Введение к работе
Актуальность темы исследования
Болезни системы кровообращения прочно занимают первое место в структуре общей смертности населения России - в последние 5 лет они составляют 56-57%, половина из них приходится на ишемическую болезнь сердца в основе которой лежит атеросклероз коронарных артерий (Бокерия Л.А., 2009).
Для пациентов с ИБС коронарное шунтирование (КШ) в настоящее время является одним из эффективных методов лечения, направленных как на повышение качества жизни, так и на увеличение ее продолжительности. Однако, наряду с широким применением в клинике операции КШ все более серьезную проблему в отдаленные сроки после операции представляет рецидив стенокардии (Абышев Р.А., 2009). Методами лечения больных данной категории является эндоваскулярная реваскуляризация и повторное коронарное шунтирование (Жбанов И.В., 2001). Лечение таких пациентов представляет значительные трудности, поскольку с течением времени происходит дальнейшее прогрессирование атеросклеротического поражения коронарного русла, увеличивается возраст пациентов. Кроме того, ранее доказано, что хирургическое вмешательство на сосудистом бассейне способно повышать степень прогрессирования атеросклероза и в других, ранее интактных сосудистых бассейнах, таким образом способствуя прогрессированию мультифокального атеросклероза (Авалиани В.М., 2007; Хубулава Г.Г., 2009).
В последние годы, наряду с существовавшими ранее теориями развития и прогрессирования атеросклероза, активно изучается роль неспецифического воспаления. У пациентов со стабильными и острыми формами ишемической болезни сердца высокий уровень неспецифического сосудистого воспаления повышает вероятность развития последующих сердечно-сосудистых осложнений (Панченко Е.П., 2008). Изучение роли воспалительной реакции в реализации ближайших и отдаленных осложнений при выполнении реконструктивных хирургических вмешательств при атеросклерозе является особенно перспективным. Реализация этого направления, с одной стороны, позволит выделить пациентов с высоким риском развития в периоперационном
и отдаленном послеоперационном периодах неблагоприятных исходов, с другой стороны, наметить пути коррекции патологической воспалительной реакции с целью вторичной профилактики атеросклероза.
Несомненный научный интерес вызывает то обстоятельство, что само по себе хирургическое вмешательство на сердце, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК), является мощным фактором, провоцирующим системный и регионарный воспалительный ответ организма больного (Edwards F.H., 1994; Packard R.S., 2008). Возможно, это и лежит в основе прогрессирования атеросклероза после КШ, как в ранее интактых коронарных артериях, так и в других сосудистых бассейнах. При этом пациенты с мультифокальным атеросклерозом (МФА), даже при отсутствии гемодинамической значимости поражения сосудов, отличаются более высоким провоспалительным потенциалом (Барбараш О.Л., 2013).
Однако, до сих пор отсутствуют убедительные данные о патогенетической роли системного воспаления в реализации как ближайших, так и отдаленных исходов коронарного шунтирования у пациентов с изолированным коронарным и мультифокальным атеросклерозом.
Степень ее разработанности
Существенный вклад в изучение проблемы факторов риска неблагоприятных исходов после коронарного шунтирования внесли следующие авторы: Алшибая М.Д., Бокерия Л.А., Евтушенко О.М., Жбанов И.В., Работников B.C., Шипулин В.М., Шевченко Ю.Л. и др.
Их работы в значительной мере способствовали изучению влияния ускоренного тромбообразования в венозных шунтах. Причинами которого являются: нарушение целостности сосудистой стенки, изменение реологии крови и гемодинамических факторов. Также было показано, что в промежутке от 1 месяца до 1 года происходит гиперплазия интимы. По истечению одного года после КШ, происходит постепенная артериализация венозного шунта, который в последующем становится подверженным атеросклеротическому повреждению.
Много работ посвящено изучению влияния сахарного диабета, курения, высокого артериального давления на неблагоприятные исходы после коронарного шунтирования. Была определена прогностическая ценность уровня С-РБ в предоперационном периоде в исследовании Palmerini.
Однако, до сих пор отсутствуют убедительные данные о патогенетической роли системного воспаления в реализации как ближайших, так и отдаленных исходов коронарного шунтирования у пациентов с изолированным и мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом.
Цель исследования: определить клинико-диагностическую и прогностическую значимость патогенетических факторов изолированного коронарного и мультифокального гемодинамически незначимого атеросклероза в развитии ранних и отдаленных неблагоприятных исходов коронарного шунтирования.
Задачи исследования
-
Изучить в сравнительном аспекте особенности осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде коронарного шунтирования у пациентов с изолированным коронарным и мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом.
