Содержание к диссертации
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ : .'.. 7
ГЛАВА I ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ КЛИНИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕИ: КОНЦЕПЦИЯ ТРАДИЦИОННЫХ И НЕТРАДИЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА УКАЗАННОЙ ПАТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 19
1.1. Первичная и вторичная профилактика артериальной гипертензии:
концепция факторов риска ее возникновения 19
Отягощенный семейный анамнез — фактор риска развития артериальной гипертензии у клинически здоровых лиц 26
Актуальность профилактики и борьбы с табакокурением - с одним из ведущих факторов риска возникновения артериальной гипертензии у клинически здоровых лиц 31
О распространенности артериальной гипертензии и факторов риска ее развития в зависимости от социальной принадлежности, характера и условий трудовой деятельностью 35
Роль эмоционально-негативных факторов в развитии артериальной гипертензии и её осложнений у клинически здоровых лиц 37
1.6. Психофизиологическая адаптация в структуре психосоматических
взаимоотношений при артериальной гипертензии 45-
1.7. Адаптационный процесс: теоретические и методологические подходы к
его изучению 49
Адаптационная концепция как один из перспективных подходов к комплексному изучению человека 49
Стресс как одно из состояний адаптивного цикла 53
Тревога как форма адаптации организма в условиях стресса.... 54
Роль и значение нарушений психофизиологической адаптации к различным условиям внутренней и внешней среды организма 55
Резюме 58
Глава II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 60
2.1.Клиническая характеристика обследованных лиц 60
Характеристика наблюдаемых здоровых лиц 61
Клиническая характеристика наблюдаемых больных артериальной гипертонией 64
2.2.Методы исследований: клинико-физиологические и
психофизиологические 68
2.3 Методы статистической обработки полученных данных 84
ГЛАВА III ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И
ОСОБЕННОСТИ СОВЛАДАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИ
ЗДОРОВЫХ ЛИЦ 87
Особенности психофизиологических характеристик и построения совладающих стратегий у клинически здоровых лиц, не имеющих изучаемых факторов риска артериальной гипертензии 87
Особенности формирования совладающих стратегий у клинически здоровых лиц в зависимости от наличия у них отягощенного семейного анамнеза по артериальной гипертензии 93
Особенности личностного реагирования клинически здоровых лиц в зависимости от наличия у них табакокурения 99
3.4. Тендерные особенности личностного реагирования клинически
здоровых лиц 108
3.5. Особенности личностного реагирования клинически здоровых лиц в
различных социальных группах 117
Резюме 125
ГЛАВА IV ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И
ОСОБЕННОСТИ СОВЛАДАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕИ 128
Особенности психофизиологических характеристик и построения совпадающих стратегий у больных артериальной гипертензиеи 128
Психофизиологические характеристики и совладающее поведение больных артериальной гипертензиеи в зависимости от длительности заболевания 135
Особенности личностного реагирования больных артериальной:; гипертензиеи в зависимости от наличия у них отягощенного семейного анамнеза по указанной патологии 144
Тендерные особенности личностного реагирования больных; артериальной гипертензиеи 151
Особенности личностного реагирования больных артериальной гипертензиеи в зависимости от наличия у них табакокурения 158
Резюме 164
ГЛАВА V АДАПТАЦИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА У
КЛИНИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕИ С УЧЕТОМ ФАКТОРОВ РИСКА ПО ДАННОЙ
ПАТОЛОГИИ, ТЕНДЕРНОГО ПРИЗНАКА И СОЦИАЛЬНОЙ
ПРИНАДЛЕЖНОСТИ 165
Адаптационный потенциал у клинически здоровых лиц 165
Адаптационный потенциал у больных артериальной гипертензиеи 171
5.3. Корреляционные зависимости между показателями артериального
давления, частоты пульса, адаптационного потенциала, психофизиологическими
характеристиками, различными формами совладающего поведения у клинически
здоровых лиц и больных артериальной гипертензиеи 174
Резюме 179
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 181
ВЫВОДЫ 195
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 198
ЛИТЕРАТУРА 200
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АП — адаптационный потенциал
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ММУ — Муниципальное Медицинское Учреждение
МУЗ - Муниципальное Учреждение Здравоохранения
MMPI - Миннесотский Многопрофильный Личностный Тест (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) ПГ-тест - психогеометрический тест ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава - Саратовский государственный медицинский университет СМОЛ — Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования
Личности
ТСК - тип саморегуляции кровообращения
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ФР - факторы риска
ЧСС - число сердечных сокращений
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность исследования обусловлена тем, что новая социально-экономическая и политическая ситуация в России привела к тому, что миллионы людей оказались под воздействием хронических, непрерывно возрастающих интенсивных стрессовых ситуаций. В таких условиях значительная часть общества оказалась неспособной успешно преодолевать стрессогенное влияние неблагоприятных факторов социальной среды и успешно адаптироваться к новым условиям. По нашему мнению, во многом это связано со слабой сформированностью стресс-преодолевающего поведения, выбором неадекватных совладающих стратегий и слабостью психологических совладающих ресурсов у различных слоев населения.
