Содержание к диссертации
Введение
2. Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 7
3. Глава 2. CLASS Материал и методики исследования CLASS 36
- материал анатомических исследований 36
- методы исследования 36
4. Глава 3. Результаты собственных исследований 48
- морфологическая и морфометрическая характеристики мужского полового члена 48
- морфологическая характеристика и топографо-анатомические особенности артерий полового члена 57
- морфологическая характеристика и топографо-анатомические особенности вен полового члена 92
5. Глава 4. Обсуждение результатов исследования 134
6. Выводы 147
7. Список использованной литературы 150
- материал анатомических исследований
- морфологическая и морфометрическая характеристики мужского полового члена
- морфологическая характеристика и топографо-анатомические особенности артерий полового члена
- морфологическая характеристика и топографо-анатомические особенности вен полового члена
Введение к работе
Актуальность проблемы
Исследованиями последних лет было установлено, что около половины всех случаев эректильной импотенции имеют в своей основе органические нарушения, причем, по оценкам некоторых исследователей, у 25-70% больных с нарушениями эрекции превалируют расстройства сосудистого русла гениталий (Zorgniotti A.W., 1980). В связи с этим, залогом успешного решения проблемы специалисты считают формирование адекватных представлений об этиологии и патогенезе половой слабости (Юнда И.Ф., 1979; Красулин В.В., 1982; и др.).
Важная роль в генезе импотенции придается в настоящее время не только психогенным (Кочетков В.Д., 1968), но и органическим причинам (Васильченко Г.С, 1956; Порудомский И.М., 1964; Горпинченко И.И., 1984; Michal V., Pospichal J., 1978), среди которых важнейшими являются сосудистые расстройства (Ходос А.Б., 1962; Герасимов В.Б., 1989; Исламбеков Х.И., Лихачева Т.А., Калиниченко СВ., Геллер М.И., 1989; Virag R., 1984).
В связи с использованием в клинической практике высокоинформативных методов исследования сосудистого русла и выявлением с их помощью сосудистой патологии органов малого таза и гениталий назрела необходимость проведения комплексных морфологических исследований и выяснения роли различных звеньев кровеносного русла полового члена в обеспечении эректильной функции (Васильченко Г.С., 1997; Алисейко СВ., 2000).
Также малоизученной стороной данного вопроса являє іся влияние возрастного фактора и соматотипических особенностей на строение сосудистого русла полового члена (Тюков А.И., 1966).
Комплексное изучение кровеносного русла полового члена составляет одну из актуальных задач и в области морфологии. Несмотря на достаточно обстоятельные исследования артериальной и венозной систем полового члена, представленные А.Б. Ходосом (1962) и Е.С. Околокулаком (1993), многие вопросы требуют дальнейшей разработки. В частности, необходимо провести исследования особенностей архитектоники артериального и венозного русла полового члена у лиц с разными соматотипами и в разных возрастных группах, уточнить топографо-анатомические взаимоотношения основных сосудисто-нервных структур. Особого внимания требует изучение артериальных, венозных и артерио-венозных анастомозов, морфологическая и морфометрическая оценка мышечно-эластических подушечек Эбнера в артериях, венах и кавернах пещеристых тел, а также сравнительный анализ гистоструктуры губчатого и пещеристых тел.
Цель исследования
Провести комплексное многоуровневое изучение кровеносных сосудов полового члена у взрослого мужчины, оценить соматотипические, индивидуальные и возрастные особенности их строения.
Задачи исследования
1. Изучить источники кровоснабжения, архитектонику артериального русла и анастомозы артерий полового члена.
2. Изучить вены полового члена, архитектонику венозного русла и анастомозы вен в органе.
3. Провести сравнительный анализ особенностей строения кровеносного русла полового члена у лиц с различными формами телосложения в зрелом и пожилом возрастах.
4. Оценить гистоструктуру стенок артерий, вен, каверн пещеристых и губчатого тел полового члена в зрелом и пожилом возрастах.
5. Выявить топографо-анатомические особенности магистральных кровеносных сосудов полового члена. Научная новизна исследования
С помощью традиционных и современных методик исследования проведено комплексное многоуровневое изучение артериального и венозного русла полового члена. Определены источники формирования артериальных и венозных анастомозов в половом члене, показаны особенности их топографии. Изучены топографо-анатомические взаимоотношения основных кровеносных сосудов между собой, с нервными стволами, с губчатым и пещеристыми телами. Проведена морфологическая и морфометрическая оценка мышечно-эластических подушечек Эбнера в артериях, венах и кавернах пещеристых тел полового члена, а также сравнительный анализ гистоструктуры губчатого и пещеристых тел. Установлено наличие индивидуальных и возрастных особенностей архитектоники и строения сосудистого русла полового члена. Проанализированы возможные анатомические предпосылки возникновения импотенции сосудистого генеза.
