Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Объекты и методы исследования 27
Глава III. Размеры передней брюшной стенки и формы живота у трупов женщин 34
Глава IV. Постмортальная изменчивость размеров передней брюшной стенки и форм живота и их судебно-медицинское значение... 55
4.1. Размеры передней брюшной стенки у трупов женщин в различные сроки после смерти 55
4.2. Постмортальные изменения форм живота и размеров передней брюшной стенки у трупов женщин с различной формой живота 76
Заключение 86
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 1
- Объекты и методы исследования
- Размеры передней брюшной стенки и формы живота у трупов женщин
- Размеры передней брюшной стенки у трупов женщин в различные сроки после смерти
- Постмортальные изменения форм живота и размеров передней брюшной стенки у трупов женщин с различной формой живота
Объекты и методы исследования
Идентификация личности является одним из важных направлений деятельности судебно-медицинской службы и органов внутренних дел (А.Х. Аманмурадов с соавт., 2003). Кроме этого, идентификация личности представляет одну из наиболее актуальных научных проблем, а интерес к ней в настоящее время повышается (Г.А. Пашинян, Е.С. Тучик, 1997; Ю.А. Неклюдов, 1997; В.В. Колкутин с соавт., 2005). Прежде всего, это связано с увеличением количества неизвестных трупов с 5% до 10% от общего количества аутопсий (Т. Riepert et al., 1996). Неизвестных мужских трупов поступает больше, чем женских в соотношении 2:1. Ежегодно более 30 тысяч неизвестных трупов поступают в судебно-медицинские морги России, из них устанавливается личность лишь в 20-25% случаев (А.В. Савушкин, О.П. Коровянский, 1996). Эта проблема еще более обострилась в связи с увеличением количества заказных убийств с последующим сокрытием или уничтожением трупов, вооруженными конфликтами и террористическими актами (Г.А. Пашинян, Е.С. Тучик, 1997; В.В. Колкутин с соавт., 2003).
Учитывая актуальность работ по организации всей системы идентификации личности, не менее важным является научная разработка новых методов исследования и совершенствование применяемых в практике (В.В. Томилин, А.В. Капустин, 1996; Н.Р. Вдовина, А.И. Коновалов, 2002). Поэтому востребованным является разработка новых способов и использование в практике судебно-медицинской идентификации установленных наукой закономерностей (И.С. Гусев, 1980; Г.А. Пашинян, Е.С. Тучик, 1997; Ю.А. Неклюдов с соавт., 2001).
Новым направлением является соматологическая идентификация, основанная на возможности выявления прижизненных характеристик частей тела (В.Н. Звягин, 2003). В тоже время возможности морфологического исследования (наиболее доступного и дешевого) используются недостаточно (Ю.И. Пиголкин с соавт., 2002; А.Х. Аманмурадов с соавт., 2003). Хотя данные морфологической идентификации могут стать основой для определения общих признаков личности погибших (возраст, пол и т.д.). Особенно этот метод актуален при массовой, гибели, больших по глубине и площади поражениях людей, когда использование известных алгоритмов затруднено недостатком материала (В.В. Щербаков, 2000).
Дактилоскопический метод идентификации личности предложен Ф. Гальтоном и Э. Генри в конце 19 века и до сих пор не имеет себе равных. Метод основан на признаках, не подверженных возрастной изменчивости и оказывается действенным даже при наличии отпечатка 1 пальца или его части. Пальцевые узоры являются весьма устойчивыми к процессам высыхания и могут быть зафиксированы спустя сотни лет (В.Н. Звягин, 2003; А.П. Божченко, В.Д. Исаков, 2004; R.M. Caplan, 1990). Однако, по мнению В.И. Aкoпoвa (2001), дерматоглифическая идентификация личности, с использованием дактилоскопии, успешна лишь при наличии большого банка данных государственнойрегистрации граждан.
