Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Данные литературы по клинической анатомии венозного русла нижних конечностей и его изменениям при венозной патологии 9
1.1. Основные сведения по анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей 9
1.2. Литературные данные по ультразвуковой анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей 16
1.3. Морфологические изменения вен при остром венозном тромбозе и хронической венозной недостаточности 24
1.4. Общая оценка данных литературы 32
Глава II. Материал и методики исследовния 34
2.1. Общая характеристика объекта исследования 34
2.2. Методика исследования 35
2.2.1. Ультразвуковое сканирование в режиме серой шкалы (В-режим) 38
2.2.2. Цветовое и энергетическое допплеровское картирование..38
2.2.3. Импульсная допплерометрия 39
2.2.4. Изучение топографии вен на поперечных эхограммах 41
2.2.5. Морфометрия параметров и топографии вен и клапанов на эхограммах 41
2.2.6. Вариационно-статистических метод 43
2.3. Документация полученных данных 45
Глава III. Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей 46
3.1. Количественная характеристика и топография вен по данным ультразвукового сканирования 46
3.2. Различия в диаметре вен 59
3.3. Резюме 69
Глава IV. Ультразвуковая анатомия венозных клапанов 71
4.1. Особенности ультразвукового изображения венозных клапанов 71
4.2. Различия в количестве венозных клапанов 76
4.3. Различия в расположении венозных клапанов на протяжении венозных магистралей 85
4.4. Проекционная анатомия венозных клапанов 92
4.5. Резюме 96
Глава V. Ультразвуковые изменения вен нижних конечностей и их клапанного аппарата при патологии 97
5.1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей 97
5.2. Острый венозный тромбоз 106
5.3. Посттромботическая болезнь 116
5.5. Резюме 125
Глава VI. Закономерности ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей и их значение для диагностики и хирургического лечения венозной патологии нижних конечностей (Обсуждение результатов исследования) 126
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Основные сведения по анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей
- Количественная характеристика и топография вен по данным ультразвукового сканирования
- Особенности ультразвукового изображения венозных клапанов
- Варикозная болезнь вен нижних конечностей
Введение к работе
Заболевания вен нижних конечностей являются распространенным патологическим состоянием человека. Тромбоз глубоких вен представляет реальную угрозу для жизни, его стандартизированная заболеваемость на 10.000 населения в год составляет от 4,6 до 9,5 (F J.Fowkes et al, 2003).
Хроническая венозная недостаточность, значительно снижающая качество жизни, приводящая к инвалидизации больных трудоспособного возраста, превратилась из медицинской в социально-экономическую проблему (В.С.Савельев с соат., 2001; А.В.Покровский, С.В.Сапелкин, 2003; А.В.Гавриленко, П.Е.Вахратьян, 2005; Ю.Л.Шевченко с соавт., 2005; N. Labropoulos, 2002). Одним из ведущих моментов прогрессирования хронической венозной недостаточности является клапанная несостоятельность вен (А.Н.Веденский, Э.В.Белоконев, 1981; А.Н.Веденский, 1983, 1989; Р.А.Бредихин с соавт. 2001, 2002; R.Kistner et al., 1975, 1995; J.J.Bergan, 1995; G.Danielsson et al., 2004).
Лечение венозной патологии невозможно без совершенных методов диагностики. До конца XX века основным методом исследования венозной системы в клинике являлась рентгеноконтрастная флебография - инвазивная методика, имеющая ряд серьезных недостатков, которая не может считаться корректной, поскольку вносит существенные искажения в естественные гидродинамические характеристики изучаемого объекта (Думпе Э.П., Ухов Ю.А., Швальб П.Г., 1982, А.Г.Кайдорин с соавт., 2000). Современная флебология, изучающая процессы естественного и патологического венозного кровотока, особенно остро нуждается в корректных, неинвазивных методах исследования (Богданов А.Г., Золотухин И.А., 1994).
