Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Лекарственная устойчивость МБТ к ПТП. Историческая справка и эпидемическая ситуация в мире и в России 11
1.2. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза 15
1.3. Влияние факторов риска на формирование у детей туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП 19
1.4. Особенности клинических проявлений и течения туберкулеза, обусловленного лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ к ПТП 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования детей, больных туберкулезом 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Описание методов исследования 41
ГЛАВА 3. Основные гтричины, способствующие развитию у детей туберкулеза с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза 52
3.1. Факторы риска развития у детей туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ 53
3.2. Факторы, влияющие на своевременность выявления и эффективность химиопрофилактики туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ у детей 73
ГЛАВА 4. Клинические проявления и течение туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ у детей 82
4.1. Структура и особенности клинических форм туберкулеза у детей, больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП 82
4.2. Особенности клинических проявлений лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей 99 4.3. Результаты культуральной диагностики и теста на лекарственную чувствительность МВТ у детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом . 107
4.4. Особенности течения лекарственно-резистентного туберкулёза у детей в зависимости от спектра лекарственной устойчивости МВТ к ПТП 111
Заключение 128
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список использованной литературы
- Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза
- Описание методов исследования
- Факторы, влияющие на своевременность выявления и эффективность химиопрофилактики туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ у детей
- Результаты культуральной диагностики и теста на лекарственную чувствительность МВТ у детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Несмотря на предпринимаемые со стороны фтизиатрической службы усилия, эпидемическая ситуация по туберкулёзу в настоящее время не имеет выраженной динамики к улучшению. Одна из причин отсутствия положительной тенденции к улучшению ситуации по туберкулёзу в Российской Федерации - рост числа контингента больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерий туберкулеза (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. 2002).
Высокая заболеваемость детей туберкулезом из очагов туберкулезной инфекции продолжает оставаться острой проблемой современной фтизиатрии (Аксенова В.А., Лебедева Л.В., Мейснер А.Ф., 2001; Овсянкина Е.С., с соавт. 2006; Фирсова В.А., 2002; Дробот Н.Н., 2000; Коваленко К.Н., Довгалюк И.Ф. 1995). По мнению ряда авторов (Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф., 2003; Овсянкина Е.С., Кобулашвили М.Г. 2007) дети из контакта с больным туберкулёзом часто инфицируются возбудителем туберкулёза, спектр лекарственной устойчивости к противотуберкулёзным препаратам у которых полностью или частично (в 69,9% случаев) совпадает со спектром устойчивости у источника инфекции; при этом наиболее высок риск заражения лекарственно-устойчивыми штаммами возбудителя туберкулёза у детей из очагов смерти.
Также рядом авторов (Аксенова В.А. 2001, 2003; Лугинова Е.Ф. 2003; Кривошеева Ж.И. 2004; Овсянкина Е.С., Куфакова Г.А. 2007) отмечено увеличение числа больных туберкулёзом детей с осложненными и генерализованными его формами. Нельзя исключить, что данное явление частично может быть связано с ростом доли очагов с лекарственной устойчивостью МБТ и падением эффективности некоторых «традиционных» противотуберкулёзных мероприятий, в частности - химиопрофилактики и превентивной терапии (Богородская Е.М., Стерликов С.А., 2008).
Лечение уже возникших форм лекарственно-устойчивого туберкулёза у детей представляет сложную задачу, как в виду трудности при определении спектра лекарственной устойчивости возбудителя из-за скудности бактериовыделения, так и из-за ограничения возможностей по применению ряда противотуберкулёзных препаратов. Задача осложняется тем, что у многих детей туберкулёз не сопровождается бактериовыделением, однако, заканчивается формированием больших остаточных изменений, что вполне вероятно обусловлено лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам, которую, в виду отсутствия бактериовыделения, не удается определить.
