Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология, биологические свойства возбудителя и иммунопатогенез герпесвирусной инфекции 10
1.2. Влияние герпесвирусной инфекции на течение и исход беременности; особенности герпетического поражения плаценты 19
1.3. Диагностика герпесвирусной инфекции 28
1.4. Современные принципы ведения беременных с генитальным герпесом, подходы к профилактике и лечению 31
ГЛАВА II. Материалы и методы 39
2.1. Материалы исследования 39
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы лечения беременных, инфицированных вирусом простого герпеса 49
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 54
3.1. Общая и клиническая характеристика обследованных беременных 54
3.2. Состояние здоровья новорожденных, родившихся у женщин с герпесвирусной инфекцией 65
3.3. Отдельные показатели общего иммунитета у беременных, инфицированнных вирусом простого герпеса 71
3.4. Морфологические изменения в плаценте при генитальном герпесе
3.4.1. Морфологические изменения в плаценте у беременных с нелеченным генитальным герпесом; доношенная беременность 77
3.4.2. Морфологические изменения в плаценте у беременных с генитальным герпесом при недоношенной беременности
ГЛАВА IV. Результаты комплексного лечения беременных, инфицированных вирусом простого герпеса 95
Обсувдение результатов 106
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Влияние герпесвирусной инфекции на течение и исход беременности; особенности герпетического поражения плаценты
- Современные принципы ведения беременных с генитальным герпесом, подходы к профилактике и лечению
- Состояние здоровья новорожденных, родившихся у женщин с герпесвирусной инфекцией
- Морфологические изменения в плаценте у беременных с генитальным герпесом при недоношенной беременности
Влияние герпесвирусной инфекции на течение и исход беременности; особенности герпетического поражения плаценты
Внимание, которое вирусологи и клиницисты проявляют в последние 25 лет к герпесвирусным заболеваниям человека, связано со значительной эпидемиологической ролью и большой социальной значимостью некоторых из них в современном мире. В настоящее время герпесвирусная инфекция является предметом изучения многих дисциплин клинической, экспериментальной и теоретической медицины, что вызвано значительным ростом числа больных, трудностями лечения и профилактики этого заболевания (19, 21, 22,40, 51, 72, 87, 89, 136). По данным исследований к 18 годам более 90% жителей городов инфицируются одним или несколькими штаммами по меньшей мере 7 клинически значимых герпесвирусов (простого герпеса 1,2-го типов, варицелла зостер, цитомегаловирусом, Эпштейн-Барр, герпеса человека 6 и 8-го типов). В большинстве случаев первичное и повторное инфицирование происходит воздушно-капельным путем при прямом контакте или через предметы обихода и гигиены. Доказаны также оральный, генитальный, орогенитальный, трансфузионный, трансплантационный и трансплацентарный пути передачи инфекции (19, 79, 97,129). Инфицирование человека указанными вирусами не всегда сопровождается клиническими симптомами соответствующего острого инфекционного заболевания, в среднем не более чем у 50% людей, в основном у детей: детская эритема, афтозный стоматит (вирусы простого герпеса 1и 2-го серотипов), ветряная оспа (вирус варицелла зостер) инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барр), мононуклеоз-подобный синдром (цитомегаловирус). У остальных пациентов инфекция протекает бессимптомно, что особенно характерно для подростков и взрослых людей (77).
Наибольшую угрозу для здоровья представляют герпетические нейроинфекции (летальность достигает 20%, а частота инвалидизации - 50 %), офтагъмогерпес (почти у половины больных приводит к развитию катаракты или глаукомы) и генитальный герпес (77). Реальное число больных этими формами острых і ерпесвирусных инфекций в России неизвестно; полагают, что в стране ежегодно не менее 3 000 человек переносят герпетические нейроинфекции, 250-300 тыс. - офтальмогерпес, около 8 млн генитальный герпес и 10-12 млн. - герпес губ и кожи (19, 97).
