Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1 Закономерности изменений микроциркуляции в норме и при патологии 12
1.2 Механизмы изменений микроциркуляции 25
1.3 Методы изучения микроциркуляторного русла 30
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1 Клиническая характеристика обследуемых групп 34
2.2 Метод исследования микроциркуляторного русла 38
2.3 Методы определения ИЛ -1, ИЛ -6, ФНО-, .41
2.4 Методы исследования уровня гомоцистеина и цистеина 41
2.5 Метод определения эндотелина-1, аутоантител к эндотелину-1 41
2.6 Методы исследования биохимических показателей крови 42
2.7 Метод ультразвуковой диагностики органов брюшной полости .43
2.8 Метод оценки тяжести состояния больных 43
2.9 Статистическая обработка результатов .45
Глава III. Результаты собственных исследований.
3.1 Показатели микроциркуляции у больных различными формами острого панкреатита 46
3.2 Содержание провоспалительных цитокинов, гомоцистеина и цистеина, эндотелина-1, антител к эндотелину-1 в сыворотке крови и перитонеальном экссудате у больных острым панкреатитом 52
3.3 Сопоставление полученных данных с диагностической и прогностической эффективностью традиционных общеклинических методов при различных формах острого панкреатита .. 63
Глава IV. Заключение .72
Выводы .92
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Механизмы изменений микроциркуляции
- Методы исследования уровня гомоцистеина и цистеина
- Показатели микроциркуляции у больных различными формами острого панкреатита
- Сопоставление полученных данных с диагностической и прогностической эффективностью традиционных общеклинических методов при различных формах острого панкреатита
Введение к работе
Актуальность исследования. Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных тяжелых заболеваний органов брюшной полости и представляет серьезную медико-социальную проблему. Заболеваемость существенно возросла в последние десятилетия и составляет 10-20 случаев на 10000 жителей в год, занимая третье место среди абдоминальной ургентной хирургической патологии после острого аппендицита и острого холецистита (Лобанов С.Л. и соавт., 2008; Савельев В.С. и соавт., 2008). Наиболее тяжело протекают деструктивные панкреатиты, удельный вес которых достигает 15- 25 % (Van Green E.J. et al., 2010). Летальность при деструктивных панкреатитах составляет – от 20 до 40 %, а при возникновении гнойно-некротических осложнений достигает 75 - 85 % (Лобанов С.Л. и соавт., 2008; Van Green E.J. et al., 2010).
Вопросы этиологии и патогенеза острого панкреатита, несмотря на многочисленные публикации остаются актуальными. По мнению ряда авторов одним из важнейших звеньев в патогенезе является расстройство кровообращения на уровне микроциркуляторного русла (Гринев М.В., Гринев К.М., 2009; Корси Л.В., Соколов В.Г., 2009; Uil C.A. et al., 2008). Гемодинамические нарушения возникают на ранних стадиях и сопровождают все периоды заболевания. Ангиоспазм, венозный застой, микротромбозы, интерстициальный отек и гипоксия тканей вызывают ишемию и некротическое поражение ткани поджелудочной железы. Развитие нарушений микроциркуляции является основой развития локального воспаления и неотъемлемым спутником процесса системной воспалительной реакции, которая является одним из проявлений острого панкреатита (Попенов С.А., 2008; Van Green E.J. et al., 2010). Расстройства микроциркуляторного русла, замыкая «порочный круг», усиливают активацию калликреин-кининовой системы с образованием и выбросом большого количества брадикинина, серотонина, гистамина, что ведет к тромбогеморрагическим изменениям и нарушению микроциркуляции, (Голуб И.Е. и соавт., 2009; Rajan V. et al., 2009; Uil C.A. et al., 2008).
