Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы в области обращения с медицинскими отходами 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Исследование гигиенических показателей на участках по обеззараживанию медицинских отходов 35
2.2. Исследование показателей трудового процесса медицинского персонала 38
2.3. Исследование воздушной среды на участках по обеззараживанию медицинских отходов 38
2.4. Исследование количественной и качественной характеристики больничных отходов 40
2.5. Применение метода картографирования для обоснования системы управления медицинскими отходами 43
2.6. Статистическая обработка результатов 45
Глава 3. Современный фракционный состав медицинских отходов классов Б и В и нормативы образования отходов от медицинских учреждений различного профиля 46
Глава 4. Эколого-гигиеническая характеристика технологий обезвреживания отходов классов Б и В 58
4.1. Химическая дезинфекция (классическая, «Стеримед», «озоновая»
технология, система дезинфекции жидких отходов «Oops bag») 60
4.1.1. «Классическая» химическая дезинфекция 60
4.1.2. Химическая дезинфекция: система дезинфекции жидких отходов «Oops bag» 76
4.1.3. Химическая дезинфекция: «озоновая» технология 83
4.1.4. Химическая дезинфекция с одновременным измельчением («Стеримед») 87
4.2. Термическое обезвреживание медицинских отходов классов Б и В 89
4.2.1. Воздействие пара под давлением - автоклавирование (установка «Балтнер») 91
4.2.2. Температурное воздействие 94
4.2.2.1.Температурное воздействие с мелкодисперсным измельчением (технология «Ньюстер») 94
4.2.3.СВЧ-воздействие («Стериус», «Медистер») .98
4.3. Экономическое обоснование выбора метода обезвреживания медицинских отходов 106
Глава 5. Эколого-гигиеническое обоснование применения децентрализованных и централизованных систем обезвреживания отходов класса Б и В в различных видах медицинских организаций и регионе в целом 113
Обсуждение результатов 126
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список сокращений и условных обозначений 139
Список литературы 140
Словарь терминов 152
Приложения 154
- Современные проблемы в области обращения с медицинскими отходами
- Исследование показателей трудового процесса медицинского персонала
- Современный фракционный состав медицинских отходов классов Б и В и нормативы образования отходов от медицинских учреждений различного профиля
- «Классическая» химическая дезинфекция
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Федеральный закон №89- ФЗ «Об отходах производства и потребления» и санитарное законодательство вводит классификацию отходов в зависимости от факторов опасности – инфекционные, токсичные и радиоактивные, все 3 группы факторов присутствуют в составе отходов ЛПУ. С 1999 г в ЛПУ России происходило становление системы раздельного сбора медицинских отходов по классам с выделением инфекционного фактора риска - отходов классов Б и В, на тот момент подвергающихся исключительно химической дезинфекции на месте их образования, не гарантирующего экологическую и эпидемиологическую безопасность, подвергая медицинский персонал негативному воздействию химического фактора на здоровье, связанному со значительным объемом дезинфекционных мероприятий [Опарин П.С.2001г, Щербо А.П. 2003г..; Мироненко О.В. 2003г., 2011г., 2013г.].
Внедрение рекомендованного ВОЗ и российским законодательством метода термического обеззараживания этих потоков происходило крайне медленно и к 2007 г. на территории России действовали только 214 установок термического обеззараживания. [Онищенко Г.Г. и Рахманинов Ю.А., 2007 г.]
С 2011 г новое российское санитарное законодательство нацеливает ЛПУ России внедрять термическое обеззараживание отходов класса Б и В централизованным и децентрализованным способом [CанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» п. 5.3., 5.9, 5.12], однако, до сих пор отсутствуют единые, научно обоснованные гигиенические и эпидемиологические подходы к оценке и выбору оптимального метода обеззараживания отходов класса Б и В в зависимости от профиля лечебно-профилактического учреждения, обуславливающего физико-химические, фракционные свойства отходов, и организации системы в регионе на основе их медико-географических особенностей, что и определило актуальность нашего исследования.
Степень разработанности темы исследования. В отечественной и зарубежной научной литературе имеются публикации, в которых представлены результаты микробиологических и токсикологических исследований медицинских отходов классов Б, В и Г, оценена степень их безопасности для человека и окружающей среды после применения разных технологий по обезвреживанию отличающихся как принципом, так и механизмом действия [Прюсс А., Тоуненд В.К. 1998г.; Опарин П.С. 2002 г.; Русаков Н.В. 2002г.; Мироненко О.В. 2012г.]
В своих публикациях авторы уделяют внимание гигиенической и эпидемиологической оценке технологий с химическим и физическим механизмом дезинфекционного действия, были разработаны ориентировочные нормативы образования отходов классов Б и В в конце 90-х годов, была сформулирована и обоснована классификация медицинских отходов, ещё до выхода в свет первых санитарных правил по обращению с медицинскими отходами 1999 года. [Опарин П.С. 2001 г Русаков Н.В. 2002 г., Рахманин Ю.А. 2002г, Селезнев В.Г., Мироненко О.В., Щербо А.П. 1998 г.]. Дровниной С.П. в 2001 году был впервые определен уровень травматизации медицинского персонала при обращении с больничными отходами. Что касается зарубежных источников литературы, то на сегодняшний день на первый план выходят проблемы связанные со сжиганием медицинских отходов и влиянием диоксинов, окислов хлора и фтора на окружающую среду. [Breathnach AS, Cubbon MD, Karunaharan RN, Pope CF, Planche TD. 2012; Gautam V, Thapar R, Sharma M. 2012 Oct 6; Hossain MS, Santhanam A, Nik Norulaini NA, Omar AK. 2011 Apr;31(4); Oliveira EA, Nogueira NG, Innocentini MD, Pisani R Jr. 2010 Nov;30(11)]. Таким образом, основное внимание ученых было направлено на изучение микробиологических и токсикологических характеристик медицинских отходов, их фракционного состава, определены нормативы их образования для различных типов ЛПУ, имеются отдельные исследования по оценке технологий термического обеззараживания, заболеваемости персонала ЛПУ, применяющих химическую дезинфекцию отходов.