Вышеизложенные факты определяют актуальность изучения причин, способствующих формированию и развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у детей. Знание факторов риска (эпидемиологических, социальных и медико-биологических), в развитии лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у детей, позволит повысить эффективность выявления и профилактики этого заболевания.
Цель исследования: – повысить эффективность выявления, профилактики и диагностики туберкулёза у детей с высоким риском развития лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Задачи исследования:
-
Определить и оценить факторы риска развития у детей туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;
-
Изучить особенности клинических проявлений и характера течения заболевания у детей, больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;
-
Сформировать группу риска по заболевания туберкулезом с лекарственной устойчивостью МБТ у детей с учетом клинико-эпидемиологических особенностей;
-
Разработать рекомендации по профилактике и раннему выявлению лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей.
Научная новизна:
Установлены и ранжированы по степени их значимости факторы риска заболевания туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП у детей.
Изучены особенности клинических проявлений и течения туберкулеза, вызванного МБТ с лекарственной устойчивостью к ПТП у детей, в зависимости от спектра лекарственной чувствительности возбудителя.
Усовершенствована методика профилактики и раннего выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей в группах с высоким риском его развития.
Практическая значимость:
Установление факторов риска развития у детей туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП, позволит дифференцировано подходить к организации выявления заболевания и проведению профилактических противотуберкулезных мероприятий.
Знание особенностей клинических проявлений и течения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей необходимы для проведения эффективного лечения и прогнозирования исхода заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее значимыми факторами риска развития туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ у детей являются контакт с больным, лекарственно-устойчивым туберкулезом и пребывание ребенка в очаге смерти от туберкулёза.
-
Проведение химиопрофилактики одним противотуберкулёзным препаратом, у детей из контакта с больным, выделяющим лекарственно- устойчивые штаммы МБТ, а также перерывы и неконтролируемое лечение, способствуют развитию у них лекарственно устойчивых форм туберкулеза.
-
Туберкулёз, вызванный МБТ с лекарственной устойчивостью к действию ПТП, обладает характерными особенностями клинических проявлений и течения в отличие от туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными штаммами МБТ.
-
Скорость регрессии клинических проявлений заболевания, а также выраженность остаточных изменений после перенесенного туберкулёза зависит от лекарственной устойчивости МБТ к ПТП.
Структура и объем диссертации:
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза
Механизм развития лекарственной устойчивости возбудителя туберкулёза тесно связан с природными его особенностями: медленное размножение, длительное персистирование в организме и последующая реактивация, адаптивность (Дорожкова И.Р., Рудой Н.М., Котова Л.И. 2000; Попов С.А. 2008). В большой и активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество лекарственно-резистентных мутантов, высокорезистентных к тем или иным антибактериальным агентам (Рабухин А.Е. 1970). Например, в каверне величина бактериальной популяции составляет 108 - 1010 бактерий, а в очагах и фокусах бактериальная популяция составляет 10" - 10 бактерий. При правильном проведении химиотерапии эти мутанты практического значения не имеют, однако химиотерапия одним эффективным препаратом (монотерапия), приводит к уничтожению микобактерий, чувствительных к данному препарату, в то же время остальные МБТ, устойчивые к данному препарату, продолжают делиться и накапливаться. При смене препарата происходит дальнейшая селекция (отбор) микобактерий туберкулеза, устойчивых как к основным, так и к резервным препаратам (Хоменко А.Г. 1980). Неправильный расчет доз, избирательный прием препаратов больными, нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте - все это приводит к возникновению субингибирующих концентраций препаратов, что не в состоянии полностью остановить рост микобактерий, а лишь замедляет их рост (Mitchinson D.A. 1998). В конечном итоге происходит замещение лекарственно-чувствительных штаммов МБТ на лекарственно-устойчивых мутантов (Хоменко А.Г. 1980; Mitchinson D.A. 1998; Мишин Ю.В. 2003). Через определенное время подобного лечения, достаточного для замещения бактериальной популяции устойчивыми к соответствующему препарату или группе препаратов лекарственно-устойчивыми мутантами, у больного развивается клиническая картина лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Основными механизмами формирования лекарственной резистентности являются, как известно, селекция и адаптация, т.е. естественный отбор и привыкание мутантов к длительному применению химиопрепаратов, при котором происходят изменения в геноме микобактериальной клетки без обратимости чувствительности. Кроме этого, встречаются также и другие виды лекарственной резистентности МВТ: хромосомная и плазмидная, при которых сами противотуберкулезные препараты выступают в роли мутагенного агента и, помимо прямого воздействия на метаболизм микробных клеток, приводят к появлению измененных форм микобактерий, не восприимчивых к действию антибактериальных препаратов (Barry R., Bloom B.R. 1994).