Вместе с тем, в изученной литературе крайне мало сведений о состоянии микроциркуляции в начальной фазе острого панкреатита, что особенно важно для оценки прогноза дальнейшего течения заболевания. Следует отметить, что именно в начальной стадии болезни перед клиницистами стоит трудная задача, заключающаяся в диагностике конкретной формы острого панкреатита. Вместе с тем, своевременная и правильная лечебная тактика определяет исход болезни. В связи с этим изучение состояния микроциркуляции и механизмов ее нарушения при остром панкреатите является актуальным.
Цель исследования - изучить механизмы микроциркуляторных изменений при различных формах острого панкреатита в ранние сроки заболевания, реализуемые некоторыми биологически-активными веществами.
Задачи исследования
1. Изучить закономерности микроциркуляторных изменений в рефлексогенной зоне при различных формах острого панкреатита в ранние сроки заболевания.
2. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов IL -1, IL-6, TNF – в сыворотке крови и абдоминальном экссудате при различных по степени тяжести формах острого панкреатита в фазу шока и в фазу токсемии.
3. Определить концентрацию гомоцистеина, цистеина, эндотелина-1, аутоантител к эндотелину-1 в периферической крови и перитонеальном экссудате при отечной форме острого панкреатита и панкреонекрозе.
4. Оценить диагностические и прогностические возможности выявленных механизмов нарушения микроциркуляции относительно стандартных клинико-диагностических тестов.
Научная новизна исследования. Впервые изучены особенности микроциркуляции в рефлексогенных зонах при разных формах острого панкреатита: отечной и панкреонекрозе в первые сутки заболевания. Определено, что при остром панкреатите ухудшаются регуляторные возможности механизмов контроля микроциркуляции и повышается сосудистый тонус. При деструктивной форме в начале заболевания отмечается более существенные изменения микроциркуляторного русла и компонентов регуляции сосудистого тонуса.
Впервые изучены особенности изменений микроциркуляции при фатальном варианте течения панкреонекроза и у выживших пациентов. Установлено, что у больных с благоприятным течением острого панкреатита компенсаторные механизмы поддержания адекватного кровотока, связанные с эндотелиальными, миогенными, нейрогенными факторами более стабильны, чем при неблагоприятном течении болезни.
Обнаружено, что в сыворотке крови при панкреонекрозе в 1-е сутки заболевания повышается концентрация IL-1, гомоцистеина, цистеина, эндотелина-1, аутоантител к эндотелину-1.
Впервые изучено содержание провоспалительных цитокинов, гомоцистеина, эндотелина-1, антител к эндотелину-1 в перитонеальном экссудате. В динамике заболевания в абдоминальной жидкости происходит снижение концентрации IL-1, TNF-, гомоцистеина, аутоантител к эндотелину-1, в тоже время уровень IL-6, цистеина, эндотелина-1 повышается.
Теоретическая и практическая значимость результатов работы. Получены новые данные о закономерностях изменений микроциркуляции и влиянии на данный процесс ряда биологически-активных веществ при различных формах острого панкреатита.
Новые сведенья позволяют предложить определение уровня гомоцистеина, эндотелина-1 и аутоантител к эндотелину-1 в сыворотке крови в ранние сроки заболевания в качестве дополнительного метода диагностики тяжести течения острого панкреатита.
Результаты исследования позволяют рекомендовать метод ЛДФ с определением среднеарифметического значения микроциркуляции, среднеквадратичного отклонения колебаний кровотока, коэффициента вариации, индекса эффективности микроциркуляции, максимальных амплитуд колебаний в эндотелиальном, нейрогенном, миогенном, дыхательном и пульсовом диапазонах для экспресс оценки прогноза и степени тяжести острого панкреатита в первые часы заболевания, что позволит вносить необходимые коррективы в лечебную тактику для улучшения результатов лечения и снижения числа осложнений. Внедрение результатов работы. Теоретические положения, раскрываемые в диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия. Практические результаты научной работы внедрены в работу I хирургического отделения ГУЗ ГКБ №1 г. Читы.
Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЧГМА « Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины » (Чита, 2008); III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Вершины эндохирургии – вершины Алханая » (Чита, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2011); межрегиональной научно-технической конференции «Медицинские технологии и оборудование» (Чита, 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); II съезде хирургов Забайкальского края «Итоги пятилетки 2006-2011» (Краснокаменск, 2011); IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию ЧГМА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины » (Чита, 2013).
Положения, выносимые на защиту:
-
Острый панкреатит в ранние сроки заболевания сопровождается значительными нарушениями микроциркуляции, выражающимися в обеднении кровотока, снижении его вариабельности, увеличении сосудистого тонуса и депрессии активных факторов регуляции кровотока.
-
В патогенезе острого панкреатита участвуют IL-1, IL-6, TNF-, содержание которых в сыворотке крови и абдоминальной жидкости зависит от формы панкреатита и срока наблюдения.
-
Доминирующими факторами нарушения микроциркуляции являются гомоцистеин, эндотелина-1, аутоантитела к эндотелину-1, динамика которых в течении заболевания свидетельствует о патологических и компенсаторных реакциях организма.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 1 схему. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 136 отечественных и 80 зарубежных источников.
Механизмы изменений микроциркуляции
Как известно, жизнедеятельность связана с постоянным изменением потребностей тканей и органов в кислороде и питательных веществах, что требует регуляции поступления и оттока крови, транскапилярного обмена [111]. Основными направлениями регуляции периферического кровообращения являются: регуляция объемного кровотока через органы и ткани, регуляция транскапиллярного обмена и регуляция распределения объема крови и наполнения камер сердца [84]. Одним из важнейших механизмов регуляции является тонус сосудов, на который в свою очередь может влиять ряд факторов [98].
Среди химических факторов, регулирующих состояние сосудов, особая роль принадлежит физиологически активным пептидам. Влияние на сердечно-сосудистую систему – одна из граней их воздействия как системы универсальных регуляторов физиологических функций всех структур организма и гомеостаза в целом. По химической структуре они включают олигопептиды (кинины, эндотелин и др.), белки (цитомедины, цитокины – ростковые пептидные факторы, интерлейкины, интерфероны, факторы некроза опухоли, колониестимулирующие факторы, хемокины и др.), низкомолекулярные соединения [29, 59, 116, 134, 171, 214]. Мощнейшим компонентом регуляции состояния микроциркуляторного русла является система эндотелиальных клеток, осуществляющая влияние путем паракринной регуляции [18, 41, 44, 151]. К основным функциям эндотелия относятся: изменение проницаемости сосудистой стенки посредствам медиаторов, вырабатываемых эндотелиоцитами; выработка ряда вазоактивных веществ, действующих на сосуды и гладкие мышцы; синтез факторов свертывающей, антикоагулянтной и фибринолитической систем. Посредствам активного участия эндотелия осуществляется взаимодействие клеток крови [26, 91, 149, 209]. Дисфункция эндотелия имеет значение в развитии тромбоза, неоангиогенеза, ремоделировании сосудов, внутрисосудистой активации тромбоцитов и лейкоцитов [11, 148]. При возрастании объемного кровотока происходит увеличение прилегающего тока крови на единицу поверхности сосуда, и как следствие, секреция эндотелием вазодилятаторов (в основном, NO). Наоборот, уменьшение кровотока стимулирует продукцию эндотелина-1 [18, 59, 170]. Кроме этого, вазодилятация через рецепторы эндотелия с выработкой NO стимулируется такими внеклеточными факторами как ацетилхолин, АТФ, АДФ, арахидоновой кислотой нейрокинином А, серотонином, брадикинином, гистамином, нейротензином, вазопрессином, ангиотензинном II, тромбином, норадреналином, умеренной гипоксией тканей и др. [10, 11, 59, 176]. Эндотелий-зависимая вазоконстрикция, связанная с секрецией эндотелина-1, кроме снижения объемного кровотока, стимулируется растяжением сосудистой стенки, норадреналином, тромбином, тяжелой гипоксией тканей, ангиотензинном II, аргинином, вазопрессином, брадикинином, инсулином, глюкокортикоидами, факторами роста и др. [59, 148, 177].
