Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Реабилитация больных туберкулезом (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу 10
1.2. Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях 15
1.3. Динамика и структура заболеваемости туберкулезом в г.Омске
1.4. Реабилитация больных туберкулезом 24
1.5. Качество жизни больных туберкулезом - критерий эффективности реабилитации 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика исследования 36
2.2. Клиническая характеристика больных 43
2.3. Методы исследования 52
2.4. Методы статистического анализа 60
ГЛАВА 3. Обоснование необходимости ранней реабилитации социалыю-сохраных впервые выявленных больных с инфиль тративным туберкулезом легких 63
3.1. Соматическая дезадаптация социально-сохранных пациентов 63
3.2. Психологическая дезадаптация социально-сохранных пациентов 65
3.3. Факторы, способствующие дезадаптации социально-сохранных пациентов 68
3.4. Варианты дезадаптации: результат кластерного анализа 79
3.5. Дисперсионный анализ влияния факторов на дезадаптацию 81
3.6. Корреляция соматической и психологической дезадаптации у впервые выявленных больных 82
ГЛАВА 4. Оценка эффективности программы ранней реабилита ции впервые выявленных больных инфильтративным туберку лезом легких 86
4.1. Влияние ранней реабилитации на общую реактивность организма 86
4.2. Влияние ранней реабилитации на иммунологическую реактивность организма... 94
4.3. Влияние ранней реабилитации на психологический статус 104
4.4. Влияние ранней реабилитации на уровень астении 113
ГЛАВА 5. Влияние ранней реабилитации на эффективность основного курса лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких 118
ГЛАВА 6. Влияние ранней реабилитации на показатели качества жизни впервые выявленных больных инфильтративным
Туберкулезом лег- 142
Ких 148
Обсуждение результатов и заключение 163
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список литературы 204
- Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях
- Методы исследования
- Психологическая дезадаптация социально-сохранных пациентов
- Влияние ранней реабилитации на психологический статус
Введение к работе
Актуальность проблемы. В РФ эпидемическая ситуация по туберкулезу продолжает оставаться напряженной (М. В. Шилова, 2010; Г. Г. Онищенко, 2012). В Сибирском Федеральном округе эпидемиологические показатели в 1,5 раза выше, чем по России в целом (Г. С. Мурашкина с соавт., 2008; Н. Ю. Трифонова, 2010). Но отмечена тенденция к улучшению эпидемической обстановки, что характеризует мероприятия по выявлению и лечению туберкулеза как эффективные (М. И. Перельман, 2009). Первичная заболеваемость на территории Сибири в 2008 г. составляла 128,8, в 2009 г. - 129,0, в 2010 г. - 121,5, а в 2011 г. - 119,4 на 100 тыс. населения. Инфильтративный туберкулез легких продолжает занимать лидирующие позиции в структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза (Е. А. Григорьева, 2008; М. И. Перельман, 2009; Т. П. Филиппова с соавт., 2009).
В современных условиях социальный статус впервые выявленных больных туберкулезом меняется в сторону увеличения числа социально-сохранных пациентов (Е. И. Скачкова, 2009). Установление диагноза туберкулеза у социально-сохранных больных всегда психологическая травма (В. М. Мельник, 2004). Нарушение адаптации происходит в результате дисгармоничного отношения больного к своему заболеванию, деструктивных защитных психологических реакций больного на факт возникновения туберкулеза легких (В. Д. Ломаченков, 1997; Т. В. Пьянзова, 2009; Л. Г. Розенфельд, 2010; И. А. Сиренко, 2010; Н. Н. Сиресина, 2011; Г. В. Баранова, 2012).
Эффективность лечения больных зависит не только от химиотерапии, но и от реабилитационных мероприятий. Четких границ между лечением и реабилитацией не существует, они постоянно пересекаются и дополняют друг друга (G. Shepherd, 1991; L. Bachrach, 1992). Комплекс реабилитационных мероприятий во фтизиатрии включает в себя медицинскую, социальную и трудовую реабилитацию (Н. Ю. Трифонова, 2009; А. А. Калуженина, 2010; В. А. Горбунова, 2011) и оказывает значительное влияние на качество жизни больных туберкулезом (Т. В. Пьянзова с соавт., 2011; Л. Ф. Молчанова, 2011).
