Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Значение проблемы своевременного выявления туберкулеза и подходы к её решению И
1.2 Исторические аспекты организация борьбы с туберкулезом в России 18
1.3 История развития подходов ВОЗ к выявлению туберкулеза 22
1.4 Проблемы своевременности выявления туберкулеза 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
Глава 3. Организация выявления больных туберкулезом в российской федерации в сравнении с международными подходами 56
3.1 Международные рекомендации по выявлению туберкулеза 56
3.2 Выявление туберкулеза в Российской Федерации 59
3.3 Подходы к организации выявления туберкулеза в современных эпидемических условиях в ряде стран 64
ГЛАВА 4. Разработка анкет для пациентов и врачей пмсп при проведении исследования по выявлению и диагностике туберкулеза 77
4.1 Разработка анкеты для больных туберкулезом 77
4.2 Разработка анкеты для врачейпервичной медико-санитарной помощи ... з
ГЛАВА 5. Изучение факторов, влияющих на сроки выявления и диагностики туберкулеза легких во владимирской, пензенской и саратовской областях 94
5.1 Сроки выявления и диагностики туберкулеза у впервые выявленных больньїхТтрех регионах Российской Федерации 94
5.2 Изучение факторов, ассоциируемых с риском задержки выявления туберкулеза у впервые выявленных больных 103
5.3 Факторы, влияющие на вероятность позднего обращения пациентов к врачу 120
5.4 Факторы, влияющие на вероятность задержки установления диагноза туберкулеза в системе здравоохранения 127
ГЛАВА 6. Проблемы выявления и диагностики туберкулеза на уровне первичной медико-санитарной помощи 132
Заключение 147
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы
- История развития подходов ВОЗ к выявлению туберкулеза
- Выявление туберкулеза в Российской Федерации
- Разработка анкеты для врачейпервичной медико-санитарной помощи
- Изучение факторов, ассоциируемых с риском задержки выявления туберкулеза у впервые выявленных больных
История развития подходов ВОЗ к выявлению туберкулеза
Выявление больных туберкулезом — это «систематическая, определенным образом организованная и подкрепленная нормативными документами деятельность здравоохранения, направленная на выделение лиц с подозрением на туберкулез с последующим их обследованием для подтверждения или исключения данного диагноза» (112).
Своевременное выявление туберкулёза играет большую роль в контроле заболевания, поскольку позволяет начать лечение на более ранних стадиях развития болезни и тем самым повышает шансы его положительного исхода. В результате становится возможным прерывание распространения инфекции и уменьшение её резервуара в короткие сроки, что в свою очередь ведёт к улучшению эпидемической ситуации.
Туберкулез сегодня представляет серьезную проблему здравоохранения во всем мире, в связи с чем задача своевременного выявления туберкулёза приобрела особое значение (8, 12, 61, 119, 35, 36, 126, 1, 121, 241, 242). В течение последнего десятилетия XX века заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации выросла в 3 раза по сравнению с 1991 г. и достигла к 2000 г. показателя 90,7 на 100 000 населения (3, 119, 39, 36). К 2006 г. в результате предпринятых государством мер заболеваемость туберкулёзом несколько снизилась, однако на протияжении нескольких лет оставалась еще довольно высокой на уровне 83-85 на 100 тыс. населения. В 2009 г. продоли-лось снижение заболеваемости, которая составила 82,6 на 100 тыс. населения, что ниже уровня 1999 года - 85,2 на 100 тыс. (2, 3).
Причинами роста распространения туберкулезной инфекции, в том числе по причине несвоевременного выявления и лечения заболевания, исследователи считают ухудшение социально-экономических условий жизни населения, военные действия в ряде регионов России и странах СНГ, увеличение миграционных процессов, рост численности социально-дезадаптированных групп населения и контингентов пенитенциарных учреждений (8, 118, 66, 116, 43, 6, 55, 60,108, 98, 69, 91, 19, 65, 202).