Оценить истинную распространенность генитального герпеса на основании клинических данных невозможно, учитывая частое бессимптомное его течение и большое число нераспознанных случаев заболевания, служащих постоянным источником инфицирования. В связи с этим ведущее значение для диагностики имеют результаты сероэпидемиологических исследований с использованием типоспецифических методов, позволяющих дифференцировать вирусы двух типов (ВПГ-1, ВПГ-2) (107, 117,118). Инфицированность и заболеваемость герпесвирусной инфекцией постоянно растет (56,123,165).
Особенно быстро увеличивается число зарегистрированных случаев генитального герпеса (увеличилось на 168% за последнее десятилетие). По данным Fleming D. Т. (1997) за период, прошедший с конца 1970-х гг., распространенность ВІТГ-2-инфекции увеличилась на 30% и составила 21,9%. В настоящее время примерно каждый пятый житель США в возрасте 12 лет и старше инфицирован ВПГ-2 (123).
Такая же ситуация отмечается и в Европе. Проведенные совместные исследования учеными стран Восточной Европы показали, что за последние 20 лет заболеваемость гонореей и сифилисом снизилась, а частота выявления вирусных ИППП, включая генитальный герпес, резко возросла (122, 125, 134, 135,137).
Согласно данным отделения гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, полученным при обследовании закрытой популяции в Москве, частота инфицирования ВПГ гениталий у женщин в 1992 г. составила 19,6%. Выявлено два ее возрастных пика - 16 - 24 года и 35 - 40 лет. Женщины в 1,7 раза чаще инфицируются ВПГ-2, чем мужчины, подобных половых различий в инфицировании экстрагенитальным герпесом не выявлено (Марченко Л.А., 1997).
Риск приобретения генитального герпеса связан с социально-экономическими факторами. Предполагают, что антитела к ВПГ-2 к середине жизни имеют 50-60% женщин с низким уровнем жизни, 35% женщин «среднего класса» и только 10-20% женщин с высоким уровнем жизни (113).
Существенное влияние на распространение герпесвирусной инфекции оказывают больные с не вылеченной, нелеченной и неправильно леченной инфекцией половых органов. К таким случаям относят и частую ассоциацию герпесвирусной инфекции с другими ИППП (31,43, 52, 118). По данным Украинского НИИ дерматологии (г. Харьков) и других авторов, смешанная инфекция, вызванная вирусами герпеса и другими возбудителями ИППП, определяется у 10-30% мужчин и 15-37% женщин (52).
Ряд авторов отметили у больных смешанной герпетической и гонококковой инфекциями характерную особенность морфогенеза вируса герпеса, связанную с наличием в фагосомах нейтрофилов и макрофагов незрелых форм вируса. Этот факт, по мнению авторов, объясняет латентное течение герпесвирусной инфекции у таких пациентов, устойчивость к лечению и торпидность инфекционного процесса. На современном этапе важное значение придается смешанным хламидиино - и микоплазменно - вирусным инфекциям. Механизмы влияния хламидий и микоплазм на вирус герпеса изучены недостаточно и, вероятно, очень сложны. Между тем, это представляет большой практический интерес, так как такие ассоциации широко распространены и чаще всего именно они обусловливают более тяжелое течение герпесвирусной инфекции (43, 52).
Выделение ВПГ у больных кожно-венерологических клиник в 10-16 раз выше, чем в обычных лечебных учреждениях. По данным литературы у лиц, посещающих клинику по поводу лечения инфекций, передаваемых половым путем - герпесвирусная инфекция выявлена в 46% случаев, а в группах высокого риска (гомосексуалисты, проститутки) распространение ВПГ-2 инфекции составило 72%, У ВИЧ - положительных лиц выявлено 73% ВПГ-2 инфекции. ВПГ -2 статистически значимо и независимо ассоциируется с числом лет сексуальной активности, ИППП в анамнезе, количеством сексуальных партнеров, количеством абортов, а также видами сексуальных контактов (109,117,118,141).