Включение в комплекс лечения программ работы с эмоциональным статусом пациента приводит к существенному повышению эффективности комплексной терапии (Р. Ш. Валиев, 1999; Т. В. Пьянзова, 2009; В. А. Сергеев, 2009; В. В. Стрельцов, 2009; О. В. Колесникова, 2011). Реабилитация впервые выявленных больных туберкулезом направлена на стабилизацию соматического и психологического состояния (В.Ю. Мишин, 2008; В. А. Горбунова, 2011; Д.С. Суханов с соавт., 2009; А.И. Садовский, 2009). Однако работы, посвященные изучению раннего этапа реабилитации у этой категории больных туберкулезом, единичны (Л. А. Горбач, 2003).
Так же недостаточно изучены факторы, способствующие дезадаптации впервые выявленных больных. Актуальным представляется разработка программы ранней реабилитации социально-сохранной категории впервые выявленных больных туберкулезом.
Цель исследования: повышение эффективности лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких с помощью разработки и внедрения программы ранней реабилитации.
Задачи исследования:
-
Выявить проявления дезадаптации и факторы, ей способствующие, у впервые выявленных социально-сохранных больных с инфильтративным туберкулезом легких.
-
Разработать программу ранней реабилитации для впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких и оценить её влияние на соматический и психологический статус пациентов.
-
Изучить влияние ранней реабилитации на переносимость химиотерапии и результаты лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких.
-
Исследовать влияние программы ранней реабилитации на качество жизни впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Научная новизна. Впервые установлено, что у всех вновь выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких наблюдается дезадаптация, которая на соматическом уровне проявляется нарушением общей и иммунологической реактивности, на психологическом – состоянием тревоги, депрессии и астении. Доказана корреляционная связь между соматической и психологической дезадаптацией. Определены факторы, способствующие дезадаптации: заболевание туберкулезом, личностный преморбид пациента, пол, наличие детей, материальное положение, условия проживания, возраст, микросоциальное окружение, бактериовыделение. Рассчитана значимость и вклад каждого фактора в ее развитие.
Впервые разработана программа ранней реабилитации для впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких, которая на соматическом уровне приводит к увеличению числа больных с удовлетворительной адаптацией, адекватным типом реактивности, к активации клеточного звена иммунитета, адекватного для туберкулезной инфекции, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, на психологическом - купирует проявления тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств, враждебности, сензитивности, астении.
Впервые установлено влияние ранней реабилитации на повышение эффективности лечения по прекращению бактериовыделения (на 11%, 2=5,321, р=0,021), закрытию полостей распада (на 28,5%, 2=20,12, р=0,000 и) и снижению частоты побочных реакций (реже развиваются нейротоксических реакций - 2=7,905, р=0,005, уменьшаются проявления лекарственных поражений желудочно-кишечного тракта и кардиотоксические явления).
Определено положительное влияние ранней реабилитации на качество жизни впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Практическая значимость. Разработана программа ранней реабилитации впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, позволяющая повысить эффективность лечения. Определена экономическая значимость программы, которая позволяет сократить сроки стационарного лечения (выписка до 6 мес. на 25 % чаще - 2=19,95, р=0,000)
Положения, выносимые на защиту:
-
У впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких определяются проявления дезадаптации, как на соматическом, так и на психологическом уровнях. Формированию дезадаптации способствуют: заболевание туберкулезом, личностный преморбид пациента, пол, возраст, наличие детей, материальное положение, условия проживания, микросоциальное окружение и бактериовыделение.
-
Программа ранней реабилитации у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, сопровождая основной курс лечения, восстанавливает общую и иммунологическую реактивность, психологический статус.