Несоблюдение режима терапии, прерывание лечения, снижение дозы препаратов, невыполнение больным врачебных назначений, частые перерывы в терапии приводят к дальнейшему размножению лекарственно-резистентных штаммов МВТ. Этот феномен называется приобретенной или вторичной лекарственной устойчивостью (Pablos -Mraidez A., et al. 1994-1997, 1998; Iseman M.D., Madsen L.A. 1998). Последующая передача подобных микроорганизмов другим людям может привести к заболеванию лекарственно-устойчивым туберкулезом с самого начала, без лечения. Этот феномен известен как первичная лекарственная устойчивость (Bustreo F., et al. 1996-1997). Согласно определению ВОЗ и Международного союза борьбы с туберкулезом и заболеваниями легких (МСБТЗЛ) первичная лекарственная устойчивость (ПЛУ) наблюдается у больных, которые никогда ранее не получали противотуберкулезные препараты, или получали их менее месяца. Такие больные уже первоначально инфицируются лекарственно-устойчивыми штаммами МВТ.
В структуре устойчивости микобактерий туберкулеза различают монорезистентность — устойчивость к одному из противотуберкулезных препаратов, которая встречается довольно редко, в основном, к стрептомицину - в 10-15% среди впервые выявленных больных. (Frieden Т., et al. 1993; Fmbregts-van Wezenbreek CSB., Veen J. 1995; Попов C.A., Пузанов B.A., Нарвская O.B. 2007).
В последние годы все большее место занимает полирезистентная устойчивость МБТ (к 2-м и более химиопрепаратам). Рост числа взрослых больных, выделяющих МБТ, устойчивых к действию противотуберкулезных препаратов, приводит к инфицированию детей и подростков полирезистентными штаммами МБТ. Это повышает долю больных с первичной лекарственной устойчивостью среди них (Аксенова В.А., с соавт. 2002; Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. 2003, 2007; Овсянкина Е.С., Кобулашвили М.Г. 2007).
В настоящее время наибольшую опасность представляют больные, выделяющие МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Это устойчивость не к конкретным препаратам, а к самым активным противотуберкулезным препаратам в настоящее время. По историческим данным термин МЛУ менялся по мере получения новых высокоактивных препаратов. В 40-50-е годы XX в. к МЛУ относили «стрептомицин + ПАСК», в 50-60-е годы - «стрептомицин + изониазид», а с конца 80-х годов -«изониазид + рифампицин». Возможно, в ближайшем будущем термин МЛУ будут относить к «рифампицину + фторхинолонам» (Мишин В.Ю. 2005). МЛУ является наиболее неблагоприятной в эпидемическом и клиническом плане лекарственной устойчивостью штаммов МБТ. При этом МЛУ МБТ может сочетаться с устойчивостью к препаратам, как из основной, так и из резервной группы (Чуканов В.И., Мишин В.Ю., и соавт. 2004).
