Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные стратегии физической реабилитации и профилактики при ишемической болезни сердца 13
1.1. Распространенность ишемической болезни сердца 13
1.2. Факторы риска ишемической болезни сердца 16
1.3. Стратегия профилактики ишемической болезни сердца в пространстве клинической эпидемиологии 24
1.3.1. Первичная профилактика ишемической болезни сердца 25
1.3.2. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца 27
1.4. Реабилитация лиц с сердечно-сосудистой патологией 31
1.4.1. Физическая реабилитация в рамках учебной деятельности 32
1.4.2. Физическая реабилитация в рамках трудовой деятельности 36
1.4.3. Физическая реабилитация при ишемической болезни сердца 39
1.5. Физическая реабилитация и профилактика в свете общей теории управления 47
1.5.1. Обоснование общей теории адаптационных реакций 47
1.5.2. Обоснование применения общей теории адаптационных реакций при физической реабилитации лиц с сердечно-сосудистой патологии 51
1.5.3. Реабилитация в свете общей теории управления 56
1.6. Психофизиологическая переориентация в процессе физической реабилитации лиц с сердечно-сосудистой патологией 57
1.6.1. Концептуальная модель системы управления адаптационными и приспособительными реакциями при физической реабилитации лиц с сердечно-сосудистой патологией 60
ГЛАВА 2. Задачи, методы и организация исследования 64
2.1. Задачи исследования 64
2.2. Методы исследования 65
2.2.1. Анализ и обобщение научно-методической литературы 65
2.2.2. Анкетирование и интервьюирование 65
2.2.3. Педагогический эксперимент 66
2.2.4. Педагогические наблюдения 67
2.2.5. Оперативные методы исследования и контроля 67
2.2.6. Инструментальные методы исследования состояния сердечно-сосудистой системы 69
2.2.7. Интегративные методы исследования при организации этапного контроля 74
2.2.8. Методы математической статистики 75
2.3. Организация исследований 75
ГЛАВА 3. Моделирование физических тренировок в реабилитации и профилактике при ИБС 84
3.1. Схема управления и процесс формирования физической реабилитации и профилактики при ИБС 84
3.2. Современные представления о тренировке при ИБС 88
3.3. Концепция развития физических качеств в процессе тренировки, принципы и ее организация 93
3.4. Обоснование дозированного бега и силовой подготовки в реабилитации при сердечно-сосудистой патологии 97
ГЛАВА 4. Педагогическая технология физических тренировок в реабилитации и профилактике ИБС 125
4.1. Планирование физических тренировок 125
4.1.1. Физические тренировки для студентов с сердечно-сосудистой патологией в рамках учебной программы 127
4.1.2. Физические тренировки для рабочих и служащих с сердечнососудистой патологией в условиях производства 132
4.1.3. Физические тренировки для больных, перенесших инфаркт миокарда 135
4.2. Структура режимов двигательной активности 136
4.2.1. Щадящий двигательный режим 141
4.2.2. Щадяще-тренирующий двигательный режим 142
4.2.3. Тренирующий двигательный режим 148
4.2.4. Интенсивно-тренирующий двигательный режим 151
4.3. Формы физической активности 165
4.3.1. Утренняя гимнастика 165
4.3.2. Лечебно-профилактическая гимнастика 165
4.3.3. Дозированная ходьба 168
4.3.4. Дозированный бег 171
4.3.5. Силовая подготовка 172
ГЛАВА 5. Экспериментальная проверка эффективности тренирующих нагрузок в физической реабилитации ИБС и ее профилактике 175
5.1. Адаптация к физическим нагрузкам 175
5.1.1. Материалы исследований физической работоспособности 175
5.1.2. Динамика субъективных показателей 204
5.2. Динамика морфо-функциональных показателей испытуемых в ходе эксперимента 206
5.2.1. Показатели липидного обмена 206
5.2.2. Показатели физического развития 208
5.2.3. Показатели физической подготовленности 215
5.3. Результаты комплексной реабилитации по данным трудоспособности . 218 5.3.1. Отдаленные результаты реабилитации 221
5.4. Результаты психофизиологического воздействия 221
Заключение 227
Выводы 231
Библиография 238
Приложения 280
- Вторичная профилактика ишемической болезни сердца
- Инструментальные методы исследования состояния сердечно-сосудистой системы
- Современные представления о тренировке при ИБС
- Физические тренировки для студентов с сердечно-сосудистой патологией в рамках учебной программы
Введение к работе
Актуальность. Современный образ жизни с его стремительным темпом, высоким нервно-психическим напряжением, предъявляет к сердечнососудистой системе значительные требования, вызывает большую, нередко чрезмерную нагрузку. Поэтому, несмотря на существенные успехи современной медицины, заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются очень часто и являются наиболее серьезными. Ведущее место среди этой патологии занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее грозное осложнение - инфаркт миокарда. ИБС поражает чаще лиц мужского пола в расцвете жизни и трудоспособности. По сводным данным в результате ишемической болезни сердца ежегодно человечество теряет 2,5 млн. жителей, причем более одной трети из них приходится на лиц трудоспособного возраста. Инвалидизация по этой патологии остается на достаточно высоком уровне, а экономические потери даже такой индустриально развитой страны, как США, слагаемые из снижения производительности труда и роста средств, затрачиваемых на медицинскую помощь, составляют более 30 млрд.долларов в год [29, 166, 198, 217,276, 278, 330,383 и др.]. При этом вызывает опасения и, наметившаяся, в последние годы, негативная тенденция роста сердечно-сосудистых заболеваний и явная преемственность между структурой подростково-юношеской заболеваемостью и болезнями взрослых [13, 38, 42, 57, 58,159, 218 и др.], что требует не только полноценного лечения уже возникших изменений в сердечно-сосудистой системе, но и разработки действенных профилактических мероприятий как по первичной, так и по вторичной профилактике ИБС на уровне всего населения. Чем больше будет выявлено факторов риска, причинно связанных с сердечнососудистой патологией, тем более широкие возможности появятся для снижения воздействия таких факторов и, следовательно, для уменьшения того бремени, которым эти болезни ложатся на население [19, 97, 149, 213, 235, 377, 401].
