Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о топографии и строении кровеносного русла простаты (обзор литературы) 11
1.1 Современные представления о строении и топографии простаты 11
1.2 Артериальное русло простаты
1.2.1 Экстраорганные артерии простаты 19
1.2.2 Интраорганное кровеносное русло простаты 23
1.3 Венозный отток от простаты 30
1.3.1 Венозный отток из паренхимы железы 30
1.3.2 Венозный отток из простатического венозного сплетения 34
1.4 Роль анатомических знаний в диагностике, хирургическом и консервативном лечении заболеваний простаты 39
Глава II. Материалы и методы исследования 51
2.1 Материал исследования 51
2.2 Методы исследования
2.2.1 Поствитальные: макроскопические методы 52
2.2.2 Прижизненные: магнитно-резонансная томография органов малого таза 62
2.2.3. Методы статистической обработки 65
Глава III. Особенности топографии и строения экстраорганного кровеносного русла простаты у взрослого человека
3.1 Возрастные топографо-анатомические особенности простаты у взрослого человека 66
3.2. Возрастные топографо-анатомические особенности простаты по данным магнитно-резонансной томографии 86
3.3. Топографо-анатомические особенности, архитектоника и мор-фометрические характеристики экстраорганных артерий простаты в различные возрастные периоды у взрослого человека 98
3.4. Топографо-анатомические особенности, архитектоника и мор-фометрические характеристики венозного русла простаты в различные возрастные периоды у взрослого человека 124
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 152
Выводы 162
Список литературы
- Экстраорганные артерии простаты
- Роль анатомических знаний в диагностике, хирургическом и консервативном лечении заболеваний простаты
- Прижизненные: магнитно-резонансная томография органов малого таза
- Топографо-анатомические особенности, архитектоника и мор-фометрические характеристики экстраорганных артерий простаты в различные возрастные периоды у взрослого человека
Экстраорганные артерии простаты
Радиальные артерии, по данным М. Т. Бурачинского (1960), В. П. Малышкина (1971) залегают между начальными отделами выводных протоков альвеолярно-трубчатых простатических желез. Имеют направление от капсулы к мочеиспускательному каналу и к семенному холмику. На своем пути, делясь по магистральному или рассыпному типу, эти артерии дают собственно железистые ветви диаметром 50-120 мкм, а также ветви диаметром 60-80 мкм, относящиеся к путям гемомикроциркуляции. Из последних возникают прекапилярные артериолы, распадающиеся далее на кровеносные капилляры. Эти капилляры образуют густые капиллярные сети вокруг начальных отделов простатических желез, подробно описанные [Урусбамбетовым А. X., 1999; Е. L. Kiss, 1947]. Петли кровеносных капилляров ориентированны по ходу пучков соединительнотканных волокон, имеют полигональную форму. Густота петель сети кровеносных капилляров в паренхиме достоверно превосходит таковые в строме и мышечной части простаты.
По мнению Ю. А. Орловского (1984) радиальная направленность межжелезистых артерий и вен намечается в простате только в 7-15 лет. Это не согласуется с данными О. Ю. Роменского (1960), А. X. Урусбамбетова (1998), наблюдавших радиальную ориентацию артерий простаты у новорожденных мальчиков, а Б. В. Троценко и Е. Л. Онищенко (1988) наблюдали такие артерии у плодов 8 месяцев. По данным А. X. Урусбамбетова с соавт. (1994) радиальные артерии имеют диаметр 250-600 мкм. О. Ю. Роменский (1960) отметил, что от радиальных артерий ветви отходят под острым углом. Среди них он выделил три вида артерий: а) межжелезистые, б) артерии семенного холмика, в) артерии, расположенные по ходу семявыбрасывающих протоков.