Суперустойчивость - множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам или к одному из антибактериальных (инъекционных) препаратов — амикацин, капреомицин, канамицин. По директиве ВОЗ (ноябрь 2006) такую устойчивость называют широкой устойчивостью МБТ «extensively drag-resistance» (XDR/ ШЛУ). По данным Мишина В.Ю., Чуканова В.И. (2002) туберкулез у таких больных протекает с выраженной клинической симптоматикой и постоянным наличием активно размножающихся МБТ, распадом паренхимы легких. В настоящее время ЦІЛУ является прямой угрозой жизни пациентов, в том числе - детей и подростков. Еще одним из видов устойчивости является «перекрестная» — когда возникающая устойчивость к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. Развитие перекрестной устойчивости обусловлено сходством химической структуры некоторых противотуберкулезных препаратов. Особенно часто перекрестную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов, фторхинолонов. (Попов С.А., Пузанов В.А., Нарвская О.В. 2007).
Описание методов исследования
При проведении исследования у обследованных детей собирался анамнез, проводились физикальные методы обследования. Применялись лабораторные (общеклинические, биохимические, бактериологические), рентгенологические методы обследования, а также туберкулинодиагностика.
Сбор анамнеза включал в себя набор вопросов, касающихся выявления всех возможных факторов риска развития туберкулёза с лекарственной устойчивостью возбудителя, проводился путем активного анкетирования больных детей и родителей (с непосредственным участием оператора). В анкету входили сведения, касающиеся выявления соматических (ранний анамнез, сопутствующие заболевания, наличие и характер хронической патологии, аллергологический анамнез), социальных (условия жизни, материальное благополучие семьи и т.п.), поведенческих (наличие вредных привычек и пагубных пристрастий), эпидемических (наличие и характер контакта с больным туберкулёзом, включая спектр лекарственной устойчивости МВТ к ПТП у источника инфекции) факторов риска. Также в анкету входили сведения о проводившихся профилактических мероприятиях: иммунизация вакциной БЦЖ/БЦЖ-М, результаты массовой туберкулинодиагностики, назначение и проведение химиопрофилактики и превентивной терапии, противоэпидемические мероприятия в очаге и т.п.
Отдельно следует остановиться на дефинициях анамнестических критериев, принимавшихся во внимание при оценке факторов риска развития туберкулёза с лекарственной устойчивостью МВТ. Так, например, частота простудных заболеваний оценивалась следующим образом: часто болеющим считали ребенка в том случае, если он болел от 4 до 6 раз в год; если ребенок болел свыше 6 раз в год, то его относили к категории очень часто болеющих детей.
При оценке эпидемиологических факторов риска мы рассматривали длительность и характер контакта, пребывания ребенка в очагах с массивным бактериовыделением, в очагах с несколькими источниками инфекции, в том числе в очагах смерти и наличие у источников инфекции устойчивых штаммов МВТ.
При оценке социальных факторов риска нами изучался характер социальной дезадаптации семьи ребенка, а также прочие неблагоприятные факторы. К факторам, указывающим на социальную дезадаптацию семьи мы относили: неудовлетворительные материально-бытовые условия (проживание в холодном, сыром, ветхом помещении или общежитии), недостаточную финансовую обеспеченность (доход менее ХА минимального размера оплаты труда на 1 члена семьи в месяц), наличие в семье членов с социально-значимыми вредными привычками (злоупотребление алкоголем или прием наркотических средств), наличие правонарушителей, несбалансированное питание, отсутствие санитарно-гигиенических навыков.
К прочим неблагоприятным медико-биологическим и социальным факторам мы относили: отсутствие вакцинации БЦЖ/БЦЖМ при рождении, сопутствующая хроническая патология, многодетные, малообеспеченные, неполные, многодетные семьи, семьи мигрантов, дети-сироты (Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г.).
