Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор - гигиеническая оценка больничных отходов, технологий и систем обращения с ними 19
Глава 2. Материалы, объем и методы исследования 58
2.1. Программа исследований 58
2.2. Характеристика объектов и состава работ 59
2.3. Методы исследования 67
Глава 3. Гигиеническая характеристика морфологического состава, обоснование терминологии и классификации больничных отходов 81
3.1. Гигиеническая оценка морфологического состава больничных отходов 81
3.2. Сравнительная характеристика морфологического состава больничных отходов исследованных регионов 91
3.3. Гигиеническая оценка и обоснование факторов потенциальной опасности больничных отходов 98
3.4. Обоснование терминологии и классификации больничных отходов 101
3.5. Гигиеническая оценка морфологического состава отходов лпу различных классов и требований их раздельного сбора 110
Глава 4. Санитарно-эпидемиологическая характеристика больничных отходов, объектов больничной среды и обоснование нормативов их образования (накопления) 114
4.1. Гигиеническая оценка санитарно-эпидемиологических показателей отходов и элементов больничной среды лечебно профилактических учреждений 114
4.2. Экспериментальное обоснование ориентировочных нормативов Образования отходов по классам и подразделениям ЛПУ 123
Глава 5. Эколого-гигиеническая оценка основных методов обеззараживания отходов 133
5.1. Характеристика технологий для переработки больничных отходов. 133
5.2. Эколого-гигиеническая оценка метода химического обеззараживания отходов ЛПУ 136
5.3. Эколого-гигиеническая оценка новых методов обеззараживания отходов лпу 149
Глава 6. Санитарно-эпидемиологическая оценка условий труда и здоровьямедицинского персонала, занятого в сфере обращения с отходами 164
6.1. Гигиеническая оценка условий труда при работе с больничными отходами 164
6.2. Характеристика и оценка общей заболеваемости персонала стационаров 170
6.3. Оценка риска здоровью медперсонала при выполнении дезинфекционных мероприятий 177
6.4. Исследования и санитарно-эпидемиологический анализ пораженности персонала стационаров гемоконтактными гепатитами 183
Глава 7. Комплексное медико-экологическое и экономическое обоснование региональных систем обращения с больничными отходами 202
7.1. Анализ системы управления больничными отходами в г. Санкт петербурге 202
7.2.анализ системы управления больничными отходами в г. Сургуте.
213 7.3. Анализ системы обращения с больничными отходами в г. Смоленске 222
7.4. Экономика системы обращения с отходами 229
Глава 8. Комплекс мероприятий по медико экологическому обоснованию и внедрению
Системы обращения с больничными отходами на уровне стационара и региона (анализ и рекомендации по внедрению) 239
8.1. Комплекс мероприятий по медико-экологическому обоснованию системы обращения с больничными отходами в лпу 239
8.2. Комплекс мероприятий по медико-экологическому обоснованию и внедрению системы обращения с больничными отходами в регионе 257
Обсуждение результатов 261
Выводы 281
Список литературы
- Характеристика объектов и состава работ
- Гигиеническая оценка и обоснование факторов потенциальной опасности больничных отходов
- Экспериментальное обоснование ориентировочных нормативов Образования отходов по классам и подразделениям ЛПУ
- Эколого-гигиеническая оценка метода химического обеззараживания отходов ЛПУ
Характеристика объектов и состава работ
Необходимость создания эпидемиологически и экологически безопасной и экономически обоснованной системы обращения с больничными отходами на основе сбалансированной нормативно-правовой-базы очевидна [280, 362].
Для формирования новых основных принципов такой системы необходимо проанализировать литературные данные, касающиеся терминологии и классификации больничных отходов.
Отечественные публикации предлагают следующие термины: «отходы городских больниц» [25, 349], «специфические отходы» [3], «больничный мусор» [178], «медицинские отходы» [280].
В монографии «Больничная гигиена» Лошонци Д. (1978), встречаются такие определения, как «больничный мусор», «больничные отбросы», которые автор разделяет на две группы - жидкие и твердые. Жидкие отбросы сбрасываются в канализационную систему, твердые отходы поступают на сжигание.
