Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Исторические данные и современные представления по рентгеновской анатомии ободочной кишки (обзор литературы) 9
1.1 Литературные данные о внешнем строении и изменчивости ободочной кишки 9
1.2 Данные литературы по анатомии и топографии сфинктеров ободочной кишки 22
1.3 Основные сведения о рентгенологических изменениях ободочной кишки при раке 28
1.4 Общая оценка данных литературы 32
Глава II. Объект и методика исследования 33
2.1 Общая характеристика объекта исследования 33
2.2 Методика рентгеноанатомических исследований 36
2.3 Вариационно-статистическая обработка и документация данных исследований 39
Глава III. Рентгеноанатомические различия отделов ободочной кишки 41
3.1 Различия во внешнем строении и морфометрическая характеристика отделов ободочной кишки 41
3.1.1 Восходящая ободочная кишка 41
3.1.2 Поперечная ободочная кишка 45
3.1.3 Нисходящая ободочная кишка 49
3.1.4 Сигмовидная ободочная кишка 52
3.2 Сравнительная оценка морфометрических параметров отделов ободочной кишки 55
3.3 Различия во внешнем строении и скелетотопии правого и левого изгибов ободочной кишки 57
3.4 Различия в количестве и расположении сфинктеров ободочной кишки 63
3.5 Резюме 73
Глава IV. Диапазон рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки 74
4.1 Качественная и количественная характеристика диапазона рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки 74
4.2 Взаимосвязь рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки с полом и возрастом 81
4.3 Различия в скелетотопическом положении ободочной кишки при изменении положения тела 84
4.4 Резюме 90
Глава V. Изменения в положении отделов ободочной кишки при опухолевой патологии 91
5.1 Опухоли слепой и восходящей ободочной кишки 92
5.2 Опухоли правого и левого изгибов и поперечной ободочной кишки 95
5.3 Опухоли нисходящей и сигмовидной ободочной кишки 98
5.4 Резюме 101
Глава VI. Закономерности и клиническое значение рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки (обсуждение результатов исследования) 102
Выводы 109
Рекомендации по использованию выводов 111
Список использованной литературы 112
А. Литература на русском языке 112
Б. Литература на иностранных языках 125
- Данные литературы по анатомии и топографии сфинктеров ободочной кишки
- Различия во внешнем строении и скелетотопии правого и левого изгибов ободочной кишки
- Различия в скелетотопическом положении ободочной кишки при изменении положения тела
- Закономерности и клиническое значение рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки (обсуждение результатов исследования)
Введение к работе
Актуальность темы
В диагностике заболеваний ободочной кишки рентгеновское исследование занимает ведущее место (Фанарджян В.А., 1964; Симбир-цева Л.П., 1964; Дьяченко В.А., 1966; Михайлов А.Н., 1978; Bockus Н., 1951). Рентгеновская анатомия ободочной кишки как один из разделов её клинической анатомии составляет анатомическую основу рентгенодиагностики. Именно поэтому в современных руководствах по рентгенодиагностике заболеваний пищеварительной системы существенное значение придается рентгеноанатомическому описанию органов желудочно-кишечного тракта, в том числе ободочной кишки (Симбирцева Л.П., 1964; Дьяченко В.А., 1966; Блохин Н.И., Петерсон Б.Е. (ред.)., 1979).
Основные сведения по общей анатомии ободочной кишки были получены анатомами еще в XIX веке и существенно дополнены в XX веке (Куприянов П.А., 1922; Мельников А.В., 1925; Масловский В.В., 1925 - 1930; Осетинский Т.Г., 1928; ЛусьЭ.А., 1955, 1958; Овсяников В.Н., 1979; Никитюк Д.Б.,1994; Stevenson С, 1954; Pase J.L., 1968; Gladhill A., Cole F.M., 1984).
В литературе имеются обширные сведения по общей анатомии и топографии ободочной кишки, её кровоснабжению, иннервации и лимфоотоку (Корнинг Г.К., 1931; Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M., 1935; Лубоцкий Д.Н., 1953; Максименков А.Н.(ред.), 1972; Miller R.H., 1938;PernkopfE., 1941).
С начала XX столетия и особенно с конца 20-х годов при изучении анатомии ободочной кишки все шире применялись рентгеновские методы исследования (Осетинский Т.Г., 1928; Лорин — Эпштейн М.Ю., 1932; Гаусман Ф.О., 1938 и др.).
Рентгеноанатомическое изучение ободочной кишки развивалось главным образом в направлении исследования аномалий и пороков
развития, изучения изменений ободочной ьсиьпьси непосредственно в зоне патологического очага или при распространенных поражениях (Pendergrass R.C., 1948; Roviralta R, Cassasa G., 1962; Kune G.A., 1966; KotheW., 1972; Федоров В.Д., Гельфенбейн Л.С., Мейтун М.Б., 1973; Balthasar E.I., 1977; Романов ПА, 1987 и др.).