При сборе анамнеза заболевания основное внимание уделялось начальным проявлениям и сроку развития заболевания, особенностям течения заболевания вплоть до поступления ребенка в отделение, характер, интенсивность и продолжительность предшествующего лечения. Анализировалась стандартная медицинская документация (данные лабораторных и рентгенологических методов обследования). Отдельно анализировали начало заболевания, которое могло быть острым, подострым, малосимптомным и бессимптомным. Острое начало заболевания чаще всего протекало под «маской» ОРВИ, гриппа, бронхита или пневмонии с выраженными симптомами интоксикации и жалобами, что явилось основной причиной обращения за медицинской помощью. Именно эта группа больных почти во всех случаях выявлялась при обращении за медицинской помощью. Подострое начало туберкулеза характеризовалось умеренно выраженными симптомами туберкулезной интоксикации. Дети, у которых отмечалось подострое начало заболевания, были выявлены как по жалобам, так и по данным туберкулинодиагностики. Малосимптомное начало заболевания проявлялось чаще всего в виде умеренно выраженных симптомов интоксикации, умеренных проявлений тканевых параспецифических реакций (приглушенность сердечных тонов, периферических полиадений, снижение тургора кожи и подкожной жировой клетчатки и т.п.). Сколько-либо выраженные симптомы органных нарушений практически отсутствовали. Бессимптомное начало заболевания характеризовалось отсутствием, как симптомов интоксикации (слабости, утомляемости и др.), так и респираторных синдромов (кашель, боли в грудной клетке и др.)
Объективные методы обследования включали в себя: антропометрию с оценкой физического развития, термометрию, осмотр, пальпацию, перкуссию (сравнительную, топографическую, а также с целью выявления специфических симптомов: Корани, чаши Философова и т.п.), аускультацию. Особое внимание уделялось наличию признаков, указывающих на наличие интоксикационного синдрома и параспецифических тканевых реакций (бледность, сухость кожных покровов, снижение тургора тканей, периорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника, наличие фликтенулезного конъюнктивита, узловатой эритемы, увеличения и болезненности суставов, наличие функционального систолического шума при аускультации и т.п.). Традиционно объективное обследование включало
Факторы, влияющие на своевременность выявления и эффективность химиопрофилактики туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ у детей
На рентгенограмме от января 2005 г. (рис. 2) выявлены увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы слева, очаги и фокусы в верхней доле левого легкого. В промывных водах желудка, промывных водах бронхиаіьного дерева получен рост МБТ с устойчивостью к 5 ПТП (H,R,Z,K,Et), в связи с чем терапия продолжена с применением резервных препаратов. Химиотерапию переносила неудовлетворительно: отмечались гепатотоксические реакции. На фоне лечения отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания инфильтративных изменений в левом легком, появления очагов отсева в верхнюю долю правого легкого (как видно на рис. 3). Рис. 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больной Я., 10 лет.
В это же время повторно был получен положительный результат посева на МВТ, и девочка была госпитализирована в детско-подростковое отделение НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.
При поступлении: состояние средней степени тяжести, жалобы на выраженную слабость и утомляемость, постоянный сухой кашель. Девочка пониженного питания, кожа бледная, периорбитальный цианоз. Периферические лимфатические узлы до 2-3 размера, подвижные, безболезненные. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В клиническом анализе крови отмечается ускорение СОЭ до 38 мм/час, анемия легкой степени ИВ - 108 г/л, умеренный лейкоцитоз до 10,9x10 /Л. В анализе мокроты и промывных вод бронхов всеми методами определялось скудное бактериовыделение МВТ. При фибробронхоскопии от 07.03.06. патологии в трахеобронхиальном дереве не выявлено.
В связи с развитием гепатотоксических и нефротоксических реакций, лечение продолжено по индивидуальному режиму, с учетом лекарственной чувствительности МВТ. Прогресс приобрел торпидное течение, длительно сохранялись симптомы интоксикации, девочка плохо прибавляла в весе.