С развитием ультразвуковых методов исследования, отличающихся функциональностью, безвредностью, доступностью, высокой чувствительностью и специфичностью, появилась возможность дополнить, а во многих случаях и заменить рентгеноконтрастную флебографию (А.Р.Зубарев,
5 Р.А.Григорян, 1991; Г.Д.Константинова, Т.В.Алекперова, 1997; Т.В.Алекперова, 2001; Градусов Е.Г. с соавт., 2003; И.М.Игнатьев с соавт., 2002, 2003; M.J.Lunt, 1999; M.Perrin, 2004).
Несмотря на широкие возможности ультразвукового сканирования проксимальных отделов вен нижних конечностей, остается открытым вопрос точности диагностики дистального венозного русла (G.M.Baxter, 1997; J.Hirsh, A.Y.Lee, 2002; S.Goodacre et al., 2005). Современные методики ультразвукового исследования не предусматривают осмотр всего магистрального венозного русла, оценку вариантов строения вен и их клапанного аппарата на всем протяжении.
Сканирование проводится без учета ультразвуковой анатомии венозных сосудов и их клапанного аппарата. Имеющиеся в литературе анатомические и топографо-анатомические сведения основаны на анализе трупного материала и далеко не в полной степени отражают прижизненные особенности строения и топографии вен (В.Н.Шевкуненко с соавт., 1949; В.Н.Ванков,. 1974; Г.Д.Константинова с соавт., 1994). Прижизненные топографо-анатомические исследования с использованием ультразвукового сканирования представлены единичными работами (J.D.Fraser, D.R.Anderson, 1999).
Диагностическая эхолокация основана главным образом на опыте врача-специалиста по ультразвуковой диагностике, а не на объективных сведениях по вариантной ультразвуковой топографической анатомии (А.Р.Зубарев, 2000; DJ.Quinlan et al., 2003; B.K.Zierler, 2004). Такой пробел является одним из сдерживающих факторов совершенствования ультразвуковой диагостики венозной патологии нижних конечностей.
Из вышеизложенного очевидна актуальность прижизненных топогра-фо-анатомических исследований венозного русла нижних конечностей в условиях нормы и, на этой основе, совершенствование методов диагностики и хирургической коррекции венозной патологии нижних конечностей.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы явились выявление закономерностей вариантной ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей и их использование для улучшения диагностики венозной патологии нижних конечностей.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить прижизненную ультразвуковую топографическую анатомию вен нижних конечностей и различия их анатомического строения.
Выявить особенности ультразвуковой анатомии венозных клапанов и различий в их топографии.
Использовать полученные данные по ультразвуковой анатомии магистральных вен и их клапанного аппарата для совершенствования ультразвуковой диагностики венозной патологии нижних конечностей.
Дать инструментальное обоснование предоперационному определению возможности проведения и степени экстравазальнои хирургической коррекции для устранения недостаточности венозных клапанов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Получен комплекс новых данных по ультразвуковой анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей и их клапанного аппарата.
Дана морфометрическая характеристика диаметров магистральных вен нижних конечностей на основе прижизненного ультразвукового сканирования. Показаны пределы половых и возрастных различий в диаметрах магистральных вен нижних конечностей. Определены диапазоны индивидуальных различий в количестве и расположении клапанов магистральных вен.
Установлены особенности ультразвуковых изменений вен нижних конечностей и их клапанов в условиях варикозной болезни, острого венозного тромбоза и посттромботической болезни.
Детализирована функция предустьевого клапана бедренной вены, определены критерии его «коррегируемости» при относительной недостаточности.
7 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплекс клинико-анатомических данных по ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей и их клапанного аппарата может рассматриваться как анатомическая основа ультразвуковой диагностики венозной патологии нижних конечностей.
Показаны возможности комплексного подхода к ультразвуковому исследованию вен в диагностике острого венозного тромбоза глубоких вен, посттромботической и варикозной болезней вен нижних конечностей.
Разработан новый способ определения показаний для проведения экст-равазальной коррекции венозных клапанов (Патент РФ на изобретение № 2255658 от 27 августа 2005 г.).
Полученные данные могут применяться в работе флебологических кабинетов поликлиник, специализированных сосудистых отделений и в преподавании на хирургических и анатомических кафедрах медицинских вузов.,
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ:
Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей позволяет получить комплекс современных данных по прижизненной вариантной анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей и их клапанного аппарата.