-
Ранняя реабилитация улучшает переносимость противотуберкулезных препаратов и повышает эффективность лечения впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику казенного учреждения Омской области Клинический противотуберкулезный диспансер № 4 (КУЗОО «КПТД № 4») в виде методических рекомендаций (утверждено МЗ Омской области 19.01.2011 г.). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России (акт внедрения от 12. 09. 11).
Личный вклад автора. Автор осуществила сбор первичной документации, лично провела анализ эпидемической ситуации в г. Омске с 2003 по 2011гг., исследовала факторы, способствующие дезадаптации, провела раннюю реабилитацию впервые выявленным больным, сформировала электронные базы данных, провела статистическую обработку и анализ результатов исследования, подготовила материалы для публикации и внедрения результатов в практику, учебный процесс, сформулировала основные положения, выводы и подготовила диссертационную работу.
Апробация. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием «Активность и ответственность личности в контексте жизнедеятельности» (г. Омск, 9-10 октября 2008 г.); IX съезде фтизиатров России (г. Москва, 1 – 3 июня 2011 г.); научно-практической конференции с Международным участием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания» (г. Иркутск, 30 июня – 1 июля 2011 г.); Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (г. Омск, 16-18 ноября 2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Диссертация изложена на 208 страницах, иллюстрирована 105 таблицами, 26 рисунками. Библиографический указатель включает 326 источников, в том числе 92 публикации зарубежных авторов.
Инфильтративный туберкулез легких в современных условиях
В начале XXI века туберкулез остается глобальной медико-биологической и социально-экономической проблемой [278, 283, 289, 302, 305, 312]. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в разных регионах мира постоянно меняется, но по данным ВОЗ в последние десятилетия отмечено значительное ухудшение [46, 264, 265, 273, 277, 325]. В связи с ростом заболеваемости, туберкулез остается приоритетной национальной проблемой и в слаборазвитых [262, 268, 291, 292, 318] и в большинстве высокоразвитых стран, таких как США [243, 246, 288, 296, 310, 311], Франция [310], Германия [306], Испания [270, 301, 304], Канада [245, 308], Великобритания [249, 319], Австралия [260, 281, 315].
Основными причинами негативных процессов в эпидемиологии туберкулеза являются: экономический кризис и политическая нестабильность, войны, появление новых, более агрессивных штаммов, устойчивых к противотуберкулезным препаратам [100, 253, 254, 259, 299, 322]. В современных условиях одной из главных причин распространения туберкулеза в мире является значительно возросшая миграция населения. Среди мигрантов туберкулез выявляется значительно чаще: по мнению многих авторов от 6 до 20 раз [269, 294, 294, 295, 320, 321]. Больные туберкулезом эмигранты находятся в контакте со значительным количеством здоровых людей и представляют проблему для медицинского контроля и диспансерного наблюдения, что определяет их высокую эпидемиологическую опасность [36, 248]. Скученность и перенаселенность лагерей беженцев, плохие жилищные условия облегчают «передачу» возбудителя туберкулеза и распространение инфекции [279, 280, 324].
Во всех странах мира разработаны программы борьбы с туберкулезом, которым приходится решать множество новых и старых проблем. Отсутствие политической воли в борьбе с туберкулезной инфекцией приводит к тому, что система здравоохранения и общество недостаточно поддерживают меры борьбы с туберкулезом [130, 178, 213, 229, 251, 290]. Исследователи многих стран изучают молекулярную структуру МБТ [237, 252, 263, 272, 284, 287, 316]. Иммунологические лаборатории, используя современные технологии, стремятся найти новое средство против туберкулеза [242, 271, 286, 297, 301, 314,323].
В РФ эпидемическая ситуация по туберкулезу также продолжает оставаться напряженной [129, 130, 214, 228, 229]. Но ряд авторов отметили тенденцию к стабилизации отдельных показателей, характеризующих эффективность мероприятий по выявлению и лечению туберкулеза [131, 142].