Научно-практическая значимость работы
Выяснены особенности архитектоники и топографо-анатомических взаимоотношений кровеносных сосудов полового члена у людей зрелого и пожилого возраста. Уточнены источники кровоснабжения и пути оттока венозной крови от полового члена. Изучены артериальные и венозные анастомозы и их локализация. Выявлены индивидуальные различия в строении артериального и венозного русла полового члена, которые могут встречаться при различных формах телосложения. Обращено внимание на анатомические особенности строения кровеносных сосудов полового члена у пожилых людей, которые могут иметь значение для диагностики и лечения импотенции сосудистого генеза.
Полученные сведения существенно расширяют представления об индивидуальных особенностях кровоснабжения полового члена, дополняют известные ранее данные по анатомии мужской половой системы, позволяют глубже оценить роль сосудистого фактора в патогенезе импотенции и наметить пути предупреждения и эффективного лечения данного заболевания. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе на морфологических кафедрах, а также на кафедрах урологии и сексопатологии
Положения, выносимые на защиту
1. Источниками кровоснабжения полового члена являются: дорсальная, глубокая, бульбарная и уретральная артерии, для каждой из которых характерны свои собственные устройства для регуляции кровотока и определенные зоны кровоснабжения. Между основными источниками кровоснабжения имеется развитая сеть анастомозов.
2. Венозное русло полового члена представлено поверхностными и глубокими системами вен, имеющими выраженные индивидуальные особенности строения. Для венозного русла также характерны устройства регуляции кровотока и развитые сети анастомозов.
3. Архитектоника и строение кровеносных сосудов полового члена претерпевают морфологические преобразования во II зрелом и пожилом возрастных периодах, которые могут явиться анатомическим субстратом импотенции сосудистого генеза.
материал анатомических исследований
Материалом исследования служили 75 трупов мужского пола в возрасте от 19 до 72 лет и органокомплексы мужской половой системы от этих трупов. Для распределения исследуемого материала по возрастным группам, использовалась схема возрастной периодизации, принятая на 7-ой Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АМН СССР (Москва, 1965), а по типам конституции - классификация, предложенная В.Н. Шевкуненко (1935) и дополненная Бунаком (1941).
Таким образом, исследуемый материал распределялся по возрасту: юношеский - 3 (4%), зрелый I период - 14 (18,6%), зрелый II период - 23 (30,7%), пожилой - 35 (46,7%) (табл. 1); по формам телосложения: долихоморфная - 15 (20%) мезоморфная -34 (45,3%), брахиморфная - 26 (34,7%) (табл. 2).
Методы анатомического исследования сосудов полового члена могут быть разделены на 4 группы: макроскопические, макро-микроскопические, микроскопические и статистические.
Макроскопические методы использовались для определения анатомо-топографических взаимоотношений сосудов и нервов полового члена, состояния архитектоники артериального и венозного русла, а также источников формирования и особенностей ветвления нервов данной области у мужчин с различными формами телосложения. Они проводились с помощью следующих методик:
а) антропометрия проводилась для определения формам телосложения и выявления возможных корреляций с особенностями архитектоники сосудистого русла и нервных стволов;
б) посмертная ангиография артерий и вен полового члена и паховой области после предварительной инъекции сосудистого русла рентгенконтрастными массами (свинцовым суриком, 10% колларголом);
в) препарирование сосудов и нервов, непосредственно распределяющихся на половом члене, изучение мест их вступления в орган;
г) полимерное бальзамирование препаратов полового члена после
предварительного препарирования сосудов и нервов. В некоторых случаях сосуды и пещеристые тела полового члена инъецировались рентгенконтрастными массами, колларголом и окрашенным латексом одновременно.
Макро-микроскопические методы применялись для выявления особенностей архитектоники внутриорганных сосудов полового члена. В качестве методик исследования были избраны транскапиллярная инъекция и макро-микроскопическое препарирование сосудов и нервов полового члена с помощью стереоскопического микроскопа МБС-2 и бинокулярной лупы. Для инъекции использовались следующие инъекционные массы: тушь с желатином, газовая сажа в бензине, 0,5-1% водный раствор колларгола.
Микроскопические методы служили для выявления внутриорганных сосудов и, в частности, для изучения сосудов гемомикроциркуляторного русла и каверн губчатого и пещеристых тел полового члена. Применялись: а) окраска гематоксилином-эозином, по Ван-Гизону, по Маллори; б) окраска орсеином; в) окраска галлоцианин-хромовыми квасцами по Эйнарсочу; г) импрегнация по Билыповскому-Грос и В.В. Куприянову.