В работе под редакцией Венцела В.П. «Внутрибольничные инфекции» (1990), вводится термин «опасные отходы». Под этим понятием подразумеваются твердые отходы, которые ввиду их происхождения, физических, химических или инфицирующих свойств могут явиться причиной повышения показателей летальности или создавать потенциальные опасности для здоровья человека или состояния окружающей среды в случае неправильной обработки, хранения, транспортировки и удаления.
Авторы используют термины «инфицированные отходы больниц», «больничные отходы», и предлагают систематизацию состава отходов, основанную на источнике образования, например, «контаминированные отходы лабораторий, инфицированные отходы хирургических отделений, отходы отделения гемодиализа, патологоанатомического отделения» и т.д.
По мнению авторов, к числу инфицированных отходов больниц должны быть отнесены, по крайней мере, четыре типа отходов: кровь, острые предметы, отходы микробиологических и патологоанатомических отделений и инфекционных боксов [36, 49, 54, 91, 281]. Опарин П.С. (2001) подчеркивает, что глубоких гигиенических и экологических исследований по изучению масштабов образования и состава медицинских отходов в России не проводилось. Единой терминологии, определений и классификации-также пока не предлагалось.
Анализ действующей нормативно-методической базы 90-х годов свидетельствует, что только в двух документах МЗ РФ по вопросу обеспечения санитарно-противоэпидемического режима1 в лечебных учреждениях — Санитарных правилах 5179-90 «Санитарные правила. устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» и приказе № 408 от 12.06.1989 «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране» приводится термин специфические (послеоперационные, патологоанатомические и др.) больничные отходы или инфицированные отходы. Кроме упомянутого выше Закона РФ «Об отходах производства и потребления», где впервые к "опасным отходам", отнесена категория отходов, содержащая возбудителей инфекционных заболеваний, Базельская конвенция в 1994 году вводит термин «клинические» отходы. Классификации ни в одном из упомянутых документов приведено не было.
Отсутствие в России официальной терминологии и четко определенной классификации не позволяет систематизировать группу отходов (здравоохранения, медицинских, клинических, ЛПУ и т.д.), что, в свою очередь, делает невозможным разработку и введение в действие единой системы обращения с этим видом отходов. В странах Европейского Союза (ЕС) принят термин «отходы здравоохранения», которые подразделяются на отходы, не представляющие опасности для персонала и опасные отходы. Однако, определения опасных отходов здравоохранения отличаются в разных странах [19, 53, 61, 457, 467].
В Дании и Финляндии к опасным отходам здравоохранения отнесены: биологические отходы; инфекционные отходы; острые предметы [447, 450].
Токсичные отходы выделены в отдельную группу. Однако, в Дании, как и в Англии, эти отходы регистрируются- вне связи с источником их происхождения - учреждениями здравоохранения [176, 228 376, 458].
Рабочая группа Министерства социальных дел и занятости Франции в 1994 году разработала рекомендации к новой классификации больничных отходов, в большей мере удовлетворяющей необходимым условиям их сбора и обработки. Согласно этой классификации отходы делятся на 3 категории: наиболее сильно инфицированные или опасные отходы, включающие остатки анатомических органов, тканей, микробных культур, крови и лечебных препаратов; отходы, специфические для работы медицинских учреждений, образующиеся при обслуживании пациентов в терапевтических и хирургических отделениях, исключая отходы, отнесенные к первой категории; отходы, обычно образующиеся при уборке палат, столовой, административных помещений, территории больницы и т.п. [432, 457].
Таким образом, в названную выше группу опасных рискованных отходов здравоохранения (ОРОЗ), добавлена группа потенциально инфицированных отходов, т.е. отходов которые побывали в контакте с инфицированными больными, например, пищевые отходы (остатки пищи от инфекционных больных). Такая классификация увеличила общий объём опасных рискованных отходов здравоохранения. Отходы 1-ой категории, т.е. истинно инфицированные, составляют 1 - 5 % от общего количества отходов; отходы 2-ой категории, специфические для работы больниц, составляют 40 — 50 %; отходы 3-й категории, т.е. бытовые, — от 50 до 60 %[439, 458, 468].
