Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Функциональная анатомия и физиология улитки 8
1.2. Методы определения параметров ампиитудно-чаетотиой характеристики акустического усиления при электроакустической коррекции 14
1.2.1. Метод частотного ответа 14
1.2.2. Метод частотиоизбирательного усиления 15
1.2.3. Carhart - метод 23
1.2.4. Адаптивная процедура подбора 24
Глава 2. Методика исследований 26
2.1. Тональная пороговая аудиометрия 29
2.1.1. Определение порогов слышимости по воздушному проведению 29
2.1.2. Пороговая аудиометрия по костному проведению 29
2.1.3. Исследование хуже слышащего уха с маскировкой 30
2.2. Специальные тесты тональной аудиометрии 31
2.2.1. Тесты, выявляющие феномен ускоренного нарастания громкости 31
2.2.2. Адаппгационный тест 33
2.2.3. Тесты маскировки 34
2.3. Речевая аудиометрия 36
2.3.1. Дихотическое и чередующееся представление речевых стимулов 37
2.3.2. Диотическое и чередующееся представление речевых стимулов 39
2.3.3. Стандартная речевая аудиометрия 39
2.3.4. "Русский речевой тест" экспресс-метод 40
2.4. Методы предварительного расчета параметров амплитудно частотной характеристики акустического усиления рекомендуемого слухового аппарата 41
2.4.1. Bergei-метод 42
2.4.2. Метод-NAL 44
2.4.3. Метод-POGO 45
2.4.4. Keller-метод 46
2.4.5. Метод индивидуального определения значений низкочастотного усиления амплитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата 47
2.5. Характеристика группы исследуемых 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Сравнительный анализ существующих методов расчета параметров амлитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата 51
3.2. Оценка индивидуального спосаба расчета амлитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата 58
3.2.1. Определение показателя остаточной маскировки и расчет низкочастотных значений амплитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата 58
3.2.2. Речевая аудиометрия при оценке эффективности способа индивидуального расчета амплитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата . 61
3.2.3. Экспресс-метод речевой аудиометрии при оценке эффективности способа индивидуального расчета амплитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата 67
Глава 4. Обсуждение результатов 74
Выводы 85
Приложения 87
Список литературы 94
- Метод частотиоизбирательного усиления
- Сравнительный анализ существующих методов расчета параметров амлитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата
- Речевая аудиометрия при оценке эффективности способа индивидуального расчета амплитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата
- Обсуждение результатов
Введение к работе
Актуальность темы. Исследование нарушенной сенсорной функции для понимания механизмов ее реализации является одним из распространенных приемов изучения сенсорных систем в целом и слуховой системы, в частности Анализ особенностей снижения слуха при тугоухости и глухоте имеет большое значение при изучении определенных характеристик слуховой функции и особенно частотных свойств слухового анализа. Использование корригирующих электронных слуховых устройств (слуховых аппаратов, далее СА) при снижении слуховой функции позволяет дифференцированно усиливать или ослаблять определенные участки частотной шкалы звуков, воспринимаемых человеком, и, тем самым, анализировать значимые стороны частотного анализа его слуховой системой. Кроме того, проблема тугоухости и глухоты относится в настоящее время к числу социально-значимых проблем не только в отиатрии, но и в медицине в целом. Во многом это связано с увеличением числа людей со слуховыми расстройствами, обусловленными широким использованием ототоксических препаратов, воздействием на орган слуха вредных физических факторов промышленного и бытового характера. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к настоящему времени в мире насчитывается около 70- млн. глухих, а число слабослышащих, требующих коррекции слуховой функции, составляет от 3 до 7 % населения земного шара. При этом ведущее место в структуре этих нарушений (около 80 %) занимает поражение звуковоспринимающего аппарата, т.е. сенсоневральная тугоухость (Преображенский НА., 1973; Лопотко АЛ с соавт., 1986; Лях Г.С, 1979; Базаров В.Г, 1984; Волков А.Г. с соавт., 2003).
Поскольку восстановление слуха у лиц с сенсоневральной тугоухостью в
настоящее время остается недостаточно эффективным, то реальная помощь
может быть оказана только посредством электроакустической коррекции слуха.