В 80-е годы ученые отчетливо наблюдали изменение морфологической и, как следствие, клинической картины туберкулеза, структуры заболеваемости, закономерностей распространения. Патоморфоз туберкулеза характеризовался малыми ограниченными формами процесса, преобладанием торпид-ности течения, малой выраженностью клинических проявлений, учащению бессимптомного или малосимптомного течения. Данное явление привело к тому, что в этот период времени государство уменьшило средства на борьбу с туберкулезом, и в начале 90-х годов был зарегистрирован неуклонный рост основных эпидемиологических показателей, что вновь заставило рассматривать ситуацию по туберкулезу в России как критическую [49, 80, 135, 141]. В России за период «перестройки», начавшейся с 1986 г., была разрушена система управления противотуберкулезными мероприятиями, привычная для отечественного здравоохранения. Начавшийся экономический кризис и политическая нестабильность, усугубили проблему туберкулеза [192].
В последние годы в Российской Федерации наметилась тенденция к стабилизации показателя заболеваемости. В 2008 г. он составил 85,1, в 2009 г. - 82,6, 2010 г. - 77,7 на 100 тыс. населения. Распространенность туберкулеза среди населения в РФ постепенно снижается. Так, в 2008 г. этот показатель составил 194,5, в 2009 г. - 190,5, в 2010 г. - 185,1 на 100 тыс. населения. С 2007 г. показатель смертности, уменьшился с 18,4 до 16,5 в 2010 г. на 100 тыс. [192, 229]. Несмотря на стабилизацию отдельных эпидемиологических показателей в России, характерной особенностью современного туберкулеза являются остро прогрессирующие формы, что отражает негативные тенденции современной общественной жизни [30, 86, 96, 105, 178, 212]. Чаще всего данная форма туберкулеза регистрируется у социально-дезадаптированных лиц [117, 184, 188, 303], лиц БОМЖ [250, 261], прибывшие из мест лишения свободы [258], страдающих алкоголизмом или наркоманией [47, 282, 293]. Для современной пандемии туберкулеза характерно повышение удельного веса обширных деструктивных процессов [21, 147, 187, 222]. Многими авторами отмечено возрастание количества генетических мутантов микобакте-рий, резистентных к антибактериальным препаратам [55, 285, 326, 255, 274]. Так, Н.М. Корецкая (2010) и Ф.Ф. Агаев (2009) описали изменение биологических свойств возбудителя при инфильтративном туберкулезе легких [80, 114]. В работах Т.В. Мякишевой (2009) рассказывается о сравнительной характеристике течения лекарственно-устойчивого и лекарственно-чувствительного туберкулеза у впервые выявленных больных молодого возраста [121]. Закономерности иммунного ответа у больных туберкулезом легких с лекарственно устойчивыми штаммами МБТ изучала И.Я. Сахарова (2008) [179].
Отмечена тенденция к распространению штаммов микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостыо, способствующих тяжелому течению заболевания [21, 72, 97, 241, 276]. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза значительно снижает эффективность лечения. Для данной категории больных необходим индивидуализированный режим химиотерапии [18, 76, 112, 124, 220]. В трудах О.Н. Баринбойм (2009) дана характеристика медико-экономических возможностей оптимизации лечения туберкулеза у больных с лекарственной устойчивостыо [11].
Методы исследования
На первом этапе определена группа больных туберкулезом для исследования. Для выявления доли социально-сохранных пациентов среди впервые выявленных больных было проведено одномоментное поперечное исследование (2009г.) среди 292 пациентов, проходивших курс лечения в четырех терапевтических отделениях КУЗОО КПТД № 4 г. Омска, из них у 268 был диагностирован инфильтративный туберкулез легких (91,8%), у 17 - дис-семинированный (5,8%), у 1 - милиарный (0,3%), у 6 - фиброзно-кавернозый туберкулез легких (2,1%). К социально-сохранной категории пациентов были отнесены 188 пациентов (64,4%) с инфильтративным туберкулезом легких. По данным государственной статистической отчетности наиболее часто отмечено поражение туберкулезом органов дыхания, а среди последнего -инфильтративная форма. Согласно полученным данным, объектом для исследования стали впервые выявленные социально-сохранные больные инфильтративным туберкулезом легких. К социально-сохранным мы отнесли пациентов, имеющих место работы (официальное или неофициальное), постоянный доход в семье, место жительства, прописку. К социально-дезадаптированным были отнесены лица БОМЖ, не работающие, освободившиеся из мест заключения или находящиеся под следствием, злоупотребляющие алкоголем в форме запоев и принимающие наркотические средства.