Межжелезистые артерии диаметром 200-300 мкм направляются радиарно в составе сосудисто-нервного пучка, располагаются в прослойках соединительной ткани между дольками простаты [Урусбамбе-тов А. X., 1999]. Наиболее мелкие артерии располагаются в стенке мочеиспускательного канала [Adrion W., 1922]. В 15-20 лет они приобретают извитой ход [Роменский О. Ю., 1960; Иванов А. И., 1966; Clegg Е. I., 1955; Aumiiller G., 1979]. По данным А. X. Урусбамбетова (1998) при широкой форме простаты межжелезистые артерии имеют более поперечное направление и образуют меньше межартериальных анастомозов, по сравнению с удлиненным по форме органом. Автор при проведении морфометрических исследований также показал, что внешний и внутренний диаметры межжелезистых артерий всегда [вне зависимости от возраста и формы простаты] в два-три раза больше, чем у уретральных артерий. В связи с этим он считает межжелезистые артерии основными источниками кровоснабжения простаты. В тоже время R. Н. Flocks (1937) и Е. I. Clegg (1955, 1956), отдают приоритет в этом плане уретральной группе артерий. Межжелезистые артерии отдают: 1) артерии диаметром 50-120 мкм и артериолы (60-80 мкм) к начальным отделам простатических желез (железистые ветви); 2) промежуточные ветви диаметром 30-40 мкм, к мышечной и соединительнотканной частям простаты, образуя густое артериальное сплетение в толще семенного холмика. Это сплетение настолько выражено, что О. Ю. Роменский (1961) образно назвал его термином "артериальный мозг" простаты; 3) конечные ветви, имеющие диаметр до 30 мкм, доходящие до мочеиспускательного канала [Роменский О. Ю., 1960; Иванов А. И., 1961; Урусбамбетов А. X. с соавт., 1994].
По данным М. Г. Привеса (1953), О. Ю. Роменского (1960), А. И. Иванова (1961) к семенному холмику отходят 3-4 артерии диаметром 150-200 мкм от задних капсулярных сосудов. Эти артерии сходятся у основания семенного холмика и широко анастомозируют между собой. В самом семенном холмике по бокам мужской маточки или несколько впереди нее проходят две магистральные артерии диаметром 70-150 мкм.
Центральные артерии семенного холмика имеют извилистый ход [Иванов А. И., 1961]. Они отдают 4-5 анастомозирующих между собой ветвей диаметром 20-35 мкм, которые снабжают кровью мужскую маточку и железистые элементы семенного холмика.
Е. I. Clegg (1955, 1956) описал группу сосудов, сопровождающих семявыбрасывающие протоки. Этот автор выяснил, что чаще всего сосуды представлены нисходящими ветвями артерий семявынося-щих протоков, входящими в железу вместе с последними. По мнению автора, такое расположение этих сосудов становится понятным, если учесть, что семявыбрасывающие протоки формируются из конечных отделов семявыносящих протоков. Сосудистое сплетение вокруг се-мявыбрасывающих протоков состоит из 2-3 артериол, по мнению А. X. Урусбамбетова (1994) 1-2, лежащих впереди протоков, и большого числа венул, окружающих протоки со всех сторон. Эти артерии снабжают кровью протоки, близлежащие начальные отделы желез, достигают семенного холмика и разветвляются, анастомозируя здесь с артериями мочеиспускательного канала.
Роль анатомических знаний в диагностике, хирургическом и консервативном лечении заболеваний простаты
Для изучения межорганных топографо-анатомических взаимоотношений и экстраорганных сосудов производилось изготовление препаратов простаты с помощью полимерного бальзамирования по методике, разработанной И. В. Гайворонским, Д.А. Старчиком (2000). Целью данной методики является замещение воды и липидов из биологических тканей на силоксановый полимер, придающий органам новые уникальные свойства. В частности, такие как сохранение естественной формы и размеров, топографо-анатомических взаимоотношений сосудисто-нервных пучков, что особенно важно при изучении морфометрических характеристик органа. В этом процессе можно выделить пять основных стадий, выполняемых последовательно: 1) изготовление препарата, 2) промывание и ниє препарата, 2) промывание и замораживание, 3) дегидратация и обезжиривание, 4) пропитывание полимером, 5) полимеризация.
Изготовление анатомических препаратов проводили по общепринятой методике. Для целей полимерного бальзамирования необходимы фиксированные формалином объекты.
Для улучшения демонстративных качеств и повышения учебной ценности готовых полимерсодержащих препаратов в сосудистое русло вводили подкрашенные застывающие смеси на основе латекса, желатина, силикона или эпоксидной смолы. Кроме того, готовый образец может быть отбелен в растворе пергидроля и слегка подкрашен в слабом растворе эозина.
Промывание препарата проточной водопроводной водой применяли для удаления из тканей фиксирующих агентов, отбеливателя, красителей, тканевой жидкости и других примесей, способных ингибировать полимеризацию силикона. После промывания препараты замораживают в воде до температуры - 20.
Дегидратация и обезжиривание органов осуществлялось на холоде, при температуре - 15 специальной смесью, замещающей воду и липиды в тканях и позволяющей снизить их содержание до 1-2% в течение одной недели. Разработанный состав, так называемый промежуточный растворитель, обеспечивает плавную дегидратацию органов и при этом, по сравнению с существующими технологиями, обеспечивает снижение объема только до 5-8% от исходного уровня.
