Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Дизайн исследования. Характеристика пациентов и группы сравнения 38
2.2. Основные методы исследования 41
Глава 3. Современные особенности этиопатогенеза воспалительных заболеваний ротовой полости и вирусно-бактериальная биота урогенитального тракта женщин с хпн 53
Глава 4. Исследование влияния лекарственных препаратов на эффективность местного лечения воспалительных заболеваний ротовой полости и урогенитального тракта у беременных женщин с хпн при наличии и отсутствии урогенитальной инфекции 59
Глава 5. Комплексная оценка влияния хпн на течение и исход беременности 63
Глава 6. Использование прерывистого плазмафереза при лечениии хронической плацентарной недостаточности у беременных с урогенитальной инфекцией 102
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Дизайн исследования. Характеристика пациентов и группы сравнения
- Основные методы исследования
- Исследование влияния лекарственных препаратов на эффективность местного лечения воспалительных заболеваний ротовой полости и урогенитального тракта у беременных женщин с хпн при наличии и отсутствии урогенитальной инфекции
- Использование прерывистого плазмафереза при лечениии хронической плацентарной недостаточности у беременных с урогенитальной инфекцией
Дизайн исследования. Характеристика пациентов и группы сравнения
Одной из ключевых и до сих пор нерешенных проблем современного акушерства остается проблема хронической плацентарной недостаточности (ХПН), основными проявлениями которой являются гипоксия и внутриутробная задержка роста плода, ведущие к нарушению его роста и развития, а в худшем случае, даже может привести к гибели [4, 8, 15].
Плацентарная недостаточность – комплекс морфофункциональных нарушений со стороны плода и плаценты, развивающийся вследствие различной экстрагенитальной и гинекологической патологии, а также осложнений беременности; наличие фетоплацентарной недостаточности может сопровождаться угрозой прерывания беременности, гипоксией и задержкой развития плода [18, 22]. Диагностика фетоплацентарной недостаточности основана на данных УЗИ, КТГ, допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, а лечение требует терапии основного заболевания; проведения медикаментозных курсов, направленных на улучшение плодово-маточного кровотока, коррекцию гипоксических нарушений плода; при необходимости – досрочного родоразрешения [11, 16, 22].
Во время беременности абсолютно все системы органов женского организма в той или иной степени меняются, и смысл этих перемен сводится к одному - созданию благоприятных условий для развития здорового плода и нормального течения родового акта, причём главная роль плаценты заключается в поддержании благоприятного протекания большинства обменных процессов между плодом и матерью, что и определяет большой интерес к физиологии и патологии плаценты; на данный момент пятая часть всех детских смертей связана с плацентарной недостаточностью, обусловленной как морфологическими изменениями плаценты, так и снижением ее компенсаторных реакций [20, 36, 39].
Критическая форма [51]. Для компенсированной формы плацентарной недостаточности характерны незначительные патологические изменения в плацентарной системе: компенсаторно-приспособительные механизмы активны и находятся в некотором напряжении, однако, есть все условия для дальнейшего роста, развития плода и благоприятного течения беременности; при своевременной терапии, риск развития патологий у плода минимален [59, 60]. При субкомпенсированной форме наблюдается значительное усиление патологических процессов: компенсаторно-приспособительные механизмы пытаются поддерживать гомеостаз, в то время как защитные механизмы плацентарной системы уже не работают, это и не позволяет в нужной мере обеспечить нормальное течение беременности и физиологическое развитие плода; при данной форме велика вероятность развития патологии у плода [80, 81]. Декомпенсированная форма характеризуется окончательным перенапряжением и остановкой работы компенсаторно-приспособительных механизмов, что в итоге приводит к нарушению благоприятных условий для протекания беременности: необратимые морфофункциональные изменения в плацентарной системе, ведут к существенному росту риска развития осложнений для плода, вплоть до гибели. Плацентарная недостаточность проявляется нарушением основных функций плаценты: газообменной, питательной, гормональной и защитной [68, 70].