Эффективность использования средств сурдотехники, в частности,
слуховых аппаратов, определяется праввлЪШМ'таОЙШЖЭлйгфоаку'Стических
«язам
параметров в соответствии с состоянием слуха пациента. Следует принять во внимание, что теоретическими предпосылками современных методов выбора амплитудно-частстных характеристик (АЧХ) слухового аппарата должно быть выполнение следующих условий. Во-первых, максимальный уровень выходного сигнала слухового аппарата не должен превышать уровень дискомфортного восприятия пациента; во-вторых, амплитудно-частотная характеристика акустического усиления должна коррелировать с особенностями аудиометрического рельефа. Указанные концепции находят отражение в общем принципе компенсации почастотных потерь слуха, принятом в качестве основы большинством известных методов.
В настоящее время существует много различных процедур подбора (СА), как чисто эмпирических, так и основывающихся на теоретических предпосылках, обеспечивающих, по мнению авторов, адекватные амплитудно-частотные характеристики рекомендуемых протезных устройств. Однако вопрос о правильном выборе процедуры подбора не решен окончательно. Принимая это во внимание, представляется актуальным определение и разработка наиболее эффективных способов расчета параметров АЧХ акустического усиления корригирующего слухового устройства с учетом состояния слуховой функции.
Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось: изучение существующих процедур расчета параметров АЧХ акустического усиления слуховых аппаратов; вьювление психоакустического фактора, определяющего допустимые значения акустического усиления в области низких частот (НЧ) и разработка нового, более эффективного способа электроакустической коррекции нарушений слуховой функции человека. Были поставлены следующие задачи:
проведение сравнительного анализа применяемых методов подбора;
определение влияния показателей остаточной маскировки на допустимые значения акустического усиления в области низких частот (НЧ);
- разработка формулы индивидуального расчета НЧ параметров АЧХ акустического усиления слухового аппарата
Научная новизна. На оснозе проведенной работы было установлено, что дисперсия амплитудно-частотных характеристик, задаваемых различными расчетными методиками, определяющая диапазон возможных значений акустического усиления, особенно в области низких частот, достаточно велика и может достигать 45 дБ Впервые было доказано, что значения НЧ усиления в амплитудно-частотной характеристике при электроакустической реабилитации коррелируют с показателем остаточной маскировки, и разработана формула индивидуального расчета параметров АЧХ акустического усиления слухового устройства в области низких частот.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные представляются важными для понимания механизма взаимосвязи показателей остаточной маскировки и значений допустимого НЧ акустического усиления слухового аппарата. Результаты работы могут быть использованы для процедуры расчета требуемых параметров АЧХ акустического усиления рекомендуемого слухового аппарата. Теоретическая и практическая значимость работы подтверждена Патентом № 2182462 от 20.05.01. и принятыми к использованию рационализаторскими предложениями "Способ определения индивидуализированных характеристик слухового аппарата" ( № 1273 от
1.10.99), "Способ объективной настройки слухового аппарата" (№ 1280 от
1.11..99).
Апробация работы. Результаты исследований были представлены на Международной научно-практической конференции "Измерительно-информационные технологии и приборы в охране здоровья" (Санкт-Петербург,
1995,1999), IV Международном симпозиуме "Современные проблемы
физиологии и патологии слуха" (Суздаль, 2001). Основное содержание
диссертации отражено в 17 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методики исследования, изложения
Метод частотиоизбирательного усиления
Дальнейшее развитие ауднометрической техники, разработка новых моделей слуховых аппаратов привели к рождению новой концепции в идеологии методов подбора слуховых аппаратов. Суть концепции состояла в необходимости установления частотно-избирательного усиления, при котором электроакустические характеристики слухового аппарата избирались таким образом, чтобы соответствовать характеристикам потери слуха пациента.
Самое раннее применение избирательного усиления было сфокусировано на частотных характеристиках аппарата, но скоро были разработаны формулы расчета рекомендуемых значений частотного усиления на основе индивидуальных измерений потери слуховой чувствительности. Этот метод имел широкое применение в конце 60-х годов. Концепция частотно-избирательного усиления возрождалась с созданием новых слуховых аппаратов. Например, развитие CROSS - аппаратов с уменьшением влияния низко-частотной энергии открытых вкладышей, оказалось полезным для тех, у кого потеря слуха была только в высокочастотном диапазоне. Более того, для пациентов с остатками слуха на частотах 250 и 500 Гц, пытались создать слуховые аппараты с расширенным низкочастотным диапазоном и аппараты с транспозицией высоких частот в низкочастотную область [40, 69, 70]. Исследования, завершенные в конце 1970-х и в начале 1980-х гг., включая работы [75, 76, 81, 86} показали, что на основе аудиологических измерений можно рассчитать значения частотного ответа, которые обеспечат наилучшее распознавание речи.