Индивидуальные различия магистральных вен нижних конечностей выражаются различиями в их количестве в разных сегментах конечности, различиями диаметров каждой из вен, вариабельностью количества и уровней расположения венозных клапанов.
В условиях венозной патологии нижних конечностей наблюдаются различные изменения магистральных вен и венозных клапанов, исходным фоном которых являются установленные топографо-анатомические особенности и различия магистральных вен и их клапанного аппарата.
8 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Оренбургской государственной медицинской академии в 2004 году, на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2005, 2006); на VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа по теме: «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2005); на Всероссийской научной конференции «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий», посвященной столетию со дня рождения А.Н.Максименкова (Санкт-Петербург, 2006); на VIII Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Орел, 2006); на VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» (Бугуруслан, 2007).
По, теме диссертации опубликовано 15 научных работ, получен патент РФ на изобретение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 источников, в том числе 120 работ отечественных и 93 иностранных авторов.
Диссертация иллюстрирована 61 снимком ультразвукового сканирования, 16 схематичными рисунками, 12 допплерограммами, 4 макрофотографиями, 38 таблицами. Диссертация написана на русском языке.
Основные сведения по анатомии и топографии магистральных вен нижних конечностей
Функциональные особенности венозного оттока от различных частей тела и органов человека отличны, что находит отражение в строении венозной системы (В.Н.Ванков, 1974). Знание анатомии и физиологии венозного возврата создает основу для правильного понимания сущности и многообразия процессов, развивающихся при различных патологических состояниях венозного русла (В.С.Савельев с соавт., 2001).
На 14-м Всемирном конгрессе Международного союза флебологов (Рим, 2001г.) был принят согласительный документ, посвященный номенклатуре вен нижних конечностей и внесший некоторые изменения в клиническую терминологию. Вены нижних конечностей были разделены на три системы: поверхностные, глубокие и перфорантные. Они находятся в двух пространствах: поверхностные ограничены сверху дермой, а снизу собственной фасцией и глубокие - расположенные под собственной фасцией. Поверхностное пространство в свою очередь также делится на два: первое расположено над, а второе - под поверхностной фасцией, где соответственно располагаются эпифасциальные и межфасциальные вены. Термины, распространенные во флебологической практике: «общая бедренная вена», «поверхностная бедренная вена», «глубокая бедренная вена» не встречаются в анатомической классификации, выделены условно, обозначают участки бедренной вены проксимальнее и дистальнее впадения глубокой вены бедра. Было принято решение о приведении в соответствие клинической терминологии с анатомической классификацией (A.Caggiati et al., 2002). Глубокая венозная система является основным путем венозного оттока от конечности, на ее долю приходится около 85-90% объема возврата крови (В.С.Савельев, Э.П.Думпе, Е.Г.Яблоков, 1972; А.А.Клемент, А.Н.Веденский 1976; Г.Д.Константинова, 1977; И.Г.Костенко, 1979; А.Н.Веденский, 1983; Д.П.Чубинидзе с соавт., 1998). Глубокие вены нижней конечности сопровождают одноименные артериальные стволы, располагаются с ними в общих фасциальных влагалищах и имеют достаточно постоянное расположение среди мышечного массива. Дистальнее подколенной вены на стопе, голени каждый артериальный ствол сопровождается двумя венами, проходящими по боковым поверхностям артерий, на всем своем протяжении широко анасто-мозирующими между собой мелкими соединительными ветвями. Благодаря анастомозам между этими двумя венами образуются сплетения вокруг артерий (Д.Зернов, 1925; В.П.Воробьев, Р.Д.Синельников, 1948; В.Н.Шевкуненко с соавт., 1949; Д.Лужа, 1973; А.Н.Веденский, 1989; В.С.Савельев с соавт., 2001; J.Rohen, C.Yokochi, 1983; G.Gabella, 1995).