Первичная профилактика предусматривает мероприятия, направленные на изменение жизненного стиля той или иной популяции с целью ликвидации или снижения корригируемых факторов риска ИБС, среди которых не последнее место занимает низкая физическая активность.
Вторичная профилактика включает в себя продолжение «борьбы» с первичными факторами риска, а также выявление и уменьшение факторов, возникающих после развития ИБС и осложняющих последующее течение восстановительного процесса.
Следует отметить, что в сферу мероприятий вторичной профилактики включаются лица, не только с ИБС, осложненной инфарктом миокарда, но страдающие стенокардией или имеющие электрокардиографические и другие признаки сердечно-сосудистой патологии.
В последние годы, благодаря успехам в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, значительно снизилась смертность от них, но соответственно возрос процент инвалидизации этого контингента. В связи с этим особенно актуальной становится проблема физической реабилитации здоровья и трудоспособности больных с различными формами сердечной патологии, предупреждения у них коронарной недостаточности и профилактики повторных инфарктов миокарда [187, 214, 220, 224, 342, 346, 364, 375, 383 и др.].
Разработаны методические основы физических средств восстановления, начиная с самых ранних этапов: стационарного, санаторно-курортного и поликлинического лечения [2, 10, 12, 15, 64, 68, 77, 108, 320, 332, 334, 382].
С 70-х годов особое значение на диспансерном этапе реабилитации больных ИБС приобретают длительные интенсивные тренировки качественно отличающиеся от классической лечебной физкультуры введением субмаксимальных нагрузок: с элементами спортивных игр, гимнастики, работы на велоэрго-метре и тредмиле, быстрой ходьбы и бега, но преимущественно в условиях теплого климата Кавказа и Прибалтики [4, 6,17, 49, 105, 107, 305, 347, 374].
Однако, необходимо отметить, что все вышеперечисленные программы рассчитаны, в основном, на лиц с ИБС, осложненной инфарктом миокарда, как правило, для среднего и старшего возрастов. Неоднозначна продолжительность длительного «курса тренировок», как их часто обозначают - от 30 дней до нескольких лет. В большинстве из рекомендуемых программ недостаточно четко разработана и чаще отсутствует педагогическая структуризация управляемого тренировочного процесса в физической реабилитации.
До настоящего времени остается недостаточно обоснованным использование длительного бега на воздухе в условиях резко континентального климата Сибири, не решен вопрос о включении в процесс физической реабилитации нагрузок силового характера.
По-прежнему требует уточнения вопрос о содержании режимов двигательной активности, комплексного использования в них различных форм лечебно-оздоровительной физической культуры для повышения работоспособности, лимитированной при сердечно-сосудистой патологии.
Только в последние годы (1994-1995) появились рекомендации ВОЗ [190, 218, 220] к привлечению внимания педагогов по разработке программ, направленных на повышение эффективности физического воспитания при помощи новых учебных планов, развитию у молодежи и людей второй половины жизни привычек и навыков регулярной физической активности в течение всей жизни, а также пропаганде и созданию условий для занятия физической культурой и спортом по месту работы.
Особую актуальность, на наш взгляд, имеет дальнейшее развитие методологии педагогического управления физической реабилитацией и профилактикой при ишемической болезни сердца у лиц мужского пола различного возраста.
Объектом исследования является процесс построения физической реабилитации и профилактики при ишемической болезни сердца у лиц мужского пола.