Капитальные исследования по клинической анатомии толстой ьсиьпьси, итоги которых представлены монографиями, проведены Романовым П.А. (1987), Горбуновым Н.С., Самотесовым П.А., Киргизо-вым И.В., Комиссаровым СВ. (2001, 2002). Значительный комплекс работ был выполнен по рентгеновскому и анатомическому изучению сфинктеров ободочной ьсиьпьси (Balli R., 1923, 1929, 1939; Баженов В.Д., 1971; Байтингер В.Ф., Григорьева Л.А., Аксененко А.В., 1992 , 1993,1994; Колесников Л.А., Шаров В.А., 1996,1998,2000).
Вместе с тем среди разделов клинической анатомии ободочной ьсиьпьси, не получивьпих еьцё достаточного развития, прежде всего выделяется рентгеноанатомическая вариабельность ободочной ьсиьпьси во всех ее анатомических, морфометрических и топографических проявлениях, хотя именно эти вопросы являются ключевыми в анатомической основе рентгенологической диагностики. Что же касается изменений положения отделов ободочной ьсиьпьси при ее опухолевых поражениях разной локализации, то эти вопросы вообьце не наьпли своего отражения в рентгенологической литературе и представлены лиьпь отдельными отрывочными указаниями (Тарнопольская П.Д., 1955; СимбирцеваЛ.П.,1964).
Поэтому проведение рентгеноанатомического исследования, специально направленного на выявление закономерностей вариабельности ободочной ьсиьпьси в условиях нормы и патологии, может считаться актуальной задачей современной клинической анатомии и рентгенологии.
Цель и задачи исследования.
Целью планируемого исследования является выявление закономерностей изменчивости рентгеноанатомического строения и топографии ободочной кишки и определение их клинического значения.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1.Изучить на прижизненных ирригограммах индивидуальные и возрастные различия в рентгеноанатомическом строении и скелетото-пии отделов ободочной кишки: восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной правого и левого изгибов ободочной кишки. 2. Провести сопоставительное изучение расположения разных отделов ободочной кишки при вертикальном и горизонтальном положениях тела на рентгенограммах в прямых и косых проекциях. 3.Выполнить морфометрические исследования отделов ободочной кишки на рентгенограммах и провести вариационно-статистический анализ полученных данных.
4.Выявить изменения в рентгеновской анатомии и топографии отделов ободочной кишки при опухолях ободочной кишки разной локализации.
Научная новизна..
В результате проведенного исследования выявлен полный диапазон рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки, ограниченный двумя крайними формами и содержащий 6 промежуточных вариантов.
Дана рентгеноморфометрическая характеристика всех отделов и изгибов ободочной кишки, выделены основные формы восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочных кишок, правого и левого изгибов.
Показаны возрастные и половые различия в форме и положении ободочной кишки, проявляющиеся в пожилом возрасте в сравнении со зрелым.
Установлен диапазон вертикальных смещений поперечной ободочной кишки, правого и левого изгибов при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное.
Выявлен- диапазон различий в количестве и расположении сфинктеров ободочной кишки. На основе полученных рентгеноана-томических данных и сведений литературы представлена, номенклатура сфинктеров ободочной кишки. Подтверждена более выраженная концентрация их в пределах левой половины ободочной кишки.
Впервые показаны типовые рентгеноанатомические смещения отделов ободочной кишки при ее раке в зависимости от локализации опухоли..
Научно-практическая значимость Полученные в работе данные могут использоваться при описаниях и оценке ирригограмм с целью более точной дифференциации индивидуальных вариантов от аномальных положений ободочной кишки и пороков её развития. Данные по рентгеноанатомической изменчивости и морфометрической характеристике отделов ободочной кишки могут быть использованы при клинической рентгенодиагностике. Выявленные варианты смещений отделов ободочной кишки при её раковых поражениях разной локализации могут использоваться при рентгенологических описаниях, а также при оценке топографии ободочной кишки для последующего оперативного вмешательства.
По результатам рентгеновского изучения смещаемости отделов ободочной кишки разработан способ определения подвижности толстой кишки при ирригоскопии (удостоверение на рационализаторское предложение № 1314 от 14.04.2004 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
Индивидуальные различия разных отделов ободочной кишки рентгенологически проявляются вариабельностью их формы, морфомет-рической характеристики, гаустрации, скелетотопии, количеством и расположением сфинктеров.
Рентгеноанатомические различия формы и положения ободочной кишки образуют диапазон, ограниченный крайними формами, которые отграничивают индивидуальные варианты нормы от аномальных положений и пороков развития ободочной кишки.
Изменения в положении отделов ободочной кишки при раковых поражениях происходят в рамках индивидуального рентгеноанатоми-ческого варианта и находятся в зависимости от локализации опухоли на протяжении ободочной кишки.