Двойственность глубоких вен на бедре свойственна ветвям. Сама же бедренная вена представлена одиночным стволом. Но параллельно основному стволу проходят вены-спутницы бедренной артерии в средней и нижней трети бедра, обычно расположенные кнаружи или кнутри от бедренной вены и имеющие с ней несколько анастомозов. Величина их просвета меньше основного ствола, но может составлять 4-7мм. Направление кровотока по ним зависит от характера расположения клапанов (Г.Д.Константинова с соавт., 1994; В.С.Савельев с соавт., 2001). Подколенная вена также представлена единичным стволом, образованным из слияния глубоких магистральных вен голени. Ее естественной коллатералью являются одна или две вены спутницы подколенной артерии. В 78% нижних конечностей вены-спутницы бедренной и подколенной артерий сливаются или имеют различной степени выраженности соединительные ветви (G.E.Mavor, J.M.Gallovay, 1967).
По данным F.B.Cockett (1954), глубокая венозная система имеет классическое строение только у одного из шести пациентов. Может наблюдаться удвоение подколенной и бедренной вен. Частота встречаемости данной вариантной особенности составляет 1,5% и 8,8% соответственно (Г.Д.Константинова, А.Р.Зубарев, Е.Г. Градусов, 2000). По данным зарубежных авторов удвоение вен в составе бедренного и подколенного сосудистых пучков составляет от 6 до 46% случаев (M.L.Thomas, 1982; G.C.Liu et al., 1986; T.M.Kerr et al., 1992; A.C. Gordon et al., 1996; N.J.Screaton et al., 1998). Значительно вариабелен уровень слияния магистральных вен голени, поэтому длина подколенной вены непостоянна. Только в 50% конечностей она берет начало ниже коленного сустава (Д.Лужа, 1973). По данным DJ.Quinlan et al. (2003) в 35% конечностей подколенная вена образуется выше суставной щели. В одних случаях подколенная вена одиночная и располагается латерально от артерии. Ее истоками являются задние, передние большеберцовые, малоберцовые вены и экстрамускулярные отделы мышечных вен, представляющие собой отдельно идущие стволы. Образование подколенной вены происходит низко, на уровне начала m. flexor halicis longus. В других случаях подколенная вена представляет собой относительно короткий ствол, рядом с которым проходят крупные вены, связанные анастомозами с основным стволом. Подколенная артерия в таких случаях окружена венозными сосудами. Ее истоки множественные с большим количеством анастомозов (В.Н.Шевкуненко с соавт., 1949).
Также различно количество глубоких магистральных вен голеней. Зад-небольшеберцовый сосудистый пучок содержит две вены только в 64.7% конечностей, три - 27.9 %, четыре - 7.4 %. Частота аплазии заднебольшеберцо-вого сосудистого пучка составляет 4% (А.Е.Богданов с соавт., 1991).
Причиной вариабельности строения венозного русла, проявляющейся не только у разных людей, но и конечностей одного человека, является особенность эмбрионального развития. В процессе эмбриогенеза первоначальное сетевидное строение сосудистой системы претерпевает редукцию, преобразование и новообразование, происходит формирование окончательных форм (Б.М.Петтен, 1959). Выделяют три типа изменчивости венозной системы (В.Н.Шевкуненко, 1951). Магистральный тип - выраженная степень редукции первичной венозной сети, характеризующаяся изолированным ходом отдельных стволов. Этот тип строения наиболее характерен для глубокой венозной системы. Рассыпной тип - неполная редукции первичной сети, сохраняется сетевидное строение вен с менее выраженными, часто множественными стволами с большим количеством соединительных ветвей. Этот тип строения наиболее характерен для подкожных вен. Между этими типами существуют промежуточные формы (Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, М.И.Лыткин, 2005).
Примером неполной редукции являются различной степени выраженности коммуникации между основными стволами магистральных вен. Глубокая вена бедра в 86% конечностей анастомозирует с подколенной веной. Причем в 38% эти вены имеют прямую связь, а в 48% имеют соединение посредством притоковых ветвей (В.С.Савельев, Э.П.Думпе, Е.Г.Яблоков, 1972; J.Rohen, C.Yokochi, 1983; D.Tibbs, 1997). В случаях неполного преобразования первичных вен, сопровождающих артерии, глубокая вена бедра имеет большое количество анастомозов с бедренной и подколенной. В случаях крайней степени редукции - бедренная вена одиночна на всем протяжении. Ее истоки не имеют между собой анастомозов. Глубокая вена бедра также одиночна, не имеет анастомозов с бедренной и подколенной венами (В.Н.Шевкуненко с соавт., 1949).
