Введение к работе
AjTyajjifiogTfr проблемы. Проблема лейомиомн матки занимает гинекологии особое место. Несмотря па достигнутое успехи в зученни этиопатогенеза, профилактики и консервативного веде-т больных лейомиомой матки (Тимошенко Л.В. и соавт., 1980; ихляева В.М.і Василевская Л.Н., 1981; Леонтюк Л.А. и соавт., 985; Шилко АЛЬ, J985; Фогам Эрик, 1985: Савицкий Г.А. и оавт., 1987} Зудикова СИ., I9BB; Sa-WMi 0.3. Л.чё',1980; ^цЛІЧйлгіґ у, С- & я&, 1981) важное место в лечении продолжают анимать хирургические метода, в частности консврвативно-плас— вчвские операций.
Как свидетельствует литература, оперативному лечению подергается 60 % больных лейомиомой, из них 60,9-95,3 % операций риходитоя № радикальные - ампутацию и экотирпацию матки (До— ротина А.Ф., I960: Алексеева З.Я. в соавт., 1981; Слепых А.С, 981; Я)/'#^ JL. 0. еімб.) 1982). Вместе о тем отмечено, что ейомиома матки довольно часто встречается у молодых женщин 34) » девушек (Сидорова И.О., 1985; Кузнецова М.Н. и соавт., 989; JW^/fF Н- tf.<>% .I982;$И.О. d.<4 1979). В связи
этим появился термин "омоложения" миом (Тимошенко Л.В. и оавт., 1980; i^^ v. et:Q& , 1981), Средний возраст носитель-ид миом составляет 33,9 года (Леоакова А,О,, 1971). В возрасте о 40 лет оперируется 24,0-36,8 % больных лейомиомой (Ходжаева .X, и соавт., 1980), Средний возраст оперируемых женщин равен 6,1 года (Гладуы Е.В., Парфентьава С.И,, 1981). Радикальные паративные вмешательства лищают молодую женщину счастья мате-внотва, а в ряде случаев приводят к грубым нарушениям в гипо-аламо-гипофизарно-яичниковой диотеме (Третьякова Л.М., Х980; варова В.В. и соавт;, 1982; Лаллади Г,А,, ЩтембеотЫ.И., 1983; аКІ et.O& lVn\Jkbtib &'& 6Т*% 1080; ^WtfW*^ З.М $№lJiUUC п<Н, , ^986). Несмотря на это, удельный вво онсврвативно-пластаческих операций ври лейомиоме остается низом - 0,8-33,6 % (Ванина Л.В, И соавт., 1980; Загаров И.З., Э80{ Тимофеева Т.И., 1983; Машина В.М., 1987; Шелест В.Н., 388; HbfUtel/, , 1961-,3^401 С. &І. t}g; 1983). В связи о зложенннм вопросы функциональной хирургии матки являются ктуальными (Сырбу П., 1973; Давыдов С.Н., 1979; Багаев В.М. соавт., 1984; Мазитов И.М. и соавт., 1985; Гладун Е.В. и оавт., 1986, 1988; Малышев Л.К., 1987; Сабиров Ф.М. и соавт., Э87; Дюг В.М., 1988; Шмаков Г.С. и соавт., 1988; іішп, /6.