Несмотря на наличие значительного блока информации об исследованиях больничных отходов в доступной литературе, действующей российской законодательной базой отдается приоритет внедрению термических методов обеззараживания в ЛПУ и регионах [СанПиН 2.1.7.2790-10 п.2.2, п. 4.10, п.5.4, п. 5.9, п.5.10, п.10.1, п.10.2].
В литературных источниках последнего десятилетия отсутствует информация об единых эколого-гигиенических, экономических и эпиде-миологических подходах к оценке и выбору оптимального метода обез-зараживания отходов класса Б и В для медицинских организаций различного профиля, не разработаны алгоритмы к созданию систем управления меди-цинскими отходами в регионе в зависимости от медико-географических особенностей. Все вышеизложенное определило необходимость и актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования - гигиеническая и санитарно-эпидемиологическая оценка методов обезвреживания медицинских отходов классов Б и В различного принципа действия с целью обоснования возможности их эффективного приме нения в профильных медицинских организациях, а также применение полученных и обоснованных данных для организации систем управления отходами медицинских учреждений на основе ГИС-технологий в регионе (на примере Ленинградской области и города Санкт-Петербурга)
Задачи исследования:
-
Определение качественного и количественного состава отходов медицинских организаций различного профиля на современном этапе.
-
Эколого-гигиеническая и эпидемиологическая оценка технологий обезвреживания отходов с различным принципом действия (микроволновое излучение, температурное воздействие, воздействие пара под давлением, химическая дезинфекция).
-
Обоснование гигиенических и противоэпидемических подходов к организации системы обращения с отходами, алгоритма действий при выборе технологий в зависимости от типа медицинской организации
-
Разработка гигиенических подходов к организации систем управления отходами медицинских учреждений (централизованные, децентрализованные, региональные системы) в том числе на основе ГИС-технологий
-
Оценка и прогнозирование заболеваемости медицинского персонала, занятого в различных системах обращения с отходами медицинских учреждений
-
Апробация и внедрение комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий в медицинских организациях с разными системами управления отходами
Научная новизна. Получены новые научные данные, характеризующие качественный и количественный составы больничных отходов медицинских организаций различного профиля в городе Санкт-Петербурге и Ленинградской области.
Разработан алгоритм действий при выборе метода обезвреживания в зави-симости от профиля лечебно-профилактического учреждения, дана гигиеничес-кая и экономическая оценка основным технологиям термического обеззара-живания, обоснованы подходы к системе регионального управления отходами классов Б и В на основе картографирования и ГИС-технологий. Произведена оценка заболеваемости и прогнозирование риска здоровью медицинского персонала, занятого в разных системах обращения с медицинскими отходами и определено негативное влияние химического фактора при проведении дезинфекционных мероприятий при наиболее распространенных системах обращения с медицинскими отходами.
Разработан комплекс профилактических мероприятий в медицинских организациях и обоснована эпидемиологически безопасная система при обращении с отходами классов Б и В в регионе.
Теоретическая и практическая значимость. Дана комплексная гигиеническая характеристика условий труда медицинского персонала, применена методология оценки риска здоровью медицинского персонала, заня-того при различных системах обращения с медицинскими отходами. Определен современный количественный и фракционный состав медицинских отходов, откорректированы ориентировочные нормативы образования отходов класса Б и В для лечебно-профилактических учреждений с учетом их профиля.
Впервые разработан алгоритм действий по оценке и подбору технологий обезвреживания отходов класса Б и В по гигиеническим и технологическим показателям для лечебно-профилактических учреждений. В результате комп-лексных исследований и применения геоинформационных систем обосновано применение метода картографирования и ГИС-технологий в качестве методов моделирования централизованных и децентрализованных систем управления медицинскими отходами классов Б и В на уровне субъекта Российской Феде рации. На основе результатов комплексных исследований разработаны мето-дические рекомендации по организации профилактических и противо-эпидемических мероприятий при обращении с медицинскими отходами.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования использованы при создании методических документов различного уровня.
-
Региональный уровень:
Методические рекомендации «Организация профилактических и противо-эпидемических мероприятий в стоматологический практике – требования сов-ременной нормативной базы» утверждены первым зам. председателя комитета по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 05.05.2012 года и руко-водство для врачей «Организация санитарно-противоэпидемического режима в клинико- диагностических лабораториях». СПб, 2010 год.
2. Деятельность Федеральной службы защиты прав потребителя и благо-получия человека в виде информационных писем:
- Территориального Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Санкт-Петербургу,
- Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Архангельской области,
- Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ленинградской области,
3. Педагогический процесс высших учебных заведений медицинского профиля в рамках лекций, практических занятий по больничной гигиене и обращению с медицинскими отходами:
на кафедре коммунальной гигиены государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации для студентов 4 и 6 курса, интернатуры и ординатуры лечебного, медико-профилактического факультетов;
на кафедре организации здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургского государственного университета для студентов 3 курса лечебного и стоматологического факультетов,
на кафедре «Гигиена и медицинская экология» государственного бюд-жетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северного государственного медицинского университета для студентов 3-6 курса медико-профилактического факультета.
Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами и справками о внедрении.
Методология и методы исследования. На основе специально разра-ботанной программы исследования в работе использована методология сани-тарно-гигиенической и эколого-эпидемиологической оценки уровня обеззара-живания медицинских отходов классов Б и В при применении различных технологий. Методология исследования базировалась на определении степени обезвреживания медицинских отходов классов Б и В при воздействии химической и термической дезинфекции, а также на определении уровня заболеваемости медицинского персонала, занятого в системе обращения с медицинскими отходами.
Для реализации поставленных задач применялись санитарно - гигиенические, санитарно - химические, санитарно - микробиологические, эпидемиологические и статистические методы исследования, указанные в соответствующих нормативно-методических документах (СанПиН, СП, МУ, МР), а также был использован метод картографирования с применением геоинформационных систем для наглядной иллюстрации организации централизованной или децентрализованной систем управления медицинскими отходами в регионе и ведения единой базы данных. Все результаты исследования обрабатывались с использованием современных статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Количественный и качественный состав отходов и медико-географические особенности в регионе определяют выбор технологии термического обеззараживания для создания эпидемически и экологически безопасной системы обращения с отходами, как в отдельно взятом ЛПУ, так и в регионе в целом.
-
Применение системы обращения с медицинскими отходами, основанной на термическом обеззараживании, и комплекса профилактических мероприятий на уровне ЛПУ обеспечивает высокоэффективную санацию инфицированных отходов, оптимизацию внутрибольничной среды, снижение риска воздействия на здоровье персонала химического фактора от объема дезинфекционных мероприятий и травматизации от манипуляций с острыми предметами.
-
Обеспечение оптимального в медико-экологическом плане функционирования системы обращения с отходами ЛПУ на основе термического обеззараживания, как в масштабе учреждения, так и региона предполагает внедрение единой, согласованной стратегии управления, системы учетно-отчетной документации со стороны административных структур и органов надзора.
Степень достоверности и апробация результатов исследования:
Степень достоверности определяется базой данных, включенных в статистический анализ измерений физических и химических показателей производственной среды; микробиологических исследований проб воздуха, проб медицинских отходов классов Б и В после применения различных методов обезвреживания; токсикологическими исследованиями и составила 1747 обработанных единиц информации. Изучение здоровья медицинского персонала, составляющего 624 человека и занятого в различных системах обращения с медицинскими отходами (по 312 человек занятых при обращении химическим и термическим обезвреживанием медицинских отходов), проведено с использованием хронометражных исследований, а прогнозирование уровня ожидаемого увеличения заболеваемости выполнено с использованием методики количественной оценки риска Минздрава России.
Исследования проводились на следующих базах: ФГБУЗ «Санкт-Петербургская дезинфекционная станция»; ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербурге» в Кировском Красносельском, Петродворцовом районах и городе Ломоносове; ФГУН «Института Токсикологии»; ФМБА №38 России; ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург» в Выборгском и Калининском районах.
Все исследования выполнены с использованием официально утвержденных методик и одобрены Локальным Этическим комитетом государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (05.03.2014г.).
Дизайн исследования, сроки наблюдения, статистическая обработка полу-ченных результатов соответствует требованиям доказательной медицины и поставленным задачам исследования.
Основные положения диссертации представлены и доложены на следующих конференциях: 3 съезд военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 8-10 декабря 2010 года), доклад: «Медицинские отходы в стоматологии»; X научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» в 2011 году (Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2011года), доклад: «Гигиенические особенности труда стоматологов»; ХХХХIV научная конференция Хлопинские чтения в 2011 году (Санкт-Петербург, 18-20 мая 2011 года): «Эколого-гигиенические и клинические проблемы управления здоровьем населения» в 2011 году (Санкт-Петербург, 11 мая 2011 года), доклад: «Современные подходы к обеззараживанию жидких органических отходов лечебных учреждений» и «Экологические требования к системе управления отходами ЛПУ»; научно-практическая конференция молодых учёных в Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного образования «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» в 2011 году (Санкт-Петербург, 24 мая 2011 года) доклад: «Эффективность обеззараживания пакетов «Oops-bag»; Семинар для госпитальных эпидемиологов, главных, старших медицинских сестер учреждений стоматологического профиля «Обеспечение эпидемиологической безопасности лечебного процесса в учреждении стоматологического профиля» в 2013 году, (Санкт-Петербург, 28 октября – 01 ноября 2013 года) доклад: «Требования санитарного законодательства к организации санитарно-противоэпидеми-ческого режима в стоматологических организациях»; Международная конференция «Экология большого города» в 2013 году, (Санкт-Петербург, 20-23 марта 2013 года) доклад «Применение ГИС-технологий в системе управления медицинскими отходами». Материалы диссертационной работы доложены на заседании кафедры коммунальной гигиены (протокол заседания от 07.02.2014 года) и на заседании научной проблемной комиссии «Гигиена, медицина труда, общественное здоровье и здравоохранение» (протокол заседания от 11.02.2014 года) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министер-ства здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал непосредственное участие на всех этапах исследования. Проведен сбор и анализ научной литературы и действующих нормативно-правовых документов в области как санитарного, так и природоохранного законодательства, регламентирующих вопросы обращения с медицинскими отходами классов Б и В. Самостоятельно проведена статистическая обработка, анализ и обобщение результатов исследования, внедрение их в практику. Доля участия автора в накоплении информации – 80%, в обработке полученных результатов – 100%.