-
Изучить особенности изменений клинико-лабораторных показателей субклинического воспаления у пациентов с изолированным коронарным и мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом в течение одного месяца после коронарного шунтирования.
3. Оценить клинико-диагностическую и прогностическую значимость
патогенетических факторов изолированного коронарного и мультифокального
гемодинамически незначимого атеросклероза в развитии неблагоприятных
исходов в течение одного года после коронарного шунтирования.
Научная новизна
Впервые показано, что у пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде коронарного шунтирования, чаще развиваются как сердечно-сосудистые (тромбоз шунта, возврат стенокардии, нарушение ритма, сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения), так и не сердечно-сосудистые (пневмония, гидроторокс, гидроперикард, пневмоторокс, почечная недостаточность) осложнения, по сравнению с пациентами с изолированным коронарным атеросклерозом.
Установлено, что у пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом до операции коронарного шунтирования и в течение одного месяца после, концентрация в крови фактора некроза опухоли альфа, С-реактивного белка, и интерлейкина 12 достоверно выше (в 1,75; 1,9; 1,7 раза, соответственно), чем у пациентов с изолированным коронарным атеросклерозом. При этом концентрация интерлейкина 10 до операции и на 10-е сутки после коронарного шунтирования в 1,5 раза превышает у пациентов с изолированным коронарным атеросклерозом. Установлено, что у пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом увеличена толщина комплекса интима-медиа сонных артерий измеренной до операции.
Доказано, что клинико-лабораторная оценка патогенетических факторов изолированного коронарного и мультифокального гемодинамически незначимого атеросклероза, позволяет повысить объективность и информативность прогнозирования ранних и отдаленных исходов коронарного шунтирования.
Впервые установлено, что в раннем послеоперационном периоде, прогностически значимым фактором риска, участвующим в развитии исходов после коронарного шунтирования у пациентов с изолированным коронарным и мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом, является увеличение толщины комплекса интима-медиа более 1,1 мм, концентрация С-реактивного белка более 3 г/л, время искусственного кровообращения более 90 мин.
Впервые отмечено, что на неблагоприятный исход в отдаленном послеоперационном периоде, влияют следующие показатели, изученные до операции: снижение фракции выброса левого желудочка менее 50%, уменьшение концентрации интерлейкина 10 менее 1 пг/мл, увеличение концентрации С-реактивного белка более 3 г/л.
Теоретическая и практическая значимость
Показано, что мультифокальный гемодинамически незначимый атеросклероз имеет патогенетические особенности в развитии неблагоприятных исходов в течение года после коронарного шунтирования. Это проявляется в виде более выраженного проявления субклинического воспаления, как до операции, так и в течение одного месяца после коронарного шунтирования. Для прогнозирования неблагоприятных исходов после оперативного вмешательства, необходимо на дооперационном этапе оценивать концентрацию С-реактивного белка, интерлейкин 10, толщину комплекс интима-медиа сонных артерий и фракцию выброса левого желудочка.
Методология и методы исследования
Объектом исследования были 138 пациентов с гемодинамически незначимым мультифокальным атеросклерозом; предметом исследования -неблагоприятный исход после коронарного шунтирования. Методы исследования включали в себя лабораторные, инструментальные и общеклинические. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым
атеросклерозом чаще развиваются как сердечно-сосудистые, так и несердечно
сосудистые осложнения, по сравнению с пациентами с изолированным
коронарным атеросклерозом.
2. У пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым
атеросклерозом более выраженно субклиническое воспаление, концентрация
фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), С-реактивного белка (С-РБ), интерлейкина 10 (ИЛ-10), ИЛ-12 как до операции, так и в послеоперационном периоде коронарного шунтирования, по сравнению с изолированным коронарным атеросклерозом.
3. У пациентов в качестве критерия тяжести неблагоприятного исхода в течение одного года после коронарного шунтирования является: снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 50%, увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий более 1,1 мм и продолжительности времени искусственного кровообращения более 90 мин, а также концентрации С-реактивного белка более 3 г/л и интерлейкин 10 менее 1 пг/мл.
Степень достоверности и апробация материалов диссертации
Степень достоверности полученных результатов проведенного исследования, определяется достаточным объёмом выборок проведенных исследований и обследованных пациентов, и количеством выполненных наблюдений с использованием современных методов исследования. А также подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Полученные результаты адекватны поставленным задачам.
Результаты диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010), XVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), XVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2013).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами 17 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов,
практических рекомендаций. Список цитируемой литературы содержит 220 источников, из которых 136 иностранных.