В Англии в группу клинических отходов включены все отходы, которые могут представлять опасность инфекционного заражения при контакте с ними. Определение и классификация, принятые в Англии интересны тем, что под этим определением клинические отходы включены в список промышленных отходов. По-видимому, остальные отходы, здравоохранения, не представляющие опасности для человека, регистрируются вне связи с источником их происхождения. С другой стороны объем ОРОЗ в расчете на одного жителя в год оказывается в 2 — 3 раза больше, чем в других странах ЕС [375, 400, 446].
В США в 1988 году определение «медицинские отходы» было одобрено Конгрессом. В этом определении указывается, что термин «медицинские отходы» не включает любые опасные (токсичные) отходы и любые бытовые отходы, ранее определенные другим решением Конгресса. Позже к медицинским отходам добавлены цитотоксичные и радиоактивные отходы низкой активности [374, 396].
Гигиеническая оценка и обоснование факторов потенциальной опасности больничных отходов
Полученные данные свидетельствуют об изменениях в морфологическом составе больничных отходов по сравнению с 60-70-ми годами в части существенного роста долей полимерных и химических отходов, что согласуется с другими современными данными [3, 223]. Изучение морфологии отходов позволило установить объемы возможного вторичного использования ряда их компонентов, оценить развитие существующих медико-экологических технологий в регионах, обосновать факторы потенциальной опасности (риск инфекционного, токсического и радиоактивного поражения), выделить группы опасных отходов для введения в России современной терминологии и классификации больничных отходов.
Образование в ЛПУ отходов, идентифицируемых как опасные, представляет особую угрозу для здоровья, как человека, так и общества, а также для окружающей среды. Эти отходы отличаются от бытовых или коммунальных отходов эпидемическими, химическими, токсическими и радиационными свойствами. Сбор, обезвреживание, транспортировка и размещение отходов ЛПУ в потоке бытовых отходов либо недопустимы вообще, либо требуют соблюдения специальных мер безопасности [46, 55, 102, 244, 292]. Поэтому для сведения к минимуму профессиональной опасности для работников здравоохранения и городских служб, а также для предотвращения загрязнения окружающей среды, неблагоприятно влияющего на здоровье населения необходимо: — выявить факторы потенциальной опасности для человека, как в период контакта с отходами ЛПУ, так и при поступлении их в окружающую среду; — выделить поток отходов из лечебных учреждений с использованием в качестве базы единой терминологии и классификации; — разработать единую систему сбора, сортировки, маркировки, транспортировки, размещения или использования отходов лечебных учреждений.
На основе полученных экспериментальных данных по морфологическому составу отходов и в соответствии с положениями нормативных документов: нами были выделены несколько морфологических групп отходов, обладающих выраженной потенциальной опасностью - создающих риск инфекционного поражения (все группы отходов, загрязненные или потенциально загрязненные биологическими жидкостями), риск токсического поражения (все отходы, содержащие токсичные соединения, относящиеся к соединениям I и II класса опасности, химреактивы, лекарственные препараты, цитостатические препараты) и риск радиоактивного поражения.
Риск инфекционного заражения возникает при контакте с инфицированным материалом, оказавшимся в составе отходов, особенно при нарушении целостности кожных покровов в результате ранения острыми инфицированными предметами. Риск физического поражения также связан с повреждениями кожных покровов и слизистых острыми .предметами.
Нарушение целостности кожного покрова или слизистых имеет значение не столько само по себе (как травма), сколько в связи с t возможным инфицированием организма через рану, царапину, прокол. , Это касается возможного заражения инфекциями, передающимися гемо-контактным путем, например, гепатитами В и С (ВГВ и ВГС), ВИЧ-инфекцией и рядом других инфекций, поскольку в отходах ЛПУ могут содержаться устойчивые микроорганизмы, являющиеся фактором фактического риска [ 13, 35, 49, 242, 249, 371].