Пропитывание (импрегнация) обезвоженных и обезжиренных препаратов полимером осуществлялось в специальном импрегнаторе путем их погружения в охлажденную силиконовую композицию и снижения давления до 20-40 мм. рт. ст. Для полимерного бальзамирования в нашем процессе применялись разработанные жидкие силоксановые каучуки медицинского назначения, полученные в Институте синтетического каучука имени С. В. Лебедева в Санкт-Петербурге. Применяя силикон различного типа, молекуляр 62 ной массы и вязкости можно получать готовые образцы с разнообразными свойствами (упругость, гибкость, твердость и износостойкость). Для полимеризации органы извлекали из импрегнатора, удаляли излишки силикона и помещали в термостат при температуре 36 на 3-4 часа. На этом окончательном этапе органы были допрепарированы и им придавалась нужная форма с помощью оригинальных конструкций. з) фотографирование и протоколирование
После тщательного изучения препарат, в ходе каждого этапа исследования, фотографировали с помощью цифровой фотокамеры «Nikon» COOL-PIX5000.
Фотографирование цифровой фотокамерой «Nikon»COOLPIX5000 осуществлялось при искусственном освещении галогеновыми лампами в комбинации со встроенной в фотоаппарат фотовспышкой. Расстояние от объекта съемки до объектива фотокамеры в среднем составляло 30-40 см. Выбор параметров фотографирования осуществлялся микропроцессором аппарата.
Перед фотографированием на некоторых препаратах отпрепарированные сосуды окрашивались акварельной краской различного цвета на желатине или лаком.
МРТ исследования позволяет осуществить прижизненное исследование морфометрических характеристик и топографо-анатомических взаимоотношений органов и образований малого таза.
МРТ выполнялась на установке "Magnitom Symphony" фирмы Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5Т (тесла). На исследование пациентам рекомендовалось прибывать с задержанной в течение 2-3 часов мочой. Как правило, никакой другой подготовки к МРТ не требовалось. Все исследования выполнялись с использованием поверхностной матричной катушки для тела - CR Body Arrey Coil. Катушка накладывалась электронным блоком в сторону головы, а пациенты подавались в тоннель магнита лежа на спине нижними конечностями вперед. Одновременно подключались 2-3 сегмента в специальной, встроенной в стол поверхностной матричной катушке для позвоночника (Spine). Первоначальное центрирование проводилось по положению световых лазерных маркеров, устанавливаемых на линии, соединяющей крылья подвздошных костей. Начальную топограмму получали с использованием быстрой поисковой программы (Scouit) для мочеполовой системы продолжительностью 18 сек. Полученные ориентировочные изображения в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях использовали для позиционирования и выполнения взвешенных по ТІ и Т2 томограммам в разных проекциях. Анатомическое строение простаты и других органов малого таза хорошо определялось на изображениях MP-томограмм по протоколам Т2-взвешенных изображений.
Изучение МРТ изображений органов малого таза в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (сагиттальной, аксиальной и корональной) позволило разработать определенную MP-томографическую и метрическую программу исследования мягкотканых структур малого таза. MP-томографическая программа включала в себя следующий алгоритм: 1 - получение обзорного срединно-сагитального снимка; 2 - получение ряда обзорных парасагиттальных, фронтальных и аксиальных снимков области малого таза, произведенных на различных уровнях; 3 - получение ряда корональных снимков выше, ниже и на уровне горизонтали таза; Для определения поперечного размера входа и выхода в малый таз каждому обследуемому выполняли ряд фронтальных снимков. Расстояние между плоскостями двух рядом расположенных снимков составляло в среднем 1см.
Прижизненные: магнитно-резонансная томография органов малого таза
Взаимоотношения простаты с линиями, соединяющими верхушку копчика с верхним и нижним краями лобкового симфиза на наших препаратах во всех возрастных группах различны.
Расстояние от основания простаты до линии соединяющей верхний край симфиза и верхушку копчика с юношеского до пожилого возраста уменьшается, соответственно с 2,41 ± 0,09см до 1,66 ± 0,07 (р 0,05).
Расстояние от верхушки простаты до линии, соединяющей нижний край симфиза и верхушку копчика (конъюгата выхода из полости малого таза), с юношеского и до пожилого возраста также уменьшается с 0,91 ± 0,04 см до 0,33 ± 0,01 см (р 0,05).
Следовательно, в соответствии с полученными данными имеется статистически значимое возрастное опущение простаты и приближение ее к конъюгате выхода из полости малого таза в старших возрастных группах.
В процессе изучения топографо-анатомических взаимоотношений простаты мы также изучили расстояния от основания и верхушки железы до верхнего и нижнего края лобкового симфиза. Эти показатели имеют важное практическое значение при оперативных вмешательствах на простате, при выполнении радикальной простатэктомии: позадилонным или промежност-ным способом.