В норме NO – это постоянный эндотелиальный фактор регуляции сосудистого тонуса, тогда как эндотелин-1 в физиологических условиях мало участвует в сосудистой регуляции [18, 140]. NO – это нейтральная молекула газа, малые размеры и отсутствие заряда позволяют которой быстро проходить через плазматические мембраны клеток и даже субклеточные структуры [60, 187]. Данное соединение является нестабильным с периодом полураспада в доли секунды. Функциями NO являются: торможение работы сократительного аппарата глакомышечных клеток, замедление адгезии и агрегации тромбоцитов и лейкоцитов, регуляция локального роста эндотелия, стимуляция макрофагов на опухолевые клетки, бактерии и грибки, противодействие оксидантному повреждению клеток [35, 60, 88, 140]. Известно, что в условиях воспаления происходит усиленное образование данного соединения. При этом NO индуцирует вазодилятацию, локальное поражение паренхимы органа, подверженного воспалению, а затем и его ишемию [18, 48, 93].
Эндотелин является главным вазоконстрикторным пептидом. В настоящее время выделено три изоформы этого вещества, значительно отличающиеся по механизму своего действия [201, 209]. Эндотелин – 1 самый мощный вазоконстрикторный фактор и единственный из этого семейства, образуемый не только в эндотелии, но в гладкомышечных клетках, а также в нейронах и астроцитах головного и спинного мозга, мезангиальных клетках почки, эндометрии, гепатоцитах и эпителиоцитах молочной железы [60, 94, 155, 188]. Основными стимулами данного соединения являются гипоксия, ишемия и острый стресс [44, 160]. В физиологических концентрациях эндотелин действует на эндотелиальные рецепторы, вызывая высвобождение факторов релаксации, а в более высоких активирует рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию [18, 60, 201]. К факторам риска повреждения эндотелия относятся: гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, повышенный уровень цитокинов (IL - 1, TNF – , IL – 6 и др.) [40, 154, 165].
Гомоцистеин представляет собой серосодержащую аминокислоту, образующуюся в организме в метаболическом цикле метионина [23]. Реакция превращения его в цистеин происходит в тканях печени, почек, тонком кишечнике, поджелудочной железы [132]. В норме, в сыворотке крови уровень свободного гомоцистеина составляет 5- 15 мкмоль/л [27]. Данное вещество обладает выраженным токсическим действием на клетку, поэтому для ее защиты существуют специальные механизмы выведения [23]. В норме избыток гомоцистеина катаболизируется различными путями: реметелированием при участии фолиевой кислоты и витамина В12, или с помощью витамина В6, и транссульфурацией под действием цистатионин--синтетазы [97, 127, 153, 206].
Гомоцистеин быстро окисляется в плазме крови, в результате образуется большое количество свободных радикалов, содержащих кислород. При этом происходит повреждение клеток эндотелия, приводящее к потере эластичности внутрисосудистой выстилки, угнетению синтеза NO, вследствие чего усиливается агрегация тромбоцитов [127, 132, 194]. При гомоцистеинемии снижается синтез простациклина, усиливается рост артериальных клеток, тормозится работа противосвертывающей системы [4, 178]. Гомоцистеин усиливает синтез IL-6, который стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, приводя к развитию тромбоваскулярной патологии [195].
Как известно, цитокины являются одним из химических факторов, регулирующем сосудистый тонус. Система цитокинов представляет собой универсальную полиморфную регуляторную сеть медиаторов, предназначенных для контроля процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов в кроветворной, иммунной и других гомеостатических системах [19, 46, 62, 112, 186]. Известно, что в продукции цитокинов участвуют моноциты, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, клетки эндотелия. В настоящее время известно более 100 цитокинов, обеспечивающие взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местной и общей реакции на воспаление, путем усиления или угнетения их функции [47, 70, 78, 212].