Количественная характеристика и топография вен по данным ультразвукового сканирования
Как видно из таблицы, бедренная вена не на всем протяжении бедра визуализируется как единичный сосуд. Так, в нижней трети бедра в 36% наблюдений она представляется в виде двойного сосуда, и в 1% - тройного.
В средней трети бедра бедренная вена двойной определяется в 15% конечностей, а в верхней трети до впадения глубокой вены бедра в 2%. Выше впадения глубокой вены бедра в зоне под паховой связкой бедренная вена всегда визуализируется в виде одиночного сосуда. Она располагается кзади и медиальнее бедренной артерии, отличающейся более выраженными стенками, отчетливой пульсацией. Таким образом, количество наблюдений с увеличенным числом бедренных вен уменьшалось на протяжении бедра в проксимальном направлении.
Бедренная вена визуализировалась на всем протяжении бедра. Бедренный сосудистый пучок проходит параллельно условной линии, соединяющей середину паховой складки и внутренний мыщелок бедренной кости. При поперечном переднемедиальном сканировании в средней трети бедренная вена определялась кпереди от медиальной межмышечной перегородки в клетча-точном пространстве треугольной формы, ограниченном латерально медиальной широкой мышцей бедра, спереди и медиально - портняжной мышцей, сзади и медиально - мышцами приводящей группы. Бедренная вена располагается обычно кзади и несколько латеральнее одноименной артерии. При наличии добавочной вены основной ствол бедренной вены располагался типично. Добавочная вена определялась медиальнее основного ствола или находилась кпереди и медиальнее бедренной артерии. Добавочные сосуды имели меньший диаметр по сравнению с основным стволом бедренной вены.
Различия в топографии бедренной вены при различных вариантах ее строения представлены на рисунке 9.
Глубокая вена бедра во всех случаях была представлена одиночным сосудом. В 68% исследованных конечностей она визуализировалась на всем протяжении бедра, лоцировалась кзади от медиальной межмышечной перегородки, в средней и нижней трети бедра вдоль заднемедиальной поверхности бедренной кости. В остальных 32% исследований в дистальных отделах нижней трети бедра магистральный ствол глубокой вены бедра определить не удавалось. Обнаружение глубокой вены бедра в нижней трети бедра характеризовалось симметричностью между правыми и левыми конечностями. Относительная частота визуализации глубокой вены бедра в нижней трети у мужчин составила 70.8%, у женщин 65,4%). На рисунке 10 представлены варианты визуализации глубокой вены бедра в нижней трети. Величина просвета глубокой вены бедра (рис. 10.А) меньше просвета бедренной вены на одном уровне. Отсутствие визуализации ствола глубокой вены бедра (рис. 10.Б) на том же уровне.
Нами обращалось особое внимание на варианты анастомозирования глубокой вены бедра с бедренной и подколенной венами. Так, в случаях выраженности глубокой вены бедра она определялась на всем протяжении до подколенной области. Связи глубокой вены бедра с вышеперечисленными венами были зарегистрированы в 48% исследованных конечностей. Прямое визуальное слияние глубокой вены бедра с подколенной определялось в 12% исследованных конечностей. Указанный вариант анастомозирования глубокой вены бедра с подколенной веной представлен на рисунке 11Б.
Анастомозы глубокой вены бедра с бедренной веной определялись в 36% исследованных конечностей. Причем, в 28% они регистрировались в виде прямого слияния в дистальных отделах нижней трети бедра. В 8% исследований выявлялись различной степени выраженности соединительные ветви между стволами глубоких вен бедра и бедренными венами.
Варианты анастомозирования глубокой вены бедра с бедренной или подколенной венами имели симметричное строение между правыми и левыми конечностями. Общее количество выявленных анастомозов между выше 51 перечисленными сосудами существенно не различались в зависимости от пола пациентов. Так, у мужчин относительная частота встречаемости анастомозов составила 50%, у женщин - 46,2%.
