Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы реабилитации онкологических больных области головы и шеи 12
Глава 2. Психологические аспекты и принципы реабилитации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами в онкологической практике . 29
Глава 3. Реабилитация больных злокачественными опухолями гортани ... 59
Глава 4. Речевая реабилитация онкологических больных после функционально-сохранных операций ротового отдела глотки и органов полости рта 139
Глава 5. Восстановление голоса при парезах и параличах гортани 176
Глава 6. Социально-трудовая адаптация онкологических больных после хирургического этапа лечения опухолей головы и шеи 209
Заключение 217
Выводы 234
Литература
- Современное состояние проблемы реабилитации онкологических больных области головы и шеи
- Реабилитация больных злокачественными опухолями гортани
- Восстановление голоса при парезах и параличах гортани
- Социально-трудовая адаптация онкологических больных после хирургического этапа лечения опухолей головы и шеи
Современное состояние проблемы реабилитации онкологических больных области головы и шеи
Злокачественные новообразования приводят не только к функциональным и органическим нарушениям, но и являются причиной возникновения тяжелых нарушений психосоматического состояния. Диагноз «рак» или даже просто госпитализация в онкологическую клинику являются сильнейшей психологической травмой. Онкологического больного следует рассматривать как человека, находящегося в серьезнейшей стрессовой ситуации (Герасименко В.Н., 1988). В формировании нервно-психических расстройств большую роль играет отношение больного к своему заболеванию. Тяжелое соматическое заболевание, госпитализация в онкологическую клинику, потеря социального статуса, возможность калечащей операции, которая приводит к инвалидности, разрушают привычный стереотип поведения и ставят его перед проблемой адаптации к новым условиям жизни.
Нервно-психические расстройства, встречающиеся в онкологической практике, приобретают все большую актуальность в связи с тем, что злокачественные новообразования продолжают оставаться одной из главных причин заболеваемости и смертности населения в большинстве стран мира. В комплексной реабилитации больных злокачественными опухолями наряду с поисками новых методов хирургического лечения, лучевой терапии, в последнее время все большее значение придается выявлению и коррекции возникающих нервно-психических расстройств. Восстановление основных соматических функций организма в процессе лечения недостаточно для полноценного возвращения больного к жизни (Таптапова С.Л., 1985). Бесперспективно разрабатывать систему реабилитации и не учитывать таких зо факторов, как угроза жизни, необходимость инвалидизирующей операции, длительный восстановительный период (Селезнев К.Г., 1999). Некоторые авторы придают первостепенное значение нервно-психическим расстройствам онкологического больного и ставят в зависимость от них успех или неуспех хирургического лечения, появление послеоперационных осложнений, результаты реабилитационных мероприятий (Шабашова Н.Я. с соавт., 1978; Бажин Е.Ф. с соавт., 1987).
Это согласуется также с мнением исследователей, считающих что в возникновении, течении, скорости прогрессирования и возможности метастазирования злокачественных опухолей решающая роль принадлежит стрессовым факторам, в том числе и психотравмирующим влияниям (Шмалько Ю.П., 1988; Gassidy S., 1986; Eysenck Y.J., 1987; Antoni М.Н. et al., 1987).
Механизм такого потенциирующего влияния психогенных воздействий на соматическую сферу с возникновением выраженных патологических эффектов одни авторы считают очень сложным и недостаточно изученным (Schaefer Н., 1986), другие говорят о нем достаточно уверенно (Винницкий В.Б., 1983). Причину возникновения и развития рака стали искать в особенностях жизненного пути личности, ее структурных отличиях от личностей, подверженным другим, сердечно-сосудистым заболеваниям. Например, при изучении личности онкологических больных (Марилова Т.Ю., 1978; Gutler М., 1964) выделяют следующие особенности, свойственные женщинам, больным раком: неспособность дать выход агрессии, мазохистский склад характера, ингибированная сексуальность, репрессированное материнство, неразрешенный конфликт с матерью. Leshan L.L. (1960, 1962, 1966) последовательно развил взгляды на жизненный стереотип, свойственный 64% онкологических больных: это лица с аутистическим детством, у которых контакты с людьми вызывают страх, в последующем в жизни такого человека важное место приобретает близкое общение только с одним человеком. Потеря этого контакта приводит к убеждению, что в жизни все плохо, развивается депрессия, а затем рак.