Другие факторы потенциальной опасности при обращении с отходами ЛПУ связаны с риском токсического поражения за счет присутствия в их составе химических отходов различных классов опасности - реактивов, дезинфектантов, фармацевтических препаратов, и особенно цитостатиков, обладающих возможностью токсического воздействия и через неповрежденную кожу. Аллергенное воздействие -антибиотиков, антимикотических препаратов, растворов дезинфектантов является одним из факторов профессиональной вредности медицинского персонала.
Химические реактивы, используемые в лечебно-профилактических учреждениях, относятся, как правило, к веществам 3 и 4 классов опасности. Лекарственные средства, в основном, к 3 классу (хотя отдельные представители являются веществами более опасных классов). Антибиотики и психотропные препараты являются веществами 1 ИІ 2 класса. Цитостатические средства, ртуть, фиксажные растворы являются соединениями 1 класса опасности.
Риск радиоактивного поражения также входит в число факторов потенциальной опасности, хотя радиоактивные отходы, образующиеся в больницах, характеризуются низкой активностью — это короткоживущие и долгоживущие изотопы, производные урана, технеция, йода и т.д. В большинстве случаев после хранения основной массы этого типа отходов они становятся малоопасными. Таким образом, риск инфекционного поражения при непосредственном контакте с отходами является, ведущим, что особенно важно в охране здоровья медицинского персонала от профессиональных заболеваний. (научное обоснование представлено в главе 6).
Впервые в отечественной практике факторы потенциальной опасности больничных отходов были нами обозначены в 1998і году во «Временных рекомендациях по правилам обращения с отходами здравоохранения» (Санкт-Петербург, 1998 г). Эти- данные стали основой для разработки классификации. В дальнейшем выделенные факторы потенциальной» опасности были использованы для описания четырех классов больничных отходов: инфицированные отходы, токсичные- отходы, радиоактивные отходы и отходы малоопасные, по своим свойствам, идентичные ТБО, и для определения их процентного содержаниям отходах ЛПУ.
Экспериментальное обоснование ориентировочных нормативов Образования отходов по классам и подразделениям ЛПУ
Высокая бактериальная обсемененность воздуха некоторых рабочих помещений подтверждена уровнем неудовлетворительных проб по показателю КОЕ/м3 при контроле состояния воздушной среды лечебно-диагностических помещений ЛПУ, который варьирует от 7,8% до 11,3%.
Существует реальная опасность инфицирования работников, занятых, например, выполнением операции ручной разборки одноразовых шприцов и систем, как в учреждениях здравоохранения, так и на предприятиях, осуществляющих переработку шприцов.
В процессе наших исследований на базе многопрофильного стационара были получены результаты, свидетельствующие, что причиной травматического повреждения в виде укола в 10,5 % случаев являлись.. манипуляции при сборе и транспортировке больничных отходов, в 22,8 % случаев причиной являлась разборка одноразовых шприцов и систем перед обеззараживанием или сдачей на вторичное использование, что суммарно можно считать одной из ведущих причин травматизации персонала - в 33,3% случаев, против 38,6%, приходящихся на травматизацию при выполнении инъекций (табл. 52).
Существующая в стационаре система сбора, удаления, обезвреживания и утилизации изделий медицинского назначения предполагает, что после использования шприцы, иглы и системы разбираются и замачиваются 170 отдельно в открытые емкости с раствором дезинфицирующего средства, при этом используется многоразовая тара. После экспозиционной выдержки иглы и системы помещаются в емкости для мусора и вывозятся в потоке муниципальных отходов на свалки. В соответствии с «Инструкцией по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения из пластмасс» (МЗ СССР от 24.09.1989 г.) шприцы сдаются на переработку в лицензированное предприятие. Травматизация персонала ЛПУ при осуществлении операции отделения игл от шприцов и систем может быть существенно снижена путем сбора использованных игл и других острых предметов непосредственно в закрытые контейнеры с последующим их обеззараживанием в этой же емкости. Действующая классификация условий труда позволяет оценить условия труда средних медицинских работников стационара общего профиля" как условия, характерные наиболее высокой степенью опасности развития профессионально обусловленных заболеваний. Однако в системе расследования случаев профессиональных заболеваний отсутствуют единые утвержденные критерии по определению случаев внутрибольничных инфекций по всем нозологическим формам. Доработка системы расследования случаев профессиональных заболеваний особенно важна для случаев внутрибольничного инфицирования персонала, в том числе и гемоконтактными гепатитами [143, 168, 227].