Учитывая мультифакторную этиологию, трудно создать единую общепринятую классификацию плацентарной недостаточности, поэтому в зависимости от локализации патологических изменений выделяют:
Гемодинамическую плацентарную недостаточность, которая проявляется в нарушении маточно-плаценторного и плодово-плацентарного кровообращения Плацентарно-мембранную плацентарную недостаточность, которая характеризуется значительным снижением транспортной функции плаценты Клеточно-паренхиматозную плацентарную недостаточность, которая обусловлена патологией трофобласта и плаценты [83, 85, 86]. Исходя из срока, на котором начинают развиваться осложнения, выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность: Под влиянием множества разнообразных факторов, таких как генетические, инфекционные, эндокринные и др., воздействующих на половые клетки родителей, саму зиготу, бластоцисту, начавшую формироваться плаценту, репродуктивную систему женщины в целом, в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации может возникнуть первичная недостаточность (до 16 недели беременности); основные проявления на начальном этапе заключаются в анатомических изменениях расположения, строения и прикрепления плаценты, при этом уже есть нарушения васкуляризации и развития хориона.
Основные методы исследования
Активность аланинаминотрансферазы (АЛАТ) определяли унифицированным колориметрическим динитрофенилгидразиновым методом Райтмана-Френкеля. Принцип метода состоит в том, что оксалацетат, образованный при переаминировании L-аспартата и а-кетоглутаровой кислоты в щелочной среде, превращается в пируват, дающий с 2,4-динитрофенилгидразоном гидразон пирувата, оптическую плотность которого измеряют на КФК-2МП при длинах волн 505 - 540 нм. Для исследования использовали наборы реагентов фирмы «Лахема». Нормы: 0,1 - 0,68 мкмоль/с-л.
Активность аспартатаминотрансферазы (АСАТ) определяли унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту. Принцип метода заключается в том, что АСАТ катализирует реакцию между L-аспартатом и 2-оксоглутаратом, в результате которой они превращаются в L-глутамат и оксалацетат. Определение основано на измерении оптической плотности гидразонов 2-оксоглутаровой и пировиноградной кислоты в щелочной среде. Гидразон пировиноградной кислоты, возникающей при самопроизвольном декарбоксилировании оксалацетата, обладает более высокой оптической плотностью (определяемой на КФК-2МП). Использовали наборы для определения каталитической концентрации АСАТ в сыворотке крови фирмы «Лахема». Нормы: 0,1 - 0,45 мкмоль/с-л.
Со держание мочевины в сыворотке крови определяли диацетилмонооксимным методом. Принцип метода состоит в том, что мочевина в присутствии тиосемикарбазида и солей железа образует комплекс с диацетилмонооксимом, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию мочевины в исследуемой пробе. Использовали наборы реагентов фирмы «Diasys». Нормы: 3,33 - 8,30 ммоль/л.
Содержание креатинина в сыворотке крови определяли по цветной реакции Яффе (методом Поппера с соавт.). Принцип метода состоит в том, что при взаимодействии креатинина с пикриновой кислотой в щелочной среде образуется соединение, интенсивность окраски которого (определяемая с помощью КФК-2МП) пропорциональна концентрации креатинина. Использовали наборы реагентов фирмы «Лахема». Нормы: 44 - 106 мкмоль/л.
Методы оценки местного иммунитета полости рта
Также проводился анализ активности местного иммунитета полости рта. С этой целью определяли уровень секреторного иммуноглобулина А (SIgA), а также коэффициент сбалансированности факторов местной защиты (Ксб.). Материалом для исследования служила ротовая жидкость (смешанная слюна). Ротовую жидкость до исследования хранили в холодильнике при -20С. Для исследования брали 3 мл нестимулированной ротовой жидкости натощак с 9 до 11 часов утра в течение 7-10 минут в количестве 3 - 5 мл. Ротовую жидкость собирали в стерильную пробирку.