За годы развития методов слухопротезирования расчетные формулы претерпевали различные изменения. Эти методики можно разделить на две больших группы: методы, основанные на пороговых измерениях и методы надпороговые.
Пороговые методы расчета
Пороговые методы расчета основаны на формулах, в которых используются данные пороговой аудиометрии. Самые ранние формулы были основаны на представлении, что для достижения нормального слушания достаточно произвести зеркальное отражение аудиограммы, т.е. устанавливать усиление, равное потере слуха на всех частотах. Усиление, рекомендуемое этим способом, приводит к превышению уровня дискомфортной громкости, особенно в области высоких частот.
Лучшие результаты получаются не на основе зеркального отражения, а при усилении пропорциональном, а не равном потере слуха как функции частоты. Одна из наиболее ранних и успешных формул на основе пороговых измерений была получена Lybarger,S. [71]. Эта формула одна из простейших, т.к. в ней предсказываемое усиление равно половине потери слуха на 1000 Гц и на более высоких частотах. Эта формула поэтому широко известна как "Half-Gain Rule" (правило полуусиления). На частоте 500 Гц Lybarger,S. уменьшил усиление до 1/3 от потери слуха. Фактически большинство формул уменьшают низкочастотное усиление, чтобы исключить маскирующее действие низкочастотных тонов на высокочастотные составляющие спектра. Много новых формул, основанных на пороговых измерениях, было создано в 1970-х и 1980-х годах.
Эти формулы подобны правилу полуусиления, но отличаются расчетными коэффициентами. Метод POGO (Prescription of Gain and Output-рекомендации усиления и выхода ) предлагает усиление, равное !4 потери слуха (за исключением НИЗКИХ частот), в то время как BergerJCW. [38, 57] рекомендует разные расчетные коэффициенты для каждой частоты соответственно.
Метод, предложенный Национальной Акустической Лабораторией (NAL), представляет собой больше, чем эмпирическое улучшение установленного правила "полуусиления". Byrne,D., Dillon,!!. (NAL) изучали корреляцию между порогом слуха (HL-Hearmg Level) и наиболее комфортным уровнем слушания (MCL-Моге Comfortable Level), как функцию частоты. Оригинальная версия этой формулы была опубликована ByrnJX и Tonnison,W. [46] и пересмотрена ВугпДХ и Вй1ов,Н. [45] для обеспечения большего низкочастотного усиления. Версия NAL [43] разработана для расчета при тяжелых потерях слуха, по этой формуле предлагается большее усиление низких частот м большее общее усиление.
Метод уровня комфортного восприятия [48, 74, 81, 82] предназначен прежде всего для детей. Этот метод основан на пороговых измерениях, т.к. расчетные значения неприятных уровней громкости (UCL-Uncomfortable Level) получают из пороговых измерений. Альтернативно, тем не менее UCL могут быть измерены прямо, в этом случае DSL (Desired Sensation Level-требуемый уровень)- метод выступает как надпороговая процедура.
Расчетные формулы (Berger,K.W., Lybarger,$., NAL-R, POGO), основанные на пороговых измерениях, при использовании для конкретного вида аудиограммы, рекомендуют характеристики частотного усиления, значительно отличающиеся друг от друга. Эти расхождения приводят к большим спорам - какая из методик лучшая- В связи с этим, некоторые авторы рекомендуют рассматривать использование формул как дтервую ориентировочную калькуляцию частотной характеристики необходимого усиления слухового аппарата [41]. Несмотря на эти предупреждения, выше указанные процедуры подбора широко применяют в компьютерных системах, т.к. процедура подбора аппарата в этом случае не требует больших временных затрат. Следует отметить, что кроме определения частотно зависимой величины акустического усиления, должен определяться максимально допустимый выходной уровень слухового аппарата. Соответствующая установка этой величины очень важна не только для того, чтобы избежать акустической травмы [72], но также для исключения громкостного дискомфорта. Расчетные процедуры, основанные на пороговых измерениях, содержат формулы для расчета максимально допустимого выходного уровня звукового давления;, но в некоторых методиках требуется индивидуальное измерение уровня дискомфорта. Дополнительные данные, показывающие корреляцию между пороговыми и громкостными уровнями, можно найти в публикациях ряда авторов [52, 63, 80].