Современные принципы ведения беременных с генитальным герпесом, подходы к профилактике и лечению
Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими полностью элиминировать ВПГ из организма человека (32, 36, 76, 77).
Лечение герпесвирусной инфекции у беременных, а также выбор наиболее благоприятного метода родоразрешения, как для плода, так и для матери, остается одной из сложнейших задач в акушерстве. Вопросы терапии осложняются ограничением выбора препаратов, применение которых возможно во время беременности (30, 32, 36, 54, 79, 80, 97, 147, 150,165).
На основании данных литературы и полученных собственных результатов исследования нами была разработана комплексная терапия, включающая препараты различного механизма действия.
С целью непосредственного воздействия на иммунную систему мы применяли иммунотропный препарат нового поколения - комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) с рекомбинатным альфа-2 50 интерфероном разработанный в МНИИЭМ им Г.Н.Габричевского (Кипферон); предприятие-изготовитель ООО «Алфарм» г. Москва (71,94,96).
Комплексный иммуноглобулиновый препарат содержит Ig G, Ig М, Ig А, выделенные из плазмы крови человека, проверенной на отсутствие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусу гепатита С и поверхностному антигену вируса гепатита В. Если в препаратах нормального иммуноглобулина человека содержание Ig М и Ig А менее 3%, то в КИП оно увеличено до 15-25%. Содержание Ig G-52%. Кроме того в КИП содержатся специфические антитела против герпесвирусов, хламидий, стафилококка и других патогенных микроорганизмов (3,4, 71).
Человеческий рекомбинатный а-2-интерферон - белок, синтезируемый штаммами Pseudomonas putida, в генетический аппарат которого встроен ген человеческого лейкоцитарного ct-2-интерферона. Рекомбинантный а-2-интерферон ингибирует внутриклеточные стадии развития вирусов, хламидий, риккетсий, бактерий. Изучение фармакокинетики рекомбинантного интерферона альфа-2 на здоровых добровольцах доказало преимущество ректального пути введения, при котором титры интерферона в крови удерживаются достаточно на высоком уровне в течение суток (5-8 ME / мл) по сравнению с внутривенным и внутримышечным его введением (71).
Проведение иммунотерапии комплексным иммуноглобулиновым препаратом и а-2- интерфероном обеспечивает мощное антивирусное действие как внутриклеточно, так и во внеклеточной среде организма, снижает возможность возникновения рецидива благодаря повышению содержания Ig М, Ig А, а также мощному противовирусному действию самого препарата за счет рекомбинантного а-2- интерферона (71).
Препарат использовали в форме свечей. Суппозитории - КИПФЕРОН представляют собой смесь комплексного иммуноглобулинового препарата, интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2 и кондитерского жира, парафина, эмульгатора, используемых в качестве наполнителей, представляющих собой смесь вышеназванных препаратов на жировой основе. Суппозитории имеют цилиндрическую форму желтовато-белого или светло-бежевого цвета, однородной консистенции. В одном суппозитории содержится не менее 500000 ME интерферона человеческого рекомбинантного альфа-2 и 60 мг комплексного иммуноглобулинового препарата сухого для энтерального применения (71).
Свечи КИП с рекомбинантным о 2- интерфероном применяли согласно инструкции: по 1 свече в день ректально в течение 10 дней. Супрессивная терапия Для специфической терапии беременных, инфицированных вирусом простого герпеса, мы использовали ацикловир (10, 66, 77, 97, 98, 128, 150, 168). Ацикловир - синтетический аналог структурного компонента герпесвирусной ДНК - нуклеозида, избирательно фосфорилирующийся не клеткой, а вирусспецифическим ферментом - тимидинкиназой с образованием моно-, ди-, трифосфата. Последний ингибирует ДНК - полимеразу, включается вместо дезоксигуанозина в ДНК вирусов и подавляет репликацию. Биодоступность ацикловира 15-21%. Ацикловир применяли в режиме эпизодической терапии по 200 мг 5 раз в сутки в течении 5 дней. Лечение плацентарной недостаточности.
