелую (более 100 мкмоль/л) ГГЦ. Однако у беременных концентрация гомоцистеина в крови значительно ниже, чем у небеременных - 3-4 мкмоль/л (до 5 мкмоль/л). Индивидуальные нормативные показатели гомоцистеина в данном исследовании находились в пределах от 4,57 до 5,29 мкмоль/л. Частота встречаемости нормальных значений в контрольной группе составила 28% случаев, пониженных - 39% случаев и повышенных - 33%. В основной группе нормальные значения встречались в 17% случаев, повышенные — в 48% (р 0,05) и пониженные - в 35% (р 0,05). Таким образом, в пуповинной крови у женщин с гестозом повышенные или пониженные значения гомоцистеина встречаются чаще, чем у здоровых (рис. 5).
Для выявления взаимосвязей вышеперечисленных изменений в сосудах пуповины у женщин с неосложненной гестозом беременностью и у женщин с гестозом был проведен корреляционный анализ.
Корреляционный анализ исследуемых маркеров в контрольной группе показал, что наблюдалась отрицательная корреляционная связь между количеством эндотелиальных клеток и содержанием VEGF (г = -0,39, р 0,05), которая характеризуется повышением концентрации VEGF в крови во время беременности, необходимым для дополнительной васкуляризации, ангиоге-неза, дифференцировки эндотелиальных клеток из морфологически недифференцированных мезенхимальных и развития маточно-плацентарного комплекса (табл. 17).
При оценке взаимосвязей маркеров эндотелиальной дисфункции и показателей общего анализа крови женщин, сделанной перед родами, наблюдалась одна отрицательная связь: между показателями количества эндотелиальных клеток и содержания СОЭ (г = -0,5, р 0,05).
Установлены корреляционные связи между исследуемыми показателями и значениями биохимического анализа крови женщины, сделанного перед родами. Определена прямая корреляционная связь между значениями концентрации суммарных нитритов и нитратов и билирубина (г=0,68, р 0,001) и две обратные корреляционные связи между показателями уровня гомоцистеина и креатинина (г = -0,45, р 0,05), а также содержания гомоцистеина и АЛТ (г = -0,54, р 0,05).
Выявлены отрицательные зависимости между показателями коагуло-граммы и эндотелиальными маркерами: между значениями уровней суммарных нитритов и нитратов и гематокрита (г = -0,61, р 0,05); содержания гомоцистеина и тромбинового времени (г = -0,58, р 0,05).
Информативность показателей эндотелиальной дисфункции сосудов пупочного канатика при гестозе
Нами проведено изучение состояния функции эндотелия в сосудах пуповины при гестозе с целью определения наиболее информативных маркеров эндотелиальной дисфункции. Для оценки информативности лабораторных показателей рассчитывали диагностический коэффициент (ДК) и коэффициент информативности (КИ) по Кульбаку [1].
Были рассчитаны доверительные интервалы для средних значений в контрольной группе (р 0,05), а затем диагностический коэффициент и коэффициент информативности для повышенных биохимических показателей (табл. 31). Установлено, что наиболее информативными лабораторными параметрами являются: повышение содержания VE-кадгерина, числа десква-мированных эндотелиоцитов, уровня матриксной металлопротеиназы-9 и sP-селектина. Таким образом, повышение числа десквамированных эндотелиоцитов в пуповинной крови свидетельствует о развитии эндотелиальной дисфункции в сосудах пуповины при гестозе, которая может быть основным механизмом формирования нарушений в системе «мать - плацента - плод». Повышение показателей уровня VE-кадгерина, ММП-9 и sP-селектина свидетельствует о нарушении барьерной функции эндотелия сосудов пупочного канатика при гестозе. Выявлены наиболее информативные показатели эндотелиальной дисфункции в пуповинной крови при гестозе.
В нашем исследовании мы провели анализ полученных показателей в зависимости от состояния здоровья новорожденных от матерей контрольной и основной групп. 22 ребенка от матерей контрольной группы родились здоровыми и 9 - с перинатальной патологией, в том числе 3-е церебральной ишемией, 2-е СЗВУР, 3-е ХВУГП (табл. 32). У здоровых детей были определены средние значения маркеров эндо телиальной дисфункции: количество десквамированных эндотелиоцитов -10,27 ± 1,18 (10 /л), альбумина - 33±1,25 г/л, суммарных нитратов и нитритов- 32,4 ± 3,8 мкмоль/л, sP-селектина - 907 ± 145,6 нг/мл, VE-кадгерина -0,92 ± 0,24 нг/мл, атриального натрийуретического пептида -0,42 ± 0,13 нмоль/мл, гомоцистеина — 5,32 ± 0,46 мкмоль/л, матриксной металлопротеиназы-9 — 319 ± 64,8 нг/мл, VEGF - 227 ± 58,5 пг/мл.
У новорожденных от женщин контрольной группы с нарушением состояния здоровья среднее значение показателей составило: количество десквамированных эндотелиоцитов - 12 ± 1,3 (104/л), альбумина — 34 ± 1,41 г/л, суммарных нитратов и нитритов — 39,6 ± 7,7 мкмоль/л, sP-селектина -1029 ± 204,9 нг/мл, VE-кадгерина - 0,63 ± 0,06 нг/мл, атриального натрийуретического пептида - 0,16 ± 0,02 нмоль/мл (р 0,05), гомоцистеина -4,28 ± 0,57 мкмоль/л, матриксной металлопротеиназы-9 - 227 ± 73,9 нг/мл, VEGF - 178 ± 43,49 пг/мл.
У больных новорожденных от женщин с неосложненной гестозом беременностью отмечалось незначительное повышение количества десквамированных эндотелиоцитов, суммарных нитратов и нитритов, sP-селектина, а также незначительное снижение уровня гомоцистеина, матриксной металлопротеиназы-9, VEGF по сравнению со здоровыми новорожденными. Показатели содержания альбумина, VE-кадгерина внутри группы у новорожденных и другие показатели здоровья также не менялись (рис. 16, 17). Существенные различия отмечались лишь в показателях уровня атриального натрийуретического пептида, которые были достоверно снижены у больных детей (р 0,05).