Предметом исследования явилось содержание программ и режимов двигательной активности, при сердечно-сосудистой патологии в различных возрастных группах.
Цель исследования. Разработка педагогической технологии физических тренировок и режимов двигательной активности в реабилитации и профилактике при ишемической болезни сердца на основе совершенствования общей и силовой выносливости и силовых возможностей. У. • - о
Гипотеза исследования. Анализ литературы и предварительные исследования позволили установить положительное влияние применения лечебно-оздоровительной физкультуры на больных ИБС, в том числе, и перенесших инфаркт миокарда. На этом основании мы предположили, что введение программ длительных физических тренировок с использованием нагрузок аэробно-анаэробного характера, упорядоченных в системе педагогических воздействий при этапном расширении режимов двигательной активности в первичной и вторичной профилактике ИБС лиц мужского пола, позволит снизить количество факторов риска, повысить или восстановить трудоспособность и улучшить «качество жизни» занимающихся различных возрастных групп.
Теоретические и методологические основы исследования.
Теоретической основой нашего исследования являются данные фундаментальной науки. Исследованиями [74, 177, 200, 201, 307, 341, 352 и др]. раскрыты физиологические механизмы двигательной активности человека в норме и патологии. Их труды явились базой для теоретического обоснования положительного влияния мышечной деятельности на усиление работы сердца, расширение сети венечных сосудов и увеличение количества крови, протекающей че рез них у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями [22, 71, 88, 267, 315, 318, 327].
Методологической основой нашего исследования являются положения как отечественных, так и зарубежных авторов, убедительно доказывающих, что дозированные нагрузки физическими упражнениями при сердечно-сосудистой патологии и, в частности, при ишемической болезни сердца, в том числе и после инфаркта миокарда, могут быть одним из самостоятельных и эффективных средств в компенсации нарушенных функций деятельности сердечнососудистой системы, современным методом восстановления работоспособности, трудоспособности, нормализации психологического статуса больных [73,
81, 152, 155, 176, 178, 179, 210, 294, 360]. Мы основывались также на современных концепциях теории и методики физической культуры и спорта [33, 59,
82, 163,], а также теории адаптации и управления [40, 75, 168], позволившей разработать систему физических тренировок и режимов двигательной активности не только с целью реабилитации больных ИБС, но и для профилактики ее при наличии факторов риска у лиц мужского пола различного возраста.
Научная новизна исследования. Впервые теоретически и экспериментально обоснована концепция физических тренировок при реабилитации ИБС, первичной и вторичной профилактики в различных возрастных группах:
• для юношей в рамках учебной программы вуза;
• для мужчин 20-29 и 30-50 лет в условиях производства;
• для мужчин 30-50 лет, перенесших инфаркт миокарда.
Впервые разработана методология и технология длительного дозированного бега на открытом воздухе в условиях Сибири.
Впервые разработана методология и технология силовой подготовки :
• для юношей (свободные отягощения);
• для мужчин 20-29 лет (свободные отягощения);
• для мужчин 30-50 лет (отягощения на тренажерах);
• для мужчин 30-50 лет, перенесших инфаркт миокарда (отягощения на тренажерах).
Унифицированы режимы двигательной активности с комплексным использованием в них различных форм физической активности. Новым явился интенсивно-тренирующий режим, включающий длительный дозированный бег и силовую подготовку.
Разработанная технология управления физической реабилитацией при ИБС позволила сформировать разнонаправленный уровень мотивации нового жизненного стиля у лиц с наличием факторов риска в различных возрастных группах.
Обоснованность и достоверность результатов исследования обеспечивались:
1. Достаточным по количеству и различным по возрасту контингентом исследуемых.
2. Значительным объемом теоретического и методологического материала по проблеме исследования.
3. Комплексной методикой исследования.
4. Статистически сопоставимыми показателями исследуемых.
В статистической обработке полученных данных использовались стандартные методики определения М, m, t с применением персонального компьютера.
Теоретическая значимость. Результаты исследования позволили уточнить методологические аспекты теории физической реабилитации при ишеми-ческой болезни сердца. Полученный материал существенно дополняет раздел теории и методики физического воспитания и оздоровительной физической культуры, связанный с разработкой образовательных программ лечебно-профилактической направленности по повышению физической активности в
условиях учебной, трудовой деятельности для лиц с сердечно-сосудистой патологией.
Практическая значимость. Были разработаны научно-обоснованные технологические подходы управления физической тренировкой, что позволило выйти на планомерное восстановление и повышение работоспособности, функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и двигательных умений и навыков, снизить степень факторов риска ИБС, сформировать потребность физической активности.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику физического воспитания вуза, физкультурно-оздоровительной работы в условиях производства , реабилитации после инфаркта миокарда на диспансерно-поликлиничес-ком этапе, что подтверждено 6-ю актами внедрения из различных регионов Сибири.