Руководствуясь полученными результатами, большое внимание мы уделяли профилактике и лечению фетоплацентарной недостаточности. Применение противовирусных иммунотропных препаратов способствовало устранению повреждающего агента, препятствовало развитию и прогрессированию деструктивных изменений в плаценте, приводящих к нарушению ее функции и плацентарной недостаточности. Кроме того, в терапии плацентарной недостаточности мы использовали препараты, улучшающие плацентарный кровоток и микроциркуляцию, метаболизм, нормализующие газообмен в системе мать - плацента - плод.
Всем беременным, инфицированным вирусом простого герпеса, независимо от того выставлялся ли диагноз плацентарной недостаточности или угрозы преждевременных родов, назначали р - адреномиметики. Препаратом выбора являлся гинипрал, избирательно влияющий на (3-2 - адренорецепторы матки. Режим дозирования препарата зависел от преследуемой цели. Для снятия родовой деятельности применялся острый токолиз: болюсное введение 10 мкг гинипрала внутривенно медленно с последующим инфузионным введением препарата со скоростью 0,3 мкг/мин. При достижении положительного эффекта - переход на длительный токолиз в рекомендуемой дозе 0,75 мкг/мин. При отсутствии отрицательной динамики в течении 48 ч лечение продолжали таблетированными формами препарата в режиме 0,5 мг каждые 4-6 часов. В случае же менее выраженных клинических проявлений угрозы преждевременных родов, а также для лечения и профилактики плацентарной недостаточности лечение начинали с длительного токолиза с последуюпщм пероральным приемом препарата.
Состояние здоровья новорожденных, родившихся у женщин с герпесвирусной инфекцией
Несмотря на постоянно проводимые исследования в данной области и достигнутые успехи, наличие многочисленных публикаций, проблема герпесвирусной инфекции у беременных остается чрезвычайно актуальной. Это связано с постоянным ростом инфицированное и заболеваемости населения, в том числе и случаев генитального герпеса, неонатального герпеса (56, 123, 165).
Полученные нами эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что за последние годы не отмечается тенденции к снижению инфицированности вирусом простого герпеса. Так, серопозитивными к ВПГ 1-2 явилось 48% обследованных нами беременных. Это несколько выше данных литературы, согласно которым распространенность серопозитивности к ВПГ 1-2 среди беременных варьирует от 7 до 33% в зависимости от национальности и принадлежности к определенной социоэкономической группе (87,165).
Частота же обнаружения нами вируса простого герпеса в цервикальном канале и уретре составила 6%, что также выше имеющихся литературных данных, согласно которым выделение вируса простого герпеса из цервикального канала определяется в 3-4% изученной популяции беременных женщин. Это может быть связано с постоянным, ежегодным ростом данного заболевания (56,123,165).
Проведенное обследование в выделенной нами группе высокого риска по внутриутробному инфицированию, куда вошли женщины с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом (наличием замерших беременностей, самопровоизвольных абортов, преждевременных родов, антенатальной гибели плода) выявило наличие ДНК вируса простого герпеса в цервикальном канале и уретре у 32% пациенток этой группы.
Вирус простого герпеса, как моноинфекция, нами был выделен у 80% инфицированных беременных. В остальных же случаях была определена ассоциация ВПГ с ЦМВ в 5,3%слуаев, с хламидиями - в 10,5%, что подтверждает данные о частой ассоциации герпесвирусной инфекции с другими ИПП (31,43, 52,118).