Апробация диссертации
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на VIII региональной конференции СНО и молодых ученых (С.Петербург, 2000), региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург 2000., 2001., 2003), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (С.-Петербург, 2001), VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Уфа, 2002), 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной, хирургии» (С.-Петербург, 2003).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получена приоритетная справка на изобретение, удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методика исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций по использованию выводов и списка литературы из 206 названий; включающего 147 отечественных и 59 иностранных источников. Работа иллюстрирована 80 фотографиями с рентгенограмм, 20 таблицами.
Данные литературы по анатомии и топографии сфинктеров ободочной кишки
Основные представления о сфинктерах ободочной кишки были получены рентгенологами и сформировались в первое 20-летие XX века. Обобщенные сведения о сфинктерах ободочной кишки были представлены R.Balli в работах, опубликованных в 1923,1929,1939 г.г. Автор описывает следующие сфинктеры ободочной кишки:
1. Сфинктер Бузи, расположенный между слепой и восходящей ободочной кишкой, где отмечается усиление продольных и циркулярных волокон с переходом волокон из продольного слоя в циркулярный.
2. Сфинктер Гирша, расположенный в проксимальной части восходящей ободочной кишки. Его описывают как комплекс продольных и циркулярных мышечных волокон.
3. Сфинктер Кеннона - Бема, расположенный в поперечной ободочной кишке между проксимальной и средней её третью. Автор отмечает, что этот сфинктер может варьировать по своему расположению у разных индивидуумов.
4. Сфинктер Пайра - Штрауса в селезёночном изгибе. Автор указывает, что в месте расположения сфинктера стенка ободочной кишки не имеет каких-либо отличий в гистологическом строении от других ее участков.
5. Сфинктер Балли обнаружен в месте, где нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную. Балли указывает, что мышечная структура сфинктера отличается от структуры собственно ободочной кишки.
6. Сфинктер Росси. Этот сфинктер располагается в средней части сигмовидной кишки и не представляет собой какой - либо особенной мышечной структуры.
7. Сфинктер Мутье, расположен на границе между сигмовидной и прямой кишкой на уровне третьего крестцового позвонка. Гистологически он состоит из переплетенных продольных и циркулярных мышечных волокон. В ряде других работ, кроме указанных 7 сфинктеров были описаны сфинктеры на протяжении поперечной ободочной кишки - Кеннона, Херста, на середине нисходящей ободочной кишки - Михайлова, а также уточнены некоторые данные об описанных сфинктерах (Borcesco А.С., Corneano М., 1936; Templeton A.W., 1960; Didio L., Anderson M., 1968; Михайлов A.H., 1972).
При этом, выясняется, что поскольку всем описанным сфинктерам дается эпонимное название, у сфинктера одного названия может описываться различное топографическое положение. Так, например, сфинктер в середине поперечной ободочной кишки у одних авторов описывается как один из сфинктеров Кеннона, у других - как сфинктер Херста, сфинктер Мутье у ряда авторов называется сфинктером Мутье - Росси или О1 Берна - Пирогова -Мутье, локализацию сфинктера Гирша в некоторых работах относят к правому изгибу ободочной кишки. Вместе с тем сформировались представления о наличии на протяжении всех отделов ободочной кишки 10 сфинктеров.
В литературе ясно обозначилась тенденция давать этим сфинктерам не только эпонимные, но и смысловые названия. Так, Михайлов А.Н. (1983) сфинктер Бузи называет слепокишечным восходящим, сфинктер Гирша сре-динно-восходящим, сфинктер Кенона — Бема печёночным, сфинктер Пайра — Штрауса селезеночным, сфинктер Михайлова срединно-нисходящим, сфинктер Бали нисходяще-сигмовидным, сфинктер Мутье — Росси срединно сигмовидным, сфинктер О Берна - Пирогова - Мутье сигмовидно-прямокишечным. Шаров В.А. и Колесников Л.Л. (1996,2000) дают следующую номенклатуру сфинктеров ободочной кишки: слепокишечновосходяший, вос-ходящеободочный, поперечноободочный, сфинктер левого изгиба ободочной кишки, нисходящесигмовидный, сигмовиднопрямокишечный.
Одним из важнейших вопросов, отражённом в рентгенологических и анатомических работах, является вопрос об анатомической выраженности сфинктеров (Дударев B.C.,1975; Баженов В.Д., 1971). Михайлов А.Н. (1972) относит сфинктеры толстой кишки к «физиологическим сужениям, образованным за счёт усиления круговых мышечных волокон на границе различных отрезков толстой кишки». Автор указывает, что нередко в области этих сужений отмечаются локальные спастические сокращения, именно тогда можно говорить о наличии сфинктеров. Templeton A.W. (1960) различает функциональные и анатомические сфинктеры. Сфинктеры Росси, Балли, Пайра -Штрауса и Кенона — Бема относятся к функциональным сфинктерам, поскольку они не имеют морфологически доказанного локального мышечного кольца или утолщения мышечной оболочки. К анатомическим относятся сфинктеры Гирша, Мутье и Бузи, поскольку они представляют собой локальные утолщения продольного и циркулярного слоя мышечной оболочки. Такого же мнения придерживается Хромов Б.М. (1976), который считает, что следует четко различать анатомические и функциональные сфинктеры. Анатомические сфинктеры отличаются постоянством, тогда как функциональные сфинктеры характеризуются известным непостоянством и в клинике выявляются в основном с помощью рентгенологических исследований. Среди сфинктеров толстой кишки автор выделяет как анатомические, так и физиологические, не указывая конкретно на принадлежность каждого из сфинктеров.