Условия труда медперсонала общесоматическх стационаров свидетельствует о вероятности повышения общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности в результате деятельности, связанной с обращением с больничными отходами.
Существующие методы изучения заболеваемости медицинских работников используют известные источники информации для анализа 171 состояния их здоровья, что недостаточно продуктивно для изучения заболеваемости при обращении с больничными отходами. Здесь необходимо комплексное использование разных источников информации: медицинских осмотров, результатов опросов, данных заболеваемости по обращаемости и по временной утрате трудоспособности [155]. Общая оценка заболеваемости в данной работе выполнялась по отчетным данным больничных листов стационара № 2 за 1999-2001 гг. и по данным диспансерного учета в стационаре № 5.
Персонал стационара № 2 за период 2000-2001 гг. применял систему раздельного сбора отходов без первичной химической дезинфекции на местах, острые предметы при этом сбрасывались непосредственно в жесткие контейнеры, шприцы и системы для переливания крови не разбирались, ни для дезинфекции, ни для вторичного использования. После сбора отходов в герметичную упаковку пакеты централизовано поступали в межэтажные контейнеры и доставлялись на установку по термическому обеззараживанию. Влияние производственного фактора химического воздействия, таким образом, было значительно уменьшено, риск травматического поражения персонала и, следовательно, гемоконтактного пути инфицирования, снижен.
Анализ заболеваемости персонала всех подразделений стационара по показателю временной утраты трудоспособности (ВУТ) выполнялся по больничным листам, за период 1999-2001 гг. с выделением «подразделений риска» по гемоконтактному пути передачи инфекции. В эту группу были включены все хирургические отделения, отделение переливания крови, реанимации, лаборатория, оперблок, в группу «прочие подразделения» вошли, в основном, отделения терапевтического профиля и вспомогательные службы. Сравнению подлежали заболеваемость по показателю ВУТ у персонала различных специальностей, подразделений и по годам наблюдения. Такой показатель, как средняя продолжительность пребывания на больничном листе обработке не подвергался по причине отсутствия полной информации.
Анализ данных статистической обработки показателей общей заболеваемости персонала стационара № 2 по данным ВУТ позволил установить (таблицы в приложении 7) следующее: — отчетливые тенденции в динамике общей заболеваемости у персонала стационара по годам в зависимости- от специальности не установлены; — отмечено преобладание заболеваемости среднего персонала по сравнению с врачами и младшим персоналом в 1,5 - 2,3 раза за период 1999-2001 г; — заболеваемость среднего персонала «подразделений риска» достоверно (в 2,7-3,25 раза) выше по сравнению с прочими подразделениями за весь период наблюдения (р 0,001); — установлены достоверные различия заболеваемости всех1 профессиональных групп «подразделений риска» по гемоконтактному пути передачи инфекций по сравнению с другими подразделениями стационара в 1999 и 2001 гг. (р 0,001) ;
Эколого-гигиеническая оценка метода химического обеззараживания отходов ЛПУ
Предлагаемая нами комплексная система профилактики профессионального заражения персонала, занятого в сфере обращения с больничными отходами, способна привести к значительному снижению риска дополнительной общей заболеваемости среднего персонала «отделений риска», на первоначальный период внедрения, как минимум, в 1,3 раза, что было показано на примере стационара №2 Санкт-Петербурга в 1999-2001 гг. Данная система включает два уровня мероприятий: организационно-административный уровень — усиление системы санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий, обучение персонала безопасному сбору и транспортировке в специализированном учебном центре на основе индивидуальных учебных программ, система четырех уровней должностной ответственности, а также введение системы герметичного раздельного сбора отходов и дальнейшего их термического обеззараживания; индивидуальный уровень — коррекция объема и характера выполняемой химической дезинфекции, вакцинация персонала и выполнение мер безопасности и предосторожности на основе предложенных нами стандартов.