Предложенные в результате исследования рекомендации в изданной монографии [315] могут быть использованы в практике лечебно-оздоровительной физкультуры на производстве, в центрах реабилитации больных кардиологического профиля, в рамках учебного процесса средних и высших учебных заведений.
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. Комплексное использование различных форм физической культуры, упорядоченных в организационной системе педагогических воздействий способствует быстрейшему выздоровлению и повышению функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и социально-трудовой реабилитации больных ИБС, в том числе и, перенесших инфаркт миокарда.
2. Разработанная методология физических тренировок с использованием дозированного бега и силовой подготовки явилась основой многолетних учебно-тренировочных программ, повышающих физическую ра ботоспособность, показатели физического развития и подготовленности у лиц мужского пола с сердечно-сосудистой патологией различного возраста. 3. Формирование нового жизненного стиля у лиц с наличием факторов риска в первичной и вторичной профилактике ИБС возможно лишь при управлении процессом физической активности и ведущем значении мотивации, которая корректируется знанием личной вероятности развития этой патологии. Апробация исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 4 международных, 3 Всесоюзных, 11 Республиканских, 9 региональных и 3 межрегиональных конференциях в период с 1986 по 1999 г.г., а также на научно-методических конференциях, совещаниях и семинарах преподавателей физической культуры, методистов лечебной физкультуры, врачей-терапевтов и кардиологов по вопросам организации и методике проведения физической реабилитации и профилактики ИБС у лиц различного возраста.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр физического воспитания и спорта ОмГТУ, теории и истории физической культуры СибГАФК.
Публикации. Опубликовано 55 работ, в том числе одна монография, два v, учебных пособия.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, библиографии, включающей 402 названий, из них 84 иностранных авторов. Содержание работы изложено на 279 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 28 рисунков, 8 приложений.
Вторичная профилактика ишемической болезни сердца
В последние годы проблема вторичной профилактики ишемической болезни сердца рассматривается шире, так как в сферу мероприятий ее включают не только лиц, перенесших инфаркт миокарда, но и больных, страдающих стенокардией или имеющих электрокардиографические или другие признаки коронарной болезни или ишемии миокарда [25, 26, 30, 34, 56, 252].
Активная вторичная профилактика ИБС является важнейшим направлением работы среди населения с целью улучшения качества и продолжительности каждой конкретной жизни, в которой важным определяющим фактором является здоровье. Готовность населения участвовать в профилактических мероприятиях зависит от многих факторов, среди которых ведущая роль отводится отношению субъекта к своему здоровью и уровень осведомленности о тяжести данной патологии [149].
Вместе с тем установлено, что большое число больных ИБС остаются не выявленными, нередко даже при зарегистрированном заболевании не осуществляется диспансерное наблюдение, достаточное и адекватное лечение, устранение имеющихся факторов риска. Это связано не столько с недостаточной заботой населения о своем здоровье, сколько с имеющимися принципами организации медицинской помощи, финансированием, обеспечением медикаментами, уровнем образования медицинских работников и ориентацией их на концепцию "болезнь", а не на концепцию "здоровье".
Результаты пятилетней программы многофакторной профилактики ИБС (656 чел.) по данным Л.В. Чазовой, A.M. Калининой [297] показывают, что именно среди больных ИБС, выявленных при обследовании, профилактические мероприятия были наиболее успешными и привели к снижению частоты возникновения новых случаев ИМ и смертности от ССЗ. Это снижение наступило после трех лет проведения программы и сохранилось при десятилетнем наблюдении. Эффективность мероприятий авторы связывают с формированием группы активного выявления таких больных, диспансерного наблюдения ( 77% охвата ), со средней частотой посещения врача 9,3 раза в год, а также длительной дифференцированной медикаментозной терапией в сочетании с коррекцией факторов риска.
Подобное исследование было проведено в Литве г.Каунасе [219]. Авторы создали и внедрили систему вторичной профилактики в одной из поликлиник. Их система включала, помимо медикаментозной, немедикаментозную реабилитацию, обучение больных здоровому образу жизни и коррекцию факторов риска ИБС. Продолжительность программы была от 6 до 12 месяцев (1-2 месяца в поликлинике и затем домашние задания).
Результаты наблюдений за 102 больными показали, что после применения предложенной системы вторичной профилактики появилась тенденция к уменьшению таких факторов риска как избыточный вес, артериальная гипер-тензия и гиперхолестеринемия, улучшилось функциональное состояние больных.
Наиболее значимым являются при этом измерения качества жизни, которые относятся к конкретному восприятию пациентом улучшений в физическом, социальном и эмоциональном статусе. Сейчас признано, что ощущение состояния здоровья влияет на клинический исход заболевания, так, ощущаемая способность тренироваться лучше коррелирует с возобновлением работы.