1980; J*U
Среди разновидностей консервативно-пластических операций наиболее функционально щадящей является энуклеация миоматозннх узлов, которая в литературе отождествлена с миомэктомией. Процент ее среди консервативных операций на матке низок - 0,8 -31,7 % (Алексеева З.Я. и соавт., 1981; Ванина Л.В. и соавт., 1980; Закиров И.З., 1980). Ряд авторов причину редкого применения миомэктоши объясняют неотработанной техникой операции, которую зачастую выполнить гораздо сложнее, чем радикальную; более массивными, чем при радикальных операциях кровотечениями; серьезными осложнениями как во время операции, так и после нее; недостаточной эффективностью в воостановлении функции органа; опасностью возникновения рецидива заболевания (Уткин В.М. и соавт., 1972; Герасимович Г.И., 1980; Паллади Г.А. и соавт., ' 1980; Кузьмина Т.Н. и соавт., 1Ш\Ш&л& &.J, t%p#ile{63iA. 1969, 1975; 7&і/ЄЬ0, et.ot\ 1983). Несмотря на это, вопрос проведения миомэктомии у женщин репродуктивного возраста при единичных, небольшой величины, легкодоступных узлах возражений не вызывает. Однако целесообразность ее при больших размерах матки, атипическом расположении (шеечно-перешеечные и интрали-гаментарные), множестве узлов широко дискутируется. Операцией выбора при перечисленных ситуациях до последнего времени оота-етоя радикальная (Романовская Н.П., Базина З.А., 1974; Голубев В.А., ЗаецВ.В., 1975; Слепых А.С, 1981; Ахундова М.Д. и соавт., 1984).
Изучение отдаленных результатов показало, что миомэктомия зачастую приводит к уменьшению размеров матки, у чаоти больных сохраняются нарушения менструального цикла, низок процент восстановления детородной функции (Морозов В.В., 1980; Паллади Г.А., Штемберг М.И., 1983). Имеющиеся работы по миомэктомии неоднородны по показаниям, технике операции. Морфологическое обоснование техники операции недостаточное. Так, рекомендация косых разрезов на матке мотивирована ходом сосудов (Давыдов С.Н., 1955, 1970; Васильченко Н.П., 1984; Килимник М.А., 1986). Однако, как отмечают сами авторы, при больших размерах опухоли и множеотве узлов ход оосудов становится беспорядочным. Удобными для хирурга разрезами рекомендуют пользоваться Н.П. Романовская и З.А.Базина (1974). Обоснования продольных разрезов на матке мы не вотретили. Неоднозначно и отношение к избыточной масое миометрия. Большинство хирургов ее иссекают (Да-
эыДов О.Н., 1979} Дубовик А.И. и ооавт., 1981; Васильченко Н.П.,
1:984; Адамян Л.В., 1985; Белоглазова СВ. и соавт., 1985; Рем-
ІЄЗ М.Н., 1985; Ландеховакий Ю.Д., 1985; Hoj{>№fl>s 1980;
10U,Ufe-m et,t 1982; TQfVJbyC, et, «Є. , 1983 и др.).
Іредложения более бережного отношения к избыточной массе миомет-йя объяснялись сложностью в последующем ушивании раны матки Давыдов С.Н., 1982; #W#^ ЛЖ , 1952; ff(/ft/ffi> fcet**"* :961; JllciMi'^QC^ тУаб , 1977), а также возможным уменьшением іатки в отдаленные сроки после операции (Морозов В.В., 1980). Гакам образом, несмотря на длительный период применения консер-іативно-пластических операций в клинической практике, четкого юрфологического обоснования моментов техники операции не име-ітся. Вместе о тем,в основе принципов функциональной хирургии гежит четкое представление строения органа (Литтман И., 1981).
Многочисленные исследования, посвященные изучению отрое-іия миометрия, с одной стороны, уотарели, а о другой - неполны : противоречивы по своим результатам, чаще всего носят фрагмен-'арный характер, результатом чего является отсутствие четкого редставления о строении миометрия (Иванов Н.Э., І9ІІ; Груздев -1.0., 1919; Чистова Н.М., 1950, 1957; Федорова Н.Н., 1966,1967; отов Л.А., 1970; Савицкий Г.А. и Моряк М.Г., 1983; J5w#d fo, 924; ЦегШ&і #, , 1931; . H^f?^ //. , 1950? &**>>& 975). До настоящего времени нет полной ясности о количестве лоев миометрия, направлении мышечных пучков в слоях, толщине лоев. Открытым остается вопроо о отроении срединной продольной шпечной полосы. К малоизученным вопрооам относится характер ерехода связок на матку, а также соотношение мышечной и соеди-ительной тканей в связках матки. Отсутствуют работы по анато-ическому изучению отроения миометрия при лейомиоме матки, не пределена чаотота расположения узлов в слоях миометрия. Мы не тратили фундаментальных работ по строению матки и связочному апарату. Недостаточные знания строения органа могут явиться церживающим фактором в дальнейшем развития функциональной хи~ іфгии матки.