Морфометрия и методики статистической обработки применялись для измерения диаметров микрососудов и каверн губчатого и пещеристых тел полового члена. Исследования проводились на импрегнированных препаратах (толщина среза 60 мкм) с помощью винтового окулярмикрометра. Полученные данные обрабатывали на ЭВМ методом вариационной статистики. Вычисляли среднюю арифметическую (х), среднее квадратическое отклонение (сх), ошибку среднего (тх), коэффициент вариации (vx). В тех случаях, когда при сопоставлении доверительных границ трудно было сделать заключение о наличии или отсутствии существенных различий между средними величинами, определяли критерий значимости Стьюдента (t).
морфологическая и морфометрическая характеристики мужского полового члена
Изучение внешнего строения мужского полового члена и послойное препарирование органа произведено на 12 препаратах, находящихся в неэректильном состоянии, взятых от нефиксированных трупов взрослых мужчин, позволило произвести уточнение ранее известных фактов и получить некоторые новые сведения.
Мужской половой член имеет две части: фиксированную и подвижную. Фиксированная часть прикреплена к лобковым костям, покрыта кожей промежности и мошонкой и называется корнем полового члена. Подвижная часть - это свободно свисающий передний отдел члена, который носит название ствол, или тело. На теле полового члена выделяют спинку или передне-верхнюю поверхность, и уретральную поверхность, или нижнезаднюю поверхность. Основу спинки составляют два сросшихся пещеристых тела, основу уретральной поверхности - непарное губчатое тело. Заканчивается ствол головкой полового члена, на вершине которой имеется сагиттальная щель - наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Пещеристые тела полового члена - это парные образования цилиндрической формы, с заостренными концами. Задний конец каждого пещеристого тела очень прочно сращен с надкостницей тазовой кости в области перехода ее седалищной ветви в лобковую, и, как видно на рис.1, начинается почти от седалищного бугра. Этот конец называют корнем или ножкой пещеристого тела. На уровне симфиза правое и левое пещеристые тела сближаются друг с другом и прочно срастаются по срединной плоскости.
При этом пещеристые тела соединяются таким образом, что на верхней и нижней сторонах сращенных поверхностей остаются бороздки, причем верхняя бороздка менее глубокая, ее занимают тыльные сосуды и нервы полового члена, нижняя бороздка значительно глубже, в ней располагается губчатое тело полового члена.
Губчатое тело полового члена непарное, имеет цилиндрическую форму. Наши исследования показали, что по сравнению с парными пещеристым телами диаметр его меньше, а длина несколько больше.
Как видно из таблицы 3, наибольшая величина площади поперечного сечения пещеристого тела полового члена находится на середине тела и достигает в неэректильном состоянии 54,14±4,7 мм2 , наименьшая - на границе тела и головки и составляет 14,56±2,44 мм2 . Площадь же губчатого тела достигает 22,24±1,56 мм в средней части органа и уменьшается до 15,48±1,89 мм2 на границе тела и головки полового члена.
Кроме того, концы губчатого тела полового члена не суживаются, а расширяются. Задний его конец образует луковицу полового члена, которая располагается в толще мышц промежности, кпереди от нижнего отдела прямой кишки. Передний конец губчатого тела заканчивается головкой полового члена, которая по форме напоминает колокол. В вогнутую часть головки входят заостренные передние концы парных пещеристых тел. Уровень проникновения ножек пещеристых тел в головку полового члена колеблется от венчика до границы средней и верхней третей головки.
Головка соединяется с основной частью губчатого тела полового члена своим задним нижним краем. Этот край уплощен, значительно короче и по срединной линии имеет вырезку, к которой прикрепляется уздечка крайней плоти, которая представляет собой непарную кожную складку в области вырезки заднего края головки члена. Закругленный свободный край головки полового члена - венец головки, позади которого находится шейка головки (рис. 2).
Морфологическая характеристика и топографо-анатомические особенности артерий полового члена
Изучение артериального русла мужского полового члена методом препарирования на 49 препаратах, фиксированных формалином, а также на 26 препаратах, артериальное русло которых было инъецировано рентгенконтрастными массами, показало, что половой член получает артериальное кровоснабжение, главным образом, из внутренних половых артерий. Кожа передней части мошонки и тыла полового члена снабжается кровью мелкими ветвями наружных половых артерий, являющихся ветвями бедренных артерий. Рассмотрим особенности архитектоники основных источников кровоснабжения полового члена.