Надпороговые расчетные методы
Надпороговые процедуры включают в дополнение к аудиограмме аудиометрические измерения на уровнях выше пороговых значений слуха. Эти методы могут быть разделены на три группы, в соответствии с измеряемыми надпороговыми параметрами.
Самая простая из надпороговых расчетных методик включает измерение уровней дискомфортной громкости (UCL) для широкополосного речевого сигнала. Эта информация используется для установки уровня насьпцения звукового давления в слуховом аппарате. По сути, эта процедура находится между расчетными формулами, основанными на пороговых и надпороговых измерениях.
Один такой подход - это бисекционный метод, в котором расчитывается уровень комфортного восприятия сигнала как 1/2 динамического диапазона. Еще в 1935 г. Balbi,C.M. предлагал такой подход; WallenfelsJnLG. [92], Bragg,V. [40] также предлагали формы бисекции (разделение пополам). Возможно, наиболее известный из подходов, где предлагается бисекция динамического диапазона, метод, предложенный СохД.М. [50, 51, 54] из Мемфисского Государственного Университета (MSU). Цель - расположить уровень речи так, чтобы он находился между порогом слуха и верхней границей комфортной громкости ("Upper Limit of Comfortable Loudness") - ULCL, так это определено в измерительной процедуре.
Другой метод - способ определения частотной характеристики, согласно которому уровень выходного сигнала находится ниже кривой дискомфортной громкости. Проблема этого метода заключается в том, что из-за высоких уровней сигнала надо принять во внимание сильное маскирующее действие низких тонов на всю высокочастотную область, а индивидуальные различия в показателях низкочастотной маскировки у индивидуумов с потерей слуха значительны. Еще следует отметить то, что при снижении уровня громких звуков одновременно уменьшается общее усиление для достижения комфортного восприятия, а в этом случае соотношение уровня речевого сигнала и пороговой кривой не является оптимальным. Abramovitz,R. [36] и Levitt,H. [68] использовали этот метод, уменьшая низкочастотное усиление на бдБ/окт для того, чтобы исключить низкочастотную маскировку. В некоторых случаях были хорошие результаты, но в основном распознавание речи не улучшалось, и нужно было найти более точные и практические средства для устранения низкочастотной маскировки.
Второй общий класс надпороговых процедур - это тот, в котором уровни комфортного восприятия (MCL) измеряют непосредственно. Ejiudsen,V.O. [66] был первым, кто предложил использовать MCL в подборочных формулах. В своей классической статье Watson,L.A. и Knudsen,V.O. [93] говорили, что для получения частотной характеристики слухового аппарата достаточно зеркального отражения кривой комфортного восприятия (MCL).
Сравнительный анализ существующих методов расчета параметров амлитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата
Расчет амшштудно-частотных характеристик акустического усиления рекомендуемых слуховых аппаратов производился с помощью программы, составленной для IBM PC . Входными данными для расчета являлись результаты аудиодогического обследования, а именно, почастотные значения порогов слышимости, а так же значения уровней дискомфорта.
В итоге для каждого пациента было получено по четыре расчетных АЧХ акустического усиления (рис.2). На (рис.2 (Ї, Пэ Ш)) видно,что все кривые значительно отличаются друг от друга, особенно, в области низких частот, независимо от рельефа аудиограммы. Величина дисперсии на указанных частотах достаточна велика и может достигать 45 дБ, на высоких частотах эта величина незначительна и составляет около 10 дБ (рис.3). По каждой АЧХ АУ подбирался слуховой аппарат, с которым проводились речевые измерения. Результаты измерений наносились в виде кривых речевой разборчивости на бланк речевой аудиометрии. При сравнении полученных кривых и кривой "нормы" определялась по величине разброса эффективность рассматриваемых традиционных методов подбора (рис.4), позволяющих выбрать слуховой аппарат. Разброс оценивали по двум параметрам: порог недифференцированного восприятия речевого сигнала и уровень интенсивности сигнала, при котором достигается 80% разборчивость. Для «нормы» средние значения этих величин составили 23,5дБ и 41,5дБ соответственно. При проведении речевой аудиометрии для оценки эффективности существующих методов были получены следующие результаты: Keller- метод 27,2дБ и 55,51 дБ; NAL- метод 27,5дБ и 63226дБ; рекомендаций и алгоритмов Н.А. Плохинского [24], выполненных программно для PC IBM. Вычислялись средние значения для двух уровней речевых аудиограмм, соответствующих пороговому и 80% речевой разборчивости, средние квадратические отклонения ж ошибки средних значений. Определялись также различия (сходства) аудиограмм на указанных уровнях, соответственно t-критерию Стыодента. Результаты представлены в таблице 1.