Методы исследования уровня гомоцистеина и цистеина
Для определения концентрации IL -1, IL -6, TNF- в сыворотке крови и абдоминальном экссудате использовали наборы реагентов ООО «Цитокин» (г.Санкт-Петербург) и ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) согласно прилагаемой инструкции. Измерение уровня цитокинов проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Концентрацию гомоцистеина и цистеина в сыворотке крови и абдоминальном экссудате определяли с применением высокоэффективной жидкостной хроматографии по методу А.А. Дутова, Д.А. Никитина, А.А. Федотовой (2007). Результаты выражали в мкмоль/л.
Уровень эндотелина-1 определяли методом твердофазного ИФА, с помощью наборов реагентов фирмы «BIOMEDICA GROUP» (Германия) в соответствии с инструкцией производителя. Результаты выражали в фмоль/мл.
Уровень аутоантител к эндотелину-1 оценивали методом ИФА, по методике Н.Н. Цыбикова и соавт. (2003). Лунки полистирольных планшетов сенсибилизировали эндотелином-1 «BIOMEDICA GROUP» (Германия) в количестве 100 мкг в 200 мкл забуференного физиологического раствора. После 30 минутной инкубации при комнатной температуре планшет трижды отмывали дистиллированной водой, затем вводили 200 мкл исследуемой сыворотки или перитонеальной жидкости, разведенной в соотношении 1:100 забуференным физиологическим раствором и после инкубации вновь трижды отмывали. Аутоантитела к эндотелину-1 в сыворотке крови и абдоминальном экссудате выявляли анти-IgG-человеческими антителами (Вектор-Бест, г. Новосибирск) по стандартной методике Полученные результаты выражали в единицах оптической плотности (ext.).
Активность -амилазы крови, АЛТ, АСТ определяли оптимизированным энзимометрическим кинетическим методом. Полученные результаты выражали в ЕД/л. Нормы: активность -амилазы крови до 110 ЕД/л, АЛТ – 10-40 ЕД/л, АСТ – 10-42 ЕД/л. Концентрацию общего билирубина определяли унифицированным методом Ендрасика-Грофа. Результаты выражали в мкМ/л. Норма концентрации общего билирубина – 8,5-20,5 мкМ/л. Концентрацию глюкозы в крови исследовали методом энзиматическим кинетическим методом. Полученные результаты выражали в мМ/л. Норма концентрации глюкозы в крови– 4,2 – 6,1 мМ/л.
Как известно, метод УЗИ широко используется в диагностическом алгоритме при остром панкреатите [69, 73, 90]. Нами изучены основные объективные параметры данного метода исследования в 3-х группах больных, такие как: диаметр холедоха, размер печени, размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Также нами учитывались такие важные параметры, отражающие состояние поджелудочной железы как: эхогенность, контуры, состояние паренхимы и наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Исследование выполнялось с помощью ультразвукового сканера LOGIC 400 (производитель General Electric, США). Размеры печени, диаметр холедоха исследовались в положении больного лежа на спине, а затем в положении на левом боку.
Исследование поджелудочной железы начиналось в положении лежа на спине, затем в положении на левом боку визуализировался хвост, в положении полусидя проводился осмотр тела и головки органа.
Для определения тяжести состояния больного нами использовалась шкала тяжести физиологического состояния (ТФС), созданная М.И. Филимоновым и соавт., 1997. Показатели, оценивающиеся в данной шкале представлены в таблице 5.
Показатели микроциркуляции у больных различными формами острого панкреатита
При анализе полученных данных, зарегистрировано снижение показателя М в 1 группе в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,036). Вместе с тем, во 2 группе значение М оказалось ниже в 1,7 раза относительно данных контрольной группы и в 1,2 раза чем в 1 группе (р 0,001 p1=0,046).