По нашим данным, внутренняя половая артерия имеет диаметр 3,99±0,41 мм (табл. б). Она начиналась самостоятельно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии (49 случаев или 65,5% всех наблюдений) или вместе с нижней ягодичной артерией (26 случаев или 34,5% всех наблюдений).
При анализе таблицы 6 видно, что согласно нашим данным, длина ствола внутренней половой артерии у лиц с долихоморфной формой телосложения несколько превышает таковую у лиц с брахиморфной формой (Р 0,01), а ее диаметр у лиц долихоморфной формой меньше, чем у лиц с брахиморфной формой телосложения (Р 0,01).
Ветви внутренней подвздошной артерии располагались между крестцовым сплетением и пластинкой нижнего подчревного сплетения, которую прикрывал париетальный листок брюшины. Как видно на рис. 4 , ветви внутренней подвздошной артерии тесно соприкасались с ветвями нижнего подчревного сплетения. Препарирование показало что, можно осторожно отслоить пластинку нижнего подчревного сплетения от ветвей внутренней подвздошной артерии, не повредив сосуды.
К внутренней половой артерии и расположенной рядом нижней ягодичной артерии наиболее тесно прилежали с латеральной стороны петли крестцового сплетения и грушевидная мышца, а с медиальной стороны -прямая кишка. Пластинка нижнего подчревного сплетения также была расположена на медиальной поверхности исследуемых сосудов, как показано на рис. 5 . Это следует учитывать при проведении оперативных вмешательств в полости малого таза.
Внутренняя половая и нижняя ягодичная артерии наиболее глубоко спускались в полость малого таза из всех ветвей внутренней подвздошной артерии, проходя позади прямой кишки, как изображено на рис. 6 . Далее внутренняя половая артерия покидала малый таз через подгрушевидное отверстие вместе с половым нервом, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, нижней ягодичной артерией и венами.
Выйдя из полости малого таза, внутренняя половая артерия располагалась латеральнее полового нерва рядом с внутренними половыми венами. Затем она проходила через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорной связкой (приблизительно посередине связки) и проникала в седалищно-прямокишечную ямку, как это видно на рис. 7.
Деление внутренней половой артерии на свои конечные ветви могло происходить, по нашим данным, в полости малого таза, под крестцово-бугорной связкой или в седалищно-прямокишечной ямке (на середине расстояния между седалищным бугром и копчиком). Результаты сравнительного анализа особенностей архитектоники внутренней половой артерии у мужчин при различных формах телосложения отражены в табл. 7. Как видно из данной таблицы, при брахиморфной форме телосложения ветви внутренней половой артерии отходили под крестцово-бугорной связкой вместе с ветвями нижней ягодичной артерии чаще, чем при долихоморфной и мезоморфной формах (Р 0,01). При долихоморфной форме телосложения чаще, чем при остальных формах, деление внутренней половой артерии на ветви происходило в полости малого таза (Р 0,01). При мезоморфной форме телосложения частота встречаемости указанных в таблице особенностей архитектоники внутренней половой артерии имеет промежуточные значения (Р 0,01).
В 22 случаях (29,3% от общего количества наблюдений) от внутренней половой артерии уже в малом тазу отходила нижняя прямокишечная артерия, а затем там же внутренняя половая артерия делилась на свои остальные ветви. В остальных случаях ВПолА начинала делиться на ветви под крестцово-бугорной связкой (28 случаев или 37,3% всех наблюдений) или в седалищно-прямокишечной ямке (25 случаев или 33,3% всех наблюдений) (см. таблицу 7).
При препарировании мы установили, что в полости малого таза ствол внутренней половой артерии вместе с одноименными венами вначале проходил под запирательной фасцией. Сосуды при этом располагались медиально от дорсального нерва полового члена в канале, образованном фасцией и внутренней запирательной мышцей (половой канал или канал Алькокка), как показано на рис. 8.
После того, как артерия достигала мочеполовой диафрагмы, она проходила над или под поверхностной поперечной мышцей промежности. Изучение наших препаратов показало, что здесь она располагалась под нижним листком фасции мочеполовой диафрагмы и делилась на промежностную артерию (отдает ветви к поверхностной поперечной мышце промежности, наружному сфинктеру мочеиспускательного канала, луковично-губчатой и седалищно Препарирование и морфометрическая оценка позволила выявить следующие анатомо-топографические характеристики основных артерий мужского полового члена.
