Содержание к диссертации
Введение 5
Актуальность темы 5
Цель исследования 7
Задачи исследования 7
Научная новизна исследования 8
Практическая ценность исследования 9
Апробация диссертации 9
Публикации 10
Положения, выносимые на защиту 11
Структура и объём диссертации 11
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. характеристика экспериментального материала 42
2.2. характеристика клинического материала 45
2.2.1. лимфотропное введение имипенема в клинике 48
2.2.2. методы исследования в клинике 49
2.2.2.1. инструментальные методы диагностики 49
2.2.2.2. бактериологическое и микробиологическое исследование 53
2.2.2.3. хроматография и масс спектрометрия 54
2.2.2.4. иммунологические методы обследования з
2.2.2.5 прочие методы исследования 59
2.2.3. статистическая обработка материала 60
Глава 3. Результаты исследования 61
3.1. экспериментальное исследование фармакокинетики имипенема в регионарных лимфатических узлах, органах и тканях малого таза при лимфотропном введении имипенема у интактных животных и в условиях экспериментального воспаления 61
3.2 иммуноморфологическое исследование влияния имипенема на лимфоциты и макрофаги паховых лимфатических узлов 74
3.3. анализ факторов, влияющих на вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции на фоне «ношения» ВМК у пациенток в сравниваемых группах 77
3.4. этиологическая структура гнойно-воспалительных процессов внутренних половых органов у женщин на фоне длительного «ношения» ВМК 80
3.5. варианты клинического течения заболеваний в сравниваемых группах 84
3.6. проведение лечебных мероприятий в зависимости от степени тяжести синдрома системной реакции на воспаление и изменений реактивности организма 92
3.7. общие принципы и результаты лечения в группах с внутримышечным и лимфотропным введениями антибиотика 111
3.8. фармакоэкономические аспекты введения в комплексную терапию воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции методов лекарственного насыщения лимфатической системы 117
Глава 4. Обсуждение 119
4.1. обсуждение собственных результатов 119
4.2. выводы 130
Список литературы
Введение к работе
Несмотря на существенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении воспалительных заболеваний матки и её придатков, данные состояния продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре гинекологической заболеваемости.
В современных условиях особую важность приобретает проблема роста числа воспалительных процессов внутренних половых органов, связанных с применением внутриматочной контрацепции. Использование внутриматочных контрацептивов (ВМК) является одним из ведущих факторов, способствующих формированию различных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), частота которых в этой группе женщин превышает популяционные показатели в три - девять раз (Подзолкова Н.М. 2000). Таким образом, актуальность рассматриваемой проблемы весьма высока.
В настоящий момент в лечении ГВЗПМ просматриваются два основных направления - консервативное и оперативное, в том числе с использованием современных малоинвазивных методов (Стрижаков А.Н.; Кулаков В.И.; Краснопольский В.И.,1999).
Ведущее место в комплексной терапии воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин принадлежит антибиотикам. К сожалению, отсутствие у многих больных ожидаемого клинического эффекта от проводимой антибактериальной терапии, высокая курсовая стоимость лечения, вероятность возникновения ятрогенных осложнений и побочных эффектов антибиотикотерапии, неизбежно высокий процент органоуносящих операций обосновывают необходимость поиска новых методов консервативной терапии воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции у женщин репродуктивного возраста.
В этой связи заслуживает внимания включение в комплекс лечебных мероприятий лимфатических инфузий современных антибактериальных препаратов.
Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что эндолимфатическая терапия позволяет, в достаточно короткие сроки, достигать и длительное время поддерживать концентрации терапевтических доз антибиотиков в лимфатической системе, сыворотке крови, тканях, подавляя диссеминацию возбудителя.
Использование методов лимфатической терапии доказало высокую их эффективность лечении тяжёлой послеоперационной инфекции, туберкулёза, менингита (Панченков Р.Т. и соавт. 1984; Джумабаев СУ. 1986; Выренков Ю.Е. 1990; Буянов В.М. 1995; Ярема И.В. 1999).
При воспалительных осложнениях ВМК целесообразность лимфотропного введения антибактериальных препаратов оправдана и с патогенетических позиций. Известно, что при длительном «ношении» контрацептива нарушаются процессы слущивания эндометрия, изменяется рН среды в полости матки. При этом повышается вирулентность условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, что приводит к диссеминации инфекции и вовлечению в воспалительный процесс придатков матки, преимущественно через систему регионарных лимфатических сосудов (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. 1996).
В этих условиях неэффективная «стартовая» терапия является важнейшим фактором риска усугубления тяжести течения ГВЗПМ.
Эффективной и адекватной можно считать проведение «стартовой» терапии, когда производится выбор препарата, к которому чувствительны in vitro все возбудители, выделенные до начала антимикробной терапии (Vincent J.-L. et al. 1995; Kollef M. et al.1999). Оптимальными препаратами для «стартовой» терапии тяжёлых гнойных инфекций в настоящее время принято считать карбапенемы (Белобородое В.В. 2002).
Цель исследования.