Генеральная совокупность состояла из количества впервые выявленных больных с инфильтративным туберкулезом легких за период с 2007 по 2011 гг. Среднее количество больных за 5 лет составило 1021 ±41,1. При условии известной генеральной совокупности для определения объема случайной выборки в случае использования относительных величин (%) n = t2 pqN /A2N + t2pq , где N - генеральная совокупность; р - величина доли изучаемого признака (%), q=(100-p), t - доверительный коэффициент, показывает вероят ность того, что размеры показателя не будут выходить за границы предельной ошибки (обычно t=2 - 95% вероятности безошибочного прогноза), А -предельная ошибка показателя - 5%. Репрезентативность выборки рассчитана по рекомендациям, изложенным в пособии Н.А. Плохинского [146] составила 232 больных, что достаточно для получения значимых результатов (р 0,05). В нашей работе для исследования было набрано 278 впервые выявленных больных инфильтра-тивным туберкулезом легких, находившихся на лечении в противотуберкулезном диспансере № 4 г. Омска в период с 2009 по 2011 г.
Больные туберкулезом были включены в исследование в соответствие с критериями включения:
На каждого пациента, включенного в исследование, заводилась базисная карта, состоящая из 205 пунктов, дополнения в карту вносились спустя 1, 2, 4 (в некоторых случаях 6, 8) месяцев, от момента поступления больного в стационар. На втором этапе исследования для решении первой задачи проведено обоснование необходимости ранней реабилитации методом простого проспективного исследования, в ходе которого определены признаки дезадаптации у 278 впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких на соматическом и психологическом уровнях, изучены факторы, способствующие дезадаптации.
На третьем этапе в исследовании приняло участие 278 больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких для решения остальных задач.
Вторая задача решена открытым проспективным когортным сравнительным исследованием влияния программы ранней реабилитации на общую и иммунологическую реактивность, психологический статус, уровень астении.
Для решения третьей задачи проведено открытое проспективное ко-гортное сравнительное исследование влияния программы ранней реабилитации на переносимость химиотерапии и результаты лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких у социально-сохранных пациентов.
Для решения четвертой задачи проведено открытое проспективное ко-гортное сравнительное исследование влияния программы ранней реабилитации на качество жизни впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Программа ранней реабилитации (рис. 7) Программа ранней реабилитации разработана для социально-сохранной категории впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. Данная методика решает проблему дезадаптации, которая не имеет непосредственного отношения к легким, но, оказывая значительное положительное влияние на общую и иммунологическую реактивность, психологический компонент здоровья, способствует повышению эффективности лечения и сокращению сроков госпитализации. В данной работе мы сделали акцент на активное участие личности пациента в процессе комплексной терапии туберкулеза, поэтому первым и наиболее значимым компонентом программы является информационно-образовательная работа. Данный раздел нашей программы осуществлялся с помощью методических рекомендаций «Твой путь к исцелению» для самостоятельной работы пациентов. В доступной для пациентов форме разъяснена важность лечебного питания при туберкулезе, его влияние на активацию иммунитета и снижение интоксикации организма, соблюдение больничного режима, приведен комплекс лечебно-оздоровительной гимнастики. В разделе психологической коррекции объяснена связь иммунитета и нервной системы. Для реализации психологического потенциала приведены упражнения, позволяющие снять негативную позицию больного с целью создания позиции на выздоровление. Были использованы специальные методы, позволяющие больному «сбрасывать» внутреннее напряжение и успокаиваться («Дыхание», «Горящая свеча», «Мета-позиция», «Ресурсное состояние», «Настроение», «Рисунок», «Аффирмация»), Заканчиваются методические рекомендации разделом «Важные советы для больного туберкулезом», где представлена мотивация на необходимость в длительной госпитализации и значимость соблюдения гигиены для выздоровления от туберкулеза. Всем пациентам основной группы, принимавшим участие в исследовании, на первой неделе госпитализации были розданы методические рекомендации для ознакомления. Лечащий врач беседовал с больными 2 раза в неделю, выясняя возникшие вопросы по предложенной программе реабилитации.