Экономический анализ вариантов обезвреживания отходов классов Б и В в г. Санкт-Петербурге, представленный в разделе 7.4., позволил сделать вывод о высокой стоимости технологии централизованного сжигания в специальной печи (6298,5 руб./т). Менее затратна технология повсеместно применяемого метода химической дезинфекции (4290 руб/т), она, однако, дороже стерилизации паром с последующим измельчением (3549,5 руб/т). Самым низким по стоимости для г. Санкт-Петербурга признан вариант централизованного сжигания в потоке токсичных отходов — 2407,5 руб/т, (рис. 17).
Таким образом, экономические исследования и оценка вариантов обезвреживания отходов классов Б и В в Санкт-Петербурге выявили эффективную в финансовом отношении альтернативу химической дезинфекции отходов - централизованное сжигание в потоке токсичных отходов. Эти данные способствуют выбору Администрацией регионов оптимальных решений проблемы управления медицинскими отходами.
На примере трех регионов, с учетом конкретных медико-социальных, экологических и экономических показателей разработана, обоснована и апробирована безопасная в эпидемическом и экологическом плане система обращения с отходами (глава 8), включающая раздельный сбор отходов по классам в герметичные пакеты, регламентированные условия хранения, транспортировки и применения технологий термического обезвреживания по отношению к отходам классов Би В, являющаяся основой организационно-функциональной модели управления больничными отходами на уровне региона. Модель базируется на системном подходе к организации данной схемы, основным принципом которой является ее дифференциация с учетом различных уровней исполнения и контроля на основе единой электронной базы данных. База позволяет накапливать первичную информацию, осуществлять ее обработку, анализ, а также обмениваться ею между заинтересованными структурами Администрации — Комитет по здравоохранению, Комитет по .природопользованию и надзорные органы: ЦГСЭН, департамент природных ресурсов и др. с помощью современных средств связи. Эффективность системы оценена по экономическим- и санитарно-противоэпидемическим показателям.
Разработан и обоснован комплекс мероприятий в ЛПУ и регионе для введения безопасной в эпидемическом и экологическом плане системы обращения с больничными отходами, основой которого является раздельный сбор отходов в местах их образования в специальную герметичную тару без химической дезинфекции, безопасное хранение, транспортировка и применение технологий термического обеззараживания, а также создание единой унифицированной системы контроля и управления больничными отходами в регионе.
В настоящее время, созданы все предпосылки для внедрения в регионах России системы обращения с больничными отходами от момента организации раздельного сбора отходов, хранения, транспортировки до применения технологии переработки, что основано на требованиях современной нормативной базы, обеспечивающей эпидемиологическую и экологическую безопасность, согласованную с требованиями международных стандартов. Перспективам становления системы будет способствовать наличие на российском рынке ряда апробированных технологий, прошедших регистрацию в МЗ, которые являются альтернативой химической дезинфекции отходов на местах образования не только по санитарно-противоэпидемическим, но и по экономическим соображениям. В основной части регионов внедрение оптимальной технологии нуждается в экономической поддержке Администрации региона, в качестве координатора и организатора системы транспортировки и переработки больничных отходов, при централизованном пути решения в этом качестве может выступить специализированное малое предприятие при одном их Комитетов Администрации региона.
Предложенная система сочетает реализацию требований санитарного и природоохранного законодательства с обеспечением санитарно-эпидемиологической и экологической безопасности. Она может быть использована при составлении региональных программ по управлению твердыми бытовыми и больничными отходами и для разработки целевых программ профилактики внутрибольничных инфекций, что позволит существенно снизить неблагоприятную санитарно-эпидемиологическую нагрузку на медицинский персонал и пациентов ЛПУ, уровень общей и внутрибольничной заболеваемости, а также улучшить эколого-гигиеническую ситуацию в регионе.