По полученным результатам, отмечено снижение в 1 группе в 2,5 раза по сравнению с группой контроля (p 0,001). Во 2 группе происходит снижение показатель в 4,2 раза относительно контрольной группы и в 1,7 раза чем в 1 группе (p 0,001, p1=0,048).
Показатель Кv в 1 группе больных снижался в 1,6 раза относительно значений контрольной группы (р=0,006). Уменьшение значения Кv зарегистрировано и во 2 группе - в 2,5 раза по сравнению с контролем и в 1,9 раза по сравнению с 1 группой (p 0,001, p1=0,035).
Наибольшее снижение ИЭМ отмечено во 2 группе (р=0,005, p1=0,037).
При анализе максимальных амплитуд кровотока установлено снижение Аэ в группах больных относительно группы контроля в 1,9 и 3,8 раза соответственно (р=0,046, p 0,001). В тоже время, показатель Аэ в 1 группе в 2 раза превышает данные во 2 группе больных (p1=0,032). При анализе полученных данных, отмечено снижения уровня Ан в группах больных относительно группы клинического сравнения в 2,1 и 3,2 раза (р=0,041, р=0,037). Значение Ан во 1 группе больных превышает показатель во 2 группе больных в 1,5 раза (p1=0,047). По результатам исследования, уровень Ам в 1 и 2 группах больных снижался в 2,6 и 2,7 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,018, р=0,026). Отмечено снижение показателя Ад в группах больных в 1,5 и 2,8 раза относительно данных контрольной группы (р=0,048, р=0,029). В тоже время, во 1 группе значение Ад превышает показатель во 2 группе больных в 1,9 раза (p1=0,022).
Исходя из полученных результатов, показатель Ас в группах больных снижается относительно показателя контрольной группы в 1,7 и 2,4 раза соответственно (р=0,032, р=0,025). По результатам исследования, значение ПШ в 1 группе превышает показатель в группе контроля в 1,5 раза (р=0,040). Вместе с тем, уровень ПШ в 1 группе больных выше в 1,3 раза, чем во 2 группе (p1=0,040).
Таким образом, у больных панкреатитом изменяется состояние микроциркуляции. Происходит обеднение кровотока, снижение вариабельности, что свидетельствует о депрессии активных факторов регуляции микроциркуляции и повышении сосудистого тонуса у больных с данной нозологией. Очевидно, что развивается эндотелиальная дисфункция с нарушением механизмов локального поддержания кровотока. У больных с отечной формой повышается шунтовой сброс крови минуя нутритивное русло, вместе с этим, при деструктивной форме, по сравнению с первой группой, регистрируются более существенные изменения микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса.
Далее нами решено проанализировать состояние микроциркуляции при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от течения заболевания. Полученные результаты представлены в таблице 7.
При анализе полученных данных отмечено снижение показателя М во 2А группе в 1,9 раза, во 2Б группе в 1,2 раза относительно данных контрольной группы (р 0,001, р=0,037). Вместе с тем, значение М при благоприятном течении панкреонекроза снижается в 1,5 раза по сравнению с неблагоприятным течением заболевания (р1=0,030). По результатам исследования, отмечено снижение значения во 2А группе в 5,5 раза по сравнению с контрольной группой и в 3 раза относительно 2Б группы (р 0,001, р1=0,015). В тоже время, показатель при неблагоприятном течении панкреонекроза уменьшался относительно группы контроля в 1,9 раза (р 0,001) . Уровень Кv во 2А группе снижался по сравнению с контрольной группой в 3 раза, во 2Б группе – в 2 раза (р 0,001, р=0,023). Также отмечено уменьшение значения Кv при благоприятном течении панкреонекроза 1,5 раза относительно неблагоприятного течения заболевания (р1=0,020). При анализе полученных данных, значение ИЭМ во 2А группе снижается в 1,2 раза относительно данных контрольной и 2Б групп (р=0,009, р1=0,037).