Роль физических тренировок в профилактике ИБС бесспорна, и важность физических упражнений в наше время хорошо известна каждому. Тем не менее, Sorour A. Et al [392] и др. установили, что интерес обследованных к предлагаемым профилактическим программам физических тренировок низок. Борьба с малой физической активностью - задача сложная, так как требует изменения жизненного уклада и привычек.
Вместе с тем очевидно, что уровень и темпы решения проблем организации физической активности зависят прежде всего от людей, в конечном счете от их физической культуры, определяющей и понимание, и мотивы, и установку на действие.
Поэтому, наряду с проблемой физкультурного образования детей и молодежи, оправдана и "вполне логична постановка проблемы физкультурного перевоспитания широких слоев населения" [35].
Комитет экспертов ВОЗ [220] придал большое значение физической активности и вторичной профилактике ИБС. Это в равной мере важно как для всех стран, так и отдельных популяций. Необходима большая изобретательность в просвещении населения о достаточном уровне физической активности в общем режиме труда и отдыха.
Предлагается стратегия достижения этих целей через разработку программ, способствующих созданию благоприятного общественного климата для признания физической активности в качестве необходимого элемента здорового образа жизни, что возможно лишь с помощью сети общественных служб пропаганды и просвещения, а также путем создания лучших условий для физкультурной активности [189, 218, 368].
Обращает на себя внимание тот факт, что все предложения по вовлечению пациентов в занятия физической культурой направлены к медицинскому персоналу как высшего, так и среднего звена [196]. Рекомендуют использовать при этом личный пример, а также привлекать к профилактической работе артистов и писателей [51].
Только в последние годы появились рекомендации ВОЗ к привлечению внимания педагогов по разработке школьных программ, направленных на повышение эффективности физического воспитания при помощи новых учебных планов, развитию у молодежи и людей второй половины жизни привычек и на-выков регулярной физической активности в течение всей жизни, а также пропаганде и созданию условий для занятий физической культурой и спортом по месту работы.
Данное положение сложилось по мнению Л.П. Матвеева [163] в связи с тем, что "исторически физическая культура стала предметом широких научных исследований позже, чем ряд других отраслей культуры".
Анализ научно-методической деятельности по вопросам массовой физической культуры, производственной физкультуры, спортивной и профилакти 31
ческой медицины и лечебной физкультуры показал, что исследования в этой области, за редким исключением, принадлежат раздельно медикам и педагогам. В то же время, мы постоянно слышим, что врач должен каждому своему больному дать "физкультурный рецепт", а работники физической культуры - повышать знания по медико-биологическим вопросам.
Инструментальные методы исследования состояния сердечно-сосудистой системы
В физической реабилитации и профилактике при ИБС наибольшую ценность представляет изучение физической работоспособности занимающихся или определение индивидуальной толерантности к физическим нагрузкам. Различают максимальную физическую работоспособность и субмаксимальную, составляющую определенную часть от объема максимальной работоспособности.
Под максимальной физической работоспособностью подразумевают способность данного лица выполнять в течение определенного времени работу такой интенсивности, при которой достигается максимальное потребление кислорода. Установлено, что потребление кислорода работающими мышцами постепенно повышается в зависимости от уровня нагрузки, до какого-то определенного предела, зависящего от состояния организма. Поэтому то количество кислорода, которое организм способен утилизировать во время возрастающей работы за единицу времени, является кислородным пределом и называется максимальным потреблением кислорода.
Величина максимального потребления кислорода (МПК) является одним из самых важных и демонстративных показателей состояния здоровья человека. При сердечно-сосудистой патологии и ИБС, уровень МПК интегрирует в состояние гемодинамики, резервов сердца, дыхательной системы и др. Чем выше величина МПК, тем лучше функциональное состояние организма и тем выше его физическая работоспособность. МПК снижается при детренирован-ности, с возрастом, заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Повышение МПК свидетельствует об эффективности примененных лечебно-реабилитационных мероприятий., являясь основным фактором, определяющим способность человека к физической работе. В связи с этим при исследовании работоспособности человека, его функциональных возможностей приобретают особую ценность определение потребления кислорода, и в первую очередь, его максимального уровня (максимальная аэробная способность). При реабилитации в кардиологической практике основная задача определение не столько максимальной физической работоспособности, сколько индивидуальной толерантности к физической нагрузке, то есть определение того порога, начиная с которого выявляются первые, ранние признаки ухудшения коронарного кровообращения. Иначе говоря, необходимо установить индивидуальную чувствительность или толерантность каждого занимающегося к физической нагрузке в зависимости от его коронарного кровообращения.
Физическая работоспособность и индивидуальная толерантность к физической нагрузке определялись методом велоэргометрии [16]. Динамика ее изменений в процессе постепенного расширения режимов двигательной активности характеризует степень тренированности, что выражается в повышении порога и объема выполненной работы, увеличении максимального потребления кислорода миокардом.