Ряд авторов отмечают у больных со смешанной инфекцией характерную особенность морфогенеза вируса, связанную с наличием в фагосомах нейтрофилов и макрофагов незрелых форм вируса. Этот факт, по мнению ученых, объясняет латентное течение герпесвирусной инфекции, устойчивость к лечению и торпидность инфекционного процесса (31,43, 52,118).
Средний возраст беременных в изученных группах достоверно не отличался. Как показывают эпидемиологические наблюдения, существенное значение при формировании очагов генитальной герпетической инфекции имеет сексуальная активность пациентов (109, 117, 118, 141). Нами также была выявлена достоверная зависимость между возрастом вступления в половые отношения, количеством половых партнеров и частотой инфицирования. Так, более половины пациенток с генитальным герпесом начали половую жизнь до 18 летнего возраста - 55,9%, а 14,7% в возрасте до 16 лет. Тогда, как в группе неинфицированных нами были получены следующие данные: половую жизнь до 16 лет начали 5,6 % женщин, до 18 лет - 21,2%.
В ходе исследования нами был выявлен более низкий уровень соматического здоровья у беременных, инфицированных вирусом простого герпеса. По данным литературы, при первичных иммунодефицитах, обусловленных низким уровнем здоровья, с исключительным или преимущественным дефектом Т-звена иммунитета, прежде всего развиваются инфекции, вызванные вирусом простого герпеса и аденовирусами (41). В структуре экстрагенитальной патологии у беременных с генитальным герпесом на первом месте стояли заболевания ЖКТ (32,4%), ЛОР-органов (26,4%).
При анализе данных гинекологического анамнеза и репродуктивной функции, полученные нами результаты принципиально не отличались от литературных. Был отмечен высокий уровень перенесенных гинекологических заболеваний воспалительного характера - 25%, наличие эрозий шейки матки у 36,8% пациенток, бесплодия у 17,6% женщин, подтверждающий роль вируса простого герпеса в генезе данной патологии (31).
Невынашивание у беременных с генитальным герпесом в анамнезе встречалось в три раза чаще, чем у неинфицированных женщин, что указывает на патологическое влияние вируса. В подтверждение можно привести данные Марченко Л.А. (1996), которая при обследовании женщин с привычным невынашиванием в 75% случаев обнаружила антиген ВПГ в слизи цервикального канала и ткани эндометрия. У пациенток этой группы в анамнезе был отмечен и высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности.
Течение беременности у женщин с генитальным герпесом имела свои особенности, подтверждающие неблагоприятное влияние герпесвирусной инфекции на процесс гестации (48,69,87,105, 112, 125).
Беременность приняла патологическое течение у 83% пациенток с генитальным герпесом. Наиболее частым осложнением явилась угроза невынашивания -78,9%, по поводу чего около 40% пациенток находились на стационарном лечении более двух раз. Следствием явилось развитие преждевременных родов в 13,2%, что в 5 раз превышает данные контрольной группы.
Плацентарная недостаточность и синдром задержки развития плода у беременных с генитальным герпесом были выявлены в три раза чаще, хроническая гипоксия плода в 2 раза чаще, по сравнению с неинфицированными женщинами, что также соответствует литературным данным (48,69,105,112,125).
Морфологические изменения в плаценте у беременных с генитальным герпесом при недоношенной беременности
Генитальный герпес представляет значительную проблему в акушерстве, что обусловлено прежде всего ролью ВПГ в инфицировании плода и новорожденного (2, 29,33, 44, 47, 64, 68, 84, 85, 87).
Нами было подтверждено неблагоприятное влияние вируса простого герпеса на плод. У новорожденных от матерей с нелеченной герпетической инфекцией в 5 раз чаще, по сравнению с группой неинфицированных матерей, при рождении зафиксирована острая гипоксия (р 0,05).