Вышеизложенное указывает, что проблема реконструктивне— іаотических операций на матке при лейомиоме является актуаль-)8. Об этом свидетельствует и решение Пленума Проблемной ко-іссии, посвященного охране здоровья женщины вне беременности :985), предусматривающего совершенствование методов реконот-
руктивао-плаотичеоких операций о целы) сохранения специфических функций женского организма. Научно-практическое решение этих вопрооов лежит в комплексной исследовании морфологии миометрия и связочного аппарата матки в норме и при лейомиоме.
Цель работы. Изучить у больных лейомиомой матки репродуктивного возраста ближайшие и отдаленные результаты после рекон-отруктивно-аластичеокой операции - энуклеации миоыатозных узлов, произведенной на основе исследованных особенностей анатомо-гис-тологического отроения миометрия и связочного аппарата матки.
Задачи. I. Исследовать в сравнительном аспекте анатомо-гис-тологическое отроение миометрия и связочного аппарата матки в норме и при лейомиоме. Выявить оообеннооти отроения слоев миометрия, ход мышечных пучков в них, а также характер перехода связочного аппарата на матку.
-
Научно обосновать технику органосохраняющей операции -энуклеации миоматозных узлов при их типическом и атипическом (шеечно-перешеечных и интралигаментарных) расположении в матке.
-
Определить возможность прогнозирования клинического течения заболевания в зависимости от локализации узлов в отделах матки и слоях миометрия.
-
Изучить в сравнительном аспекте особенности течения послеоперационного периода после энуклеации миоматозных узлов, произведенной о учетом анатомо-гистологического отроения миометрия в зависимости от количества удаленных узлов, их размеров и локализации в стенке матки, и определить тактику ведения больных после этих операций.
-
С целыо более полной оценки эффективности операции энуклеации миоыатозных узлов, произведенной о учетом анатомо-гиото-логичеокого отроения миометрия, изучить в уравнительном аспекте отдаленные результаты после удаления узлоэ различных размеров
и локализации (типической и атипической), количества и наличия в них вторичных изменений,
6. Исходя из анализа непосредственных, ближайших и отдален
ных результатов после оперативного вмешательства уточнить пока
зания и противопоказания к энуклеации миоматозных узлов.
Научная новизна. В структуре миометрия.,выявлено четыре слов (подсерозный, надсосудистый, сосудистый и внутренний) в отличие от общепринятой точки зрения о трехслойности строения. Впервые доказано, что надоосудистый слой миометрия и связочный аппарат
матки составляют единое целое о одинаковым направлением (поперечным к оси матки) мышечных пучков. По средней линии передней и задней стенки матки в надсосудистом слое миометрия имеется срединная продольная мышечная полоса, в которую вплетаются мышечные пучки от всех связок матки, В сосудистом и внутренних слоях миометрия женщины детородного возраста сохраняются элементы двурс— гости. Впервые изученное анатомическое строение миометрия при лейомиоме матки показало, что количество слоев и характерные особенности каждого слоя соответствуют таковым в неизменном органе.
Исходя из полученных результатов о строении миометрпя и связочного аппарата матки, дано научное обоснование функционально щадящей орган технике операции энуклеации ыноматоэных узлов, при которой следует производить поперечные разрезы по ходу мышечных пучков наиболее развитых слоев миометрия, сохранять во время операции весь миометрий и целостность связочного аппарата матки.