Нагрузка повышалась ступенеобразно, начиная с 50 кгм/мин, затем ее увеличивали до 75 кгм/мин, и далее вплоть до "толерантной" или максимальной. При этом, проводя пробу с нагрузкой, руководствуются величиной достижения ЧСС до 150 ударов в минуту, если нет противопоказаний [70, 186 и др.].
Продолжительность каждой ступени составляла 5 минут, интервалы отдыха между ними - 10 минут. Во время велоэргометрии электрокардиограмма регистрировалась в трех отведениях по Небу, на 1,2,3,4,5 минуте рабочего времени и на 1,3,5,7,10 минутах восстановления. Кроме того, в покое, после физической нагрузки и в периоде восстановления определяли артериальное давление по Короткову. МПК определяли по величине PWCi5o (общепринятой в кардио-логической практике) с помощью формул, предложенных В. Л .Карманом с со-авт. [123].
По литературным данным функциональную пробу на велоэргометре следует прекратить при появлении у исследуемых ангинозных и атипичных болей, значительном повышении артериального давления или снижении его на 25-30% ниже исходного, учащении пульса свыше 150 ударов в минуту. Кроме того, проба прекращается в тех случаях, когда на электрокардиограмме появляются: горизонтальное или "корытообразное" смещение на 0,5 мм и более интервала S, косое снижение S в одном или более отведениях на 1 мм, смещение интервала S вверх на 1 мм и более, инверсия или реинверсия зубца Т в любом из отведений; частая экстрасистолия (4:40); признаки нарушения атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; резкое падение вольтажа зубцов R и Т; углубление или расширение существовавших зубцов Q и S; переход зубца Q в QS. Прекратить пробу рекомендуется также при появлении резкой одышки, резкой мышечной слабости или при отказе исследуемого от дальнейшего проведения пробы (в связи с дискомфортом, усталостью или боязнью). О необходимости прекращения пробы с физической нагрузкой именно при появлении одного из указанных признаков, сообщается в работах авторов [16, 363 и др.].
Если обследуемый прерывал какую-либо ступень теста в самом начале, оценка толерантности к физической нагрузке проводилась по последней полностью выполненной нагрузке. На протяжении всего периода исследования присутствовал врач и имелись средства, необходимые для реанимации.
Для определения физической работоспособности в "полевых условиях" применяли степ-тест в модификации М.Ф. Сауткина [226]. Для проведения степ-теста использовали гимнастическую скамейку высотой 30см. Исследуемые выполняли две нагрузки в виде восхождений на неё в течение 3-х минут каждая под метроном. Первая нагрузка выполнялась со скоростью 20 подъёмов в минуту, вторая нагрузка - со скоростью 30 подъёмов в минуту. Между первой и второй нагрузкой отдых стоя - 10 секунд, необходимый для подсчёта частоты сердечных сокращений (ЧСС) после первой работы. После проведения пробы и восстановительного периода ЧСС через 5 минут, по специальной таблице находили значение А (величину PWCno на 1 кг веса) на пересечении максимальной частоты пульса после первой и второй работ. Затем по формуле А х В = PWCno (кгм /мин), где В - вес тела исследуемого в кг, рассчитывали физическую работоспособность. Результаты ЧСС, полученные в процессе исследования необходимы для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Проба Мастера [370] использовалась нами для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы лиц, перенесших инфаркт миокарда, и являлась одним из критериев для расширения двигательного режима. До и после физической нагрузки снимали электрокардиограмму в 12-ти отведениях. Для проведения пробы Мастера использовали двухступенчатую лестницу с высотой ступени 22,5 см, с восхождением в течение полутора минут. Темп и число восхождений зависели от пола, веса, возраста и определялись по стандартной таблице [370].
Одним из методов, позволяющих постоянно наблюдать и оценивать различные показатели деятельности сердечно-сосудистой системы в условиях свободного перемещения наблюдаемого человека, является телеэлектрокардиография [221] .
Современные представления о тренировке при ИБС
В проблеме физической активности центральное место занимает вопрос о физической тренировке как самой важной и наиболее эффективной форме организации воздействий на организм человека, направленных на позитивное изменение его физического потенциала (физических кондиций) и достижения других социально важных целей физического воспитания и самовоспитания человека [225 и др.].
До недавнего времени считалось, что научная и научно-практическая разработка проблемы тренировки является прерогативой только спортивной деятельности, существенно отличающейся от общеоздоровительной, реализуемой в системе повышения физической активности человека. Подтверждением этому тезису могут служить наиболее авторитетные определения спортивной тренировки и ее целей. Так, по Л.П.Матвееву [164] «спортивная тренировка -это есть подготовка, системно построенная с помощью методов упражнений и представляющая собой по сути педагогический процесс управления развитием спортсмена (его спортивным совершенствованием)».