Теоретические основы проблемы стресс-преодолевающего совладающего* поведения разработаны недостаточно, они тесно связаны с проблемой стресса. Совладание и стресс - два нераздельных для человека процесса. В концепции стресса Г.Селье (1960) основное внимание уделялось анализу внешнего (стресс) фактора, однако, Лазарус Р. (1970, 1984), Парин В.В. (1971) обосновали положение о том, что способность преодолевать стресс в большинстве случаев более важна, чем природа и величина стресса, частота его воздействия. Это явилось теоретической основой развития трансактальной когнитивной теории стресса и совладающего поведения Лазаруса Р. (1970). В теории совладающего поведения важное значение имеют механизмы преодоления стресса, определяющие развитие различных форм поведения, приводящих к адаптации или дезадаптации личности [Лазарус Р., 1970; Парин В.В., 1971; Колесов Д.В.,1987]. В результате исследований было показано, что для совладания со стрессом каждый человек использует собственные стратегии
(совладающие стратегии) на основе имеющегося у него личностного опыта и психологических резервов (личностные ресурсы). Поэтому совладающие стратегии - способы управления стрессирующим фактором, возникающие как ответ личности на воспринимаемую угрозу. Совладающие ресурсы -относительно стабильные характеристики людей и стресса, способствующие развитию способов совладения с ним [Ташлыков В.А., 2006; Кулаков С.А., 2007; Чехлатый Е.И., 2008]. Изучение- совладающего поведения и психических ресурсов личности нам представляется актуальным у клинически здоровых лиц с факторами риска развития артериальной гипертензии (АГ), а также у больных данной патологией с целью повышения эффективности ее первичной и вторичной профилактики.
АГ в настоящее время представляет собой одну из самых актуальных проблем медицины в связи с ее широким распространением. Основное количество зарегистрированных сердечно-сосудистых заболеваний в РФ формируется за счет трех нозологических групп: АГ - 30,6%, ишемическая болезнь сердца — 25,9% и цереброваскулярные болезни - 24,7%. [Мультановский Б.Л., Лещинский Л.А., Максимов Н.И., 2006; Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. и др., 2008]. АГ в последние годы все чаще диагностируется у лиц молодого возраста и не является казуистической редкостью даже у детей и подростков [Емельянчик Н.В., Таранушенко Т.Е., Кириллова Е.П. и др., 2002].
За последние 5-10 лет во взглядах на происхождение, диагностику и лечение АГ произошли весьма существенные изменения. Следует отметить окончательное признание полигенности эссенциальной АГ [Люсов В.А, Евсиков Е.М., Машукова Ю.М. и др., 2008]. При всем многообразии подходов различных авторов к патогенезу данного заболевания все они признают важную роль дисфункции вегетативной нервной системы в развитии и прогрессировании артериальной гипертензии [Власов Т.Д., 2002; Вейн A.M., 2003; Palatini P., 2001].