Социальная детерминированность туберкулеза выражается в том, что им чаще заболевают лица из неблагополучных групп населения с низким уровнем образования, с низким доходом, без определенного места жительства, страдающие алкоголизмом и наркоманией, пребывающие в местах лишения свободы (43, 44, 64, 88, 91). Среди таких больных крайне низок уровень осведомленности о своем заболевании и проводимом лечении. В исследовании Е.М.Богородской, И.Д.Даниловой, О.Б.Ломакиной (2007) показано, что до 30% впервые выявленных больных не знают, сколько времени им нужно, чтобы вылечиться, 16% не доверяют лечащему врачу (9). В результате недостаточного разъяснения со стороны медицинского персонала, часть больных вообще не имеет желания лечиться. Е.В. Гнездиловой (2001) при изучении социального портрета больного туберкулезом было получено подтверждение нарастания социальной обусловленности туберкулеза, и предпринята попытка установить влияние социального статуса, отношения к болезни и прогнозу у больного туберкулезом легких на эффективность лечения (22). Вместе с тем, в последние годы в связи с расширением резервуара инфекции в обществе все чаще туберкулезом впервые заболевают лица из социально благополучных слоев населения.
При исследовании социальных факторов риска Е.О.Соловьевым, Б.С.Кибрик (2009) и другими авторами было показано, что пораженность туберкулезом сельского населения значительно превосходит пораженность городского населения, отражая проблемы обеспечения квалифицированной медицинской помощью жителей сельской местности (98, 102, 101, 123). Так, показатели заболеваемости жителей сельской местности в Орловской области почти в 1,5 раза превышали заболеваемость жителей города. Среди безработных этот показатель был в 48 раз выше, чем среди работающих. Недоста 13 точную работу по профилактике туберкулеза также отмечал Ю.СВорохобкин (2005) (14).
Среди причин ухудшения эпидситуации в последнем десятилетии прошлого столетия ряд авторов называют сокращение финансирования лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий, снижение уровня противотуберкулезной помощи населению (6, 34, 114).
Часть больных остается неизвестной лечебным учреждениям, о чем косвенно можно судить по нарастанию числа впервые выявленных больных с запущенными и прогрессирующими формами туберкулеза (124, 12, 13, 17, 67, 129, 74). По оценкам М.И.Шиловой (2001) около 25,3% впервые выявленных больных ежегодно выявляются несвоевременно (119).
Одним из крайне неблагоприятных результатов несвоевременного выявления туберкулёза становится распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) (114). В Российской Федерации с 1999 года регистрируется рост доли туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, подтвержденным бактериологически: с 6,7% в 1999 г. до 13% в 2009 г., форма № 33 (3). Рост данного показателя может отражать не только увеличение доли туберкулеза, устойчивого к основным противотуберкулезным препаратам, но и улучшение выявления больных с МЛУ-ТБ (7).
Таким образом, главной задачей противотуберкулезных мероприятий является уменьшение резервуара инфекции и прерывание ее распространения среди населения (58, 59, 117, 231,233, 71).
Выявление туберкулёза на возможно более ранних стадиях развития заболевания определяет успех в достижении этой цели.
В работах российских фтизиатров принято различать раннее, своевременное и позднее выявление (100, 106). В основу критериев своевременности выявления положены клинические формы и рентгенологические признаки. Критериями своевременности выявления принято считать небольшую дав 14 ность заболевания, отсутствие признаков деструкции легочной ткани или начальный деструктивный процесс, отсутствие бактериовыделения, обратимость туберкулезного процесса под влиянием лечения. Так, истинно ранним выявлением туберкулеза считают диагностику первичного инфицирования, что осуществимо в большей степени у детей и подростков, и значительно затруднено у взрослых лиц. У взрослых больше принято различать своевременное, несвоевременное и позднее выявление (111). В литературе нет данных о конкретных сроках как индикаторах своевременного выявления и диагностики туберкулеза. К несвоевременно выявленным формам туберкулеза относят осложненные и распространенные формы первичного, диссеминиро-ванного и вторичного туберкулеза с массивным бактериовыделением и медленным обратным развитием туберкулезного процесса на фоне лечения (112, 100, 106). О позднем выявлении больных туберкулезом свидетельствует выявление фиброзно-кавернозного туберкулеза, хронического диссеминиро-ванного туберкулеза, эмпиемы плевры (114, 34, 49, 17, 19, 69). Выявление туберкулеза при аутопсии является крайней формой позднего выявления заболевания. Для поздно выявленных форм туберкулеза характерно массивное бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе, которые имеют малообратимый или необратимый характер. Несвоевременно и поздно выявленные больные туберкулезом представляют наибольшую эпидемическую опасность и определяют напряженность эпидемической обстановки ( 90, 74, 40, 11, 20, 19, 64).
