Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы все больше внимание различных специалистов привлекает проблема хронических вирусных гепатитов (ХВГ). Становится все более очевидной ее актуальность, что определяется широким распространением вирусных гепатитов, сложностью их патогенеза, тяжестью эсложнений и недостаточной эффективностью проводимого лечения [Ивашкин В.Т.,1993, 2000]. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 300 млн носителей вируса гепатита В (HBV) и около 500 млн лиц, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) [Шерлок Ш., 1999, Майер К.-П., 1999, EASL.,1999]. Заболеваемость зирусными гепатитами В и С постоянно растет, преимущественно среди лиц молодого возраста. В будущем можно прогнозировать значительное повышение эаспространенности тяжелых отдаленных исходов ХВГ - цирроза печени, печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярпой карциномы [Ивашкин В.Т., 1995, Казанов А.И.,1999].
В настоящее время единственным способом этиотропного лечения больных ХВГ с доказанной эффективностью является применение интерферона -альфа ТїНФ-а). Однако частота достижения положительных результатов лечения относительно невысокая и не удовлетворяет потребностям современной медицины Майер К.-П.,1999, ШерлокШ., 1999, Knolle Р.,1998, Мс Hutchison., 1998].
Несмотря на достижения молекулярной и клинической гепатологии в последние "оды, многие вопросы, касающиеся механизмов повреждающего действия "епатотропных вирусов на печень, роли иммунной системы в прогрессировании этой гатологии, остаются открытыми. В связи с этим внимание исследователей все чаще обращается на иммунную систему -важнейшее звено как защиты, так и повреждения іечени.
По современным представлениям моноциты, макрофаги и их костномозговые іредшественники составляют единую клеточную линию - систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) [Van Furth R et al.,1972]. Мононуклеарные фагоциты (МФ) можно зассматривать как центральное звено эволюции иммунной системы, связывающее «специфическую и специфическую иммунную защиту [Фрейдлин И.С.,1995, Schumann R., Hermann F.,1994].
Клетки СМФ участвуют в инициации и регуляции иммунного ответа, в обеспечении неспецифической и противоопухолевой защиты, регуляции гемопоэза и
многих жизненно важных метаболических процессах [Кетлинский А.С.,1995, Лукин Е.А.,1998]. Реализация специфических функций МФ тесно связана с процессам: клеточной активации, синтеза и секреции биологически активных вещест (цитокинов), свободнорадикальных форм кислорода [Маянский Д.Н., 1991 Фрейдлин И.С.,1984, Foucar К., 1990]. Клетки СМФ составляют важную част) костномозгового микроокружения и осуществляют регулирующую гемопоэ: функцию путем секреции стимулирующих и ингибирующих гемопоэз факторов.
Анализ современной литературы показывает, что основная масса исследованя направлена на изучение иммунных и регуляторных функций моноцитов/макрофаге in vitro, тогда как клиническому изучению роли дисфункции СМФ в развитии течении иммунопатологических заболеваний уделяется недостаточное внимани Данное обстоятельство связано с отсутствием в настоящее время абсолюти специфичных структурно-функциональных маркеров для клинической оценк функциональной активности и полноценности СМФ. Ввиду чего для оценк функционального состояния СМФ в клинических условиях технически наиболе доступными являются косвенные методы, отражающие изменение метаболически процессов, связанных с активностью моноцитов/макрофагов.
Изучение функциональной активности СМФ при ХВГ способствует значительному прогрессу в понимании иммунопатогенеза этого заболевания. Увеличивается число работ, посвященных изучению роли клеток СМФ в контроле процессов повреждения и репарации печени [Friedman L.S.,1998, Muschen М.,1999, Wanner G.A., 1999]. Открытие способности HBV, HCV к персистенции в моноцитах/макрофагах позволяет рассматривать макрофагальную систему не только в качестве дополнительного резервуара инфекции, но и с позиций активного влияния на течение болезни [Лукина Е.А., 2000, Rosenberg W.,1999]. Длительное сохранение в организме HBV и HCV ассоциируется с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и активацией МФ различной локализации, что может определять полиморфную симптоматику ХВГ, с которой мы часто сталкиваемся в клинических ситуациях. Вместе с тем, следует отметить противоречивость результатов исследований, посвященных изучению активности СМФ. Противоречия могут объясняться разнообразием клинических вариантов течения HBV-, HCV-инфекции, различными методическими подходами и трудностями, которые связаны с
іиологаческими особенностями макрофагов (низкое процентное содержание в ірганах и тканях, морфологическая и функциональная гетерогенность).