Во время операции энуклеации миоматозных узлов определена топография узлов по отделам матки и слоям миометрия. Чаще всего узлы локализовались в теле матки (45,7 %), Вместе о тем обнаружено довольно частое расположение узлов в шеечно-перешеечном отделе матки (19,1.8 %) и интралигаментарно (24,8.7 %). Расположение узлов в слоях матки соответствуют данным литературы. Что касается слоев миометрия, то в подавляющем количестве узлы находятся в оосудистом слое. Установлено, что масса узлов, сосредоточенных в сосудистом слое миометрия, превышает таковую в надсосудистом, а масса узлов, расположенных в области перешейка больше, чем в теле.
Впервые получены (в сравнительном аспекте) данные об особенностях течения послеоперационного периода, восстановлении размеров, формы матки, менструальной и детородной функций после энуклеации миоматозных узлов больших размеров, типической и атипической локализации в матке, удаления множества узлов, а также при наличия в них вторичных изменений. Изученные результаты показали, что восстановление размеров, формы матки при всех перечисленных ситуациях происходит одинаково, что позволяет пересмотреть показаная к энуклеации миоматозных узлов.
Практическая ценность работы. Энуклеация миоматозных узлов, произведенная с учетом анатомо-гистологического строония миометрия, отличается простотой, используется в равной степени как
при типическом, так и атипическом расположении узлов в матке, а также при больших интрамуральных узлах и наличии в них вторичных изменений. Восстановление менструальной и детородной функций не зависит от размеров узлов и их локализации (типической и атипической) в матке и наличия в них вторичных изменений,, что расширяет показания к этой операции.
Использование свойств подвижности слоев миометрия, которые особенно выражены в области перешейка, нижней трети тела матки, ее ребер (краев), во время поиска мелких интрамуральных узлов уменьшает вероятность их сохранения в матке, а следовательно, риск рецидива заболевания.
Внедрение результатов исследования,. Техника энуклеации миоматозных узлов, основанная на особенностях строения миометрия и связочного аппарата матки, и поэтапное восстановительное лечение после нее внедрены в гинекологические отделения родильных домов гг. Томска, Омска, Новокузнецка, Анжеро-Судженска, Саратова.
Новые данные о структуре миометрия и связочного аппарата матки излагаются на лекциях и практических занятиях по акушерству и гинекологии, нормальной я топографической анатомия ИМИ.
Апробация работы. Материалы диссертаций доложены на пленуме Правления Всесоюзного общеотва акушеров-гинекологов (Орджоникидзе, 1984), Пленуме Научного Совета Сибирского отделения АМН СССР (Новосибирск, 1984), Всесоюзной конференции "Поражение сосудистой стенки и гемостаз" (Липецк, 1983), научно-практических конференциях (Белокуриха, 1987, Тбилиси, 1987), Всесоюзном симпозиуме по "Ультраавку в промышленной медицине" (Вильнюс 1987), на заседаниях обществ акушеров-гинекологові анатомов, гистологов и эмбриологов (Томск, 1983, 1986, 1987, 1988).
Публикации результатов исследования. Основные положеная диссертации опубликованы в.2& печатных работах.
Основные положения, выносимые на защиту
I. Основным фактором, способствующим восстановлению функции матки, ее размеров, формы у больных лейомиомой матки после раконструктивно-пластичеокой операции - энуклеации миоматозных узлов, является ее проведение о учетом анатомо-гистологичео-кого строения миометрия и связочного аппарата в норме и при лей-омиоме. Используются поперечные разрезы по ходу мышечных пучков наиболее развитых слоев миометрия, сохраняется весь миометрий и
связочный аппарат матки.
-
Размеры матки и ее функция после энуклеации миоматозных узлов, произведенной о учетом анатомо-гистологического строения миометрия и связочного аппарата матки, нормализуются независимо от исходных размеров опухоли, локализации узлов (типической и атипической) и наличии в них вторичных изменений, что является важным критерием в выборе объема оперативного вмешательства у женщин детородного возраста.
-
Основной особенностью отроения миометрия и овязочного аппарата матки является наличие четырех слоев миометрия, при котором наиболее развитыми являются надсосудистый и сосудистый. Направление мышечных пучков в слоях миометрия преимущественно поперечное. Надсосудистый слой миометрия и связки матки составляют единое целое.