В соответствие с данными (табл. 4) расстояние от основания простаты до верхнего края лобкового симфиза с возрастом увеличиваются, соответственно в юношеском возрасте этот показатель составляет 4,38 ±0,17 см, в пожилом - 6,28 ± 0,25 см (р 0,05). Расстояние от верхушки простаты до нижнего края лобкового симфиза также с возрастом увеличивается, соответственно с 2,54 ± 0,10 см до 3,02 ± 0,12 см (р 0,05).
Такие же изменения показателей мы отмечали при определении расстояния от основания простаты до нижнего края лобкового симфиза. Отмечается статистически значимое (р 0,05) увеличение показателей с юношеского до пожилого возраста, соответственно с 4,57 ± 0,18 см до 6,36 ± 0,25 см. Расстояние от верхушки простаты до верхнего края лобкового симфиза также с возрастом увеличивается, соответственно с 5,93 ± 0,24 см до 7,37 ± 0,29 см (р 0,05).
По всей вероятности увеличение этих показателей с возрастом связано с опущением мочеполовой диафрагмы и в связи с этим с опущением простаты.
При измерении расстояния от средней части простаты до внутренней поверхности лобкового симфиза (табл. 4) этот показатель составил в юношеском возрасте 1,62 ± 0,06 см, в пожилом 0,74 ± 0,03 см. На основании этого имеется статистически значимое (р 0,05) уменьшение данного расстояния с возрастом. Это связано с развитием в старших возрастных группах патологического процесса в простате, в частности ее гиперплазии.
В процессе изучения сагиттальных распилов таза было обращено внимание на варианты расположения мочеиспускательного канала (простатической части) в толще органа. В 77,3 % случаев мочеиспускательный канал проходит эксцентрически ближе к передней поверхности простаты, чем к задней, прободая область основания железы сверху вниз. В 13,1 % случаев мочеиспускательный канал проходит сверху вниз ровно по середине между передней и задней поверхность этого органа (в срединной фронтальной плоскости). В 9,6 % случаев, мочеиспускательный канал проходит сквозь простату на границе передней и средней трети ее толщины.
При изучении местоположения простаты во всех возрастных группах было обращено внимание на расположение мочевого пузыря относительно горизонтали таза. Необходимо отметить, что аналогичным изменениям подвержен и мочевой пузырь. Поскольку мочевой пузырь тесно связан с простатой, на сегодняшний день принят термин «пузырно-уретральный сегмент», под которыми мофологи и урологи понимают: треугольник Льето, шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры [Селянинов К. В., 2002; Hutch J. et al., 1970]. На основании этого, расположение мочевого пузыря мы изучали по наиболее фиксированной и неподвижной его части, неподверженной смещениям и изменениям формы в зависимости от фазы его физиологического состояния - область треугольника мочевого пузыря (треугольник Лье-то). Именно по положению данной области по отношению к горизонтали таза определялось положение всего органа.
В соответствии с данными (табл. 5) дно мочевого пузыря всегда располагается ниже, во всех возрастных группах. Следует отметить, что с возрастом расстояние от тазовой горизонтали до дна мочевого пузыря увеличивается, с юношеского возраста и до пожилого возраста, соответственно с 0,54 ± 0,02 см до 2,1 ± 0,08 см (р 0,05). Причем, в юношеском возрасте дно мочевого пузыря располагается практически на горизонтали таза, это расстояние равно 0,54 ± 0,02 см.
Очень важны с практической точки зрения топографо-анатомические взаимоотношения простаты с прямой кишкой. Мы определяли расстояние между передним краем анального отверстия и верхушкой простаты, а также расстояние от задней стенки средней части простаты до передней стенки прямой кишки. С этой целью проводилась прямая линия, соединяющая верхушку железы с передним краем анального отверстия.
В соответствии с полученными данными, расстояние между верхушкой железы и передним краем анального отверстия подвержено значительным индивидуальным особенностям и стоит в прямой зависимости от развития подкожного жирового слоя в области промежности. В среднем это расстояние составляет 3,8 ±0,15 см, с колебаниями от 2,8 ± 0,11 см до 4,8 ± 0,19 см (р 0,05). При сильном развитии подкожной жировой клетчатки, а также при опущении прямой кишки это расстояние увеличивается, что характерно для пожилого возраста. Наоборот, для юношеского и 1-го зрелого возрастов, для которых свойственна хорошо развитая мускулатура промежности и слабо развитая жировая клетчатка, это расстояние уменьшается.