В определении спортивной тренировки Д.Харре [288] это «управляемый по научным, и в особенности, педагогическим, принципам процесс спортивного совершенствования». По утверждению В.В.Петровского [205] «через планомерное и систематическое воздействие на организм занимающегося» появляется возможность целенаправленного подведения «его в нужное время к состоянию наилучшей готовности (спортивной формы)».
Не касаясь имеющихся в литературе авторитетных определений и противоречий [33, 208] спортивной тренировки и ее целей на достижение индивидуального высшего результата в одном виде спорта, хотелось бы остановиться на многомерной сущности тренировочного процесса в плане реализации физической активности человека. При этом методологические достижения спортивной науки в обучении и конструировании компонентов содержания тренировки, схемы управления тренировочным процессом, воспитывающий эффект ее воздействия на человека могут быть использованы при разработке вопросов теории и методики физической тренировки лечебно-профилактической направленности в целом и в частности при сердечно-сосудистой патологии.
Известно, что в основе физической тренировки (любой направленности) находится эффект тренировочной нагрузки, зависящий от ее величины, характера, последовательности сочетаний работы с отдыхом и восстановлением работоспособности.
В целом, основу тренировочного эффекта, его механизм определяет фундаментальное свойство всего живого - способность к адаптации. Это свойство является главным в обеспечении жизнеспособности организмов, их выживания и саморазвития при непрерывно меняющихся воздействиях различных факторов внешней среды, а также при изменяющихся состояниях самого организма [205], о чем мы подробно изложили в одном из разделов первой главы. Кроме того, процесс адаптации человека к физическим нагрузкам следует рассматривать как главную теоретическую предпосылку физической тренировки человека и его физической активности.
Многочисленными эпидемиологическими исследованиями установлено, что систематические физические тренировки у практически здоровых людей, имеющих отдельные факторы риска ИБС, уменьшают степень гиперлипиде-мии, способствуют снижению массы тела, уровня АД, повышают физическую выносливость.
Следует заметить, что применение физических тренировок имеет давнюю историю. В литературе имеются ссылки на то, что еще в 1772 г. Геберден писал о больном, страдающем грудной жабой (стенокардией), который «почти вылечился», занимаясь ежедневно в течение 6-ти месяцев пилкой дров по 30 минут в день [цит. по 338, 397]. Научным обоснованием интенсивных тренировок с целью реабилитации больных ИБС, помимо первоначальных эмпирических данных и отдельных клинических наблюдений, явились результаты широко известных экспериментальных эпидемиологических исследований.
В частности, установлено, что под влиянием интенсивных систематических тренировок увеличивается активность ферментов, участвующих в липид-ном обмене, повышается уровень миоглобина, усиливаются окислительные процессы.
По данным М.Г.Шарфнаделя [302] в результате двухгодичных тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда, толерантность к физической нагрузке возросла на 39,7 %.Соответственно увеличилось двойное произведение, косвенно характеризующее потребление миокардом кислорода (на 14,2 % по сравнению с исходным), максимальное потребление кислорода (МПК) (на 18,6%), то есть существенно повышается максимальная аэробная работоспособность. В контрольной группе существенных изменений рассматриваемых показателей не выявлено. Это возможно лишь при истинном улучшении функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, включая ферментативные про-цессы, обеспечивающие тканевое дыхание.
При этом обнаружено, что уровень МПК возрастает лишь в тех мышечных группах, которые были вовлечены в тренировку. В основе этой взаимосвязи лежит повышение экстракции кислорода в тренированных скелетных мышцах вследствие нарастания активности окислительных ферментов в митохондриях, прироста внутриклеточных запасов энергии, а также размеров и числа митохондрий в мышечных волокнах. Кроме того, обнаружено снижение кровотока в работающих мышцах при дозированных нагрузках и в покое [332], что свидетельствует о способности извлекать кислород из капиллярной крови.
В результате субмаксимальных тренировок уменьшается концентрация молочной кислоты в крови. Эту реакцию объясняют снижением доли анаэробных процессов в энергообеспечении мышц и повышением удельного веса аэробных процессов в результате более полного извлечения кислорода из притекающей крови и более эффективного его использования.
В покое на долю мышц приходится около 20 % минутного объема, а при напряженной работе эта доля может возрасти до 75 % и более, следовательно, в результате совершенствования механизма регуляции мышечного кровотока и усиления процесса окислительного обмена в мышцах, происходит снижение кислородного запроса к сердцу при физических усилиях, повышения эффективности кровообращения.