Подколенная вена была представлена типично расположенным кзади и несколько латёральнее одноименной артерии единичным венозным стволом (рис. 11 .А) в 64%о исследованных конечностей. Дополнительные вены в подколенной ямке определялись симметрично между правыми и левыми конечностями в количестве одной в 26%, двух в 10% наблюдений; располагались по боковым поверхностям одноименных артерий и отличались меньшим диаметром.
Передние большеберцовые сосуды лоцировались по переднелатераль-ной поверхности голени вдоль переднего края болыиеберцовой кости. Постоянными ориентирами нахождения сосудов служат болыдеберцовая и малоберцовая кости, межкостная мембрана. Передние большеберцовые сосуды расположены между костями, кпереди от межкостной мембраны. В проксимальных отделах верхней трети они по крутой дуге через верхнее отверстие в межкостной мембране переходят на заднюю поверхность и сливаются с подколенными сосудами. В дистальных отделах нижней трети голени сосуды расположены на переднелатеральной поверхности болыиеберцовой кости.
Особенности ультразвукового изображения венозных клапанов
Вторым этапом исследования явилось изучение топографии вен на поперечных эхограммах. Учитывая общепризнанное обстоятельство тканеспе-цифической ультразвуковой регистрации структур, нами предпринят важный компонент нашего исследования - изучение ультразвуковой топографической и вариантной анатомии вен нижних конечностей.
Исследование сосудов на всем протяжении конечности проводилось с учетом пространственной ориентации относительно постоянных видимых анатомических ориентиров (подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, межмышечных перегородок, костей) (рис. 5 и 6)Определялось количество вен в составе сосудистых пучков: бедренных, подколенных, передних большеберцовых, задних болыпеберцовых, малоберцовых, больших и малых подкожных вен на всем их протяжении конечности.
Проводилось измерение диаметров магистральных вен на разных уровнях конечности. Диаметры бедренной вены и глубокой вены бедра измерялись на следующих уровнях: верхней, средней и нижней третях бедра. Измерение диаметра бедренной вены в верхней трети проводилось в двух сегментах выше и ниже впадения глубокой вены бедра. Величина просвета подколенной вены определялась в середине подколенной ямки. Диаметры передних большеберцовых, задних большеберцовых и малоберцовых вен определялись в верхней и нижней половинах голеней. Диаметры большой и малой подкожных вен измерялись в приустьевых отделах.
Изучалось строение венозных клапанов на продольных и поперечных эхограммах. Проводилось определение количества и уровней расположения венозных клапанов на протяжении магистральных вен нижних конечностей. Всем больным с гемодинамически выраженной недостаточностью клапанов вен бедренно-подколенного сегмента было проведено исследование по авторской методике (Патент РФ на изобретение № 2255658). Пневматическую манжету с отверстием (рис. 7), соответствующим рабочей поверхности трансдьюссера накладывают на бедро так, чтобы оно располагалось над несостоятельным клапаном. В отверстии устанавливается датчик (микроконвексный 6 МГц) без надавливания на кожу (рис. 8). Медленно, непрерывно, равномерно нагнетается воздух в манжету либо откачивается из нее, изменяя диаметр вены. Непрерывно исследуются сосуды в режиме цветового допплеровского картирования. Периодически проводится проба Васьсальвы, в момент исчезновения рефлюкса крови измеряют диаметр вены в области клапана. Исследование повторяется дважды, чтобы найти наибольший диаметр вены, при котором исчезает рефлюкс крови. Диаметр корригирующего устройства соответствует найденному диаметру вены. Статистическая обработка числовых результатов исследования проводилась на PC «Pentium» методом математической статистики, проведением корреляционного анализа в программе Exel 2003. На основе полученных данных определяли среднюю арифметическую (X), ошибку средней (Sx), среднее квадратическое отклонение (о). Сравнительная оценка данных определялась с помощью t-критерия Стьюдента по классическим алгоритмам «Способ определения диаметра корригирущего устройства для устранения недостаточности венозного клапана» (Патент РФ на изобретение № 2255658) (Г.Ф.Лакин, 1980) для выявления существенных различий между величинами рядов. Вероятность значимой разницы (р), разница сравниваемых величин считается достоверной при значении р 0,05. Надежность рассчитанных данных составила величину не менее 95%. Протокол исследования каждого пациента представлял собой таблицу с указанием паспортных данных и клинического диагноза. Таблица состояла из списка вышеуказанных параметров и их количественного значения. Так же на разные конечности каждого пациента составлялись схемы строения магистральных вен и расположения их клапанного аппарата. После вариационно-статистической обработки полученных данных для каждой группы пациентов составлялась сводная таблица со значениями среднего арифметического, ошибки средней, минимального, максимального значения и сигмального отклонения. Все необходимые для исследования изображения вен и клапанов вен нижних конечностей сохранялись в виде твердых копий (эхограмм).