Выявление туберкулеза в Российской Федерации
В США и Канаде периодическому скринингу под руководством органов здравоохранения подлежат лица, имеющие один или несколько факторов риска заболевания туберкулезом: близкие контакты с больными активным туберкулезом; лица с ВИЧ-инфекцией; лица, имеющие туберкулез или рентгенографические изменения в легких в анамнезе, не получившие адекватного лечения; лица, родившиеся в других странах, направленные иммиграцион 73 ными властями на обследование; коренные народности с высоким уровнем инфицирования или заболевания туберкулезом; лица из бедных слоев населения, особенно городские бездомные; сотрудники и лица, находящиеся в местах лишения свободы; лица, имеющие по работе контакт с туберкулезной инфекцией, особенно медицинские работники имеющие контакт с бациллярными больными туберкулезом легких; другие группы в зависимости от местной эпидемиологии и ресурсов, например лица любого возраст с риском развития активного туберкулеза, дети до 15 лет из стран с высокой распространенностью туберкулеза и иммигрировавшие в течение последних 2 лет; лица 15 лет и старше, иммигрировавшие в последние два года из стран с высокой распространенностью туберкулеза, имевшие контакт с больным туберкулезом или имеющие риск заболевания туберкулезом; лица с риском заболевания туберкулезом, работающие в учреждениях, где они могут инфицировать новорожденных или лиц со сниженными иммунитетом (детские учреждения или учреждения для лиц с ВИЧ-инфекцией), лица, употребляющие наркотики; лица, путешествующие или проживающие в странах с высокой распространенностью туберкулеза дольше трех месяцев, относящиеся к группе риска заболевания туберкулезом или намеренные участвовать в деятельности, связанной с высоким риском заболевания туберкулезом (130, 137, 143, 195).
Все программы скрининга содержат программы просвещения и работы с населением, предполагают информированное согласие, надлежащий сбор анамнеза, направление на клиническое обследование лиц с положительными тестами Манту или снижением иммунитета, полную и аккуратную регистрацию, анализ данных, включая заболеваемость туберкулезом среди прошедших скрининг, информацию об успешном превентивном лечении, оценку эффективности и необходимости продолжения текущей скрининговой программы; непрерывное обучение персонала (137).
Как видно, многие из групп, подлежащих скриниговым исследованиям, сходны с таковыми в Российской Федерации. Следует отметить системность организации выявления больных туберкулезом, включающую постоянный анализ эффективности проводимых мероприятий.
Значительное место в рекомендациях Американского и Канадского Торакальных обществ, Центров по контролю и профилактике заболеваний США, Торакального общества Австралии и Новой Зеландии отводится выявлению, лечению и профилактике латентной туберкулезной инфекции (130, 137, 140, 142, 181, 164). Каждому региону рекомендовано проанализировать ситуацию для определения групп риска для данного территориального образования. На федеральном уровне выделены основные группы и предложены подходы к организации противотуберкулезного контроля. Данные подходы не актуальны в Российской Федерации в связи с высоким уровнем инфици-рованности населения, а также в связи с рутинной вакцинацией БЦЖ, в отличие от вышеуказанных стран, где вакцинация БЦЖ не проводится.
Выявление и профилактика туберкулеза у детей и подростков, прежде всего, подразумевает своевременное выявление, диагностику и лечение взрослых больных туберкулезом. Выявление контактов больного туберкулезом крайне важно для выявления, контроля и профилактики детского туберкулеза. Туберкулиновая кожная проба является основным методом выявления инфицированности среди детей и подростков. В США, Канаде, Новой Зеландии не проводится вакцинация БЦЖ в связи с недоказанностью ее эффективности (130, 137, 140, 143). В Великобритании вакцинация проводится у детей школьного возраста (182).
Руководства США, Великобритании, Канады и Новой Зеландии определяют и разграничивают роль и ответственность органов управления здравоохранением различных уровней; практикующих клиницистов в государственном и негосударственном секторе здравоохранения; лицензированных врачей, проводящих скрининговые обследования для Служб по гражданству и иммиграции лиц, обратившихся с просьбой о постоянном проживании; центров первичной медико-санитарной помощи; больниц, академических уч 75 реждений и профессиональных медицинских организации; неправительственных организаций и учреждений пенитенциарной системы (143, 181, 137, 164).