Авторы, изучающие данное направление, называют психосоматическую медицину «медициной неправильных отношений между людьми» и выделяют три концепции понимания основных моментов психосоматического направления: а) классическая концепция о «символическом языке органов»; б) направление, поддерживающее мнение о специфическом эмоциональном конфликте; в) личностный профиль (Попов X., 1983; Steils W. et al., 1988).
По мере накопления опыта изучения психических расстройств у онкологических больных появились работы, доказывающие, что нарушения эти лишены какой-либо специфичности и во многом сходны с таковыми при тяжелых соматических заболеваниях вообще, независимо от их первопричины. Мнение исследователей нервно-психических расстройств в онкологии с психотических форм сменилось на пограничные нервно-психические расстройства (Папырин В.Д., 1983; Гунько А.А., 1985; Ромасенко В.А. с соавт., 1986; Герасименко В.В., 1988; Семке В.Я., 1990). Речь идет об изучении разного рода реакций и изменений личности больного в связи с возникновением онкологического заболевания. Авторы объясняют указанное утверждение тем, что диагностирование рака является чрезвычайным по силе действия стрессором, нарушающим механизмы адаптации, которые вырабатывались у больного в течении всей жизни. Значительная эмоциональная напряженность возникает у онкологических больных по целому ряду причин: характер заболевания, травматичная операция, инвалидизация с вытекающими последствиями в семейной и производственной сферах. Выраженность психогенных реакций колеблется в зависимости от многих факторов: пола, возраста, личностных особенностей, объема хирургического вмешательства с возможными косметическими и функциональными нарушениями и многих других моментов. По мнению большинства авторов, чаще всего обнаруживается тревожно-депрессивный синдром, цифры варьируют от 5% до 56% (Архипова О.Э. с соавт., 1985; Герасименко В.Н., 1988; Goldberg R.U. et al., 1986; Dean Ch., 1987).
В основу систематики и типологии нервно-психических расстройств у онкологических больных большинством авторов, занимающихся этой проблемой, положен клинико-феноменологический (в зависимости от структуры синдромологической картины) и этиологический (при котором главным признаком является первопричина возникающих расстройств) принципы (Попова М.С., 1985). Автор выделяет преимущественно соматогенные и смешанные расстройства - психогенно-соматогенные, объединяет их под общим названием - «неврозоподобные». В клинической картине преобладают не реактивно-личностные проявления, а астенические и психоорганические.
Значительную часть больных, пришедших на прием к онкологу, составляют лица, у которых возникли подозрения или страх возникновения у них онкологического заболевания. Эти опасения могут достичь степени болезненного состояния, при котором канцерофобический синдром может иметь характер психогенной фиксации, навязчивой мысли, бреда или может быть обусловлен характерологическими особенностями (Тополянский В.Д., 1986; Смулевич А.Б., 1987). Та часть лиц, у которых опасения заболеть носят преходящий характер, обычно ограничиваются одним посещением онколога. Если же канцерофобия носит стойкий характер, то такие пациенты могут посещать повторно не только онколога, но и других специалистов. Несмотря на то, что такого рода больные избегают обращения к психиатру или психологу, потому что считают себя соматическими больными, все же попадают в их поле зрения (Eichinger H.J. et al., 1987).
Таким образом, вопросы структурного анализа нервно-психических расстройств в онкологической практике рассматриваются в двух аспектах: синдромологической структуры нервно-психических расстройств у больных со злокачественными новообразованиями в зависимости от внешних и внутренних условий, и структуры канцерофобического синдрома.
Врач никогда не видит перед собой абстрактную болезнь или даже диагноз, а всегда только больного человека (Селезнев К.Г., 1999; Franki V., 1966). При оценке психической реакции у больных на возникновение у них злокачественной опухоли, подчеркивается важность того, как человек переживает болезнь на разных этапах ее течения. Вначале, с момента появления минимальных симптомов, он только определяет для себя необходимость обращения к врачу. В дальнейшем наступает период резкой смены жизненного уклада вследствие установления нетрудоспособности, необходимости госпитализации. В этот период больные ищут контакта с врачом, от которого зависит их дальнейшая судьба. Следующим этапом является период адаптации к больничной среде, когда создается представление о заболевании. По мере развития болезни возможно возникновение периодов психической декомпенсации с ощущением обманутых надежд, утратой веры в лечение, отсутствие внутренней борьбы за свое здоровье.