Публикации: Основные результаты исследования отражены в 12 опубликованных работах, в том числе в рецензируемых изданиях – 3 статьи, методических рекомендациях – 1, монография -1.
Структура диссертации: Работа изложена на 160 листах машинописного текста, в соответствии с логикой цели и задачи исследования состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 17 рисунками, 24 таблицами. Список литературы включает в себя 139 источников, из них 45 зарубежных.
Современные проблемы в области обращения с медицинскими отходами
Проблема обращения с медицинскими отходами одна из самых актуальных проблем не только в России, но и во всем мире [1, 13, 41, 50, 55, 89, 96, 109,114]. Медицинские отходы рассматриваются как фактор не только прямого, но и опосредованного риска возникновения инфекционных и неинфекционных заболеваний среди населения и медицинского персонала, вследствие возможного загрязнения внутрибольничной среды, и других элементов окружающей среды: воды, воздуха, почвы, продуктов питания [3,5,17]. Изучение и внедрение безопасных способов сбора, транспортировки и обезвреживания отходов лечебно-профилактических учреждений имеют в России давнюю историю ещё в период СССР. [2, 38]. Еще в 30-х годах прошлого века профессор Р.А. Бабаянц занимался проблемой накопления отходов в больницах, проводились исследования определения степени опасности «больничных отбросов» (так в то время было принято называть отходы ЛПУ) и было выявлено отличие больничного мусора инфекционного стационара от многопрофильного учреждения. [27, 39]. В 60-х годах была доказана повышенная степень эпидемиологической опасности отходов ЛПУ, созданы первые печи для сжигания отходов, позже они получили название инсенераторов. [3, 5, 41]. В период с 60—80-х годов XX века на базе крупных многопрофильных учреждений были применены и инсталлированы мусоросжигательные печи с примитивной конструкцией системы газоочистки или вообще без нее. [43]. На сегодняшний день по мнению большинства исследователей проблемы обращения с медицинскими отходами, например Опарина П.С. (2003), медицинские отходы загрязнены различноыми микроорганизмами: грамположительная флора, представлена (стафилококки (30,7 %), бактерии группы кишечной палочки – БГКП (26,7 %)), а также неферментирующие грамотрицательные бактерии (Синегнойная палочка) – 21,3 %. [45, 77]. Хотелось бы отметить тот факт, что при проведении микробиологического исследования с применением метода культурального посева в 14,7 % случаев в медицинских отходах были обнаружены грамположительные споровые микроорганизмы (Bac.cereus, Clostridium perfringens). [43, 56]. Все эти микроорганизмы являются устойчивыми к применяемым в медицинских организациях дезинфицирующим средствам, в 48% случаев к специфическим бактериофагам и в 25,1 % к антибиотикам. [49, 90]. Проблему управления и обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в Российской Федерации пытаются решить на протяжении более 15 лет. [3, 4, 5]. В 90-х годах стало очевидным, что при данной экономико - политической ситуации в России, бюджетного финансирования лечебных учреждений решить проблему безопасного обезвреживания всех отходов ЛПУ на местах их образования или централизованным способом невозможно осуществить. [5, 6, 12]. Медицинские отходы в 90-е годы 20 столетия вывозились на свалки или полигоны твердых бытовых отходов, на сегодняшний день ситуация практически не изменилась, остаётся актуальным вопрос смешивания различных классов медицинских отходов, не смотря на запрет данного действия, как в СанПиН 2.1.7.728-99, так и в СанПиН 2.1.7.2790-10. [43, 90]. В 1998 году в РФ был принят Федеральный закон №89 «Об отходах производства и потребления», который определяет нормативно – правовую базу обращения с отходами производства и потребления, и как следствие способствует снижению и исключению вредного воздействия отходов производства на здоровье человека и окружающую природную среду. [82, 90]. Благодаря выходу СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» была впервые в истории России и даже СССР утверждены правила обращения с медицинскими отходами в ЛПУ, являющимися наиболее опасными в плане развития и распространения нозокомиальных инфекций. [78]. На сегодняшний день в Российской Федерации утверждены и действуют следующие санитарные правила СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». Согласно данному документу определена классификация медицинских отходов, вводится впервые термин термического обеззараживания медицинских отходов, говорится о введении химической дезинфекции медицинских отходов, только в качестве временной меры по обращению с ними, также происходит небольшая корректировка классификации. [77, 78]. По данному нормативно-правовому документу медицинские отходы группы Г делятся на 4 класса опасности, также как и в природоохранном законодательстве, что касается медицинских отходов класса В, то в эту группу вошли только работы связанные микроорганизмами с 1-2 группой патогенности. [78].
Медицинскими отходами, согласно СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» п.1.2. называются отходы, образующиеся в организациях при осуществлении медицинской и/или фармацевтической деятельности, выполнении лечебно-диагностических и оздоровительных процедур. [77, 78]. Впервые определение медицинским отходам, было дано в США ещё в 1988 году. [98]. Что касается Европы и европейского опыта обращения с медицинскими отходами, то в 2005 года в МПОГ/ДОПОГ/ВОПОГ было дано определение опасных отходов, в том числе медицинских отходов (медицинскими или клиническими отходами являются отходы лечения животных или людей или отходы биоисследований), дана им классификация. По сути, данный европейский нормативный документ является аналогом наших санитарных правил 2010 года. [90, 112]. В Европейском законодательстве по обращению с опасными видами отходов всем отходам, присваиваются шестизначные номера. [88]. Под классификатором № ЕКО 18 01 03 находятся медицинские отходы инфицированные микроорганизмами 1-2 группы патогенности, то есть возбудители особо опасных инфекционных заболеваний. Данный вид медицинских отходов является аналогом наших медицинских отходов группы В, долевая часть этих отходов в общем потоке всех больничных отходов составляет менее 15%. Сбор, накопление, транспортировка и обезвреживание отходов под классификатором № ЕКО 18 01 03 в медицинских учреждениях должно производиться отдельно от других отходов, то же регламентируют и наши санитарные правила, которые не позволяют вывозить медицинские отходы класса В без предварительного их термического обеззараживания. [12, 34, 78, 88].