Среди многих факторов риска развития AF (курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, гиподинамия и ряд других) не последнее место занимают негативные психоэмоциональные состояния - депрессия, тревога и паника, стрессовые ситуации в социальном окружении [Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов СВ., 2004; Новикова И.А., Соловьев А.Г., Сидоров П.И., 2004; Погосова Г.В., 2007; Kaufinann P.G., 2003; Frasure-Smith N, Wulsin L.R., Singal B.M., 2003; Lesperance F., 2003, 2005]. Выявлено, что более 70% жителей РФ живет в условиях хронического психосоциального стресса высокого уровня. При этом отмечается связь между нарастанием уровня стресса и возросшей заболеваемостью и смертностью от артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца [Шинкарева Л., 2000; Гоштаутас А., Шинкарева Л., 2002]. Зачастую, при рассмотрении возможности развития АГ приходится., учитывать наличие сочетания факторов риска: кроме традиционных, необходимо исследовать и факторы, связанные с профессиональной деятельностью, а также психоэмоциональные нарушения [Школьникова М.А., 1999; Лабухина Н.А., 2003; Кодочигова А.И., Емелина Л.П., Кучеров М.Г. и др., 2006; Игнатова СТ., Тренева Г.О., 2008]. Отмечается, что риск развития АГ увеличивается при физическом перенапряжении (или низкой физической активности), работе в условиях шума и вибрации и психосоциальном стрессе [Прокопенко НА., 2002]. Следует отметить, что у мужчин молодого возраста, работа которых связана с интенсивными физическими и нервно-психическими нагрузками, распространенность АГ колеблется от 12% среди военнослужащих [Ступаков И.Н., 2005] до 37,8 % среди лиц таможенной службы [Костромеева Е.В., 2007] и 43,9% - работников правоохранительных органов [Эльгаров А.А., 2004].
Клинически здоровые лица, имеющие отягощенный по АГ семейный анамнез, изначально имеют предпосылки к ее развитию в виде патологических, биохимических и психофизиологических сдвигов. При психосоматическом
подходе к изучению патогенеза АГ была показана роль психогенных факторов в ее возникновении и течении, так как одним из генетических механизмов повышения артериального давления (АД) является нарушение психофизиологической саморегуляции [Смулевич А., Дробижев М., Иванов С, 2004]. Несмотря на большое количество публикаций, в которых отмечается, что отягощенный по АГ семейный анамнез имеет важное значение в возникновении этого заболевания и осложненного его течения [Батюшин М.М., Терентьев В.П., 2007; Минушкина Л.О., Бражник В.А, Носиков В.В. и др., 2008], психофизиологические аспекты данной проблемы [Кодочигова А.И., Киричук В.Ф., Субботина В.Г. и др., 2006; Т.М. Демина, Кодочигова А.И., Киричук В.Ф., 2006; Карвасарский Б.Д., 2006], в том числе и особенности совладающего поведения и адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы, остаются недостаточно изученными.
Другим важнейшим фактором риска АГ является курение табака [Баев В.М., 2001; Петросян К.Р., Автандилов А.Г., 2008; Karatzi К. , Papamichael С, Karatzis Е. et el., 2007]. Однако формирование совладающих стратегий в их взаимосвязи с адаптационными возможностями сердечнососудистой системы у курящих лиц ранее не изучалось. В то же время; своевременная коррекция нарушений построения совладающего поведения с учетом адаптационных возможностей кардиоваскулярной системы может способствовать выработке целенаправленных профилактических мероприятий у клинически здоровых лиц и больныхАГ.
В последние годы активно изучаются тендерные и социальные аспекты совладающего поведения у здоровых лиц и больных неврозами [Кулаков С.А., 2007, Чехлатый Е.И., 2008; Е.А. Ценных, Е.И. Чехлатый, О.Н.Волкова, 2009], но у больных АГ и здоровых лиц с факторами риска развития указанной патологии они не являлись объектом внимания исследователей, тем не менее своевременная коррекция выявленного интрапсихического конфликта, роль
которого в формировании АГ общепризнана, на наш взгляд важна и позволит повысить эффективности первичной и вторичной профилактики АГ.
Психофизиологические особенности личности и совладающего поведения с дифференциацией по сферам (когнитивной, эмоциональной, поведенческой) больных АГ и клинически здоровых лиц, как имеющих, так и не имеющих факторов риска ее развития, их сочетание с адаптационными резервами сердечно-сосудистой системы до настоящего времени не изучались.
Цель исследования
Определить психофизиологические характеристики и особенности совладающего поведения клинически здоровых лиц и больных артериальной гипертензией в связи с адаптационными резервами их сердечно-сосудистой" системы.
Задачи исследования
Установить психофизиологические характеристики, особенности совладающего поведения, адаптационные резервы сердечно-сосудистой системы, тип саморегуляции кровообращения, тонус отделов вегетативной нервной системы у клинически здоровых лиц без наличия табакокурения и отягощенного семейного анамнеза по артериальной гипертензии.