Реабилитация больных злокачественными опухолями гортани
Методики речевой реабилитации безгортанных больных разрабатывались и совершенствовались на протяжении десятилетий. Авторы этих методик, как правило, концентрировали внимание на воспитании псевдоголоса. Результат речевой реабилитации зависит от многих факторов: характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного, психологического статуса, возраста и т.д. Речь больного должна быть оценена в процессе пробного курса логотерапии, при невозможности сформировать пищеводную речь, следует рекомендовать другие методы восстановления речи, включая и голосообразующие аппараты (Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., 2001).
Пищеводный голос был открыт в начале 19 века больным, у которого развился паралич голосовых складок. После первой ларингэктомии, произведенной Bilroth в 1873 году, и в связи с ее широким применением в дальнейшем в хирургическом лечении больных опухолями гортани, возникла необходимость социального обеспечения пациентов, ставших немыми. Первые успехи в овладении псевдоголосом были описаны Gutzmann в 1910 году. Наибольшая заслуга в разработке проблемы пищеводного голоса принадлежит чешскому фониатру Seeman, который один их первых в 1922 г. провел рентгенологическое исследование с целью изучения создания пищеводного голоса, а в 1924 году разработал методику обучения пищеводному голосу. Более углубленное исследование механизма образования псевдоголоса было проведено в 1950-ые годы Carlo L. (1955), BrancelO. (1957).
В России рентгенокинематографическое исследование фонации после полного удаления гортани было проведено в 1970 году Таптаповой С.Л., Рабкиным В.Я. Авторы установили наличие псевдоголосовой щели на уровне C5-6. Отмечается, что воздух, находящийся в пищеводе, используется при образовании звучной речи. Hevillet-Martin в 1982 году также провел исследование механизма пищеводного голоса и его акустических параметров. Автор делает утверждение о наличии псевдоголосовой щели протяженностью до 3 см. в первом физиологическом сужении пищевода на уровне С5-6 У пациентов, хорошо владеющих пищеводной речью. Основной и наиболее трудной задачей при реабилитации голосовой функции является доставка воздушной струи, трудность заключается в преодолении привычной естественной зависимости фонации от нормального легочного дыхания (Максимов И., 1987). При новом способе звучной речи обе функции надо отделить друг от друга. При пищеводной речи струя легочного воздуха не только не участвует в фонации, но даже мешает, заглушая своим шумом получаемый голос. Другая трудность заключается в решении проблемы попадания воздуха в пищевод. Доставка материала пищеводного голоса осуществляется двумя способами. Больного обучают: а) отрыгивать заглатываемый воздух; б) озвучивать свою речь одновременно с отрыгиванием воздуха сразу после заглатывания.
В настоящее время для обучения пищеводной речи применяют пять основных методов: 1. Аспирационный, предложенный Seemann (1922). Набрав воздух, больной задерживает дыхание на вдохе. Делает глотательное движение и воздух всасывается пищеводом. 2. Метод заглатывания. Больной должен проглотить слюну и, вместе с ней, воздух. Недостатком метода является то, что воздух может попадать в желудок, откуда его трудно выталкивать. 3. Метод инжекции. Воздух в пищевод забрасывается при закрытой полости рта с помощью языка. При этом используются смычные согласные «п», «т», «к». Озвучивание воздуха облегчается за счет вспомогательных движений руками, головой, диафрагмой и мышцами живота. 4. Метод блокирования. Основание языка перемещается кзади, приближается к опущенному мягкому небу. Это движение сжимает воздух в глотке и заставляет его поступать в пищевод. Произносят с закрытым ртом «кру» (Striglioni В., 1970). 5. Метод лабиовибрации. Больной широко открывает рот. Набирает воздух и сразу же выпускает его, при этом губы должны быть вытянуты вперед и вибрировать, произнося «бр...». Постепенно переходят к обучению овладевать способом наполнения пищевода воздухом с помощью инжекции (Michelli-Pellegrini, Fini-Storchi, 1970).