Особо следует отметить пациентов с идентичностью значений и рельефа аудиограмм, которым в рамках какой —либо отдельно взятой процедуры расчета АЧХ АУ, рекомендуется один и тот же тип аппарата. В этом случае теоретически ожидаемые результаты речевой аудиометрии, должны были бы совпадать между собой. Однако экспериментально полученные в ходе нашего исследования кривые речевой аудиометрии, значительно отличались друг от друга (рис.5).
Речевая аудиометрия при оценке эффективности способа индивидуального расчета амплитудно-частотной характеристики акустического усиления слухового аппарата
Речевая аудиометрия проводилась для каждого пациента с использованием слуховых аппаратов, параметры которых рассчитывались по предлагаемой методике. Результаты наносились на бланк в виде кривых речевой разборчивости. Далее проводилось сравнение полученных кривых с кривой "нормы" (рис.9) и статистическая обработка данных (таблица 2) [24]. На рисунке 10 представлены кривые речевой аудиометрии трех пациентов: 1-смешанная форма тугоухости, Ж степень; 2 - сенсоневральная тугоухость, И степень; 3 - Ш степень, сенсоневральный тип с поражением центральных отделов слуховой системы. Полученные результаты позволяют сделать вывод об универсальности использования предлагаемой процедуры расчета независимо от степени снижения слуха и типа тугоухости.
Амплитудно-частотные характеристики акустического усиления, рекомендованные по предлагаемому методу, при одинаковом пороговом рельефе аудиограмм в большинстве случаев отличались друг от друга, что обусловило использование разных моделей слуховых аппаратов. Результаты представлены на (рис. 11).
При проведении эксперимента вначале оценивался порог обнаружения 1000 Гц тона и речевого шума, и определялся уровень интенсивности, при котором достигалась 80 % разборчивость речи. Для группы лиц с нормальным слухом усредненные значения пороговых величин составили 21.8 дБ и 23.5 дБ соответственно, для лиц с тугоухостью при использовании слухового аппарата - 22.3 дБ и 24.1 дБ. Усредненные значения уровня интенсивности сигнала, обеспечивающие 80% разборчивость речи, составили для нормально слышащих 41.5 дБ, для лиц со слуховым аппаратом 42.5 дБ. Данные представлены в таблице 3. Далее определялся процент разборчивости речи при уровне интенсивности сигнала, соответствующем среднему уровню спектра речи (65 дБ) при различном соотношении сигнал/шум и различных видах помехи для группы лиц с нормальным слухом и для исследуемых при использовании слухового аппарата. Средние значения этих величин по каждому из треков и результаты статистической обработки данных представлены в таблице 4.
Анализируя полученные данные, можно сказать, что процент речевой разборчивости у пациентов незначительно отличается от таковой величины нормально слышащих по каждому из треков соответственно, за исключением некоторых ситуаций. К таковым относится восприятие речевой информации на фоне различных помех (многоголосье, шум толпы и т.д.) лицами с нарушениями в центральных отделах слуховой системы (рис. 12)
Обсуждение результатов
Понижение слуховой чувствительности в первую очередь сказывается на речевой коммуникации человека, изолирует его от окружающего мира, нарушает нормальную жизнедеятельность. Патофизиологические механизмы восприятия речи сложны, поскольку они вызваны нарушениями функций различных структурных образований слуховой системы. Потеря слуха обычно не бывает изолированной. Она сопровождается дополнительными слуховыми искажениями сигналов, іфоиеходяпгами при их приеме, трансформации, обработке и анализе на различных уровнях слуховой системы. Естественно, что потеря слуха приводит к уменьшению информационной избыточности речевых сигналов в результате снижения слуховой чувствительности. В данной работе были обследованы пациенты с кондуктивной и сенсоневральной формами тугоухости. Ниже будут рассмотрены некоторые аспекты снижения разборчивости речи у слабослышащих при нарушении звукошюведения и звуковосігоиятия.