Бульбарная артерия, имела диаметр 1,25±0,25 мм и была представлена одним (41 случай или 54,7% всех наблюдений), двумя (21 случай или 28% всех наблюдений), тремя и более стволами (13 случаев или 17,3% всех наблюдений), которые в 10 случаях (13,3% всех наблюдений) отходили от промежностной артерии. В большинстве же случаев (65 случаев или 86,7% всех наблюдений) данная артерия начиналась от конечного ствола внутренней половой артерии перед ее делением на глубокую и дорсальную артерии полового члена. Несколько кпереди от нее отходила уретральная артерия. Бульбарная артерия входила в луковицу полового члена и разветвлялась на несколько ветвей, которые оплетали луковицу полового члена.
Как правило, один или несколько из артериальных стволов бульбарной артерии проходили в губчатом теле вдоль уретры и анастомозировали с ветвями уретральных артерий в средней трети длины губчатого тела.
морфологическая характеристика и топографо-анатомические особенности вен полового члена
Изучение венозного русла мужского полового члена методом препарирования и флеборентгенографии показало, что венозный отток от полового члена может осуществляться через поверхностные дорсальные вены и глубокую дорсальную вену полового члена.
Поверхностная дорсальная вена полового члена, согласно нашим исследованиям, бывает одинарной (21 случай или 28% всех наблюдений) или двойной (54 случая или 72% всех наблюдений). В случае, когда данная вена имела один ствол, он проходил между поверхностной и глубокой фасциями по тылу полового члена. В случае же, когда вена имела два ствола, то оба они проходили между указанными фасциями по дорсолатеральной поверхности тела полового члена (рис. 23). Поверхностная дорсальная вена начиналась в коже крайней плоти, собирала венозную кровь от кожи полового члена и его оболочек. Под лонным сочленением вена направлялась латерально и впадала в 59 наблюдениях (78,7% всех наблюдений) в наружные половые вены, являющиеся притоком бедренной вены. В 16 случаях (21,33% всех наблюдений) поверхностная вена впадала в поверхностную надчревную вену или в анастомоз между поверхностными надчревными венами, находящимися на передней поверхности лона. От кожи полового члена кровь также может оттекать в притоки передних мошоночных вен, впадающих в наружные половые вены.
Глубокая дорсальная вена полового члена, диаметром 3-6 мм, в большинстве своем являлась непарным сосудом, хотя в 11 случаях (14,7% всех наблюдений) нами была запротоколирована двойная глубокая вена. Одиночный сосуд имел средний диаметр 4,2±0,21 мм, суммарный средний диаметр двойной вены составлял 4,8±0,18 мм. В табл. 11 представлены результаты морфометрического исследования глубокой дорсальной вены.
Как видно из данной таблицы, внутренний просвет вены и толщина сосудистой стенки закономерно увеличивались от головки полового члена до основания органа.
Глубокая дорсальная вена полового члена во всех наших наблюдениях начиналась на границе тела и головки полового члена, где она формировалась из нескольких корней, представленных мелкими венами ретрогландулярного венозного сплетения (рис. 24, 25). Данное сплетение находилось между глубокой фасцией полового члена и белочной оболочкой пещеристых тел. Оно было образовано венами головки, формирующими венозные сети в глубине головки полового члена. Основные анастомозы этих вен располагались по ходу артериальной сети головки. В ретрогландулярное сплетение впадали верхние вены головки, в то время, как нижние - давали начало венам губчатого тела полового члена.
Наши исследования показали, что корни глубокой дорсальной вены могут иметь конвергентный или сплетениевидный типы архитектоники. Чаще всего (48 случаев или 64% всех наблюдений) встречался конвергентный тип архитектоники, при котором глубокая дорсальная вена полового члена была представлена одним стволом, расположенным в тыльной борозде полового члена (рис. 26-А, 26-Б).
Она формировалась из 7-12 мелких венозных стволов ретрогландулярного сплетения. Формирование вены в виде одного ствола происходило либо на границе головки и тела, либо на середине тела полового члена.
Иногда (в 14,7% случаев) ствол образованной вены на этом уровне раздваивался и далее на тыле полового члена располагались две (или более) глубоких тыльных вены, как показано на рис. 27.
На 27 препаратах (36% всех наблюдений) глубокая дорсальная вена имела сетевидный тип архитектоники на всем своем протяжении (рис. 28).
Сформировавшись в виде одного или нескольких стволов, глубокая дорсальная вена проходила по тыльной поверхности полового члена под глубокой фасцией, плотно срастаясь с прилегающей белочной оболочкой. Во всех случаях вена располагалась посередине между двумя дорсальными артериями (рис. 29).
![Половые и индивидуальные морфометрические характеристики таза взрослого человека [Электронный ресурс]](/i/i/4300/187486.png "Половые и индивидуальные морфометрические характеристики таза взрослого человека [Электронный ресурс] Виноградов Стас Викторович")