Организация выявления и диагностики туберкулеза являются одним из важнейших компонентов международных рекомендаций и национальных руководств по борьбе с туберкулезом, поскольку эффективное выявление и успешное лечение больных туберкулезом способствуют ограничению распространения туберкулезной инфекции. Эффективное выявление туберкулеза в первую очередь опирается на правильную организацию данного процесса, включая просвещение и образование населения по вопросам здоровья, доступность медико-санитарной помощи, правильное распределение ответственности и ресурсов между уровнями системы здравоохранения. Низкий уровень распространения туберкулеза в США, Великобритании, Канаде, Новой Зеландии позволяет считать эффективными рекомендации по выявлению и диагностике туберкулеза, принятые в данных странах. Данные рекомендации в целом соответствуют международной стратегии, поддерживаемой ВОЗ, и развивают их в соответствии со спецификой и возможностями вышеназванных стран. В частности, более активно используются лучевые способы диагностики при скрининговых обследованиях на туберкулез определенных групп населения (массовая флюорография здорового населения не проводится). Эти подходы могут быть использованы другими странами, где лица, страдающие туберкулезом, имеют доступ к медико-санитарной помощи, а также к ресурсам, необходимым для установления точного диагноза заболевания; странами, где достигнута высокая эффективность лечения, и которые имеют организованную на основе доказательных научных данных систему противотуберкулезной помощи населению.
Разработка анкеты для врачейпервичной медико-санитарной помощи
Как видно, среди опрошенных больных туберкулезом курили более половины как в группе с поздним установлением диагноза, так и в группе сравнения (67,7% и 63,3%, соответственно). Обращает на себя внимание тот факт, что в группе со своевременно установленным диагнозом, доля пациентов со стажем курения менее 20 лет была больше (60,1% против 49,0%). В тоже время в группе с поздно установленным диагнозом доля пациентов со стажем курения более 30 лет была больше, чем в группе сравнения (30,2% против 19,0%) (р=0,059). Что, по-видимому, можно объяснить тем, что длительно курящие больные на фоне выраженных изменений со стороны бронхов и лёгких чаще связывают симптомы заболевания (например, усиление кашля) с курением, в то время как больные с меньшим сроком курения раньше обращают внимание на появление новых или усилившихся симптомов.
Не было выявлено различий между группами по количеству выкуриваемых сигарет в день, которое у 80% больных составляло половину и более пачки в день.
Было изучено влияние злоупотребления алкоголем больных туберкулезом на сроки диагностики заболевания, как одного из факторов, ассоциирующихся с поздним обращением к врачу. Результаты анализа частоты потребления алкоголя больными туберкулезом представлены в Таблице 22.
Ответы пациентов на вопрос анкеты о частоте употребления алкоголя показали, что данный вопрос достаточно чувствителен для них, и ответ может не отражать реальную ситуацию.
Согласно данным Табл.22, как в группе с поздним установлением диагноза, так и в группе сравнения полностью отрицали употребление алкоголя треть опрошенных больных, половина больных в обеих группах употребляли алкоголь реже 1 раза в неделю или по праздникам, около 16 % принимали алкоголь чаще 1 раза в неделю. Можно также предположить, что больные, отказавшиеся ответить на данный вопрос (1,3% и 2,5%), также злоупотребляли алкоголем, но стеснялись сообщить об этом. Таким образом, почти каждый пятый больной туберкулезом злоупотреблял алкоголем. Статистический анализ не выявил влияния употребления алкоголя на общие сроки установления диагноза, но в дальнейшем был проведен анализ того, как алкоголь влияет на сроки обращения пациентов к врачу и сроки диагностики после обращения к врачу.
Сведения о пребывании в местах лишения свободы больных туберкулезом в течение последних двух лет представлена на Рис.2. Как видно, в исследованных регионах доля больных туберкулезом, находившихся в местах лишения свободы в течение последних двух лет невелика. Статистический анализ не выявил влияния этого фактора на сроки выявления и диагностики туберкулеза, что может быть связано с малым числом больных, имевших данный фактор риска, а также с достаточной осведомленностью этой категории больных о туберкулёзе.