Компьютерная томограмма органов грудной клетки больной Я., 10 лет. При контрольном рентгенологическом обследовании (рис. 4) в марте 2006 г. отмечалось дальнейшее прогрессирование процесса - в верхней доле левого легкого в наиболее крупном фокусе стала визуализироваться полость распада легочной ткани. Учитывая длительный внутрисемейный бациллярный контакт с множественной лекарственной устойчивостью МВТ к /7777, очаг смерти, позднюю диагностику заболевания (за счет длительного пребывания с неустановленным диагнозом туберкулёза в ЛПУ ОЛС), торпидное течение процесса с неуклонным прогрессированием и формированием полости распада легочной ткани, множественной лекарственной устойчивостью МВТ, плохой переносимостью противотуберкулёзных препаратов 09.03.06. проведена резекция С1-2 в/доли левого легкого по поводу кавернозного туберкулеза слева с удалением бронхопульмональных лимфатических узлов. Гистологическое заключение от 13.03.06. №921-23-06: лобулярная туберкулезная пневмония с участком распада. Послеоперационный период протекал без осложнений.
В дальнейшем отмечалась положительная клинико рентгенологическая динамика. При рентгенологическом обследовании (рис. 5) от нюня 2006 г. визуализировалась тень металлического шва в левом легком. Ребенок выписан для продолжения лечения в условиях туберкулезного санатория.
Данный клинический пример описывает типичный случай сочетания факторов риска заболевания лекарственно-устойчивым туберкулёзом: контакт с больным, выделяющим МБТ с МЛУ к ПТП (с последующей смертью источника инфекции), наличие факторов социальной дезадаптации семьи ребенка, запоздалая диагностика вследствие позднего выявления процесса.
Таким образом, подводя краткий итог анализа эпидемиологических, медико-биологических и социальных факторов риска, можно говорить о том, что к факторам риска по заболеванию туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП относятся: наличие контакта с больным, выделяющим МБТ, устойчивые к действию ПТП, пребывание ребенка в очагах массивного бактериовыделения, множественные контакты с больными туберкулёзом, пребывание ребенка в очаге смерти от туберкулёза, периодические контакты с больными туберкулёзом, наличие признаков социальной дезадаптации семьи ребенка, поздняя диагностика туберкулёза у детей. Ранжирование вышеуказанных факторов по значимости (соотношению долей детей из основной и контрольной групп) приведено в таблице 3.7.
Результаты культуральной диагностики и теста на лекарственную чувствительность МВТ у детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом
В тяжелом состоянии в отделения поступили 9 детей (13,8%) из основной и 7 детей (7,6%) из контрольной групп. Статистически достоверных различий в частоте тяжелого состояния (на момент поступления) у детей из основной и контрольной групп не было, что, по-видимому, обусловлено редкостью регистрации состояния как тяжелого при туберкулёзе у детей. Во всех случаях (как у детей из основной, так и у детей из контрольной групп) тяжелое состояние детей было обусловлено поздней диагностикой заболевания, выявлением тяжелых и обширных инфильтративно-деструктивных процессов в легочной ткани (лобитов, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозного туберкулеза).
При объективном осмотре у детей регистрировали следующие изменения: периорбитальный цианоз, бледность кожных покровов, снижение тургора тканей, дефицит подкожного жирового слоя и увеличение периферических лимфатических узлов в 2 — 3-х группах до I - II размера. Все эти изменения одинаково часто встречались как у детей, выделяющих лекарственно-устойчивые, так и чувствительные штаммы МВТ (р 0,05). Значительное снижение тургора тканей и мышечного тонуса, периорбитальный цианоз, резко выраженное истончение подкожно-жировой клетчатки и увеличение периферических лимфатических узлов в 3 — 4-х и более группах до III - V размера чаще встречали у детей с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом (в 39,1% случаев). При осмотре эти дети были пониженного питания, малоподвижные вследствие быстрой утомляемости, эмоционально лабильные (раздражительные, плаксивые, с жалобами на быструю утомляемость). У детей с распространенным туберкулезом, выделяющих МБТ, чувствительные ко всем ПТП, вышеперечисленные симптомы определяли в 27,4% случаев.