При исследовании максимальных амплитуд кровотока установлено, что уровень Аэ в 2А группе больных в 5,7 раза превышал показатель в группе контроля и в 3,6 раза - во 2Б группе (р 0,001, р1 0,001).
По результатам исследования, значение Ан в 2А группе снижалось в 4,9 раза относительно контрольной группы и в 3,5 раза по сравнению со 2Б группе (р 0,001, р1 0,001).
Зарегистрировано уменьшение уровеня Ам в 2А группе в 3,7 раза по сравнению с группой контроля и в 3,2 раза чем во 2Б группе (р 0,001, р1 0,001).
Исходя из полученных данных, происходит снижение уровня Ад во 2А группе в 2,8 раза относительно контрольной группе и в 2 раза чем во 2Б группе (р=0,003, р1=0,001). Вместе с тем, во 2Б группе значение Ад уменьшается в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,040). Показатель Ас во 2А группе больных в 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе и в 1,8 раза ниже, чем во 2Б группе больных (р 0,001, р1=0,039). В тоже время, значение Ас при неблагоприятном течении панкреонекроза ниже, чем в контрольной группе в 1,3 раза (р=0,035).
Повышение показателей микроциркуляции более чем в 1,5 раза при неблагоприятном течении острого панкреатита может говорить об отеке в зоне исследования, являющимся следствием венозного застоя, что в большей степени проявляется на микроциркуляторном уровне. У больных с неблагоприятным течением заболевания относительно благоприятного течения панкреатита отмечается существенное возрастание амплитуды колебаний всего спектра регуляции кровотока, что, возможно, отражает крайнюю степень напряжения компенсаторных возможностей организма по поддержанию адекватного кровоснабжения в тканях. Кроме того, такая динамика может являться предиктором срыва адаптационных ресурсов и развития инфекционно-токсического шока.
Сопоставление полученных данных с диагностической и прогностической эффективностью традиционных общеклинических методов при различных формах острого панкреатита
В соответствии с задачами мы сопоставили полученные данные с основными клинико-лабораторными показателями в изучаемых трех группах больных с острым панкреатитом, отличающихся по степени тяжести и прогнозу болезни. С этой целью были изучены основные клинико-лабораторные показатели в 1-е сутки заболевания у больных указанных групп. При оценке изменений в периферической крови у больных острым панкреатитом, нами изучены основные показатели, такие как: содержание гемоглобина, количество лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. По результатам исследования, средние показатели содержания гемоглобина во всех группах варьировали в пределах от 140 до 154,5 г/л, что достоверно не отличается от среднестатистических показателей у здоровых людей. Как следует из полученных данных, содержание гемоглобина в разных группах в 1-е сутки заболевания не отличается.
Количество лейкоцитов в 1-е сутки заболевания во всех группах больных превышало среднестатистические показатели у здоровых людей и находилось в пределах 10,60 – 11,30 х 109. При анализе лейкоцитарной формулы, было отмечено, что во всех группах больных имеет место значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В 1-е сутки заболевания число палочкоядерных нейтрофилов во всех группах больных в 2 раза превысило норму и варьировало в переделах 8,0 – 9,0. Из биохимических показателей крови, применяющихся для диагностики острого панкреатита, мы изучали наиболее широко применяемые в нашей клинике тесты. В частности, изучали концентрацию амилазы сыворотки крови, уровень глюкозы, показатели АЛТ, АСТ, уровень общего билирубина (Таблица 16).
Максимальный размер головки поджелудочной железы отмечен во 2А группе, он превышал аналогичные показатели в 1 и 2Б группе в 1,2 раза (р=0,024, р1=0,011). Размеры тела поджелудочной железы во 2А группе больных превышали данные в других группах в 1,3 раза (р=0,031, p1 0,001).
По полученным данным, нечеткие контуры поджелудочной железы зарегистрированы у 4 больных отечной формой панкреатита, 1 больного с благоприятным течением панкреонекроза и 2 больных с неблагоприятным течением панкреонекроза.