Сфинктеры ободочной кишки привлекают внимание рентгенологов. Основные сведения о них включены в руководства по рентгенодиагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта (Фанарджян В.А., 1964; Симбир-цева Л.П., 1964; Михайлов А.Н., 1983).
В 90-е годы XX столетия резко возрос интерес исследователей к морфологическому изучению сфинктеров толстой кишки. Опубликован целый ряд зарубежных работ, посвященный мышечной архитектонике, гистотопо-графии, морфометрической характеристике каждого из сфинктеров ободочной кишки (Stoss F, 1990; Badley A.D., Camilleri М., O Connor М.К., 1993; Faussone - Pellegrini M.S. et all., 1995; Shafik A., Doss S., Asaad S., Ali Y.A., 1999; Shafik A., Asaad S. and Doss S., 2003). Морфологические особенности так называемых «физиологических» сфинктеров ободочной кишки описали Калиниченко В. М. и Митюрева Т.Е. (1996).
Наиболее систематизированные и полные данные о морфологии сфинктеров ободочной кишки представлены в исследованиях томских топо-графоанатомов. В этом научном коллективе, руководимом проф. Саксом Ф.Ф., а затем проф. Байтингером В.Ф. изучены все сфинктеры желудочно-кишечного тракта. На протяжении ободочной кишки анатомия сфинктерных зон поперечной ободочной кишки отражена в работах Григорьевой Л.А., Байтингера В.Ф., Аксененко А.В. (1992), Григорьевой Л.А. (1993,1994), поперечной и сигмовидной — в работах Аксененко А.В., Григорьевой Л.А., (1992), Аксененко А.В., Григорьевой Л.А., Соловьева М.М. (1993), сфинктеров сигмовидной кишки - Аксененко А.В. с соавт. (1992), Байтингера В.Ф., Аксененко А.В. (1994) и сигморектального сфинктера - в работах Аксененко А.В., Федрукова А.Ю. (1989), Аксененко А.В. (1993,1994). В этих исследованиях представлены детальные исследования о степени и концентрации глад-комышечных волокон в пределах сфинктерных зон, особенностях их кровоснабжения, повышенной концентрации нервного аппарата. Эти данные связаны с функциональными особенностями сфинктеров и для ряда из них показано клиническое значение. Основываясь на своих исследованиях и данных сотрудников, Сакс Ф.Ф. и Байтингер В.Ф. осуществили теоретические и кли-нико-анатомические обобщения (Сакс Ф.Ф., 1984; Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф., Ефимов Н.Р. и др., 1987). В наиболее полном виде это сделано в статьях монотематического сборника «Сфинктеры пищеварительного тракта» (Сакс Ф.Ф.,1994; Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф., 1994; Байтингер В.Ф., 1994; Байтин-гер В.Ф., Сакс Ф.Ф. и др. 1994). Авторы определяют внутренний сфинктер пищеварительной системы как «скопление циркулярно расположенных мышечных элементов пищеварительной трубки с наличием дилататорных структур, которое выполняет антирефлюксную функцию и обладает функциональной автономией» (Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф., 1994). Авторы указывают, что все сфинктеры являются активными, функциональными зонами пищеварительного тракта.
Крупное морфологическое исследование мышечной оболочки и сфинктеров ободочной кишки выполнил Шаров В.А. (1996). Кроме детальных сведений о морфологии мышечной оболочки ободочной кишки и её сфинктер-ных зон, автором представлены интересные данные о взаимосвязи расположения сфинктеров в толстой кишке с типами телосложения и формой живота. Так, при первой форме, наблюдаемой у лиц брахиоморфного телосложения и с грушевидной формой живота поперечная ободочная кишка располагается горизонтально. Для этой формы характерно отсутствие слепокишеч-но-восходящего сфинктера и сфинктеров поперечной ободочной кишки. Сфинктерный аппарат представлен восходяще-ободочным сфинктером, сфинктерами восходящей и сигмовидной ободочной кишки. При второй форме ободочной кишки, характерной для долихоморфного телосложения и грушевидной формы живота с основанием, обращенным вниз, наблюдается значительное провисание поперечной ободочной кишки. При этой форме выражены сфинктеры в средней трети поперечной ободочной кишки, левом изгибе, а также слепокишечновосходящий, нисходящесигмовидный и сигмо-виднопрямокишечный сфинктеры.