Всем больным при госпитализации в стационар проводили стандартные клинико-лабораторньте исследования. Резкие изменения в общем анализе крови в виде анемии II степени (редко - III), умеренного лейкоцитоза (редко - выраженного), ускорения СОЭ от 35 до 50 мм/час и более, лимфопении встречали чаще при распространенных и тяжелых формах туберкулеза у детей в обеих группах наблюдения. У детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом, по сравнению с детьми из контрольной группы, чаще регистрировали анемию, резко выраженный лейкоцитоз (в 40,0% случаев - 26 человек), наблюдали ускорение СОЭ до 40 -50 мм/час в 16,9% случаев. В единичных случаях у детей с остро прогрессирующим течением лекарственно-устойчивого туберкулеза регистрировалась лимфопения. Изменения в гемограмме у таких детей на фоне лечения сохранялись длительно. У детей из контрольной группы при распространенных процессах также отмечали анемию, лейкоцитоз, укоренное СОЭ, но на фоне лечения удавалось достичь быстрой нормализации гематологических показателей. У детей с ограниченными процессами в обеих группах наблюдения в гемограмме (в 20,0% случаев - 13 человек) отмечали анемию легкой степени, умеренный лейкоцитоз и незначительное ускорение СОЭ от 18 мм/ч до 30 мм/ч.
Таким образом, можно говорить, что у детей из основной группы чаще регистрировались выраженные изменения гемограммы в виде анемии, выраженного лейкоцитоза и значительного ускорения СОЭ. Частично это можно объяснить снижением компенсаторных возможностей организма из-за длительного течения заболевания, присоединением вторичной неспецифической инфекции.
В биохимическом анализе крови отдельных больных туберкулезом детей (11,2% случаев) из обеих групп исследования при поступлении одинаково (р 0,05) редко отмечалось незначительное повышение билирубина и/или трансаминаз, что было связано с наличием сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, желчевыводящих путей.
При туберкулёзном поражении почек в моче обнаруживались МВТ. Выраженная пиурия до 45-50%, протеинурия до 0,33 г/л выявлена у одного ребенка из основной группы с туберкулезом почек. Умеренная пиурия, микрогематурия чаще встречалась у детей с различной сопутствующей патологией мочеполовой системы: пиелонефритом, инфекциями мочевыводящих путей и т.д. (8,7% случаев).
Знание спектра лекарственной чувствительности МБТ у больного туберкулёзом имеет большое значение при назначении адекватной антибактериальной терапии, коллапсотерапии, хирургического лечения, а также при прогнозировании течения заболевания.
Массивность бактериовыделения является одним из важных клинических параметров тяжести течения туберкулеза: скудное бактериовыделение характерно для малых и ограниченных форм, а обильное - для распространенных деструктивных процессов в легких. В связи с тем, что клиническая структура лекарственно-устойчивого туберкулеза чаще была представлена распространенными инфильтративно-деструктивными процессами, нами было изучено течение заболевания у детей, выделяющих МБТ, устойчивые к действию ПТП.
У детей из основной группы МБТ методом микроскопии мазков после окраски по Циль-Нельсену и люминесцентным методом выявлялись в обильном количестве в 47,6% случаев (у 31 ребенка), в умеренном количестве - 33,8% (22 ребенка), в скудном - в 18,4% (12 человек). У детей из контрольной группы МБТ обильное бактериовыделение было зарегистрировано у 18 детей (46,1%), умеренное у 11 детей (28,2%), и скудное - у 10 детей (25,6%). Таким образом, по критерию массивности бактериовыделения, обнаруживаемого методом микроскопии, существенных различий между детьми из основной и контрольной групп выявлено не было (р 0,05). Всем детям, у которых были выделены МБТ культуральным методом, проводилось исследование их лекарственной чувствительности к ПТП первого ряда, и, по показаниям6 - к ПТП второго ряда. У всех детей из контрольной группы чувствительность МБТ к ПТП была сохранена.