Неоднородная структура паренхимы, по данным УЗИ, отмечена у 3 человек в 1 группе, 1 человека во 2А группе и 3 человек в 2Б группе. Наличие гипоэхогенных участков в ткани поджелудочной железы зарегистрировано в 1 случае при отечной форме и неблагоприятном течении панкреонекроза.
Свободная жидкость в брюшной полости найдена лишь у 1 больного 1 группы и 2 больных с благоприятным и неблагоприятным течением панкреонекроза.
Таким образом, при анализе диагностической и прогностической ценности существующих и широко используемых в клинике методик мы пришли к следующим результатам. На ранних этапах (в 1-е сутки) у больных с различным прогнозом заболевания практически не выявлено ни одного теста или их сочетания, которые позволяли бы достоверно оценить прогноз острого панкреатита. Для определения степени тяжести острого панкреатита предложены различные методики, в основном основанные на балльной оценке различных клинико-лабораторных показателей. Наиболее известными являются шкалы: APAHE II, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, J. Ranson и др. [100, 106, 138, 158, 208]. С помощью приведенных методик оценивается прогноз в каждом конкретном случае. Несомненно, что данные способы оценки имеют много известных недостатков. К основным из них относятся трудоемкость и длительность подсчетов, сложность и необходимость выполнения дорогостоящих исследований. Все это ограничивает использование методов балльной оценки в условиях ургентной клиники. Кроме того, достоверность упомянутых шкал проявляется только в разгаре болезни. На наш взгляд, наиболее адекватной и удобной для экстренной клиники представляется шкала тяжести физиологического состояния (ТФС), предложенная М.И. Филимоновым и соавт., 1997. Нами проведено изучение прогностической ценности данной шкалы в ранние сроки (1-е сутки) от начала заболевания. Полученные данные представлены в таблице 19.
Как следует из полученных данных, по шкале ТФС тяжесть состояния у 35 пациентов была расценена как легкая. Среди них преобладали больные 1 группы - 25 (83,3 %) человек. Вместе с тем, легкая степень тяжести по шкале ТФС установлена и у 10 пациентов с панкреонекрозом. Следует отметить, что оценка проводилась в ранние сроки от начала заболевания. В последующем у больных с деструктивным панкреатитом наблюдалась отрицательная динамика по шкале ТФС. Однако, как приводилось выше, нашей задачей являлась возможность оценки тяжести острого панкреатита именно в самом начале болезни.
Тяжелая степень заболевания выявлена у 5 человек – в 3 (25 %) случаях в группе с благоприятным течением панкреонекроза и 2 (13,3 %) случаях в группе с неблагоприятным течением панкреонекроза.
Таким образом, при анализе исследуемых групп больных с помощью шкалы ТФС следует отметить, что при использовании данной методики получена достаточно адекватная зависимость в отношении больных с отечной формой острого панкреатита. У большинства из них – 25(83,3 %) человек степень тяжести состояния оценена как легкая, несмотря на выраженные жалобы больных (болевой, диспепсический синдром и т. д.), и только у 5 (16,7 %) как средняя. При этом не констатировано случаев тяжелого или крайне тяжелого состояния.
Вместе с тем, результаты использования шкалы ТФС при панкреонекрозе весьма неоднозначны. В 10 случаях из 27 степень тяжести состояния по данной методике определена как легкая. В 11 случаях как средняя и лишь у 6 больных как тяжелая или крайне тяжелая.
Таким образом, следует отметить, что оценка ТФС, по нашим данным, была наиболее достоверна у больных с отечной формой панкреатита. Вместе с тем, при оценке степени тяжести и прогноза деструктивного панкреатита в ранний период болезни применяемая методика не дает достаточного представления о последующем развитии заболевания. В связи с выше изложенным, нами проведено сопоставление диагностической и прогностической значимости традиционных методик и построенных на их основе шкалы ТФС с результатами определения микроциркуляции в ранней фазе острого панкреатита. Полученные данные представлены в таблице 20.