В литературе мы не встретили работ по комплексному изучению эункционального состояния СМФ при ХВГ. В соответствии с этим роль дисфункции ЗМФ как важного звена в регуляции воспаления и регенерации печени, а также в іазвитии системных проявлеїшй при ХВГ остается до конца неясной. Большое начение и малая изученность функционального состояния СМФ при ХВГ, связанная методическими трудностями исследования данной системы в клинических словиях, побудило нас посвятить свою работу этому вопросу.
Цель исследования: оценить клиническую информативность характеристики >ункциональной активности СМФ на основе изучения состояния метаболизма селеза, цитокинового профиля и поверхностных маркеров моноцитов крови у ольных хроническим вирусным гепатитом.
Задачи исследования:
1.Изучить сывороточные показатели, тесно связанные с функциональной ктивностью СМФ (цитокиновый профиль, параметры метаболизма железа, нтиоксидантный потенциал, иммунологические маркеры моноцитов крови) у ольных ХВГ различной этиологии. Дать сравнительную характеристику этих оказателей у больных ХВГ и циррозом печени.
2.Проанализировать связь сывороточных показателей, отражающих ункциональную активность СМФ, с основными клиническими, биохимическими и орфологическими характеристиками, определяющими активность и стадию ХВГ.
3.Провести сравнительный анализ сывороточных показателей, отражающих ушсциональную активность СМФ у больных ХВГ, ассоциированными с итопеническими синдромами и ХВГ без гематологических нарушений.
^Проанализировать взаимосвязь изученных показателей, отражающих ункциональную активность СМФ, с параметрами субпопуляционного состава имфоцитов крови больных ХВГ.
5.Изучить динамику показателей функциональной активности СМФ и /бпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных ХВГ на фоне лечения НФ-а.
б.На основе полученных результатов оценить клиническое значение показателей, отражающих функциональную активность СМФ, у больных ХВГ и дать рекомендации по их практическому использованию.
Научная новизна. Установлено, что сывороточные параметры метаболизма железа, антиоксидантного потенциала и цитокинового профиля, а также иммунологические маркеры моноцитов крови отражают функциональную активность СМФ и представляют ценную информацию для уточнения механизмов иммунопатогенеза ХВГ.
Показано, что сывороточные показатели метаболизма железа, цитокинового профиля, иммунологических маркеров моноцитов крови имеют достоверную связь с основными клиническими и морфологическими характеристиками ХВГ, определяющими активность и стадию заболевания.
Охарактеризованы два основных типа нарушений метаболизма железа у больных ХВГ: 1) гиперферритинемия в сочетании с гиперсидеринемией и другими признаками перегрузки железом (высокий коэффициент насыщения трансферрииа железом (НТЖ), сниженный уровень трансферрииа); 2) гиперферритинемия в сочетании с нормальным уровнем сывороточного железа и вариабельными показателями НТЖ и трансферрииа.
Показано, что больные ХВГ С отличаются наиболее выраженными нарушениями в метаболизме железа, соответствующими лабораторным критериям перегрузки железом, что, вероятно, может отражать особенности взаимодействия HBV и HCV с клетками СМФ.
Установлены существенные различия параметров метаболизма железа, цитокинового профиля и иммунологических маркеров моноцитов крови у больных ХВГ, ассоциированными с цитопеническими синдромами, и ХВГ без гематологических нарушений.
Выявлена достоверная обратная связь между уровнями сывороточного ферритина, интерлейкина-6 (IL-6) и туморнекротизирующего фактора-а (TNF-а) в сыворотке крови, с одной стороны, и развитием цитопений у больных ХВГ, с другой, что свидетельствует об участии продуктов секреции МФ в развитии неэффективного гемопоэза.
Установлена достоверная прямая связь уровня TNF-a в сыворотке крови с соэкспрессией CD14/CD95+ на моноцитах, что определяет готовность клеток СМФ к індукции апоптоза при ХВГ.
Показано, что повышение функциональной активности СМФ может :опровождаться угнетением Т-клеточного звена иммунитета у больных ХВГ С.