Новым и перспективным является генная идентификация неизвестных (Ю.К. Гаврилей с соавт., 2002; П.Л. Иванов, с соавт., 2003, 2004; 2005; D. Malicier, A. Miras, 1993; M.N. Hochmeister et al., 1999; H. Wittig et al, 2000; Y. Lin et al., 2000; S.S. Rocha et al., 2003). В 1984 было обнаружено семейство гиперпеременных последовательностей в человеческой ДНК, которые можно использовать в идентификации личности (И.В; Корниенко с соавт., 2002, 2004; P. Debenham, 1990; V. Boonsaeng, 1995; А.С. Geacareanu et al., 1999). Еще 20 лет назад отмечали, что анализ индивидуальных особенностей ДНК является ценным для идентификации личности в судебной медицине и выявлении отцовства (Д.А. Шаронова с соавт., 1997; AJ. Jeffreys etjd./ 1985, A. Perez-Comas, 1989; A. Laszik et al, 2002). Однако, несмотря на явные положительные стороны генной идентификации, существенным недостатком этой очень высокой чувствительности является необходимость специальной предосторожности в работе с исходным материалом для предупреждения случайного загрязнения и ошибочной интерпретации результатов. Кроме этого анализ ДНК ничего не говорит о возрасте, поле, росте, или цвете кожи (Р. Debenham, 1990). LA. Efremov et al. (2001) отмечает, что существует проблемы в оценке правильности признаков, которые можно счесть необходимыми и достаточными при идентификации и выявлении отцовства или материнства.
Существенное место в судебно-медицинской практике играет остеологическая идентификация личности, из-за сохранности и долговечности биологических объектов (А.Ф. Рубежанский с соавт., 1979; Iu.I. Sosedko, 1995; S.A. Abramov, 1996). S. Tsunenari et al. (1982) описывают положительную половую и возрастную идентификацию по костям туловища. К.A. Kennedy (1983) отмечает роль апофизов локтевой кости, а М.К. Moore et al. (1989) грудины, дистальных диафизов ребер и реберных хрящей в идентификации. Т. Inoi (1997) предлагает проводить рентгенологическое исследование реберных хрящей для определения пола и возраста, а также для выявления скрытой формы заболевания. М.П. Филиппов (1997) отмечает высокую возрастную принадлежность содержания свободной воды в диафизах длинных трубчатых костей верхней конечности.
Размеры передней брюшной стенки и формы живота у трупов женщин
Во фронтальной плоскости из продольных размеров определяли: высоту передней брюшной стенки, высоту верхней и нижней половин, высоту эпи-, мезо- и гипогастральной областей. Ширину передней брюшной стенки измеряли между нижними точками X ребер, на уровне пупка, на уровне крыльев подвздошных костей, между верхними передними подвздошными остями, между лобковыми бугорками.
Конфигурацию истинных боковых поверхностей передней брюшной стенки находили относительно ее анатомических боковых границ. В эпигастральной области западение боковых поверхностей обусловлено кривизной рёберных дуг. Степень западения выявляли по разнице между эпигастральным и подгрудинным углами (эпигастрально-подгрудинная разница). Западение или выпячивание боковых поверхностей передней брюшной стенки относительно анатомических границ мезогастральнои области на уровне пупка и крыльев подвздошных костей отражает индекс поперечных размеров (IP). Индекс определяется, как отношение ширины передней брюшной стенки к ее анатомической ширине на соответствующих уровнях хЮО. Если IP 98,4, то боковые поверхности передней брюшной стенки западают, индекс IP 101,6 указывает на выхождение боковых поверхностей брюшной стенки (распластанность) за пределы анатомических боковых границ. Конфигурация гипогастральной области обусловлена углом наклона паховых связок, значениями гипогастрального и надлонного углов.
В сагиттальной плоскости измеряли передне-задние размеры живота, основание-передние - от кушетки до точек, расположенных на передней брюшной стенки по срединной линии. Основание-передние размеры живота определяли на уровне основания мечевидного отростка, середины эпигастральной области, границ эпи-, мезо- и гипогастральной областей, пупка, крыльев подвздошных костей и верхнего края лонного сочленения. Основание-задние размеры живота - промежуток между поверхностью кушетки и спиной, измеряли с помощью линейки на выше указанных уровнях. Толщину живота выявляли по разнице основание-передних и основание-задних размеров на соответствующих уровнях.
Конфигурацию передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости определяли по показателю прогиба. Данный показатель характеризует отношение передней границы профиля передней брюшной стенки к линии, проведённой между основанием мечевидного отростка и верхним краем лонного сочленения. При его положительных значениях передняя граница профиля приобретает характер выпячивания, при отрицательных -западения.
В горизонтальной плоскости получали кривые поперечных сечений путём измерения кривизны передней брюшной стенки универсальным профилометром (Н.С. Горбунов с соавт., 2004) на уровне X рёбер, пупка, крыльев подвздошных костей и верхних передних подвздошных остей.