Определение иммуноглобулинов
Количественное определение SIgA в смешанной слюне проводили методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле - G. Mancini, А. Carbonara (1965). с использованием методических рекомендаций Е.В. Чернохвостовой, СИ. Гольдерман (1975). Иммуноглобулины определяли в надосадочной жидкости. В работе применяли диагностикумы для определения IgA, IgG, SIgA в слюне человека. Сыворотки против IgA, IgG и стандартная сыворотка, используемые в наборе, получены из Нижегородского предприятия по производству бактериальных препаратов, а сыворотка против SIgA и стандарт - из ТОО «Микрофлора» при НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Принцип метода основан на реакции образования нерастворимого комплекса выявляемого иммуноглобулина со специфическими антителами к нему в тонком слое агара. Этот преципитат имеет форму визуально видимого кольца, диаметр которого пропорционален логарифму концентрации определяемого иммуноглобулина. Нормы: 0,536+0,029 г/л (Э.М. Мельниченко с соавт., 1999). Определение лизоцима
Активность лизоцима смешанной слюны (в %) определяли фотонефелометрическим методом (В.Г.Дорофейчук, 1968). Для этого из тест-культуры mLysodeiticus готовили смесь в фосфатном буфере (рН 7,2-7,4), фильтровали и стандартизировали по ФЭК - 56 при использовании зеленого светофильтра (длина рабочей волны 540 ммк) в кювете с рабочей длиной 3 мм. При нефелометрии светопропускание исходной взвеси доводили до 20% (4 млрд бактерий). К 1,47 мл приготовленной микробной взвеси добавляли 0,03 мл исследуемого субстрата. Пробирки выдерживали при температуре 37С в течение часа и проводили нефелометрию при тех же условиях, которые соблюдали при стандартизации исходной взвеси. Для определения активности лизоцима из величины показателя светопропускания испытуемой взвеси (в %) вычитали показатель светопропускания исходной микробной взвеси (20%). Исследуемая слюна разводилась фосфатным буфером в соотношении 1:20.
Определение коэффициента сбалансированности факторов местной защиты (Ксб.) Учитывая функциональные взаимосвязи между лизоцимом и иммуноглобулинами, для интегральной оценки состояния местного иммунитета полости рта использовали коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Ксб.), разработанный В.Г. Дорофейчук и Толкачевой с соавт. (1987). При наличии множества характеристик местного иммунитета, которые находятся во взаимодействии, необходимо математическое выражение сбалансированности изучаемых параметров. Таким интегративным показателем является коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Ксб.). Формула для определения Ксб. составлена с учетом функциональных связей лизоцима с иммуноглобулинами:
Исследование влияния лекарственных препаратов на эффективность местного лечения воспалительных заболеваний ротовой полости и урогенитального тракта у беременных женщин с хпн при наличии и отсутствии урогенитальной инфекции
Отклонения от норм общего белка — сигнал разнообразных нарушений деятельности организма, но только по анализу одного показателя невозможно полностью представить общую картину заболевания.
В большинстве случаев уровень общего белка у обследуемых женщин укладывался в пределы нормальных значений как в группе с ХПН (81,6%), так и в группе беременных женщин без ХПН (80,6%).
По нашим данным, отклонения от нормы юбщего белка встречались как в группе женщин с ХПН, так и в группе беременных женщин без ХПН (контроль). Достоверных отличий между этими группами по показателям содержания общего белка в крови выявлено не было. Таблица 22
При беременности глюкоза в норме составляет 4,1 — 6,1 ммоль/л, что немного ниже физиологических показателей глюкозы в крови небеременных женщин.
В период беременности при повышении глюкозы в крови может развиться гистационный диабет, что в дальнейшем может привести к развитию диабета второго типа. Это обусловлено тем, что во время беременности в крови женщины снижается уровень аминокислот, а уровень кетоновых тел возрастает.
В ходе исследования выяснилось, что превышения уровня глюкозы в крови выше нормальных значений не выявлено ни у одной женщины.