Различия во внешнем строении и скелетотопии правого и левого изгибов ободочной кишки
В этом разделе главы мы приводим данные о различиях в форме, величине угла и скелетотопии (т.е. в высоте расположения) правого и левого изгибов ободочной кишки. Первый показатель определялся на ирригограммах в косых проекциях (57 наблюдений), второй - на прямых и косых ирригограммах, третий показатель - на прямых ирригограммах (270 наблюдений).
Среди различных вариантов формы правого и левого изгибов могут быть выделены:
а) варианты, в которых в месте перехода восходящей кишки в поперечную ободочную кишку и поперечной в нисходящую ободочную кишку оба отдела кишки располагаются параллельно друг другу, почти соприкасаясь. Величина угла при таком переходе минимальна или практически равна нулю;
б) варианты, в которых место перехода имеет угловую форму с острым, прямым или тупым углами разной величины;
в) варианты, в которых переход одной кишки в другую имеет закругленную, овальную форму или даже представляет собой пологий постепенный переход одной кишки в другую, что было отмечено всего в одном наблюдении правого изгиба.
Индивидуальные различия форм правого и левого изгиба представлены на рис.5 и 6.
Так, на рисунке 5 правый изгиб ободочной кишки может иметь форму острого угла различной величины (рис.5А,Б,В). Рисунок 5Г демонстрирует правый изгиб в виде прямого угла, под которым восходящая ободочная кишка переходит в поперечную. Овальная, или закругленная, форма такого перехода представлена на рисунке 5Д. На рис.5Е представлен пологий переход восходящей ободочной кишки в поперечную, где правый изгиб как таковой вообще отсутствует и поэтому граница между восходящей и поперечной ободочной кишкой практически не определяется.
Различные варианты левого изгиба представлены на рис.6. Варианты с параллельным расположением поперечной и нисходящей ободочных кишок вблизи изгиба представлены на рис.6А,Б. Формы левого изгиба в виде острого угла демонстрирует рис.6В,Г. Такой угол может быть закругленным в своей вершине рис.бД. Второй крайней формой левого изгиба является переход овальной формы с резко закругленным тупым углом ( рис. 6Е ). Частоту обнаружения различных форм изгибов демонстрирует таблица 8.
Как видно из таблицы, крайними формами в диапазоне различий является с одной стороны вариант с параллельным расположением кишок в месте изгиба, с другой - изгиб овальной формы или пологий переход. Количественно эти крайние формы наблюдались реже всего. Так, для формы с параллельным расположением кишок в месте изгиба частота её составила одно наблюдение для правого изгиба и 6 - для левого изгиба из 57 наблюдений. С такой же частотой регистрировалась вторая крайняя форма соответственно для правого и левого изгиба.
Для правого изгиба более характерны угловые формы с углами, близкими к прямому (50,9% наблюдений), реже с тупыми углами (24,5% наблюдений) и еще реже с прямым углом (17,5% наблюдений). Все эти угловые формы вместе составляют 92,9% всех наблюдений, т.е. подавляющее большинство.
Для левого изгиба наиболее характерным является переход под острыми углами. Такие варианты составляют 56,1% всех наблюдений. Реже ветречались варианты перехода под прямым углом (21,1%) Для левого изгиба совершенно не характерны варианты перехода под тупым углом, что наблюдалось всего в одном случае. Крайние формы левого изгиба в виде параллельного расположения кишок вместе изгиба и перехода овальной формы мы наблюдали с одинаковой частотой в 6 наблюдениях для каждой крайней формы (по 10,5% наблюдений).
Вариационно — статистическая оценка величины углов правого и левого изгибов представлена в таблице 9.
Среднее значение угла у правого изгиба оказалась больше, чем у левого и составило соответственно 84,Г±36,7 и 69,3±28,8. Величины углов и у правого, и у левого изгибов оказались вариабельными в весьма значительном диапазоне: для правого изгиба - от 7 до 168, для левого изгиба - от 15 до 123.
Диапазоны высоты расположения правого и левого изгибов оказались достаточно широкими и различными для правого и левого изгибов (таблица 10). Как видно из таблицы, количественная характеристика диапазонов ске-летотопических уровней у правого и левого изгиба оказалась схожей, поскольку в обоих случаях они представляли собой дугообразные графики с постепенным нарастанием частоты от одного крайнего уровня к наиболее частому уровню и последующего снижения этой частоты к другому крайнему уровню.
У правого изгиба наиболее высокое его расположение было отмечено на уровне Th10 (0,4% наблюдений), а наиболее низкое - на уровне L5 (1,3%). Чаще всего (34,4% наблюдений) расположение правого изгиба приходилось на уровень Li. Хотя весь диапазон скелетотопических различий правого изгиба ограничен уровнями Тпю сверху, L5 снизу, но наиболее частым, включающем 91,4% всех наблюдений, является диапазон от Thi2 до L3.