Особый интерес представляло значение наличия близкого контакта с больным туберкулезом для сроков диагностики заболевания. Согласно данным анализа, в группе с очень большим сроком установления диагноза доля контактных лиц (24 из 81, или 29,6 %) значимо превышала долю контактных лиц в группе сравнения (45 из 251, или 17,9 %), Рис.3. При дальнейшем статистическом анализе была выявлена значимая связь между наличием контакта с больным туберкулезом и поздним общим сроком установления диагноза (ОШ 1,92; 1,08-3,42, р 0,05).
Именно кашель является симптомом, который при отсутствии настороженности врачей в отношении туберкулёза, способствует значительному затягиванию сроков установления правильного диагноза. Наличие кашля среди первых симптомов связано с очень большим сроком установления диагноза (ОШ 1,79; 1,08-2,97 при р 0,05). Именно поэтому наличие кашля было отнесено к факторам риска задержки выявления туберкулеза для дальнейшего анализа.
Из 168 больных, имевших кашель на момент обращения к врачу, 47 (28%) больных, помимо кашля, имели еще один клинический симптом туберкулеза, 44 (26,2%) имели два симптома помимо кашля, 28 (16,7%) и 118 (15,5%) больных имели три и четыре симптома помимо кашля, соответственно (одышку, снижение массы тела, повышение температуры, боли в груди).
Определённый интерес представлял ответ на вопрос о роли в своевременном выявлении больных туберкулезом медицинского учреждения и медицинского работника, к которому в первый раз обратился больной за медицинской помощью. (Табли.24).
После обследования врачом ПМСП большинство пациентов как в группе с поздним установлением диагноза, так и в группе сравнения были направлены на консультацию фтизиатра в областной противотуберкулезный диспансер или районный диспансер. Больных со сроком установления диагноза более 96 дней намного чаще направляли в областной диспансер, чем больных в группе сравнения (60,5% против 47,4%), а в районный диспансер таких больных посылали почти в три раза реже, чем в областное учреждение (19,8%). Обращает на себя внимание, что больные со своевременно поставленным диагнозом гораздо чаще были направлены к районному фтизиатру (33,6%). Вероятно, имеет значение близость и доступность специалиста-консультанта для организации правильного процесса диагностики, поскольку это удобно и просто для пациента, что повышает вероятность его появления у специалиста. Посещение областного противотуберкулезного диспансера сопряжено с транспортными и другими расходами, требует специальной организации времени визита.
Доля больных, направленных в городской противотуберкулезный диспансер, в группах не различалась. Дальнейший статистический анализ выявил, что направление в областной диспансер на консультацию значимо связано с увеличением сроков установления диагноза (ОШ 1,75; 1,05-2,9, р 0,05). Помимо удаленности от жительства больных туберкулезом, такая связь может объясняться более сложными случаями, требующими дифференциальной диагностики на уровне областного учреждения.
Статистический анализ не выявил значимого влияния специальности врача, к которому больной туберкулезом впервые обращался по поводу заболевания, на сроки диагностики.
Таким образом, в результате анализа анкет пациентов были определены факторы риска, ассоциирующиеся с поздним выявлением и диагностикой туберкулеза. Для общей задержки диагноза не удалось выявить значительного различия между сравниваемыми группами по большинству рассматриваемых критериев. Это объясняется различным влиянием факторов риска на позднее обращение пациента в учреждение здравоохранения и на организацию диагностики в рамках системы здравоохранения.
В связи с вышеизложенным на следующем этапе исследования был проведен раздельный анализ двух составных периодов задержки установления диагноза: проанализировано влияние факторов социальной и медицинской направленности на сроки обращения пациента к врачу и на сроки установления диагноза в системе здравоохранения.
Изучение факторов, ассоциируемых с риском задержки выявления туберкулеза у впервые выявленных больных
Для оценки отношения врачей ПМСП к участию в противотуберкулезных мероприятиях была разработана и проанализирована анкета врача, определяющая проблемы в применении рекомендаций по выявлению и контролю туберкулеза на уровне ПМСП.
Все полученные первичные документы были изучены и проверены, а затем перенесены в электронную базу данных. Статистический анализ полученных данных был проведен с использованием возможностей программы Ері Info 6, некоммерческой компьютерной программы, предназначенной для проведения статистического и эпидемиологического анализа специалистами в области общественного здоровья.