Обращает внимание высокая частота патологии со стороны центральной нервной системы (синдром угнетения ЦНС, гипертензионный синдром, нарушение мозгового кровообращения), которые можно рассматривать как постгипоксические или инфекционные изменения в ЦНС. Данная патология встречалась у каждого 4 новорожденного этой группы (р 0,05). Диагноз «синдрома задержки развития плода» выставлялся в 2,7 раза чаще по сравнению с группой неинфицированных беременных.
В группе родильниц с генитальным герпесом, не получивших лечение, диагноз неонатального герпеса был выставлен в шести случаях (15,7%), пять из которых приходятся на латентное течение герпесвирусной инфекции у матерей. Результатом внутриутробгюго инфицирования (как правило, результат материнской виремии) явились два случая антенатальной гибели плодов и рождение трех недоношенных детей, интранаталъного инфицирования -рождение ребенка с кожной формой герпетической инфекции. У пациенток данной группы нами отмечен высокий уровень перинатальной заболеваемости, рождения маловесных детей.
Наличие герпесвирусной инфекции у недоношенного новорожденного (срок 35-36 недель), извлеченного путем операции кесарево сечение, подтверждает предположение, что оперативное родоразрешение беременных с генитальным герпесом не всегда предотвращает неонатальный герпес (150). В данном случае можно предположить трасплацентарно-гематогенный путь инфицирования (7, 87,100,125,165).
Значительное улучшение исходов беременности как в плане ее продолжительности, так и состояния плода мы получили под действием комплексного лечения. Необходимо отметить, что после первого курса лечения, при повторной госпитализации у всех беременных, в комплекс лечения которых входили ацикловир и КИПФЕРОН, методом ПЦР в материале из цервикального канала и уретры вирус простого герпеса не был выявлен ни в одном случае.
При проведении первого курса лечения происходит не только уничтожение вируса ацикловиром, но и дополнительная активация гуморального иммунитета, а также Т-хелперов. Происходит увеличение уровня нулевых клеток (Нк), включающих в себя популяцию естественных киллеров, которое на фоне повышенного антителобразования ведет к формированию завершенного противовирусного иммунитета с полноценной инактивацией комплексов антиген-антитело и элиминацией вируса из очага его репродукции. Это убедительно подтверждается снижением уровня ЦИК в периферической крови и отрицательными результатами ПЦР. Следует подчеркнуть, что достоверные изменения в Т-клеточном звене иммунитета (Т-хелперы) нами были определены после второго курса лечения, что говорит о необходимости проведения повторного курса иммунотерапии.
Достоверного изменения количества моноцитов, нейтрофилов после первого курса лечения не отмечалось. Однако при проведении второго курса терапии, абсолютное количество как моноцитов, так и нейтрофилов снизилось (р 0,05), что может быть связано с повторным применением пртивовирусного препарата и его иммуносупрессивного действия или же с перераспределением клеточных фракций. Снижение абсолютного количества нейтрофилов сопровождалось достоверным снижением их фагоцитарной активности.
На фоне повторного применения ацикловира, несмотря на комплексное использование его с иммунотропным препаратом, наблюдается достоверное снижение активности макрофагов. И несмотря на дополнительную активацию Т-клеточного звена иммунитета (активация Т - цитотоксических лимфоцитов) не ведет к повышению противовирусной активности иммунной системы, поскольку не происходит достаточной экспрессии антигена на поверхности макрофага. Это подтверждается отсутствием изменений уровня ЦИК по сравнению с первым курсом терапии.
Полученные данные (отсутствие ДНК вируса простого герпеса в цервикальном канале и уретре по данным ПЦР после первого курса терапии, возможное иммуносупрессивное действие ацикловира) позволяют считать применение второго курса терапии ацикловиром перед родоразрешением оправданным только при выявлении ДНК вируса в цервикальном канале, что обеспечивает щадящий режим лечения беременных.
Необходимо отметить, что проведенная терапия способствовала более полной реализации компенсаторно-приспособительных возможностей плаценты. Это было обусловлено частичной нейтрализацией цитопатогенного действия вируса простого герпеса.