Вместе с тем существуют так называемый "эффект смешивания", когда медицинские отходы инфицированные микроорганизмами 1-4 группы патогенности (к ним относятся операционное белье, тампоны, перевязки) смешиваются с материалами, такими как упаковка после проведения стерилизации, не содержащим микроорганизмы 1-4 групп патогенности.[43, 56, 90]. Впрочем, возможность распространения инфекционного начала у отходов группы А, то есть не инфицированных микроорганизмами, а приближенными по составу к твердым бытовым отходам, крайне низка, и согласно действующего законодательства по обращению с опасными отходами, не предусмотрено определенных требований к их транспортировке и утилизации за пределами медицинских учреждений. [28,74,75]. Данные виды отходов можно подвергать классическому методу инсинерации или утилизировать совместно с твердыми бытовыми отходами. [38, 43, 56]. Результаты ряда проведенных в Германии научных исследований и микробиологических тестов (согласно Европейскому классификатору отходов с недавно внесенными в него изменениями согласно решению Комиссии 2001/118/СЕ [опубликован в издании Journal officiеl des СЕ, № L.473 от 16 января 2001 года]) показывают, что отходы больниц и частных медицинских кабинетов, относимые к № ЕКО 18 01 04, в целом содержат меньше болезнетворных микроорганизмов, чем "обычные" бытовые отходы.[10, 34, 54]. «Обычные» бытовые отходы включают в свой состав не только пищевые продукты с просроченным сроком годности, но и отходы образующиеся в результате лечения, ухода, реабилитации пациентов на дому такими отходами являются: использованные повязки, пеленки, гигиенические салфетки, подгузники и другие материалы. [20, 54, 65]. Почти во всех случаях эти отходы являются инфицированными болезнетворными микроорганизмами 3-4 группы патогенности как отмечают большинство исследователей. [61, 64, 59, 91, 93, 97]. Эта группа опасных отходов характеризуется высокими концентрациями возбудителей заболеваний, в отличие и при сравнении с медицинскими отходами. [12, 43]. Между тем твердые бытовые отходы не входят в классификатор ЕКО под номер № 2.2.62.1.7. [45].
Исследование показателей трудового процесса медицинского персонала
Исследования воздуха рабочей зоны проводились на всех участках по обеззараживанию медицинских отходов, как при применении классической химической дезинфекции, метода химической дезинфекции с одновременным измельчением, озоновой дезинфекции так и при применении термического обеззараживания (СВЧ – излучение, метод автоклавирования, низкотемпературное воздействие). Воздушная среда изучалась в соответствии с требованиями следующих нормативно-правовых документов: ГОСТ 12.1.005-88 «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны», СанПиН 2.1.3.2630-10, Методические указания №3936-85 «Контроль содержания инородных веществ в воздухе рабочей зоны», ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны», ГН 2.2.6.709 - 98 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) микроорганизмов-продуцентов, бактериальных препаратов и их компонентов в воздухе рабочей зоны».
Для получения образцов микрофлоры воздуха рабочей зоны использовался аппарат Кротова модель 818 1985г. №1581. Механизм улавливания микрофлоры основан на ударно-прибивном действии струи воздуха, который проходит через узкую клиновидную щель и с большой скоростью ударяется о влажную поверхность питательной среды. [26, 62, 79]. В результате удара, находящиеся в воздухе аэрозоли, в том числе содержащие бактерии пылевые частицы и капли, прибиваются к поверхности питательных сред. Во время отбора проб воздуха чашка Петри с питательной средой вращаются, а воздух проходит со скоростью 25 литров в минуту, благодаря чему достигалось равномерное обсеменение поверхности питательной среды микрофлорой воздуха. [15, 26, 62, 79]. В соответствии с приказом МЗ СССР № 720 1983г. отбор проб должен производиться на чашки Петри с культуральной средой. [15]. Для определения общего микробного числа данные чашки содержат мясо-пептонный агар, а отбор проб производиться в течение не менее четырех минут, золотистого стафилококка – в течение 10 минут на чашки с желточно-солевым агаром (ЖСА). [70, 117]. Дополнительно для определения содержания в воздухе плесневых и дрожжевых грибов отбираются пробы на чашки, содержащие агар Сабуро. [23, 45, 77]. Пробы отбирали в рабочей зоне во время работы установок термического обеззараживания, а также в период времени экспозиции химического метода обеззараживания медицинских отходов классов Б и В, для оценки фоновой обсемененности пробы отбирали на расстоянии не менее 1,5 м от установки по обеззараживанию и 1,5 м от контейнеров с химическими дезинфектантом. [62, 89, 90]. Кроме микробиологических исследований воздуха рабочей зоны (участок по обеззараживанию медицинских отходов), проводилось определение химического состава воздуха. Определяемыми показателями стали: метилбензол, формальдегид, углеводороды, стирол, диметилбензол (ксилол), пропанол, этилацетат, бутанол, изопропанол, этанол, бутилацетат. Точки отбора были выбраны следующим образом: непосредственно в помещении по термическому обеззараживанию медицинских отходов и на границе санитарной защитной зоны (СЗЗ) на расстоянии 5 м от установки. [51]. Данные исследования проводились аккредитованным испытательным центром филиалом ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург» в Выборгском и Калининском районах, Санкт-Петербургской дезинфекционной станции. Качественный и количественный состав медицинских отходов изучался согласно примененной методики Мироненко О.