Повышение эффективности антибактериальной терапии воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции.
Задачи исследования;
1) изучить структуру и клиническую картину воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции;
2) на основании сравнительной оценки традиционного бактериологического исследования и хромато-масс-спектрометрии определить этиологию гнойно-воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции;
3) исследовать особенности иммунологической реактивности организма больной при различных клинических формах ГВЗПМ;
4) в эксперименте изучить фармакокинетику имипенема\циластатина натрия при в\мышечном и лимфотропном способах введения препарата;
5) на основании экспериментальных и клинических данных определить оптимальную разовую дозу и частоту лимфотропных инфузий имипенема\циластатина натрия; провести анализ клинической эффективности лимфотропного способа введения препарата в комплексной терапии гнойно-воспалительных осложнений ВМК. Научная новизна исследования.
Впервые в эксперименте на животных исследована фармакокинетика имипенема\циластатина натрия в матке, маточных трубах, паховых, тазовых лимфатических узлах, тканях яичника и клетчатке малого таза при лимфотропном способе введения препарата.
С помощью иммуногистохимического метода, проведена оценка реактивности регионарных лимфатических узлов в ответ на лимфотропное введение имипенема\циластатина натрия.
Изучена концентрация имипенема\циластатина натрия в органах и тканях женской половой системы в условиях экспериментального воспаления, доказано, что при лимфотропной инфузии препарата достигаются более длительные и устойчивые концентрации антибиотика в сравнении с его в/м введением. Показана низкая конкурентная способность в/м введений в сравнении с лимфотропным введением антибиотика. Изучены особенности иммунологической реактивности организма при разных формах и степенях тяжести воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
По результатам проведённого лечения проведён анализ клинической эффективности лимфотропного ведения препарата в комплексной терапии гнойно-воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции. Практическая ценность исследования.
На основании экспериментальных и клинических данных научно обоснована оптимальная схема комплексного лечения гнойно-воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции.
Разработан и внедрён в гинекологическую клиническую практику лимфотропный способ введения антибиотиков с помощью механического массажа апаратом АПКУ-5, что позволило сократить сроки госпитализации, уменьшить курсовую дозу препарата, снизить частоту ятрогенных осложнений и радикальных хирургических вмешательств у женщин репродуктивного возраста.
Внедрение: результаты исследования используются при обучении специалистов на рабочих местах, клинических ординаторов, курсантов. Методика лимфотропной антибактериальной терапии воспалительных осложнений ВМК внедрена в практику работы гинекологических отделений ГКБ №№ 5, 52,72 г. Москвы.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены: на юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения чл.-корр. АМН, проф. Б.В. Огнева (Москва, 2000); на VIII российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2001); на 3 научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2001); на Конференции молодых учёных РМАПО (Москва, 1999; 2001).
Материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ и отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ. Публикации по теме диссертации опубликовано 5 работ:
1) Выренков Ю.Е., Кузьмина Т.И., ГорбуновО.В. Эндолимфатические методы введения лекарственных средств как перспективное направление в комплексной терапии воспалительных заболеваний гениталий у женщин. - «Успехи теоретической и клинической медицины». С. 70-71. Материалы III научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования, - Москва, 1999.
2) Выренков Ю.Е., Горбунов О.В. Иммуноморфологическое исследование влияния тиенама на лимфоциты и макрофаги паховых лимфатических узлов. В кн.: «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» Т. П. - С. 38-39. Санкт Петербург, 2001.
3) Подзолкова Н.М., Кузьмина Т.И., Горбунов О.В., Шишло В.К. Фармакокинетика тиенама при лимфотропном введении в условиях экспериментального воспаления- VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. С. 605. Москва, 2001.
4) Горбунов О.В. Фармакокинетика тиенама при лимфотропном введении интактным животным и в условиях экспериментального воспаления. В кн.: «Сборник научных работ молодых учёных». С. 26-28. - Москва, РМАПО МЗ РФ, 2001.
5) Воронцова Е.А., Горбунов О.В., Богодаров М.Ю., Вторенко В.И., Воронцов О.Н. Эффективность лимфотропной антибиотикотерапйи при лечении гнойно-воспалительных процессов внутренних половых органов женщин. В кн.: «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии». - Новосибирск, 2002.
Положения выносимые на защиту:
1) по сравнению с традиционным в\м введением лимфотропные инфузии имипенема\циластатина натрия в условиях модели воспаления показывают более длительные и устойчивые концентрации препарата в тканях паховых, тазовых л\у, внутренних половых органов и клетчатке малого таза.
2) Обоснованность применения в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки на фоне «ношения» ВМК лимфотропной антибиотикотерапии обусловлена высокой клинической эффективностью данного метода лечения, уменьшением курсовой дозы антибиотика и длительности госпитального этапа лечения больных.
Структура и объём диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из экспериментальной и клинической частей, включает в себя введение, 3 главы, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, состоящий из 101 работы отечественных и 30 работ зарубежных авторов.
Материал изложен на 144 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 15 таблицами, и 6 диаграммами.