Размеры окружности поперечных сечений передней брюшной стенки определяли курвиметром вдоль полученных кривых на уровне X ребер, пупка, крыльев подвздошных костей и верхних передних подвздошных остей. Нависание передней брюшной стенки характеризуется отношением размеров поперечного сечения к его основанию и выявляется по значениям стрелок прогиба. Последний, показатель представляет собой перпендикуляр от основания к срединной точке поперечного сечения передней брюшной стенки на уровне X рёбер, пупка, на уровне крыльев подвздошных костей и верхнее-передних подвздошных остей.
Асимметрию передней брюшной стенки справа и слева от передней срединной линии определяли по значениям полуплощадей поперечных сечений брюшной стенки на соответствующих уровнях. Степень асимметрии передней брюшной стенки на каждом уровне отражалась индексом (ІА), который находили, как отношение правой и левой полуплощади (S R/S IX100). Если IA 101,6, то считали, что преобладает площадь правой половины поперечного сечения передней брюшной стенки, если IA 98,4, то преобладает площадь левой. Если IA (98,5-101,5) и значения полуплощадей достоверно не различимы, то асимметрии нет.
Полученные данные позволили на втором этапе исследования с помощью оригинальной программы «Постмортальная лапарометрическая диагностика» создать математическую модель живота и передней брюшной стенки обследуемой в трех плоскостях и получить дополнительные показатели, недоступные для непосредственного инструментального измерения. Все полученные продольные и поперечные размеры, найденные в пределах абдоминальных плоскостей, были спроецированы на фронтальную плоскость, которые в сочетании с размерами сагиттальной и поперечных плоскостей давали объёмную модель живота и передней брюшной стенки.
Площади фаса передней брюшной стенки находили расчётным путём. Площадь передней брюшной стенки в эпигастральной области на основании - из треугольника (с учетом кривизны рёберных дуг), в мезогастральной области - из суммы площадей трапеции, в гипогастральной области - из трапеции, а общая площадь фаса передней брюшной стенки - сумма площадей основания каждой области. Используя размеры передней брюшной стенки по кривизне поверхности находили объемные площади эпи-, мезо- и гипогастральной областей, всей передней брюшной стенки в абсолютных (см") и относительных (%) единицах к общей площади поверхности человека. Площадь профиля эпигастральной области передней брюшной стенки вычисляли в сагиттальной плоскости, как площадь треугольника, мезо- и гипогастральной областей - трапеции.
Размеры передней брюшной стенки у трупов женщин в различные сроки после смерти
Иной характер имеет профиль живота сзади. Наибольший основание-задний размер определяется на уровне пупка и гребней подвздошных костей, в 2-6 раз меньше на уровне десятых ребер и верхних передних подвздошных остей, а на уровне основания мечевидного отростка, и лобкового симфиза спина плотно прилежит к поверхности основания. Профиль задней поверхности живота выпячивается кпереди, повторяя поясничный лордоз.
Детализируют конфигурацию профиля показатели прогиба (рис. 1),
Рис. 1. Конфигурация передней и задней поверхности живота трупов женщин в сагиттальной плоскости (вид сбоку). характеризующие западение или выпячивание передней брюшной стенки относительно линии проведённой от основания мечевидного отростка до лобкового симфиза. Показатели прогиба практически на всех уровнях у трупов женщин имеют положительные значения, указывая на выпячивание профиля передней брюшной стенки. Причем, выпячивание в области пупка (показатель прогиба 1,08±0,05 см) в 2,2 раза больше (Р 0,001), чем в эпигастральной и в 3,4 раза - чем в гипогастральной. Площадь профиля передней брюшной стенки распределяется по эпи-, мезо- и гипогастральной областям следующим образом: 29,97%, 49,19% и 20,84% (соотношение - 1,4:2,3:1,0).