Таптапова С.Л. в 1985 году предложила методику формирования пищеводного голоса, усовершенствовав метод инжекции специальным комплексом упражнений лечебной гимнастики и подчеркнула важность комплексного подхода к восстановлению звучной речи безгортанных больных. В этой работе должны участвовать логопед, врач по лечебной физкультуре и психиатр. Автор рекомендует приступать к логовосстановительным занятиям после операции, но только по завершении курса лучевой терапии, поскольку общая астенизация в период проведения лучевой терапии снижает эффективность занятий. Противопоказаниями к созданию пищеводного голоса являются метастазы, резкое раздражение кожи вокруг трахеостомы, сужение пищевода, невозможность удаления трахеостомической трубки, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда. Весь курс восстановления звучной речи делится на четыре этапа:
Первый этап - подготовительный. В этот период особое внимание уделяется занятиям лечебной физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому, тренировке шейной мускулатуры верхних отделов пищевода и диафрагмы.
Второй этап - создание благоприятных условий для образования псевдоголосовой щели на уровне первого физиологического сужения пищевода. Вызывание звука псевдоголоса. Образованный пищеводный голос вводят в слоги, слова, краткие предложения.
Восстановление голоса при парезах и параличах гортани
Псевдоголос может быть образован только за счет создания нового компенсаторного фонационного органа в верхнем отделе пищевода, который называется псевдоголосовая щель. При фонации происходит смыкание стенок пищевода, размыкаемых воздухом из нижележащих органов. Наличие небольшого количества воздуха в норме всегда присутствует у человека, а при обучении пищеводному голосу его объем увеличивается.
Логовосстановительная терапия начинается еще до операции. В предоперационном периоде, после установления диагноза и принятого решения о необходимости хирургического этапа лечения, больной должен знать о возможности восстановления звучной речи. С этой целью его надо познакомить с пациентами, перенесшими ларингэктомию и хорошо владеющими пищеводной речью. Если в данный момент нет такой возможности, то можно прослушать запись с четкой пищеводной речью. Эти мероприятия имеют важное психологическое значение.
Вопрос о начале речевой реабилитации обсуждается совместно хирургом-онкологом, логопедом, психологом, при необходимости назначается консультация терапевта или психиатра. Индивидуально для каждого больного составляется программа проведения реабилитационных мероприятий в зависимости от его общего состояния, возраста, объема оперативного вмешательства, состояния нервно-психической сферы, профессии, трудовой направленности. Обязательным условием является соблюдение основных принципов реабилитации: раннее начало логопедических занятий, непрерывность, преемственность, этапность, комплексный характер, переход от простого к сложному.
Противопоказаниями к восстановлению звучной речи являются: метастазы, наличие фарингостомы и глоточных свищей, сужение трахеостомы и невозможность удалить трахеостомическую трубку, гипертоническая болезнь 11-111 стадии. В литературе имеются разноречивые мнения о целесообразности логовосстановительных занятий в период проведения лучевой терапии. Имея 20-летний клинический опыт работы с данной группой больных и катамнестические наблюдения, мы пришли к выводу, что лучевая терапия не является противопоказанием для обучения пищеводному голосу. Но после 7-10 сеанса лучевой терапии логопедические занятия проводятся по щадящей программе.
Перед началом проведения курса восстановительного обучения необходимо всех больных консультировать у психолога, а при необходимости у психиатра. Эффективность обучения зависит от состояния психики больного, так как они все травмированы наличием злокачественного новообразования, потерей звучной речи, угрозой потери трудоспособности и, как следствие, у этой группы больных отмечаются психические отклонения совместного воздействия соматогенных и психогенно травмирующих факторов (Гузев А.Н., 1990).
В ранний послеоперационный период, сразу после удаления носопищеводного зонда, проводят подготовительный этап. На первых занятиях логопед проводит психотерапевтическую беседу с больным о возможности восстановления звучной речи, возвращении к прежнему образу жизни, к трудовой деятельности.