Психологическая дезадаптация социально-сохранных пациентов
Изучены показатели опросника SF-36 и их динамика в процессе лечения. До начала лечения в группах сравнения статистически значимых различий по всем шкалам опросника не выявлено. (р 0,05)
По шкале социального функционирования во всех группах наблюдения на протяжении всего курса лечения значимых отличий не получено, что свидетельствует об ограничении социальной активности впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, вследствие нахождения пациентов на стационарном этапе терапии. (р 0,05)
По шкале боли во всех группах сравнения в течение всего периода наблюдения отмечены стабильные высокие показатели. Данный результат показывает, что болевой синдром не является характерным для впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. Соответственно, ограничение физической и эмоциональной активности вследствие боли не происходит. (р 0,05)
Влияние ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией тснотеном на качество жизни пациентов (таб. 103).
Через месяц лечения статистически значимые отличия были получены по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (LN1180, р=0,00), шкале психического здоровья (U=2534, р=0,00) и шкале жизненной активности (U=2630, р=0,02).
Через 2 месяца терапии в группах наблюдения все компоненты психического (шкалы психического здоровья (U=2441, р=0,00) и жизненной активности (U=2470, р=0,01), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (U=2532, р=0,02)) и физического здоровья (шкалы физического (U=2452, р=0,01) и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (U=2508, р=0,02) , общего состояние здоровья (U=2260, р=0,00)) имели статистически значимые отличия.
По шкалам общего состояния здоровья, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности, психического здоровья значимых отличий в группах сравнения на протяжении всего курса лечения нет (р 0,05).
Резюме. Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией ладастеном оказывает влияние на качество жизни впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. В процессе терапии на статистически значимом уровне данная методика приводит к улучшению физического компонента здоровья. На психологический компонент здоровья влияния не выявлено.
Влияние ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией тенотеном и ладастеном на качество жизни пациентов (таб. 105).
Через месяц лечения статистически значимые отличия были получены по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (U=1180, р=0,00), шкале психического здоровья (U=1864, р=0,00) и шкале жизненной активности (U=1996, р=0,01).
Через 2 месяца терапии в группах наблюдения все компоненты психического (шкалы психического здоровья (U=2441, р=0,00) и жизненной активности (U=2470, р=0,01), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (U=2098, р=0,00)) и физического здоровья (шкалы физического (U=2018, р=0,04) и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (U=1986, р=0,02), общего состояние здоровья (U=1768, р=0,00)) имели статистически значимые отличия.
Резюме. Программа ранней реабилитации с коррекцией тенотеном и ладастеном оказывает положительное влияние на качество жизни впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. В процессе терапии на статистически значимом уровне данная методика приводит к улучшению физического и психологического компонента здоровья.
Показатели качества жизни у впервые выявленных больных с инфиль-тративным туберкулезом легких, получающих лечение препаратом тенотен, идентичны показателям качества жизни больных с комплексной коррекцией тенотеном и ладастеном.
Таким образом, программа ранней реабилитации, сопровождая основной курс химиотерапии, восстанавливает основные компоненты качества жизни, что является критерием её эффективности.