В горизонтальной плоскости положение передней брюшной стенки в эпи-, мезо- и гипогастральной областях относительно их абдоминальных плоскостей характеризуется стрелками прогиба. Наибольшее нависание обнаружено в эпигастральной области (рис. 2), где
Конфигурация передней брюшной стенки и ее поперечных сечений у трупов женщин во фронтальной и горизонтальной плоскостях(вид спереди) . ему у женщин соответствует максимальная стрелка прогиба, составляющая 21,64% от основание-переднего размера на уровне X ребер. В мезогастральной области на уровне пупка и крыльев подвздошных костей стрелка прогиба передней стенки живота составляет 21,40% и 21,00% соответственно от основание-передних размеров на данных уровнях. В гипогастральной области на уровне верхних передних подвздошных остей нависание передней брюшной стенки минимально, а стрелка прогиба имеет наименьшее значение и составляет 19,87% от соответствующего основание-переднего размера. Конфигурация поперечных сечений передней брюшной стенки, поеделяемая попеоечными размерами по кривизне поверхности и площадями поперечных сечений на различных уровнях неодинакова. Поперечные размеры по кривизне достигают максимального значения на уровне гребней подвздошных костей (30,51±0,34 см), а вверх и вниз -уменьшаются. Площадь поперечного сечения передней брюшной стенки имеет максимальные значения на уровне пупка и меньше - на выше и ниже лежащих уровнях. Кроме этого, выявлены особенности асимметрии полуплощадей поперечного сечения передней брюшной стенки. Так, в верхней половине передней брюшной стенки отмечается левосторонняя асимметрия, более выраженная на уровне пупка (индекс асимметрии 97,19±0,87). Наоборот, на уровне гребней подвздошных костей у трупов женщин отмечается правосторонняя асимметрия передней брюшной стенки (102,12±1,52), а в гипогастральной области - симметрия (99,9±1,33). Выявленные особенности позволяют охарактеризовать живот и переднюю брюшную стенку у трупов женщин, как сложную фигуру, которая находясь в пределах анатомических границ, имеет собственную специфическую для каждой области конфигурацию. Широкая и низкая (индекс надчревья 59,42±0,55) эпигастральная область по форме напоминает равнобедренный треугольник, который характеризуется узкой вершиной (подгрудинный угол 65,96±0,74) и широким основанием. У треугольника несколько западают, за счёт кривизны реберных дуг, стороны (разница эпигастрального и подгрудинного углов 15,46±0,52).
Мезогастральная область имеет вид равнобочной трапеции, основания которой в 2,0 раза превалирует над высотой. Передняя брюшная стенка в пределах границ данной фигуры нависает над плоскостью мезогастральной области и принимает вид криволинейной трапеции. Её боковые стороны в виде изогнутых кнутри кривых, характеризуют распластанность боковых поверхностей передней брюшной стенки (индекс поперечных размеров 103,22±0,51).
Широкая и низкая (индекс подчревья 35,93±0,40) гипогастральная область проецируется на основание, как равнобочная трапеция, в плоскости которой передняя брюшная стенка повторяет форму данной области. Её боковые границы (паховые складки) наклонены под углом 44,0±0,3, а надлонный угол - в 1,6 раза превышает подгрудинный.
В целом, у трупов женщин второго периода зрелого возраста живот характеризуется, следующими анатомическими особенностями: расширяющийся вниз умеренно, с распластанностью боковых брюшных стенок фас живота и расширяющийся вверх, с выпячиванием передней брюшной стенки и прогибом спины кпереди, профиль живота. В горизонтальной плоскости увеличена площадь поперечных сечений передней брюшной стенки на всех уровнях, выражена их асимметрия.
Взаимосвязь размеров живота выявляется при корреляционном анализе (табл. 2). Во фронтальной плоскости обнаружены многочисленные сильные (0,99 г 0,7; р 0,05) и средние (0,69 г 0,5; р 0,05) корреляционные связи между высотой передней брюшной стенки, её верхней и нижней половинами, высотой эпи- и мезогастральной областей. Кроме этого, у высоты верхней половины передней брюшной стенки средние взаимоотношения с ее общей площадью по кривизне поверхности и индексом надчревья (табл. 3).
Постмортальные изменения форм живота и размеров передней брюшной стенки у трупов женщин с различной формой живота
Значительно увеличиваются у трупов женщин и поперечные размеры, особенно, связанные с реберной дугой. Причем, установлено, что поперечные размеры изменяются на большую (в 1,08-1,53 раза) величину. В гипогастральной области размеры за счет стабильного костного каркаса таза не отличаются, но увеличивается кривизна поверхности. Однако соотношение поперечных размеров на уровне X ребер и передне-верхних подвздошных костей отличается незначительно (у живых - 87,47 и у трупов - 93,6) и может быть использовано при идентификации.