Звукотэоводящую потерю слуха связывают главным образом с поражением структур среднего уха. Снижение слуха, обусловленное поражением структур среднего уха, изменяет характер тональной и речевой аудиометрии. Кривая разборчивости речи смещается вправо на величину, равную средней потере слуха на частотах 500 - 2000 Гц. Иногда при больших уровнях речевого сигнала ход кривой речевой разборчивости нарушается. Это обусловлено нарушением защитно-адаптационной функции мышц среднего уха - акустического рефлекса. Отсутствие последнего при большинстве заболеваний среднего уха приводит к тому, что громкость особенно низкочастотных звуков нарастает быстрее, чем в норме. В результате увеличивается их маскирующее действие и, следовательно, повышается эффект самомаскировки громкой речи. Частотные искажения звука при поражении структур среднего уха обычно слабо выражены, т.к. чаще всего наблюдается относительно равномерное снижение слуха на всех частотах. Большинству слабослышащих с кондукгавной формой тугоухости удается обеспечить практически нормальную разборчивость речи с помощью элекроакустйческой коррекции.
При сенсоневральной тугоухости поражаются внутреннее ухо, слуховой нерв, стводомозговых, подкорковых и корковых структур слуховой системы человека. Основой патологии, определяющей развитие сенсоневральной тугоухости, является количественный дефицит сенсоневральных элементов на любом из уровней слуховой системы, начиная от периферического участка внутреннего уха и заканчивая центральным отделом, представленным слуховой корой височной доли [17]. При этом патология, связанная с повреждением улитки, оказывается едва ли не главенствующей среди причин снижения и утраты слуха. Клинический необратимый характер патологии улитки определяется гистогенетическими особенностями сенсорного нейроэпителия: волосковые клетки кортиева органа с момента окончания органогенеза улитки и на протяжении всей дальнейшей жизни высших млекопитающих, включая человека, являются интерфазкыми высотадмфференцированными клетками, утратившими свой пролиферативный потенциал [27]. Кроме того, упорядоченное распределение всех волосковых клеток на протяжении спирали улитки для рецепции звуков (тонотопика) исключает возможность сохранных волосковых клеток компенсаторно выполнять функцию звуковой рецепции утраченного клеточного окружения [12].
Уже давно известно о морфологических изменениях в спиральном органе при ототоксических, радиационных воздействиях, интенсивных акустических воздействиях, травмах черепа, метаболических нарушениях, инволютивных процессах [3, 8, 13, 20, 23, 25, 26]. Наибольшую чуветвительность к повреждению имеют волосковые клетки. Особенная уязвимость волосковых клеток определяется высоким уровнем метаболической активности этих возбудимых клеток [3], необходимых для преобразования акустического сигнала в электрические импульсы. Преимущественную потерю слуховой чувствительности на высоких частотах обычно связывают с локализацией патологического процесса в улитке и в слуховом нерве. Разборчивость речи зависит от степени выраженности высокочастотной потери слуха. Она снижается в большей степени с повышением порогов слышимости на высоких частотах. Для поражения звуковоспринимающего аппарата характерно повышение порогов слышимости и относительное постоянство порогов слухового дискомфорта, что обусловливает сужение слухового поля. Узкий динамический диапазон остаточного слуха не обеспечивает возможность слабослышащему воспринимать без слуховых искажений речевые сигналы, имеющие более широкий динамический диапазон. Возникающие при этом слуховые искажения подобны пиковым ограничениям амшіитудьі входного сигнала. Кроме амплитудных искажений отмечаются и частотные искажения, вызванные неравномерной частотной потерей слуховой чувствительности. Разборчивость речи ухудшается, если поражаются ретрокохлеарные и центральные отделы слуховой системы, ответственные за преобразование, кодирование, обработку и распознавание речевых сигналов. Дополнительные слуховые искажения в этих случаях могут быть обусловлены нарушениями механизмов бинаурального взаимодействия пороговой и громкостной адаптации, нарушением тонкого временного анализа, а также повышением времени обработки, классификации, анализа сложных звуков. Таким образом, при сенсоневральной тугоухости наряду со снижением слуховой чувствительности существует ряд дополнительных патофизиологических механизмов, отрицательно влияющих на разборчивость речи. В этой связи компенсация недостатков слухового восприятия в таких ситуациях представляет чрезвычайно сложную физиолого-клиническую проблему. В данной работе были обследованы пациенты с выше указанными формами тугоухости. Установлено, что дисперсия АЧХ акустического усиления, задаваемых различными