Диапазон скелетотопических уровней левого изгиба ограничивается VIII грудным позвонком сверху и III поясничным снизу. В большинстве наблюдений, составляющем 79,6%, уровень скелетотопии изгиба находился в пределах от Тпю до Thi2.
Различия в скелетотопическом положении ободочной кишки при изменении положения тела
Все сведения о форме и скелетотопии ободочной кишки были получены при горизонтальном положении обследуемых, принятом при обычных рентгенологических исследованиях. Однако для человека наиболее характерно вертикальное положение тела в связи с прямохождением. Отсюда возникает вполне законный вопрос: в какой степени данные о скелетотопии ободочной кишки, полученные в положении обследуемого лёжа, соответствуют положению стоя. Вопрос может быть сформулирован и несколько иначе: какова степень смещаемости ободочной кишки в целом и её отделов при изменении положения тела. Выяснению этого вопроса посвящен настоящий раздел главы.
Данные, которые будут проанализированы, получены при обследовании 34 пациентов без органической патологии ободочной кишки, которым оказалось возможным снять ирригограммы последовательно сначала в горизонтальном, а затем в вертикальном положении тела. Полученные данные о скелетотопии ободочной кишки представлены в таблице 17. В таблицу включены данные об изменениях положения поперечной ободочной кишки, её правого и левого изгибов.
На изученном контингенте обследованных в положении лёжа скелетото-пический уровень расположения середины поперечной ободочной кишки у разных обследованных изменялся в пределах от Thn ДО Si. При этом наибольшее число наблюдений (50,0%) приходилось на уровень Ь2 и L3 (соответственно 23,5% и 26,5%), несколько реже, в 17,7% скелетотопический уровень находился в пределах Ь4. У этих же обследованных в положении стоя сохранялся значительный разброс в скелетотопическом уровне середины поперечной ободочной кишки от Thn до Si, но наиболее часто ( в 53% ) он находился на уровне Ьз и Ь4 (соответственно 32,4% и 20,6%) и несколько реже на уровне L5 (17,7%).
Таким образом, оказывается, что если в положении лёжа наиболее частые варианты скелетотопии Ь2 и Ьз, то в положении стоя это Ьз и Ь4, т.е. статистически середина поперечной ободочной кишки в положении пациентов стоя чаще всего опускается на один позвонок.
Правый изгиб ободочной кишки меняет своё скелетотопическое положение ещё резче. Как видно из таблицы, в положении лёжа скелетотопический уровень правого изгиба у разных людей изменялся в пределах от Тпи до L4, чаще всего (в 58,8%) он находился на уровне Li или L2, в положении стоя он у 58,8% обследованных находился на уровне L3 или L4 при общем значительном размахе индивидуальных различий от Thi2 до L5. Таким образом смещение правого изгиба чаще всего происходило на два позвонка.
Левый изгиб ободочной кишки чаще всего располагается выше правого, что отражает и описываемая таблица 17, где в положении лёжа уровень левого изгиба может изменяться в пределах от ТЪ8 до L3. Наиболее часто он располагался на уровне ТЬю (23,5%) и Thn (35,4%). В положении стоя наиболее частые варианты уровня расположения левого изгиба - ТЬц (23,5%) и Thi2 (26,5%). Весь диапазон изменений скелетотопического уровня левого изгиба составляет от Th9 до L4. Представляет интерес сопоставительный анализ различий в степени смещений отделов ободочной кишки при изменении положения тела (таблица 18).
При сопоставлении пар ирригограмм каждого из 34 пациентов в положении лежа и стоя оказалось возможным выделить 4 варианта таких смещений: а) отсутствие смещений, б) малое смещение - менее высоты тела одного позвонка ( рис. 15 ), в) среднее смещение - на высоту тел от одного до двух позвонков и г) большое смещение — на высоту тел от двух до трех позвонков (рис. 16).
При распределении материала по этим группам оказалось, что только в двух случаях отсутствовало смещение правого изгиба, в 4 случаях левого изгиба и в 8 случаях поперечной ободочной кишки. Из основной части наблюдений со смещениями ободочной кишки чаще всего наблюдались варианты среднего смещения - в пределах высоты тел от одного до двух позвонков: у правого изгиба в половине наблюдений, у левого изгиба — в 44,1% случаев и у середины ободочной кишки в 38,2%. На втором месте по частоте стояли малые смещения для правого и левого изгибов (по 26,5%) и большое смещение для середины ободочной кишки (23,5%).
Продолжая анализировать смещаемость изгибов ободочной кишки, мы обратили внимание на различия соотношения смещений правого и левого изгибов ободочной кишки. Такие различия уложились в 4 возможных варианта: а) одинаковое незначительное смещение правого и левого изгибов, б) выраженное одновременное смещение правого и левого изгибов, в) смещение правого изгиба больше, чем левого и г) смещение левого изгиба больше, чем правого. Количественный анализ частоты таких вариантов представлен в таблице 19.