Кроме продольных и поперечных фасных размеров изменяются и профильные (основание-передние, основание-задние, стрелки прогиба). Причем, больше (в 2,0-13,0 раза) увеличиваются основание-задние размеры живота (рис. 11). Значительное увеличение поясничного изгиба
Конфигурация передней и задней поверхности живота у живых /А/и трупов/Б/женщин в сагиттальной плоскости (вид сбоку). приводит к общему выпячиванию передней брюшной стенки и в определенной мере объясняет данные посмертные особенности. Параллельно увеличиваются в 2,1-9,1 раза стрелки прогиба передней брюшной стенки на уровне Х-х ребер, пупка, гребней подвздошных костей и их передне-верхних остей. На меньшую величину (в 1,1-1,2 раза) величиваются основание-передние размеры на всех уровнях, так как они зависят от костного каркаса грудной клетки и таза. После смерти женщин изменяется форма и площадь поперечных сечений передней брюшной стенки (рис. 12). Как следует из таблицы и
Конфигурация передней брюшной стенки и ее поперечных сечений на различных уровнях у живых /А/и трупов /Б/женщин во фронтальной и горизонтальной плоскостях (вид спереди). рисунка, у трупов женщин на всех уровнях передней брюшной стенки площадь поперечных сечений эпи-, мезо- и гипогастральной областей достоверно больше в 2-7 раз, чем у живых. Кроме этого, если у живых людей преобладает правая половина поперечного сечения на уровне пупка, то у трупов - на уровне гребней подвздошных костей. Это, очевидно, связано с процессами газообразования в желудке у трупов, что и изменяет больше левую часть передней брюшной стенки.
Изменение продольных и поперечных размеров во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной областях отразилось и на значениях площадей, углов и индексов передней брюшной стенки. У трупов женщин площадь эпи-, мезо- и гипогастральной областей достоверно больше, чем у живых. Причем, больше в 1,7-4,4 раза площадь профиля передней брюшной стенки и на меньшие величины (в 1,1-1,3 раза) увеличиваются показатели плоскостной, на основании и по кривизне поверхности. Однако, эти изменения отразились незначительно на их соотношении, что можно использовать при идентификации останков неизвестных. Так, соотношение площади плоскостей эпи-, мезо- и гипогастральной областей у живых составляет 1,1:2,4:1,0, а у трупов - 1,1:1,9:1,0.
Также у трупов больше расширяется нижняя апертура грудной клетки, о чем свидетельствуют величины эпигастрального и подгрудинного углов. У трупов женщин отмечается не только увеличение подгрудинного угла, но и разворот реберных дуг, что приводит к сглаживанию эпигастрально-подгрудинной разницы. Соответственно этому увеличивается и значение поперечного индекса фаса. Однако у живых и трупов женщин форма живота, расширяющаяся вниз умеренно, остается неизменной. Остается неизменным в постмортальном периоде индекс гипогастральной области и в этой связи также может использоваться в абдоминальной идентификации личности.
Самым интегративным показателем живота является его объем. В связи с постмортальными изменениями размеров живота достоверно увеличился на 1,7 литра и его объем.
Следовательно, проведенное исследование выявило существенные изменения размеров передней брюшной стенки и живота у женщин в постмортальном периоде. После смерти у женщин, при неизменной общей высоте передней брюшной стенки, увеличивается протяженность ее нижней половины, эпи- и гипогастральной областей, значительно больше поперечные и профильные размеры и как следствие - показатели углов и индекса фаса, площадей, изменяется асимметрия поперечных сечений. Более подробное (через определенные промежутки времени) изучение постмортальной изменчивости размеров может быть использовано в судебно-медицинской практике при определении давности смерти.
Наоборот, другая часть показателей передней брюшной стенки и живота остается неизменной и поэтому они могут использоваться в качестве критериев для абдоминальной идентификации личности. К ним относятся: соотношение высот и площадей областей передней брюшной стенки, индекс гипогастральной области.
Проведенное последующее лапарометрическое обследование трупов женщин в разные периоды (первый период - до 12 часов, второй - 13-24 часа, третий - 2-3 суток) после смерти позволило выявить, что большинство размеров, характеризующих конфигурацию живота и ее передней стенки подвергаются незначительным постмортальным изменениям (табл. 6). Почти все размеры передней брюшной стенки (61,7%) больше у трупов женщин, которым проведено лапарометрическое обследование до 12 часов после смерти и очень редко - минимальны (11,7%). Через 13-24 часа после смерти размеры в большинстве (64,9%) имеют средние значения, реже (29,8%) - минимальные и совсем редко (5,3%) - наибольшие. Через 2-3 суток после смерти размеры передней брюшной стенки в большинстве (58,6%) имеют минимальные значения, реже (32,9%) - наибольшие и очень редко (8,5%) - средние. Следовательно, до 12 часов после смерти отмечается увеличение большинства размеров передней брюшной стенки, а после 12 часов - уменьшение в направлении аналогичных значений у живых женщин, т.е возвращение к исходным.