В. в 2001-2003 годах, методом ручной подсортировки медицинских отходов и грохочением на ситах более чем в 1000 проб по 22 позициям фракционного и 7 – морфологического состава, отбираемых непосредственно на местах их образования в медицинских учреждениях и на участках термического обеззараживания, на основе методики случайного отбора многокомпонентных проб. Токсиколого-гигиенические исследования медицинских отходов классов Б и В после различных методов обезвреживания/обеззараживания проводились на базе ФГУН «Института Токсикологии» ФМБА России. Данные исследования включали в себя: установление параметров острой токсичности при внутрижелудочном (в/ж), накожном путях поступления (н/к); изучение раздражающих, кожно-резорбтивных, аллергизирующих и одорометрических свойств; и изучение токсических свойств водных вытяжек из медицинских отходов классов Б и В на дафниях. На первом этапе токсиколого-гигиенического эксперимента изучалось определение параметров острой токсичности при однократном в/ж введении. Опыты проводились на мышах и крысах. Каждая доза испытывалась на шести животных. Представленные образцы отходов по 10 граммов помещались в мерные химические стаканы и заливались дистиллированной водой до 100 мл. После этого стаканы с исследуемыми образцами помещались в термостат и выдерживались в течение 3 дней при температуре 400С. Перед введением исследуемые образцы тщательно взбалтывались, и надосадочная жидкость вводилась в максимальных дозах в пищевод с помощью металлического зонда с оливой. На каждую дозу бралось 6-8 животных. Срок наблюдения за животными составил 14 дней. Для оценки функционального состояния экспериментальных животных в ходе проведения экспериментов оценивалось общее состояние подопытных животных и их поведение. Оценка кожно-резорбтивных свойств изучалось на белых крысах. Для этого после помещения животных в специальные домики их хвосты на 2/3 помещались в пробирки с вытяжками на 4 часа. Через 1 и 16 часов производилось измерение отёка путём измерения толщины хвостов в средней части при помощи толщинометра типа ТР-1-10. Раздражающее действие на глаза исследовалось внесением 2 капель вытяжки в коньюктивальный мешок глаза кролика и оценивалась по шкале раздражающего действия по A.Majda и K.Chrusaielska. Гидробионты являются очень чувствительными к присутствию в воде вредных химических веществ. Поэтому при определении опасности вытяжек для водных организмов было проведено биотестирование на дафниях. Для этого в стеклянные стаканчики наливали по 100 мл водной вытяжки и помещали в них по 10 дафний. Наблюдение проводили в течение 3 суток при комнатной температуре без корма. Для получения достоверных результатов анализ выполняли в трёх повторения и записывали среднее значение. Осуществляли контроль над выживаемостью дафний (количество неподвижных особей). В качестве контрольной среды служила аквариумная вода. Опыты проводили на синхронизированной культуре, выращенной от одной самки. Критерием острой токсичности пробы служит летальность дафний после 24-96 часового пребывания в водном растворе. Предел обнаружения минимального токсического действия – 20% гибели дафний. Степень токсического воздействия анализируемых растворов оценивают по проценту гибели дафний. Относительная погрешность определения 2-10%. Изучение возможного сенсибилизирующего действия проводили на морских свинках. Для этого в кожу наружной поверхности уха морской свинки туберкулиновым шприцем вводили вытяжку в объеме 0,1 мл/кл, а через 10 дней на предварительно выстриженные участки кожи боковой поверхности спины (2 2 см) наносили тампоны смоченные вытяжкой. Кровь у животных брали через 3 часа после постановки кожных проб. Оценка одорометрических свойств проводилась с помощью автоматического прибора «БИОТЕСТ». Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась общепринятыми методами с вычислением средних величин, их ошибок и оценки достоверности результатов с применением метода парного сравнения. Весь обсчёт полученных данных проводился на ЭВМ IBM PC/AC с помощью пакета прикладных программ «Эколого-гигиеническая информационная система – ТОХI v.1.2.-1998 год»
Современный фракционный состав медицинских отходов классов Б и В и нормативы образования отходов от медицинских учреждений различного профиля
В соответствии с СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» все больничные отходы делятся по степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности на пять категорий классов опасности. Нами был проведен анализ структурных подразделений многопрофильного стационара и были определены вид и морфологический состав отходов. В соответствии с поставленными задачами первым этапом нашей работы явилось определение современных количественных характеристик и фракционного состава медицинских отходов классов Б и В в городе Санкт-Петербурге и Ленинградской области, а также оценка динамических изменений этих показателей в зависимости от материально-технических возможностей ЛПУ и роста объемов медицинской помощи населению с 1996 г. по 2013 г.. Полученные данные представлены на рисунке №1. Следующим этапом в нашей работе явилось определение ориентировочных нормативов образования различных групп медицинских отходов в зависимости