Введение к работе
Актуальность темы. В лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) достигнуты определенные результаты благодаря применению новых классов фармакологических препаратов и немедикаментозных средств терапии. Однако они не способствуют принципиальному улучшению прогноза больных (Г.И. Сторожаков, А.А. Горбаченков, 2009; Ю.Н. Беленков и соавт., 2010). Однолетняя смертность пациентов с клинически выраженной ХСН достигает 26–29 %. Распространенность ХСН, в общей популяции составляющая 1,5–4,0 %, имеет тенденцию к возрастанию в России и в два раза превышает соответствующий показатель в Европе и США (В.Ю. Мареев и соавт., 2012; J. McMurray et al., 2012; A. Go et al., 2013). Предотвращение развития, устранение симптомов, замедление прогрессирования ХСН, улучшение качества жизни пациентов и прогноза заболевания, уменьшение числа госпитализаций – основные цели медикаментозной терапии ХСН (В.Ю. Мареев и соавт., 2008, 2010, 2012).
Для лечения больных тяжелой ХСН III–IV функциональных классов (ФК) рекомендована комбинированная терапия, улучшающая как прогноз заболевания (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона), так и качество их жизни (диуретики, сердечные гликозиды) (В.Ю. Мареев и соавт., 2012; J. McMurray et al., 2012).
Однако некоторые группы препаратов, положительно воздействуя на органы-мишени больных ХСН, при этом отрицательно влияют на их клиническое состояние. Так, более 20 % пациентов с ХСН не могут принимать бета-адреноблокаторы из-за ухудшения их клинического состояния (M. Bristow, 2000). Отказ от лечения бета-адреноблокаторами, кроме тяжелой декомпенсированной ХСН, обусловлен атриовентрикулярной блокадой, брадикардией, артериальной гипотензией, бронхоспазмом, ухудшением периферического кровообращения и эректильной дисфункцией. Во всех вышеназванных случаях, особенно при ишемической болезни сердца (ИБС), ингибитор If-каналов – ивабрадин, избирательно подавляющий автоматизм синусового узла, может стать альтернативой бета-адреноблокаторам (К. Fox et al., 2006; J. Bassand et al., 2007; C. Hamm et al., 2011). Ивабрадин эффективен и безопасен для пациентов с тяжёлой ХСН, он способствует ограничению ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (G. Jondeau et al., 2004; G. DeFerrari et al., 2006; K. Fox et al., 2008; J. Tardif et al., 2011).
Для контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии ХСН, с учетом разнонаправленного действия кардиотропных препаратов на качество жизни пациентов, необходимо применение чувствительных и специфичных методов диагностики, учитывающих не только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и функциональное состояние организма, его способность к регуляции и адаптации. Известные способы оценки регуляторно-адаптивного статуса базируются на изучении динамики какой-то одной вегетативной реакции. Однако при оценке функционального состояния организма больного ХСН необходимо учитывать комплексное взаимодействие вегетативных функций, т.к. любой регуляторно-адаптивный сдвиг в нем является многоуровневой реакцией вегетативной нервной системы. Для объективной интегративной количественной оценки состояния регуляторно-адаптивного статуса больного предложена проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения – сердечной и дыхательной (В.М. Покровский, 2007, 2010).
Цель работы. Оптимизировать медикаментозную терапию больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза с помощью количественного определения регуляторно-адаптивных возможностей (РАВ) организма.
Задачи исследования
1. Оценить РАВ организма, морфофункциональные показатели сердца, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.
2. Определить влияние терапии, включающей метопролола сукцинат, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.
3. Установить влияние терапии, включающей ивабрадин, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.
4. Провести сравнительную оценку влияния терапии, включающей метопролола сукцинат и ивабрадин, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.
5. Сопоставить эффекты проводимой медикаментозной терапии метопролола сукцинатом, ивабрадином и комбинацией этих препаратов по динамике их влияния на РАВ организма, данных тредмилометрии, эхокардиографии, теста качества жизни, параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР) больных ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.
6. Оптимизировать фармакологическую терапию ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза посредством количественного определения РАВ организма пациентов.
Новизна результатов исследования
1. Дана сравнительная оценка эффективности медикаментозной терапии по количественным показателям регуляторно-адаптивных возможностей больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.
2. Определена эффективность различных схем медикаментозной терапии с позиций их влияния на РАВ организма пациентов с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза
3. Предложен новый интегративный метод количественного контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.
Практическая значимость исследования
Терапевтическая тактика, основанная на количественном определении РАВ организма, является наиболее перспективной в обследовании и динамическом наблюдении больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза, научном обосновании выбора оптимального медикаментозного лечения и достижении высокой комплаентности пациентов. Полученные в ходе исследования результаты могут применяться для оценки РАВ организма больных ХСН, при выборе наиболее эффективного и безопасного метода, основанного на индивидуальном подходе к лечению. Определение РАВ организма по параметрам пробы СДС, отличаясь простотой и доступностью, может использоваться у пациентов с ХСН в стационарных и амбулаторных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проба СДС обеспечивает количественную интегративную оценку функционального состояния организма больных ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза в процессе терапии препаратами различных фармакологических классов.
2. Новый подход к оценке функционального состояния организма больного позволяет определить не только особенности течения ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза в зависимости от вида проводимой терапии, но и в большем объеме охарактеризовать динамику и предполагаемый прогноз кардиальных нарушений.
3. Количественная оценка РАВ организма является новым направлением в определении тактики лечения пациентов с ХСН III ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза.
Внедрение результатов исследования в практику. На основании полученных результатов исследования разработан новый подход к оценке эффективности медикаментозной терапии у пациентов с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом. Результаты исследования внедрены на практике и применяются в работе специалистов кардиологического отделения стационара и кардиологического центра специализированного курсового амбулаторного лечения МБУЗ краевая больница № 2 (350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2). Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии, клинической фармакологии, нормальной и патологической физиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4), используются при проведении практических занятий, чтении лекций, подготовке методических пособий и рекомендаций.
Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на IV конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность – 2009» (Москва, 2009 г.), IX съезде кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов, 2010 г.), XXI съезде Физиологического общества имени И.П. Павлова (Москва – Калуга, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований – к инновационным медицинским технологиям» (Санкт-Петербург, 2010 г.), V конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность – 2010» (Москва, 2010 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа проиллюстрирована 38 таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 175 источников, из них 66 – на русском и 109 – иностранных языках.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе 5 статей – в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