Варикозная болезнь вен нижних конечностей
Техника ультразвукового сканирования вен нижних конечностей независимо от уровня исследования обладает общими чертами и отличается лишь положением пациента для визуализации разных сегментов венозного русла. Исследование вен, кроме стволов подколенной вены, суральных вен и малой подкожной вены проводилось в положении пациента лежа на спине. Все вышеперечисленные вены исследовались в положении пациента лежа на животе. Для улучшения качества их визуализации под дистальные отделы голеней пациента подкладывался валик. Исследование глубоких магистральных вен голени в положении пациента лежа на спине осуществлялось при легком сгибании нижней конечности в коленном суставе.
В случае плохого качества визуализации, прежде всего, поверхностных и перфорантных вен, исследование проводилось в положении пациента стоя. В целях улучшения качества визуализации исследование проводилось через толстый слой геля. Нами дополнительно использовался способ удержания датчика на поверхности тела с упором на свободные пальцы кисти руки в стороне от хода исследуемого сегмента вены.
Лоцирование вен на всех уровнях исследования проводилось в двух плоскостях сканирования - продольной и поперечной. Обязательным являлось билатеральное исследование, сравнение симметричных участков вен.
В В-режиме сканирования на любом уровне исследования просвет неизмененной вены в поперечной плоскости выглядит как округлое, в продольной плоскости - цилиндрической формы анэхогенное или гипоэхогенное изображение, с четкими ровными наружними контурами, расположенное рядом с одноименной артерией, отличающейся от последней более широким просветом, тонкой, не дифференцирующимися на слои стенкой и отсутствием пульсации. При незначительной компрессии датчиком на поверхность кожи просвет неизмененной вены в отличие от артерии легко спадается и перестает дифференцироваться (рис. 2).
Важным этапом исследования являлась оценка проходимости магистральных вен. Для этого дополнительно использовались режимы цветового и энергетического допплеровского картирования. При исследовании в этих режимах сканирования просвет неизмененной вены равномерно заполняется цветом внутри окна опроса.
В режиме цветового допплеровского картирования кровоток в зависимости от направления движения кодируется разными цветами. Настройками аппарата добивались окрашивания просвета вены в синий цвет, артерии в красный (рис. 3). С помощью цветового допплеровского картирования проводилась качественная оценка состоятельности клапанного аппарата вен. При отсутствии регистрации кровотока и изменения цвета на противоположный при проведении нагрузочной пробы делался вывод о состоятельности клапанов.
С помощью импульсной допплерометрии проводилось определение количественных показателей венозного кровотока. Сканирование проводилось таким образом, чтобы направление распространения ультразвуковых волн максимально совпадало с продольным ходом сосуда и не превышало 60 градусов по отношению к нему. Величина пробного объема, помещаемого в середину просвета сосуда, составляла приблизительно одну его треть.
При исследовании вен нижних конечностей анализировался характер изменений кровотока в ответ на действие функциональных проб. Проведение проб направлено на оценку состоятельности клапанного аппарата вен. Гемодинамической основой проб является искусственное повышение давления в просвете вены проксимальнее клапана, что в норме ведет к смыканию створок клапана и прекращению кровотока. Для оценки функциональной состоятельности клапанного аппарата использовались пробы: Валь-сальвы, дыхательная проба, проксимальная компрессионная проба Сигела.
Проба Вальсальвы заключается в выполнении пациентом глубокого вдоха с одновременным натуживанием живота.