от профиля ЛПУ. Так на (от лат. ambulare — ходить) — медицинское учреждение, оказывающее помощь пациентам на приёме и на дому, но не имеющее в своём составе койко-мест) и стационарный приём (стационарное лечение — организация круглосуточной медицинской помощи и ухода за больными, помещенными в специально оборудованное медицинское учреждение и имеющим койко-место). [13]. Полученные нами данные представлены в таблице № 4 (ориентировочные нормативы образования отходов в стационарах по морфологических группам) и в таблице №5 (ориентировочные нормативы образования отходов в амбулаторно-поликлинических учреждениях по морфологических группам). Для решения поставленных задач в работе нами был проведен расчёт количества медицинских отходов классов Б и В в зависимости от выделенной нами медико административной группой района города Санкт-Петербурга и отдельно была изучена Ленинградская область по данным характеристикам. Также нами было определено общее количество медицинских отходов всех классов (А, Б, В, Г, Д) и их доля в зависимости от общего количества в городе Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Полученные данные представлены в таблице № 6. Также как видно из полученных нами данных количество медицинских полимерных отходов увеличилось до 32,4% (на 2013 год) по сравнению с 6% в 1996 год, данные представлены ранее в литературном обзоре. Это связано с интенсивным развитием научно-технического прогресса и проникновением его в лечебно-профилактические учреждения Российской Федерации, а также удешевлением производства самих полимерных материалов и повсеместным их использованием в медицинской практике. Впервые было установлено увеличение фракции полимерных отходов с 6% до 32,4% (1996 – 2013 г), увеличение фракции перевязочного материала, бумаги, смета с территории, строительного материала, фракции пищевых отходов. Все эти изменения имеют сильную корреляционную связь с состоянием материально-технического оснащения ЛПУ. Количественные характеристики и фракционный состав отходов классов Б и В свидетельствует об их полиморфизме и достоверно (для оценки достоверности был применен метод ранговой корреляции Спирмена rs = 0.236, корреляция достигает уровня статистической значимости). Выявленные изменения количественного и фракционного состава отходов обозначили необходимость коррекции, утвержденных в 2001 г. коэффициентов расчета отходов класса Б как для стационарной, так и для амбулаторно-поликлинической помощи, отдельно были определены и рассчитаны коэффициенты для стоматологических учреждений в зависимости от вида приёма на одну койку в одну смену. Полимеры это фракция отходов, обладающая максимальным экологическим риском при термическом обезвреживании и как представлено в литературном обзоре, особое значение имеют ПВХ, ПАУ. [10, 60, 91]. Все полимерные изделия в ЛПУ представлены несколькими видами пластика, а именно: полистирол, полипропилен, поливинилхлорид (ПВХ), полиамиды, полиэтилен. [40, 86]. Впервые нами был выполнен перерасчет количества полимерного материала в ЛПУ различного профиля. Был произведен анализ, образующегося полимерного материала в ЛПУ следующего профиля: государственные стоматологические организации (2 ЛПУ), государственные многопрофильные учреждения (2 ЛПУ), государственные амбулаторно поликлинические учреждения, частные организации здравоохранения. Нами были определены различного вида полимерные фракции медицинских отходов в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения. Для коммерческих медицинских учреждений общее количество пластика в составе отходов класса Б составляет около 44%+0,5. Что касается многопрофильных учреждений, то доля полимерных отходов составляет от 10,6%+0,5 до 33,8%+0,5. Для амбулаторно-поликлинических учреждений показатель общего количества полимерных отходов: от 8,6%+0,5 до 16,4%+0,5. Данные представлены на рисунке №4. В стоматологических учреждениях используются следующие виды пластика: полистирол (изготовлены: слепочная ложка, шприц поршень, пылесос); полипропилен (изготовлены шприц цилиндр, рукоятка скальпеля); из поливинилхлоридного пластика изготовлены слюноотсосы. Нами были проведены натурные исследования по количественному и качественному определению полимерных материалов на стоматологических приёмах различного профиля. В результате данного эксперимента были определены следующие позиции: на стоматологический хирургический приём приходиться - общее количество пластика: 28,9%+0,5; ортопедический стоматологический приём - общее количество пластика: 14,2%,+0,5 на терапевтический приём - общее количество пластика: 24,73 %+0,5. Таким образом, в стоматологических учреждениях общее количество полимерных медицинских отходов класса Б составляет от 14,2% до 28,9%. Данные представлены на рисунке №3. Одной из важнейших фракционных характеристик медицинских отходов являются медицинские полимеры, поэтому следующим этапом нашей работы явилось изучение динамических изменений накопления фракции полимерных отходов в отходах классов Б и В в зависимости от вида медицинской помощи, где особый интерес представляла фракция ПВХ, как наиболее экологически опасная в случае применения технологии классического сжигания за счет образования супертоксикантов – фосгена, диоксинов, фурановых соединений, согласно полученным данным Н.А. Солдатенко, В.В. Карманова и соавт. в сборнике «Гигиена и санитария, №1 от 2013 года. [29, 73, 91].