Влияние ранней реабилитации на психологический статус
Показатели психологической дезадаптации свидетельствуют о том, что впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких обладает травматичностыо для ЦНС. Наиболее характеры для пациентов проявления тревоги и депрессии. Высоких показателей достиг уровень астении. Внутренняя картина болезни представляет собой сложное структурированное образование и включает в себя чувственный уровень ощущений, эмоциональный уровень, интеллектуальный и мотивационный уровень [157]. Психологическая дезадаптация была определена у 83% впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. При проведении кластерного анализа выявлены 2 класса пациентов: с малой и выраженной степенью дезадаптации. Согласно полученным данным, дезадаптации подвергаются меньше пациенты среднего возраста, преимущественно мужчины, со средним или высшим образованием, работающие на государственном или частном предприятии, имеющие семью с совершеннолетними детьми или без, живущие в благоустроенной квартире или частном доме, с инфильтративным туберкулезом без бактериовыделения, с распадом легочной ткани или без. Выраженная степень дезадаптации характерна для пациентов молодого возраста, преимущественно для женщин со средним или высшим образованием, работающих на государственном или частном предприятии, без семьи или в гражданском браке, проживающими с родителями в благоустроенной квартире или частном доме с несовершеннолетними детьми, среднего материального достатка, в неблагополучном микросоциуме, с инфильтративным туберкулезом легких с бактериовыделением и распадом легочной ткани или без.
Мозговые регулирующие системы, участвующие в регуляции стресса и эмоций, оказывают моделирующее влияние на процессы воспаления, в то же время периферические воспалительные медиаторы могут влиять на настроение и когнитивные функции [136]. Центральная нервная система и иммунитет тесно сотрудничают между собой и формируют адаптивный ответ при любом патологическом процессе [196].
Методом корреляционного анализа установлена связь между соматической и психологической дезадаптацией. Статистически значимая умеренная отрицательная корреляционная связь определена между уровнем фагоцитоза и проявлениями обсессивности-компульсивности (г=-0,31, р=0,000) и враждебности (г=-0,28, р=0,000). Сила корреляционной связи фагоцитарной активностью нейтрофилов и уровнем тревоги (г=-0,19, р=0,022) и соматиза-ции (г=-0,18, р=0,026) была несколько меньше. В клинической практике не всегда есть возможность проведения иммунологического исследования всем впервые выявленным больным туберкулезом. Оценка психологического статуса с определением уровня враждебности, обсессивности-компульсивности, тревожности, соматизации занимает несколько минут, не требует финансовых затрат и дает представление о функционировании фагоцитарного звена иммунитета. Данный факт может быть использован как критерий эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
При изучении факторов, влияющих на процесс дезадаптации, с помощью рангового дисперсионного анализа выявлено, что в первую очередь -это заболевание туберкулезом (уровни шкал с интрапсихической направленностью - F = 322,22; р = 0,000), затем личностный преморбид пациента (уровни шкал с интерпсихической направленностью -F = 265,47; р = 0,000), пол (F=38,64, р=0,000), дети пациента (F=8,22, р=0,004), материальное положение (F=6,33, р=0,012), условия проживания (F=5,19, р=0,023), возраст больного (F=4,89, р=0,027), микросоциальное окружение (F=4,72, р=0,030), и в последнюю очередь бактериовыделение (F=4,34, р=0,038). На дезадаптацию впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких распад легочной ткани, уровень образования, социальное и семейное положения, жилищные условия влияния не оказывают.
Применение в процессе лечения впервые выявленных больных только противотуберкулезной терапии исключает личность пациента из процесса активного участия в своем выздоровлении, его мотивационную направленность. Согласно теории мотивации достижения, лечение представляет собой деятельность, ориентированную на получение прогнозируемого пациентом результата терапии, обусловленную его внутренним стремлением к преодолению болезни, а мотивация к лечению представляет собой надежный предиктор успешности лечебно-реабилитационного процесса [234]. С учетом особенностей внутренней картины болезни и функциональных резервов психики определена необходимость ранней реабилитации впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких с активным участием пациента в процессе восстановительной терапии для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
В программу ранней реабилитации входили методические рекомендации для больных туберкулезом «Твой путь к исцелению» для самостоятельной работы пациентов, разработанные совместно с научным руководителем, и медикаментозная коррекция. В методических рекомендациях был освещен вопрос питания при туберкулезе, дан комплекс дыхательных и психологических упражнений. В качестве медикаментозной коррекции использовались препараты: тенотен и ладастен.