Манна-Уитни Повышенное содержание мочевины в крови человека является симптомом серьезных нарушений в организме, таких как сердечная недостаточность, заболевания почек, нарушение оттока мочи. Повышение уровня мочевины происходит после физической нагрузки, вследствии приема андрогенов, глюкокортикоидов. Уровень мочевины в крови может быть снижен при нарушениях работы печени (гепатит, цирроз) и при почечной коме. Также физиологическое снижение уровня мочевины в крови происходит при беременности, что мы и наблюдаем у обследуемых нами пациенток (при ХПН в 59,2% случаев, без ХПН в 60,9% случаев). Достоверных различий по уровню мочевины в крови обследуемых не выявлено. Кроме того, опираясь на данные, полученные в нашем исследовании можно видеть, что патологий, связанных с повышенным уровнем мочевины в крови у обеих тестируемых групп не обнаружено.
Манна-Уитни Повышение общего биллирубина в крови при беременности может наблюдаться при внутрипеченочном холестазе. Изменение уровня общего билирубина также возможно при холецистите, вирусном гепатите и гемолитической анемии. Повышение уровня общего биллирубина может стать причиной преждевременных родов. По нашим данным, такие риски существуют у женщин с ХПН и без ХПН в небольшом проценте случаев, без достоверных различий между группами.
Пониженный уровень биллирубина может сигнализировать о болезнях сердца, в частности ишемии. Пациентки со сниженным уровнем общего билирубина выявлены в нашем исследовании (с ХПН - 21% случаев, без ХПН – 26% случаев), однако достоверных различий в показателях между группами не обнаружено.
В норме при беременности показатель АЛАТ составляет 7 — 35 Ед/л. Наиболее высокая активность АЛАТ выявляется в печени и почках. Уровень АЛАТ повышается при повреждении клеток печени и почек вирусами или химическими веществами.
Исходя из полученных данных, мы видим, что пациентки с ХПН имеют повышенный уровень АЛАТ в большем проценте случаев (11%), чем без ХПН (5%). У данных женщин более высок риск развития патологии почек и печени.
В норме при беременности в крови содержится 10 — 20 Ед/л АСАТ. Асат содержится в тканях печени, почек, сердца, нервной ткани; соответственно, определяется с целью выявления патологии этих органов. При нормальном течении беременности показатели АСАТ не меняются. Небольшое повышение АСАТ наблюдается при гестозах легкой и средней степени тяжести.
По полученным в ходе исследования данным можно сделать вывод о том, что повышенные показатели АСАТ встречаются достаточно часто как в группе беременных с ХПН (62% случаев), так и без ХПН (46% случаев).
Статистически значимых различий между группами беременных женщин с ХПН и без ХПН по показателю уровня АСАТ не установлено.
Увеличение креатинина в сыворотке крови свидетельствует об уменьшении уровня почечной фильтрации. Концентрация креатинина в крови у беременных женщин физиологически снижена (примерно на 40%) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместре беременности.
Процентное соотношение женщин с ХПН и без ХПН с показателями выше верхней границы нормы находится примерно в одном диапазоне. А снижение уровня креатинина в большинстве случаев не имеет диагностического значения.
Использование прерывистого плазмафереза при лечениии хронической плацентарной недостаточности у беременных с урогенитальной инфекцией
Большинство из обследованных женщин, как с ХПН, так и без ХПН, имеют превышение по показателю количества эпителия в мазке из влагалища, 95% и 71% соответственно.
При этом не обнаружено статистически значимых различий по данному показателю между группами женщин с ХПН и без ХПН.
В связи с полученными данными, можно сделать вывод, что в связи с беременностью, как у женщин с ХПН, так и у женщин без ХПН, может быть повышен риск развития воспалительной реакции, так как наличие повышенного содержания эпителия в мазке может свидетельствовать об этом.
Большое количество лактобактерий в мазке, наблюдаемое нами у большинства обследованных женщин, свидетельствует о хорошей местной резистентности и способствует более надежному противостоянию болезнетворным микроорганизмам, работает как компенсаторный механизм, снижает риск сопутствующих гинекологических заболеваний, таких как дисбиоз и вагинит.
Установлено, что у исследуемых беременных наиболее часто встречается сочетание ХПН и герпеса (90% случаев), несколько реже — ХПН и хламидиоза (70% случаев), еще реже — ХПН и ВПЧ высокого онкогенного риска (30%).
