Введение к работе
з
Актуальность темы исследования
В настоящее время проблема эректильной дисфункции имеет не только медицинское, но и социальное значение, влияя на качество жизни социально активных и трудоспособных мужчин (Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Живов А.В., 2008; Lue T.F., 2000; Kernich С.А., 2006). Установлено, что расстройства эректильной функции в 70% - 90% случаях связаны с органическими перестройками структур полового члена (Коган М.И., 2005; Akbal С. et al., 2008).
Выбор тактики лечения зависит от формы эректильной дисфункции, наличия или отсутствия фиброза кавернозных тел полового члена (Жнейди Ж.М., 1997; Тарасов Н.И., Бавильский В.Ф., 2007; Mulcahy J.J., Wilson S.K., 2006).
Сложностью выбора метода лечения пациентов с артериовенозной формой эректильной дисфункции является несоответствие между тяжестью клинических проявлений и степенью морфо-функциональной перестройки тканевых структур полового члена.
Несмотря на множество методов диагностики эректильной дисфункции (Кротовский Т.С., Зудин A.M., 2003; Абдулин И.И., 2007; Жуков О.Б., 2008; Aversa A. et al., 2006; Demir О. et al., 2009), подтвердить или исключить фиброзную трансформацию может только патоморфологическое исследование биоптатов кавернозных тел, которое чревато риском развития ряда осложнений и проводится по строгим показаниям. Попытки разработать неинвазивный метод диагностики кавернозного фиброза предпринимались неоднократно, но у всех есть слабые стороны (Мамедов О., 1988; Бавильский В.Ф., 1997; Billups К., Friedrich S., 2000; Timm G.W. et al, 2008; Costa W.S. et al, 2009).
Таким образом, поиск, разработка и патогенетическое обоснование объективных малоинвазивных подходов к диагностике кавернозного фиброза полового члена является актуальной и важной научно-практической задачей современной урологии и андрологии. Решение вышеперечисленных вопросов и составляет актуальность данного исследования.
Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать методику неинвазивной диагностики кавернозного фиброза, оптимизировать тактику лечения больных с артериовенозной эректильной дисфункцией на основании определения параметров эластичности полового члена и сывороточных факторов релаксации сосудов (нитритов/нитратов, эндотелина 1-21).
Задачи исследования:
1. Изучить закономерности изменения параметров эластичности тканей
полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне
фармакоиндуцированной тумесценции у больных с различной степенью тяже
сти артериовенозной эректильной дисфункции до и после консервативного ле
чения и сравнить эти данные с результатами субъективной и объективной
оценки эректильной функции, патоморфологическим исследованием ткани по
лового члена.
Исследовать содержание нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в системном (из локтевой вены) и местном (из кавернозных тел) кровотоке у больных с различной степенью тяжести артериовенозной эректильной дисфункции до и после консервативного лечения. Сравнить их с параметрами эластичности полового члена, данными субъективной и объективной оценки эректильной функции, патоморфологическим исследованием ткани полового члена.
Определить параметры стадий компенсации, субкомпенсации, декомпенсации при артериовенозной эректильной дисфункции на основании изменения эластичности тканей полового члена при воздействии локального отрицательного давления на фоне фармакоиндуцированной тумесценции, содержания нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке.
Дать патогенетическое обоснование методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза и оптимизировать тактику лечения больных с артериовенозной эректильной дисфункцией.
Научная новизна
Впервые определены стадии морфофункциональной перестройки кавернозной ткани и пенильных сосудов: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная при артериовенозной эректильной дисфункции по степени изменения эластичности тканевых структур полового члена под действием локального отрицательного давления на фоне фармакостимуляции эрекции. Показано, что компенсированная и субкомпенсированная стадии артериовенозной эректильной дисфункции характеризуются функциональными нарушениями пенильной гемодинамики, а декомпенсированная - фиброзными изменениями белочной оболочки, кавернозной ткани полового члена, периваскулярным склерозом кавернозных сосудов, подтверждаемые данными патоморфологиче-ского исследования.
При этом выявлено снижение содержания нитритов/нитратов и увеличение уровня эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке, выраженность которых зависит в большей степени от стадии компенсации и в меньшей от степени тяжести артериовенозной эректильной дисфункции, свидетельствующие о нарушении регуляции тонуса пенильных сосудов.
Впервые определена и обоснована патогенетическая значимость неинва-зивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дисфункции для выявления функциональных и структурных изменений тканей полового члена, что позволяет выбрать эффективную тактику лечения.
Показано, что улучшение показателей эластичности полового члена при проведении пробы локального отрицательного давления на фоне фармакологической нагрузки, нормализация показателей содержания нитритов/нитратов и эндотелина-1-21 в сыворотке крови являются объективными критериями эффективности консервативного лечения больных с артериовенозной формой эректильной дисфункции.
Теоретическая и практическая значимость
На основании полученных данных разработана методика неинвазивной диагностики кавернозного фиброза и определены критерии оценки функцио-
нальных и структурных изменений сосудов и ткани полового члена при арте-риовенозной эректильной дисфункции, исключающие травматичный метод биопсии кавернозной ткани полового члена.
Полученные данные углубляют существующие представления о стадиях патогенетического процесса артериовенозной формы эректильной дисфункции и роли сывороточных факторов релаксации в этом процессе.
На основании показателей методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза разработаны патогенетически обоснованные критерии выбора тактики лечения в зависимости от стадии компенсации.
Положения, выносимые на защиту:
Механизм развития артериовенозной эректильной дисфункции ассоциируется со снижением содержания нитритов/нитратов и увеличением уровня эндотелина-1-21 в системном и местном кровотоке, свидетельствующим о спастическом состоянии пенильных сосудов, выраженность которого зависит от степени тяжести и стадии компенсации заболевания.
Методика неинвазивной диагностики кавернозного фиброза позволяет установить компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии артериовенозной эректильной дисфункции.
Повышение концентрации нитритов/нитратов и снижение уровня эндотелина-1-21 в сыворотке крови, нормализация параметров эластичности полового члена при проведении пробы локального отрицательного давления с использованием фармакостимуляторов эрекции являются объективным критерием эффективности консервативного лечения больных с артериовенозной формой эректильной дисфункции. Отсутствие положительной динамики - диктует необходимость выбора хирургической тактики лечения.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования и научно обоснованный комплексный подход с применением методики неинвазивной диагностики кавернозного фиброза при артериовенозной эректильной дисфункции внедрены в клиническую практику и используются в отделении реконструктивно-пластической урологии и андроло-
гии стационара ФГУ «СОМЦ ФМБА России», ООО «Урологический медицинский центр» г. Новосибирска.
Основные положения работы включены в программу преподавания цикла урологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2003); Научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы урологии» (Бийск, 2004); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005); IV Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); III Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006); VII межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), VIII Дальневосточной конференции урологов (Благовещенск-на-Амуре, Хейхе, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, среди них - 4 в журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ, рекомендованных для публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста, содержат 37 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 235 источник, из них 73 отечественных и 162 иностранных.