расчетными способами, не зависит от типа тугоухости и рельефа аудиограмм. Сопоставление данных сравнительного анализа показало, что существующие методы расчета АЯХ акустического усиления слухового аппарата, не являются исчерпывающими. Результаты оценочной процедуры каждого метода продемонстрировали, что лишь в ряде случаев можно достичь приемлемых результатов. Низкая эффективность слухопротезирования объясняется идеологией самих подборочных методов. Формула Berger основана на следующих предпосылках: усиление должно обеспечивать доведение уровня звуков до усредненного уровня обычной разговорной речи; на частотах, на которых определяется большая степень тугоухости, необходимо использовать большее усиление. Усиление на частотах 250 и 500 Гц рассчитывается как половина от порогов слышимости на соответствующих частотах. Основополагающим принципом формулы NAL является достижение усиления, обеспечиваающего доведение уровня обычной речи до комфортного уровня восприятия при соответствующей установке регулятора громкости. В то время, как в подавляющем большинстве формул, основанных на использовании данных тональной пороговой аудиометрии, расчет усиления производится раздельно на каждой частоте, данная методика использует сочетание правила полуусиления с оценкой характеристики наклона аудиометрической кривой. Модификация, обусловленная эффектами наклона аудиометрической кривой, заключается в умножении значений порогов слышимости на коэффициент, равный (0.31), что и обеспечивает коррекцию наклона. Для уменьшения влияния эффекта маскировки при расчете коэффициентов низкочастотного усиления необходимо от полученных значений вычитать поправочные коэффициенты 17 и 8 соответственно. Формула POGO основывается на том, что параметры вносимого усиления равны (0.5) значений порогов слышимости на частотах от 250 до 4000 Гц. На частотах 250 и 500 Гц от полученных значений вычитаются поправочные коэффициенты 10 и 5 дБ соответственно. Основой Keller метода является рассчитываемый уровень комфортного восприятия и усиление частотного ответа между 900 Гц и 2800 Гц на 12 дБ. При расчете амлитудно-частотных характеристик акустического усиления в существующих методах используются такие нсихоакустические параметры как пороги слуховой чувствительности, уровни дискомфорта и комфортного восприятия, которые не являются определяющими дяя расчета низкочастотных значений вносимого усиления, т.н. проблемной зоны, вызывающей при неправильном расчете ухудшение разборчивости речи.
Распознавание речи, как следует из многочисленных экспериментальных и теоретических исследований, по-видимому, происходит последовательно в два этапа. Сначала слуховая система осуществляет перевод простых физических или акустических признаков речевого сигнала в дискретный ряд фонем. На втором этапе происходит непосредственный перевод фонем в языковую единицу [5, 25, 34]. Чтобы речь была услышана, ее уровень должен быть выше порога слышимости. Разборчивость же речи определяется не только морфологическими, синтаксическими и лингвистическими особенностями речевого материала, но также акустическими условиями и другими физическими факторами, влияющими на качество звука. Оценка спектрального состава, а также амлитудных соотношений периодических звуков, как указывалось выше, является наиболее важным ключом при восприятии речевых сигналов,
Одним из основных факторов, существенно вляющих на восприятие и разборчивость речи, является маскировка. Явления повышения порогов слышимости в определенной мере могут рассматриваться как патофизиологическая модель сенсоневральной потери слуха [1]. Маскировка, как и сенсоневральная потеря слуха, приводит к существенному снижению или к полной потере разборчивости речи. Однако полной аналогии между ними, естественно, не наблюдается. Маскировка, производимая определенным звуком, во многом зависит от его интенсивности и спектра. Известно, что в то время как низкочастотные тоны эффективно маскируют звуки высокой частоты, высокочастотные тоны не обладают такими свойствами в отношении низких частот. Маскировка, таким образом, не является в отношении частот» звука симметричным эффектом. Распространение маскировки на частоту звука, превьппающую частоту маскирующего звука, неоднократно было показано при изучении тональных маскирующих звуков [10, 29}. В связи с этим следует обратить внимание не только на степень маскировки, но и на частоту, при которой она выявляется.
![Характеристика стираемости зубов и особенности их реставрации у взрослого человека (анатомо-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4305/180953.png "Характеристика стираемости зубов и особенности их реставрации у взрослого человека (анатомо-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Пономарев Александр Анатольевич")