Топографо-анатомические особенности, архитектоника и мор-фометрические характеристики экстраорганных артерий простаты в различные возрастные периоды у взрослого человека
Уровень отхождения внутренней половой артерии у людей всех возрастных групп соответствует уровню нижнего края I крестцового позвонка.
На основании данных (табл. 12) видно, что длина внутренней половой артерии статистически достоверно (р 0,05) не изменяется с возрастом, также не выявлено различий между длиной артерии с левой и правой стороны (р 0,05). В соответствии с данными табл. 12, график 2 отмечается статистически достоверное (р 0,05) преобладание диаметра артерии с правой стороны над левой и уменьшение диаметра внутренней половой артерии с юношеского до пожилого возраста (р 0,05), соответственно с 2,83 ± 0,11 мм до 2,67 ±0,10 мм справа и с 2,79 ± 0,11 мм до 2,55 ± 0,10 мм слева.
От области своего начала внутренняя половая артерия всегда идет вниз и кнаружи, выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Затем, огибая седалищную ость, она направляется медиально и кпереди, и вновь входит в полость малого таза через малое седалищное отверстие, попадая в седалищно-прямокишечную ямку. По нашим данным внутренние половые сосуды и сопровождающий их нерв располагаются на латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки. В этом месте они заключены в специальной оболочке, формирующей половой канал или канал Алькока. На уровне седалищного бугра внутренняя половая артерия отдает нижнюю прямокишечную артерию, а несколько ниже отходит артерия промежности. После ответвления артерии промежности, внутренняя половая артерия носит название артерии полового члена. На части наших препаратов наблюдались небольшие артериальные ветви к простате, отходящие непосредственно от тыльной артерии полового члена. Они располагались снаружи от мочеиспускательного канала и направлялись вдоль него, достигали верхушки простаты в заднее-боковых отделах, входя в состав капсулярного простатического сплетения, часть сосудов внедрялась в толщу железы. В капсуле простаты артерии направляются кзади и кнаружи.
Примечание: измерения производились у места отхождения от стола за пирательной артерии, р 0,05 ( ). Ветви к простате, отходящие от внутренней половой артерий, во всех возрастных группах идут под углом, приближающимся к прямому.
Эти артерии входили в состав капсулярного сплетения и образовывали множественные анастомозы с сосудами противоположной стороны.
В соответствии с данными (табл. 12) отмечается статистически достоверное (р 0,05) преобладание диаметра ветвей отходящих от внутренней половой артерии (у места вхождения в простату) с правой стороны, в отличие от левой. Также установлено, уменьшение диаметра артерий с юношеского до пожилого периода (р 0,05), соответственно, с 1,25 ± 0,05 мм до 0,50 ± 0,02 мм справа и с 0,98 ± 0,03 мм до 0,41 ± 0,01 мм слева.
В качестве непостоянного источника кровоснабжения простаты можно назвать артерии семявыносящих протоков. В случае участия артерий семявыносящих протоков в кровоснабжении железы, к последней направляются 2-3 ветви, отходящие от нижнего отдела артерии семявыносящего протока. Эти ветви внедряются в капсулу железы по заднее-боковой поверхности, участвуя в формировании капсулярного сплетения на поверхности орга 113 на в верхней трети.
При анализе (табл. 12) видно, что длина артерии семявыносящего протока статистически достоверно (р 0,05) не изменяется с возрастом, также не выявлено различий между длиной артерии с левой и правой стороны (р 0,05). В соответствии с данными табл. 12, график 2 отмечается статистически достоверное (р 0,05) преобладание диаметра артерии с правой стороны над левой, а также отмечается уменьшению диаметра ветвей отходящих к простате от артерии семявыносящего протока с юношеского до пожилого возраста (р 0,05).
На некоторых препаратах мы наблюдали ветви, отходящие непосредственно к простате от запирательной артерии. Они отходили от артерии до ее входа в запирательный канал, следовали по передней стенке малого таза, достигая простаты в средней ее трети по передне-боковой поверхности. Из капсулярного простатического сплетения часть ветвей этой артерии проникала в толщу простаты (рис. 19).
На основании данных (табл. 12) видно, что длина запирательной артерии статистически достоверно (р 0,05) не изменяется с возрастом, также не выявлено различий между длиной артерии с левой и правой сторон (р 0,05). В соответствии с данными табл. 12, график 2 отмечается статистически достоверное (р 0,05) преобладание диаметра артерии с правой стороны над левой и уменьшение диаметра ветвей, отходящих к простате от запирательной артерии, в возрастном аспекте (р 0,05).