Изучить и сравнить особенности личностного . реагирования и совладающих стратегий клинически здоровых лиц с учетом табакокурения и отягощенного семейного анамнеза по артериальной гипертензии; определить адаптационные резервы их сердечно-сосудистой системы, тип саморегуляции кровообращения, тонус отделов вегетативной нервной системы.
Определить психофизиологические характеристики, особенности совладающего поведения, адаптационные резервы сердечно-сосудистой
системы, тип саморегуляции кровообращения, тонус отделов вегетативной нервной системы у клинически здоровых лиц - с учетом тендерного признака.
Установить и сравнить характер личностного реагирования и совладающих стратегий клинически здоровых лиц в различных социальных группах; определить адаптационные резервы их сердечно-сосудистой систем, тип саморегуляции кровообращения, тонус отделов вегетативной нервной, системы.
Изучить и сравнить психофизиологические характеристики, особенности совладающего поведения, определить адаптационные резервы сердечнососудистой системы, тип саморегуляции кровообращения, тонус отделов вегетативной нервной системы у больных артериальной гипертензией в, зависимости от длительности заболевания, тендерного признака, наличия у них отягощенного семейного анамнеза по данному заболеванию, табакокурения.
Выявить значимые взаимозависимости психофизиологических характеристик личности и особенностей совладающего поведения с адаптационными резервами сердечно-сосудистой системы клинически здоровых лиц и больных артериальной гипертензией, различающихся по социальной принадлежности, тендерному признаку и наличию изучаемых факторов риска данной патологии.
Научная новизна Впервые в условиях одномоментного исследования проведена комплексная оценка психофизиологических особенностей совладающего поведения клинически здоровых лиц и больных АГ с учетом тендерной и социальной принадлежности, а также таких факторов риска, как табакокурение, отягощенный семейный анамнез.
С учетом полученных данных выделены группы, нуждающиеся в первоочередном проведении психофизиологических коррекционных мероприятий: у клинически здоровых лиц — курящие табак более 3 лет, имеющие отягощенный семейный анамнез; у больныхАГ — женщины, пациенты, болеющие более 3 лет, и/или имеющие отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию.
Определены уровни адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы, указывающие на удовлетворительную адаптацию у клинически здоровых лиц, за исключением дипломированных медицинских работников, у которых отмечаются напряжение механизмов адаптации сердечно-сосудистый системы.
Больным АГ свойственно напряжение механизмов адаптации сердечнососудистой системы, а у пациентов с отягощенным семейным анамнезом, со стажем заболевания более 3 лет и больных АГ женщин адаптация сердечнососудистой системы — неудовлетворительная.
Установлен ряд существенных отличий в совладающем поведении у клинически здоровых лиц в различных группах: так, клинически здоровые лица без изучаемых факторов риска развития АГ гармоничны и адаптивны во всех сферах. Имеющие отягощенный по АГ семейный анамнез более тревожны, конвенциальны, в их личностном радикале прослеживаются полярные тенденции. У курящих табак более 3 лет и малокурящих клинически здоровых лиц выявлена тенденция к формированиию интрапсихического конфликта. На характер совладающих стратегий клинически здоровых лиц накладывает отпечаток принадлежность к социальной группе.
Больные АГ по мере увеличения продолжительности заболевания становятся менее адаптивными.
Продемонстрировано наличие сильных корреляционных связей между неадаптивным поведением, тревожностью, показателями систолического и
диастолического артериального давления, частотой- пульса у клинически здоровых и больных АГ: чем поведение менее адаптивно, тем выше тревожность, показатели систолического и диастолического артериального давления, частоты пульса, меньше адаптивные резервы их сердечно-сосудистой системы.
Практическая значимость
Использование предложенного комплекса методов, состоящих из сочетания психофизиологических тестов: Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности (СМОЛ), шкалы Ч. Спилбергера-Ю. Ханина, методики Э. Хайма, проективной методики - психогеометрического (ПГ) теста и исследования адаптационного потенциала, определяемого по формуле P.M. Баевского и соавт., - дает возможность получить достоверные представления о психофизио-логических характеристиках и особенностях совладающего поведения с дифференциацией по сферам у клинически здоровых лиц и больных АГ.
Кроме того, мероприятия не только по психодиагностике, но и по психофизиологической коррекции выявленных изменений могут стать более эффективными за счет персонификации подходов. Известно [Карвасарский Б.Д., 2006; Ташлыков В.А., 2007], что изменения в построении совладающих стратегий в различных сферах корректируются по разному, с использованием отличных друг от друга психотерапевтических методик, таких как когнитивная психотерапия, техника гештальта, поведенческая психотерапия, телесно-ориентированная психотерапия, психосинтез, позитивная психотерапия и др.