Из данных таблицы следует, что все эти варианты встречаются с примерно одинаковой частотой: чуть чаще второй вариант (11 наблюдений -32,4%) и реже четвертый вариант (6 наблюдений - 17,6%). В целом таблица %) и реже четвертый вариант (6 наблюдений - 17,6%). В целом таблица указывает на возможность любого соотношения в смещениях правого и левого изгибов.
Закономерности и клиническое значение рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки (обсуждение результатов исследования)
Проведённые исследования показали, что главной чертой, характеризующей рентгеновскую анатомию ободочной кишки является выраженная вариабельность её отделов. Такая вариабельность проявляется различиями формы, внешнего строения и положения каждого отдела ободочной кишки, различиями его морфометрической характеристики (длины, диаметра, количества и ширины гаустр, объёма полости). Для разных отделов ободочной кишки эти различия характеризуются различными диапазонами, разной частотой вариантов. В своей совокупности они определяют особенности разных отделов ободочной кишки и их рентгеноанатомические отличия друг от друга. При этом, полученные нами конкретные данные, представленные в главе III, позволили обнаружить определённую динамику, или последовательность, рентгеноанатомических изменений по ходу ободочной кишки. Так, среднее значение диаметра и объёма уменьшается по направлению от восходящей ободочной кишки к сигмовидной. Для разных отделов ободочной кишки характерен свой тип и диапазон гаустрации. Проведённый анализ позволил определить диапазоны индивидуальных различий для восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок с выделением основных форм и вариантов. Определенные формы выделены при анализе различий внешнего строения правого и левого изгибов ободочной кишки.
Вместе с тем главное проявление изученной вариабельности состояло в наличии диапазона рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки в целом. Следует отметить, что вариабельность ободочной кишки являлась предметом ряда исследований. Как указывалось в главе I, Куприяновым П.А. еще в 1922 году были выделены 4 основные группы вариантов положения поперечной ободочной кишки: подковообразное, выпуклостью обращенное вверх, поперечное, U-образное выпуклостью вниз и косое. Эти варианты вошли в монографию В.Н. Шевкуненко и A.M. Геселевича по анатомической изменчивости. В современных исследованиях красноярских топографоана-томов эти группы реформировались в П - образную, М - образную, Л - образную формы, распространенные на всю ободочную кишку.
В наших исследованиях установлен диапазон рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки, в основу которого положены наиболее существенные признаки в виде различий формы поперечной ободочной кишки и уровней расположения правого и левого изгибов. В рамках такого диапазона оказалось возможным выделить 8 форм, из которых две являются крайними, ограничивающими диапазон, и 6 промежуточных, показывающих переход от одной крайней формы к другой. Анализ возрастных и половых различий показал, что в пожилом возрасте происходит определенное увеличение числа лиц с ободочной кишкой, приближающейся ко второй крайней форме т.е со значительным провисанием поперечной ободочной кишки. Наши данные подтверждают сведения литературы о некотором преобладании таких форм у женщин.
Нашими исследованиями обнаружена индивидуальная вариабельность в смещении вниз отделов ободочной кишки при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное. Она может быть выражена диапазоном от практически отсутствия смещения до смещения на высоту тел 3-х позвонков. Эти различия могут быть связаны с различиями в покрытии брюшиной левого и правого изгибов и верхних отделов восходящей и нисходящей ободочных кишок, что было изучено и убедительно показано Лусем Э.А. (1955, 1956) и Ульяновым О.В. (1999, 2000) . Однако даже при максимальных смещениях не происходит изменения формы ободочной кишки, свойственной данному индивидууму.
Как один из практических результатов этого раздела исследования является разработанный совместно с Ким Н.И. способ определения подвижности толстой кишки путем компьютерного совмещения изображений толстой кишки на прямых ирригограммах при горизонтальном и вертикальном положениях пациента, предварительно придав разную окраску этим двум изображениям на экране компьютера. Полученное суммарное цветное изображение толстой кишки с четким отражением разницы в уровнях расположения ее отделов позволяет давать точную морфометрическую характеристику ее подвижности при изменении положения тела обследуемого.
В исследованиях ряда авторов отмечалось явное преобладание форм со значительным провисанием поперечной ободочной кишки у женщин по сравнению с мужчинами (Куприянов П.А., 1922; Шевкуненко В.Н., Геселе-вич А.М., 1935; Романов П.А., 1987; Горбунов Н.С. с соавт., 2002; Buckstein J., 1948).