В целях приведения в рабочую готовность артикуляционных и глоточных мышц мы проводим активизацию нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и глоточных мышц с помощью аппарата переменного магнитного поля «Полюс-1», без теплового эффекта с глубиной проникновения 7-8 см. В его работе используются 2 вида токов: синусоидальный, дающий возможность создавать переменное магнитное поле, и пульсирующий - создающий однонаправленное магнитное поле. Больному в положении сидя воздействуем с помощью двух индукторов цилиндрической формы, диаметром 8 см. каждый. Индукторы устанавливаются на переднебоковую поверхность области шеи с двух сторон от средней линии, с центровкой в области вхождения нижнего гортанного нерва, относительно друг друга разными полюсами. Глубина проникновения 7-8 см. В первых пяти процедурах - ток синусоидальный, режим непрерывный, в последующих пяти процедурах - ток пульсирующий, режим - импульсный с силой тока 17,5 мТл. Продолжительность процедуры - 10 мин., ежедневно. Курс лечения 10 процедур. Магнитотерапия обладает противовоспалительным, противоотёчным действием. Под воздействием магнитных полей улучшается микроциркуляция, стимулируются регенеративные и репаративные процессы в тканях, ускоряется прохождение нервных импульсов (Боголюбова В.М., 1985; Николова Л.М. с соавт., 1974).
Для тренировки мышц шеи и глотки, с целью обучения выталкиванию воздуха из полости рта и глотки, выполняется несложное упражнение - дуть на ватку по 1 минуте 8-10 раз в день. При появлении воздушной струи, колеблющей кусочек ваты, повторять это упражнение 10-12 раз в день, с интервалом 30 минут. Для вызывания рефлекса отрыжки, после описанного упражнения, предлагают приём минеральной воды по 2 глотка 10-12 раз в день.
На подготовительном этапе следует обратить особое внимание на занятия лечебной физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому. Важным условием образования звучной речи является правильно научиться дышать через трахеостому, чтобы при дыхании шум из трахестомы не заглушал речь. Трахеостома должна быть бесканюльной, так как трахеостомическая трубка является механическим препятствием образования пищеводного голоса.
Второй этап - формирование псевдоголосовой щели, на уровне первого физиологического сужения пищевода Cs-6- Для этого имеется ряд упражнений, целью которых является условно-рефлекторное усиление первого физиологического сужения пищевода.
Упражнение А. Стоя, слегка наклонившись вперёд и свободно опустив руки, больной с открытым ртом при напряжении мышц живота и подъёме диафрагмы подражает рвотному движению, задержав дыхание. Упражнение выполняется 3 раза подряд.
Упражнение Б. Больной ложится на кушетку без подушки, 2-3 минуты лежит спокойно. Затем втягивает живот, тем самым поднимается диафрагма, и делает подобие рвотного движения, задержав дыхание.
После трёхкратного повторения вышеописанных упражнений 10-12 раз в день в течение 3-5 дней, появляется звук пищеводного голоса. На данном этапе важно приучить больного к накоплению и медленному расходованию воздуха. При появлении звука пищеводного голоса, приступаем к голосовым упражнениям. Больные легче произносят доступные слова, а не слоги и звуковые сочетания. Предлагаем произносить слова с начальными фонемами: К, Т, П. Эти взрывные, глухие, согласные звуки образуются при смыкании артикуляционных органов без участия голоса. Например, «кот», «ком», «как», «там», «Том», «Тим», «каток», «комок», «пальто», «палка». Занятия с логопедом проводятся обычно в первой половине дня 5-8 раз в день по 5 минут с перерывом 30 минут. Самостоятельно занимаются 5-6 раз в день по 3-5 минут.
Социально-трудовая адаптация онкологических больных после хирургического этапа лечения опухолей головы и шеи
Указанный объем исследований проводился двухкратно: до операции и после операции на 5-7 сутки, в положении сидя не ранее, чем через два часа после приема пищи в утренние часы. Сформировано три исследуемые группы: первая группа - 18 больных с трахеостомой, перенесших типичные операции; вторая группа - 36 больных, перенесших органо-сохранные операции: третью (контрольную) группу составили здоровые лица в количестве 50 человек.
Исследование функции жевательных мышц проводилось методом интерференционной поверхностной электромиографии, посредством отведения биопотенциалов от жевательной и височной мышц, с помощью накожных электродов. При этом нами использованы методики ряда авторов для выбора функциональных проб при электромиографии (Щербаков А.С, 1970; Малевич О.Е. с соавт., 1985).
Исследование проводилось на аппарате полиграф ПВЧ-01 с выводом данных на осциллограф и регистрацией на ленту, одновременно с симметрично расположенных одноименных мышц.