Результаты исследования могут послужить основой в решении конкретных задач в работе с группами риска по АГ у клинически здоровых лиц: необходимо в первую очередь обращать внимание на тех, у кого семейный
анамнез отягощен, имеется стаж табакокурения не менее 3 лет, учитывать социальную принадлежность.
Полученные данные могут способствовать более глубокому пониманию механизмов адаптации больных АГ с различной продолжительностью заболевания (особое внимание следует обращать на пациентов, страдающих данным заболеванием более 3 лет, а также больных женского пола и/или имеющих отягощенный семейный анамнез по этой патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинически здоровые лица без таких факторов риска артериальной гипертензии, как табакокурение и отягощенный семейный анамнез, гармоничны и адаптивны во всех совладающих сферах, имеют удовлетворительный адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы, у них преобладает влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую систему при сердечном типе саморегуляции кровообращения.
Принадлежность к различным социальным группам, тендерные особенности и наличие таких факторов риска артериальной гипертензии как отягощенный семейный анамнез и табакокурение, изменяют личностные характеристики и совладающее поведение клинически здоровых лиц, а в ряде случаев - и адаптационные резервы сердечнососудистой системы. У клинически здоровых лиц преобладают адаптивные формы совпадающего поведения, за исключением лиц, длительно курящих табак, лиц, имеющих отягощенный по артериальной гипертензии семейный анамнез, инженерно-технических работников банка. Адаптационные резервы сердечно-сосудистой системы у всех клинически здоровых лиц — удовлетворительные, кроме врачей амбулаторно-
поликлинических учреждений, у которых имеется напряжение механизмов
адаптации сердечно-сосудистой системы. Во всех группах клинически здоровых лиц, за исключением мужчин, курящих лиц, лиц с отягощенным семейным анамнезом, курсантов, преобладает влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую систему. Тип саморегуляции кровообращения у всех клинически здоровых лиц — сердечно-сосудистый, кроме женщин, им свойственен сердечный.
Больные артериальной гипертензией по сравнению с клинически здоровыми менее адаптивны во всех совладающих сферах, особенно пациенты со стажем болезни более 3 лет. Для всех групп больных артериальной гипертензией-характерно напряжение механизмов сердечнососудистой адаптации, за исключением больных артериальной гипертензией женщин и пациентов, страдающих данной патологией* свыше 3 лет, а также больных с отягощенным семейным анамнезом, у которых выявлена неудовлетворительная адаптация сердечно-сосудистой1 системы. Всем пациентам с артериальной гипертензией свойственны преобладание парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, сердечнососудистый тип саморегуляции кровообращения, кроме лиц мужского пола и пациентов со стажем болезни более 3 лет, у которых тип саморегуляции кровообращения — сосудистый.
У клинически здоровых лиц и больных артериальной гипертензией, выбирающих неадаптивные формы совладающего поведения, имеются сильные корреляционные зависимости между уровнем тревожности, показателями систолического и диастолического давления, частотой пульса и адаптационным потенциалом. У лиц с адаптивными формами совладающего поведения таких зависимостей выявлено не было.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XI Международной научной конференции «Здоровье Семьи- ХХІвек» (Амстердам-Страсбург, 2007); 4 Международной научной конференции « Современные проблемы науки и образования» (Пула, Хорватия, 2007); Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта « Здоровье» (Пенза, 2007); II съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Интегративные исследования в медицине» (Саратов, 2009); научно-практических конференциях кафедр нормальной физиологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава (2006, 2007, 2008).
По теме исследования опубликовано 13 работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации используются в курсе лекций и практических занятий на кафедрах нормальной физиологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава. Результаты исследования применяются в работе терапевтической службы и «Школы для больных артериальной гипертензией» МУЗ «Городская поликлиника №2»; ММУ «Городская поликлиника №9» (Саратов); кардиологического отделения МУЗ «Городская больница №2 » г. Саратова.
Структура работы
Диссертация изложена на 235 страницах, состоит из обзора литературы, описания объектов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 209 отечественных и 105 зарубежных авторов. Работа содержит 23 таблицы и 68 рисунков.