Выявлена достоверная обратная связь между сывороточными показателями ферритина, TNF-a и трансформирующего фактора роста -10 (TGF-1|3), с одной ггороны, и содержанием CD25+- и СВ4+-лимфоцитов в периферической крови зольных ХВГ С, с другой.
Установлены различия показателей метаболизма железа, цитокинового ірофиля, иммунологических маркеров моноцитов крови у больных ХВГ и циррозом іечени.
Показало, что у больных циррозом печени наблюдается существенное снижение юказателей сывороточного ферритина, железа, гранулоцитарно-макрофагального солониестимулирующего фактора (GM-CSF) и содержания CD14/CD95+-mohohhtob срови, а также повышение концентрации TNF-a, IL-6 и TGF-10 в сыворотке крови, ю сравнению с соответствующими показателями больных ХВГ, что свидетельствует ) дисфункции СМФ при прогрессировании фиброза печени.
Практическая значимость. Показано, что оценка состояния метаболизма келеза, цитокинового профиля, иммунологических маркеров моноцитов крови дает генную информацию для характеристики активности и стадии ХВГ.
Установлена прямая достоверная связь уровней сывороточного ферритина, келеза, GM-CSF и обратная достоверная связь концентрации TGF-ip с индексом "истологической активности (ИГА) у больных ХВГ. Выявлено, что индекс фиброза КВГ имеет прямую достоверную связь с уровнем сывороточного железа и соэффициентом НТЖ.
Показано, что анемия у большинства больных ХВГ носит характер «анемии фонических заболеваний» и ассоциируется с повышенной продукцией клетками ЗМФ сывороточного ферритина, IL-6 и TNF-a. В соответствии с этим, назначение зольным ХВГ препаратов железа должно основываться на стропгх лабораторных даказательствах наличия истинного дефицита железа и требует обязательного
g определения уровня сывороточного ферритина и по, возможности, концентрации IL 6 и TNF-ct.
Выявлено достоверное снижение антиоксидантной активности (АОА сыворотки крови у больных ХВГ, что ассоциируется с повышениел функционального состояния СМФ (секреция ферритина, TNF-a, GM-CSF і коэкспрессия CD14/CD95+ на моноцитах).
Установлено, что у больных циррозом печени наблюдается существенно! снижение показателей сывороточного ферритина, железа, GM-CSF и содержали} CD14/CD95+-MOHomrroB крови, а также повышение концентрации TNF-a? IL-6 і TGF-ip в сыворотке крови, по сравнению с соответствующими показателям больных ХВГ.
Динамика сывороточных параметров метаболизма железа, цитокиновогс профиля, субпопуляционного состава мононуклеаров крови служит информативные тестом для контроля за эффективностью лечения больных ХВГ С препаратами ИНФ-а.
Внедрение в практику:
Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики вігутренних болезней, гастроэнтерологии Y гепатологии ММА им. И.М.Сеченова (директор - академик РАМН, проф. Ивашкин В.Т.) и в клинических отделениях Гематологического научного центра РАМН (директор - академик РАН, проф. Воробьев А.И.).
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на V-й и VI-ii Гастроэнтерологических Неделях (октябрь-ноябрь 1999 г., ноябрь 2000 г., Москва), на V-й и VI-й Всероссийских конференциях «Гепатология сегодня» (март 2000 г.. март 2001г., Москва), VII-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2000 г., Москва), Пятой научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» (май 2001 г., г. Санкт-Петербург), на 8-й и 9-й Европейской Гастроэнтерологической Неделе (UEGW' (октябрь 2000 г., Брюссель, октябрь 2001, Амстердам), на 35-й и 36-й ежегодной рабочей встрече Европейской ассоциации по изученшо печени (EASL) (апрель-май 2000 г., Роттердам; апрель 2001 г., Прага), на Falk - симпозиумах № 115, № 117 и №125 (октябрь 1999 г., Базель; май 2000 г., Мюнхен; сентябрь 2001 г., Ганновер),
Симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2000 г), 4th IFCC-FESCC European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Praga,2001), на Н-й Конференции молодых ученых России с международным частием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, прель 2001 г); на научно-практической конференции кафедры пропедевтики нутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 24 октября 2001 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ в течественной и зарубежной печати.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 243 границах машинописного текста. Работа состоит из введения, 8 глав, включая шгючения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель одержит 378 источников литературы (92 отечественных и 286 иностранных второв). Диссертация иллюстрирована 63 таблицами и 58 рисунками.