Из всех идентифицированных типов ВПЧ 34 типа ассоциированы с поражением аногенитальной области.
Выявлено, что при лечении беременных с урогенитальной инфекцией методом прерывистого плазмафереза достигаются наиболее эффективные результаты (см.таблицы 41, 42).
Фетоплацентарныйкровоток: до лечения Снижен Снижен Снижен Снижен На нижнейграниценормы после лечения На нижнейграниценормы Снижен Снижен Впределахнормы На нижнейграниценормы Маточно-плацентарн ый кровоток: до лечения Снижен Снижен Снижен Снижен На нижнейграниценормы после лечения На нижнейграниценормы Снижен Снижен Впределахнормы На нижнейграниценормы
Способ позволяет путем извлечения из жидких сред организма патологических метаболитов, активации окислительно-восстановительных процессов и нормализации системы гемостаза значительно улучшить показатели кровотока в системе «мать–плацента–плод», что оказывает положительное действие на внутриутробное состояние плода. У этих пациенток отмечены улучшение или нормализация показателей фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока и системы гемостаза. Осложнений и аллергических реакций не наблюдалось ни у одной из женщин.
Активизация урогенитальной инфекции при беременности проявляется симптомами внутриматочной инфекции, приводящей к невынашиванию и внутриутробным поражениям плода, вплоть до его гибели. У новорожденных урогенитальная инфекция вызывает конъюнктивиты, пневмонии, нарушения мозгового кровообращения, внутричерепные кровоизлияния, сепсис.
Как показало наше исследование, максимально часто ХПН сочетается с герпесвирусной инфекцией. Известно, что наиболее серьезные последствия генитальный герпес вызывает у новорожденных (при заражении в неонатальном и постнатальном периоде), у беременных женщин и у больных с иммунодефицитами. При неонатальном герпесе инфекция, как правило, протекает молниеносно, с генерализацией процесса, поражением нервной системы, отмечается высокая летальность (до 70%). На втором месте оказалось сочетание ХПН и хламидийной инфекции. Частота обнаружения хламидии трахоматис у беременных — от 2 до 37%, в среднем составляет 6– 8% и достигает 70% при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза и отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе. Наличие хламидий в половых путях у матери может приводить к невынашиванию, мертворождению, преждевременным родам и разрыву плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, к рождению детей с низкой массой тела.
Реже всего встречается сочетание ХПН и ВПЧ. Сейчас серьезное внимание уделяется ассоциированным с этим вирусом заболеваниям (остроконечный кондиломатоз, ВПЧ-обусловленные неоплазии). Генитальные папилломы, часто множественные во время беременности или при фоновом воспалении, имеют тенденцию к быстрому росту и диссеминации. Помимо онкогенности ряда штаммов ВПЧ, развитие остроконечного кондиломатоза в последней четверти беременности ведет к осложненным родам, разрывам шейки матки различной степени и может являться показанием к оперативному родоразрешению.
Существует связь между урогенитальной инфекцией и продукцией АФА. Имеются данные о кофакторной природе АФА на фоне инфекционной патологии. При этом кофакторами могут быть 2-гликопротеин-1, аннексин V или протеин S. Потери плода при вирусном инфицировании происходят вследствие повреждающего действия провоспалительных цитокинов, белков комплемента, АФА на эндотелии сосудов. Среди женщин с антифосфолипидным синдромом частота акушерской патологии составляет 20–50%. АФА усиливают протромботические механизмы и снижают активность фибринолиза, что ведет к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта. В результате использования в лечении прерывистого плазмафереза значительно снижался уровень АФА у беременных.
![Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4453/181612.png "Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс] Николаева Елена Владимировна")
![Особенности патогенеза хронической плацентарной недостаточности у беременных с генитальной микоплазменной инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4307/203805.png "Особенности патогенеза хронической плацентарной недостаточности у беременных с генитальной микоплазменной инфекцией [Электронный ресурс] Буренина Наталия Александровна")