Обследовано 26 пациентов, перенесших органо-сохранные операции органов полости рта и ротоглотки и 18 пациентов после типичных операций. В качестве контроля использованы электромиограммы 10 здоровых лиц. Исследования проводились перед началом логопедических занятий и после их завершения.
Определяли следующие показатели: длительность фаз активности и покоя (сек.), напряжение жевательных мышц в фазе активности и покоя (мкВ), частоту сокращения мышечных волокон в фазе активности и покоя (сокр/сек.).
С целью изучения функции речи пользовались методом акустической оценки. Речь всех больных записывалась на магнитофонную пленку в начале логовосстановительной терапии, и после ее завершения. Запись производилась по одинаковой программе как в группе 78 больных после типичных операций, так и в группе 32 больных после органо-сохранных операции.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с применением стандартных программ статистических вычислений. Оценку достоверности различий при нормальном распределении коэффициента асимметрии с использованием t -критерия Стьюдента.
Речеобразование - это результат сложного механизма взаимодействия различных органов и систем с их биологическими обратными связями на основе слухового, вибрационного и проприоцептивного анализаторов, сигнализирующих в центральную нервную систему о состоянии их деятельности (Дмитриева И.В., 1999). Речевой аппарат включает четыре основные части: генератор звука (голосовые складки), резонаторную часть (глотка, полость носа, околоносовые пазухи), энергетический аппарат (трахея, бронхи, легкие, диафрагма), артикуляторный аппарат (полость рта, зубы, губы, твердое и мягкое небо). В результате согласованной деятельности этих органов возникают речевые сигналы. У больных, перенесших оперативное вмешательство на органах полости рта и ротового отдела глотки, наиболее выраженными нарушениями являются речевые: артикуляционные и голосовые, проявляющиеся в ринофонии. Как показал опыт работы, у этой группы пациентов отмечаются и нарушения дыхания, и, особенно, речевого выдоха.
Дыхание в речи связано с ее разнообразным течением и чередованием речевых звеньев: слогов, их групп синтагм, которые в зависимости от содержания могут быть длинными и короткими. В речевом дыхании выдох является главным и активным звеном, он значительно длиннее вдоха - 1:20. Последовательность фаз изменяется следующим образом: вдох - пауза -выдох. Вдох происходит главным образом через рот, во время вдоха небная занавеска остается поднятой, что соответствует ее положению при произнесении большинства речевых звуков. Во время паузы происходит задержка воздуха в груди, а затем постепенный управляемый выдох длительный, плавный и легкий. Для этого необходимо, чтобы в акте дыхания принимали участие как мышцы вдыхатели (агонисты), так и мышцы выдыхатели (антагонисты). Это является опорой дыхания.
Изменения показателей функции внешнего дыхания у больных раком органов полости рта после органо-сохранных и типичных операций представлены в таблице 13. Частота дыхания в группе больных после типичных операций повышалась до 19,8 ± 0,5 (раз/мин.), в то время как после органо-сохранных операций этот показатель имел тенденцию к снижению.
При исследовании дыхательного объема (ДО) выявлено, что в обеих группах он был достаточно выше, чем у здоровых лиц. На 7-е сутки после операции регистрировалось нарастание дыхательного объема в группе больных с типичной операцией и снижение его в группе больных с органо-сохранной операцией до 0,64 ± 0,03 (л), имея тенденцию к нормализации.
Минутный объем дыхания изменялся следующим образом. Если в группе пациентов, перенесших типичную операцию, на 7-е сутки после операции отмечалось статистически достоверное его возрастание - с 11,0 ± 0,83 до 15,0 ±0,07 л/мин., то в группе больных, перенесших органо-сохранные операции, значение МОД снижалось с 10,3 ± 0,05 до 8,4 ± 0,04 л/мин., приближаясь к норме.
При исследовании резервного объема вдоха выявлено, что в обеих группах больных значение данного показателя до операции было ниже, чем у здоровых лиц. После выполнения как типичных, так и органо-сохранных операций отмечалось дальнейшее снижение значений РОвд.
Анализ изменения резервного объема выдоха позволил выявить, что в обеих исследуемых группах величина показателя превышала таковую у здоровых лиц. Однако, если после органо-сохранных операций РОвыд. практически не изменялся, то в группе больных, перенесших типичные операции, отмечалось снижение этого показателя в два раза (р = 0,05).