«Классическая» химическая дезинфекция
В ЛПУ образуются не только твердые медицинские отходы, но и жидкие медицинские отходы, такие как рвотные массы, моча, фекалии. Данный вид отходов классов Б и В требует отдельной тактики обеззараживания/ обезвреживания. Так для жидких отходов класса Б (рвотные массы, моча, фекалии и аналогичные биологические жидкости больных туберкулезом) допускалось сливать без предварительного обеззараживания в систему централизованной канализации, согласно СанПиН 2.1.7.2790-10, но с 2012 года был принят новый ФЗ - №416 «О водоснабжении и водоотведении» от 07.12.2011 года. Согласно данного нормативно-правового документа, а точнее п.10. «В случае, если сточные воды, принимаемые от абонента в централизованную систему водоотведения, содержат загрязняющие вещества, иные вещества и микроорганизмы, негативно воздействующие на работу такой системы, абонент обязан компенсировать организации, осуществляющей водоотведение, расходы, связанные с негативным воздействием указанных веществ и микроорганизмов на работу централизованной системы водоотведения, в размере и порядке, которые установлены правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными Правительством Российской Федерации.» Таким образом, при отсутствии централизованной канализации обеззараживание данной категории отходов необходимо проводить химическим или физическим методами согласно п.4.11, 5.7. СанПиН 2.1.7.2790-10. [76, 77, 78, 89]. С другой стороны для сбора органических, жидких отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости с крышкой (контейнеры), обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия. Но остаются незатронутыми в данном нормативном документе такие виды жидких отходов как кровь, слюна, спинномозговая жидкость, сперма и т. д., которые представляют собой опасность, как в эпидемиологическом, так и в экологическом плане. Данные выделения относятся либо к отходам класса Б, либо если они образованны в учреждениях туберкулезного профиля или лабораториях работающих с микроорганизмами 1-2 классов патогенности — то к отходам класса В, которые подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции).
Для выполнения требований Российского Санитарного законодательства в области обращения с медицинскими отходами, а именно обеззараживания жидких медицинских отходов разработана система дезинфекции жидких отходов «Oops bag». Технология сбора и обеззараживания жидких (органических) отходов классов Б и В на основе использования пакетов базируется на системе полной изоляции и абсорбции полимерным материалом (SAP-полимер) этого вида отходов, превращающим влагу в гель одновременно с полным их обеззараживанием. Технология имеет две модификации: 1. Пакеты гигиенические «Oops-bag» – вариант №1 (для сбора фекалий и мочи - не более 300 мл различной комплектации с муфтой для фиксации). Пакет «Oops-bag» состоит из двух слоев: - из наружной влагонепроницаемой оболочки, выполненной из полимерной плёнки или комбинированного материала (полимерная плёнка + бумага влагонепроницаемая); при изготовлении пленки добавляется биоразлагаемая добавка, благодаря которой через несколько лет пакет полностью разлагается при размещении на полигоне. На материал пакета (Концентрат модифицирующих добавок на основе термопластов - использование в качестве сырья при производстве полимерной упаковки) имеется санитарно-эпидемиологическое заключение, выданное производителю компании «симфонии Энвайронментал» Великобритания №77.01.16.249.П.100007.11.08 от 28.11.2008 г.; - из внутренней ёмкости - мешочка с абсорбентом, запаянного с четырех сторон, выполненного из микропористого водопроницаемого нетканого материала, устойчивого к кислотам и щелочам (абсорбент представляет собой биоразлагаемый наполнитель на полимерной основе (SAP-полимер), в состав которого дополнительно включен, имеющий госрегистрацию препарат «Део-хлор» (производитель ООО «Део» Екатеринбург), обладающий дезинфицирующим эффектом, в том числе, для медицинских отходов в концентрациях 0,2% 60 мин в режиме туберкулеза. Сопутствующий эффект - устранение неприятных запахов). 2. Пакеты гигиенические «Oops-bag» - вариант №2, куда прилагается также полимерное многоразовое судно. Таким образом, жидкие отходы поступают в раскрытый пакет с располагающимся на дне его пакетиком с гелем и дезинфектантом. Далее пакет герметизируется методом завязывания узлом и в течение нескольких минут продолжается процесс абсорбции полимерным материалом (SAP-полимер) органических отходов жизнедеятельности человека, превращающим влагу в гель с полным их одновременным обеззараживанием. Далее отход не представляет эпидемической опасности и может поступить в общий поток отходов. Основой технологии является пакетик-вкладыш с суперабсорбирующим полимером (SAP-полимер), являющийся основой геля и способный поглощать и удерживать в больших количествах жидкости по отношению к их собственной массе.Способность SAP поглощать воду является фактором ионной концентрация водного раствора. Деионизованную и дистиллированную воду SAP может поглотить в 500 раз больше своего веса (от 30-60 раз собственный объем), но если его поместить в 0,9% солевой раствор впитывание снижается до 50 раз. Водопоглощающие полимеры, отнесенные к категории «гидрогели», поглощают водные растворы посредством водородных связей с молекулами воды. Сегодня SAP изготавливается с использованием одного из двух основных методов: полимеризация приостановления или полимеризация в растворе. Оба процесса имеют свои преимущества по сравнению с другими, и оба способа гарантируют качество продукции.
Была произведена оценка эффективности обеззараживания и установлен режим дезинфекции жидких отходов жизнедеятельности человека (тест – объекты: моча и фекалии) при применении образцов препарата деохлор и SAP – полимер в гигиенических пакетах «Oops-bag» ООО«Мегатехника». Данная система представляет собой дезинфицирующее средство деохлор и SAP – полимер в гигиенических пакетах. Для определения эффективности обеззараживания, установления режимов дезинфекции жидких отходов жизнедеятельности человека, а также необходимой концентрации деохлора и SAP – полимер (тест- объекты- моча и фекалии) при применении образцов препарата деохлор - 2г и SAP – полимер-10г в гигиенических пакетах «Oops-bag» нами было проведено исследование на определение эффективности обеззараживания. При этом был произведен анализ обсемененности тест-объектов (моча, фекалии, кровь), контаминированных тест-микроорганизмами обладающими различными свойствами. (E.coli штамм 1257, S.aureus штамм 906, B.cereus штамм 96, Mycobacterium штамм В-5, Candida albicans штамм 15).