По нашим данным, также эта группа вариантов у женщин встречалась в 2 раза чаще, чем у мужчин (соответственно 29,1% и 14,7%). Но эти различия в каждой половой группе отражались по-разному. Так, у женщин имелись примерно одинаковые по частоте соотношения 1-й, П-й и Ш-й групп вариантов с некоторым преобладанием 1-й группы над Ш-й (39,2%, 31,7%, 29,1% соответственно). В группе у мужчин эти соотношения выглядели иным образом. У них явно преобладали варианты 1-й группы, составлявшие почти половину всех наблюдений (46,3%). Несколько реже наблюдались варианты lift группы (39,0%) и значительно реже, почти в 3,5 раза, встречались варианты Ш-й группы (14,7%). Такие различия могут быть обусловлены половыми различиями в форме живота у лиц зрелого и пожилого возраста, при которых у женщин чаще встречается грушевидная форма живота с основанием книзу, что отмечалось ещё Мельниковым А.В. (1922) и Шевкуненко В.Н. (1935).
Что касается возрастной динамики, то наши исследования свидетельствуют об отсутствии достоверных различий между первым и вторым периодами зрелого возраста. Процентные соотношения трёх групп вариантов в эти периоды различаются несущественно. В пожилом возрасте выявляется достоверное возрастание лиц с вариантами ободочной кишки третьей группы, т.е. со значительным провисанием поперечной ободочной кишки и разницей между уровнями расположения левого и правого изгибов. Варианты такой группы составили 35,2% всех наблюдений, тогда как в зрелом возрасте они составляли 23,4% (для первого периода) и 24,2% (для второго периода).
Весьма важным разделом вариационной рентгеноанатомии ободочной кишки является выраженность и расположение её сфинктеров, различная, а порой незначительная частота их обнаружения. Так, по данным Барышникова А.А (1963) наиболее часто обнаруживаемым является сфинктер Росси — Мутье (52,2%), частота умеренной или хорошей выраженности остальных сфинктеров ободочной кишки находится в пределах 5,3 - 35,4%.
По нашим данным, частота уверенного обнаружения разных сфинктеров находится в пределах 0,6 - 15,6%. При таком непостоянстве количество сфинктеров у одного обследуемого никогда не достигает максимальных цифр и колеблется в пределах от 1 до 6 сфинктеров. При этом, чаще всего обнаруживается какой - либо один, реже два сфинктера. Чаще сфинктеры обнаруживается в левой половине ободочной кишки.
Анализируя и сопоставляя данные ряда авторов, не только описывающих, но и классифицирующих сфинктеры ободочной кишки, а также учитывая полученные нами рентгеновские данные о вариабельности и расположении сфинктеров, считаем возможным представить следующую классификацию сфинктеров ободочной кишки со смысловыми их названиями и с учетом имеющихся в литературе эпонимных названий.
Классификация сфинктеров ободочной кишки
А. Сфинктеры правого отдела ободочной кишки.
1 .Слепокишечный сфинктер.
2.Слепокишечно-восходящий сфинктер (Бузи).
3.Восходяще-ободочный сфинктер (Гирша).
4.Сфинктер правого изгиба Б. Сфинктеры среднего отдела ободочной кишки
5.Правый поперечный ободочный сфинктер (Кеннона — Бема).
6.Средний поперечный ободочный сфинктер (Херста).
7.Левый поперечный ободочный сфинктер (Кеннона). В. Сфинктеры левого отдела ободочной кишки.
8.Сфинктер левого изгиба (Пайра - Штрауса).
9.Нисходяще-ободочный сфинктер (Михайлова).
10.Нисходяще-сигмовидный сфинктер (Балли).
11 .Верхний сигмовидный сфинктер.
12.Средний сигмовидный сфинктер (Росси - Мутье).
13.Нижний сигмовидный сфинктер.
14.Сигмовидно-прямокишечный сфинктер (О Берна - Пирогова - Мутье).
Нам представляется, что, учитывая значительное непостоянство и вариабельность сфинктерного аппарата ободочной кишки, было бы рационально и оправдано рассматривать не только отдельные сфинктеры, но группы сфинктеров, расположенные в правом, среднем и левом отделах ободочной кишки. Такой подход был осуществлен в исследованиях Шарова В.А. (1996). Наш материал также позволил провести такой анализ в главе IV. Из приведённых материалов следует, что более частым и большим по количеству, является расположение сфинктеров в левом отделе ободочной кишки, т.е в нисходящей и сигмовидной кишках. Именно в этом отделе, где происходит формирование каловых масс, наблюдается и наиболее выраженная фрагментация ободочной кишки. Из нашего фактического материала следует, что частота расположения сфинктеров в левом отделе ободочной кишки в 2 раза превышает частоту их расположения в правом и среднем отделах. Ещё одно положение, которое может вытекать из факта непостоянства разных сфинктеров, состоит в том, что сфинктеры, принадлежащие к одной группе, являются взаимозаменяемыми. Именно поэтому у каждого человека в ободочной кишке уверено обнаруживается при рентгеновском исследовании небольшое количество сфинктеров, значительно меньшее, чем представленные в выше приведённой классификации.