Для каждого вышеупомянутого периода - общего срока установления диагноза, срока обращения пациента, срока диагностики в системе здравоохранения - были определены медиана (50%Q), первый и третий квартили (25%Q и 75%Q). Оценка продолжительности каждого периода проводилась в сопоставлении со значением медианы. Медиана каждого периода считалась верхней границей его условной «нормы», так что срок меньше или равный медиане считался «допустимым». Величина анализируемого периода больше третьего квартиля (75%Q) была определена как «очень большая задержка». Были выделены 2 группы сравнения: группа с «очень большой задержкой» (более 75%Q) и группа с «допустимым» сроком (меньшим или равным 50%Q, или медиане).
С целью определения факторов, влияющих на сроки обращения пациента к врачу или длительность установления диагноза в системе здравоохранения, был проведен анализ распределения частот монофакторов у больных с допустимым и очень большим сроком установления диагноза. При обнаружении факторов, ассоциируемых с риском задержки, анализировалось их возможное влияние на сроки обращения к врачу или установления диагноза туберкулеза легких в системе здравоохранения путем вычисления отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Оценку достоверности различий проводили путем расчета доверительных интервалов отношения шансов. Для оценки статистической значимости различий между группами дополнительно был определен двусторонний показатель Р с использованием критерия Пирсона (хи-квадрат); при малых величинах сравниваемых индикаторов (менее 5) использовался точный тест Фишера.
Организация выявления и диагностики туберкулеза является одним из важнейших компонентов международных рекомендаций и национальных руководств по борьбе с туберкулезом, поскольку способствует ограничению распространения туберкулезной инфекции. Подходы к организации выявления туберкулеза в Российской Федерации в целом соответствуют международным рекомендациям и сопоставимы со стандартами развитых стран по контролю туберкулеза. На уровне ПМСП определен порядок обследования лиц, обратившихся в учреждения здравоохранения с жалобами, подозрительными на туберкулез, и населения из групп риска по заболеванию туберкулезом. Однако, нормативные документы Минздравсоцразвития России не содержат детального протокола обследования больных с симптомами, подозрительными на туберкулез, врачами ПМСП, не разграничивают обязанности ПМСП и противотуберкулезной службы в выявлении и диагностике туберкулеза, включая выявление туберкулеза в группах социального риска.
С целью изучения факторов, ассоциирующихся с возможной задержкой первого обращения больных туберкулезом к врачу или с возможной задержкой установления диагноза в системе здравоохранения, была разработаны форма первичной документации, состоящая из двух частей.
Первая часть (анкета) представляла собой структурированный вопросник из 52 пунктов, который заполнялся медицинским работником в ходе интервью, проводимого с больным туберкулезом, включенным в ретроспективное когортное исследование. В анкете отражалась информация о социальном статусе и благополучии больного, наличии факторов риска по заболеванию туберкулезом. Также отражались особенности начала заболевания и первого контакта с системой здравоохранения по поводу имеющегося заболевания (включая обстоятельства выявления и действия врача).
Вторая часть (карта пациента) предназначалась для заполнения по данным медицинской документации в отношении каждого больного и содержала информацию по выявлению и диагностике туберкулеза (социальную характеристику, обстоятельства выявления, симптомы, диагностические данные, лабораторные тесты, рентгенологические данные).
Для облегчения обмена информацией врачей ПМСП и фтизиатров был разработан стандартный лист первичного осмотра фтизиатра, который содержит информацию, необходимую для заполнения формы 01-ТБ/у.
Для изучения проблемы выявления больных туберкулезом врачами ПМСП, а также для оценки эффективности современных рекомендаций по борьбе с туберкулезом на уровне ПМСП, врачи и фельдшеры ПМСП каждой области ответили на вопросы разработанной третьей анкеты.
В соответствии с поставленной задачей были оценены сроки установления диагноза по числу дней между датой появления первых симптомов туберкулеза и датой установления диагноза. Общий срок установления диагноза был разделен на две составляющие: срок обращения пациента к врачу; а также срок диагностики в системе здравоохранения. Из 689 карт, включенных в исследование, в анализ общих сроков и в анализ сроков первого обращения пациента к врачу были включены 442 карты, а в анализ сроков установления диагноза в системе здравоохранения - 689 карт.