Физические тренировки для студентов с сердечно-сосудистой патологией в рамках учебной программы
Вторичная профилактика и реабилитация были названы основными компонентом принятой ВОЗ [220] стратегии борьбы с сердечно-сосудистыми болезнями. При этом главной социальной целью должно быть обеспечение качества каждой конкретной жизни, в которой важным определяющим фактором является здоровье. С того времени, когда в 1963 г. ВОЗ создала комитет экспертов по реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями, произошли огромные изменения в подходах к обеспечению реабилитационной помощи таким лицам. Наиболее приоритетными становятся методики тестирования (кардиоскрининг), предназначенные для идентификации как степени риска раннего рецидирования коронарных эпизодов, так и отдаленного прогноза с целью выявления отдельных групп лиц с сердечно-сосудистой патологией, которым под силу разумные уровни активности без опасения развития неблагоприятных последствий и тех групп невысокого риска ИБС, кто обладает очень ограниченным физическим потенциалом.
Все вышеизложенное в полной мере можно отнести к молодежи, физическая активность которой во многом определяется особенностями ее учебной или производственной деятельности после окончания школы.
В технических вузах основной контингент занимающихся - юноши , а среди них значительное количество , имеющих отклонения в состоянии здоровья. Сердечно - сосудистая патология при этом занимает одно из ведущих мест. Наличие факторов риска ИБС по результатам наших исследований выявлено более, чем у половины направленных в специальную медицинскую группу ( гиподинамия , излишняя масса тела , курение ,отягощенная наследственность ).
Разнородность патологии у студентов, направленных в специальные медицинские группы (СМГ), создает проблему в подборе физической нагрузки тренирующего характера . В то же время по данным литературы [53, 103, 119, 234] реакция сердечно - сосудистой системы у занимающихся в СМГ на физическую нагрузку примерно одинаковая, несмотря на различие в патологии. Связано это , видимо, больше с отставанием в физическом развитии ( освобождение их от занятий в детские годы ).
Кроме того, по мнению А.Г. Щедриной [310] критерий здоровья следует искать не в соотношении физиологического и патологического, а в способности реализовать свои биологические и социальные функции . Вольно или невольно человек в течение жизни их раскрывает, реализует или теряет .
Исходя из вышеперечисленных в предыдущей главе предпосылок нашей основной задачей явилась разработка такой программы физических тренировок в рамках учебной деятельности, в которой каждый занимающийся повышал бы степень компенсации основного заболевания, резервные возможности сердечно - сосудистой системы, изменил стиль жизни на повышение физической активности.
Более 15-ти лет нами проводились исследования по разработке методологии физических тренировок в специальных медицинских группах для мужского пола. Свыше 800 студентов-юношей находились под наблюдением и 150 приняли участие в педагогических экспериментах.
В отличие от комплексных уроков, предлагаемых базисной учебной программой для высших учебных заведений , мы строили свою методику тренировочных занятий для юношей с однородным содержанием в виде дозированного бега осенью и весной, учитывая климатические особенности Сибири, и силовой подготовки (свободные отягощения) в зимнее время.
Тренировочные занятия проводились согласно учебному расписанию 2 раза в неделю по 90 минут. В целом тренировочные занятия представляют собой программу конкретного воздействия на организм занимающихся, решая таким образом как медицинские, так и педагогические задачи: 1) развития и совершенствования функциональных резервов сердечнососудистой системы; 2) развития и совершенствования двигательных навыков (овладение техникой бега и упражнений с отягощениями); 3) развития и поддержания на определенном уровне необходимых двигательных качеств (выносливости, силы, гибкости); 4) достижения оптимального уровня функционирования организма в целом, обеспечивающего высокую физическую работоспособность. Структура построения каждого занятия по виду (дозированный бег или силовая подготовка) представлены в последующих разделах главы. Примерный план распределения физических тренировок для студентов-юношей с сердечно—сосудистой патологией, в том числе и с другой патологией в рамках учебной программы на год представлена на рис. 11. Как видно из рисунка, в целом мы ориентировались на общее количество часов за год в обязательном курсе. Пользуясь предоставленным кафедрам физического воспитания и спорта правом самостоятельного планирования учебного материала для СМГ, в нашей программе на теоретический раздел в виде лекций отводилось 6 часов, на тестирование показателей физического развития 4 часа (2 раза в год обязательных) и промежуточные вне расписания до зимней сессии; на тестирование физической работоспособности 4 часа (2 раза в год); на тестирование физической подготовленности (иначе — контрольно-зачётные занятия) — 6 часов, т.е. 3 раза в учебном году. При этом результаты оценивали только по динамике показателей индивидуально для каждого студента. На практический раздел отводилось 116 часов. Из них — 14 часов на методико-практический раздел. Эти часы распределялись в течение года по 15-20 минут в конце 2-х — 3-х микроциклов. Содержанием их были рекомендации по изменению двигательной активности, питанию, закаливанию и методике самостоятельных занятий в домашних условиях соответственно режиму двигательной активности или физкультурно-оздоровительных группах. В контрольно-зачётные занятия включали: тест Купера (12-ти минутную ходьбу), бег 3000 м, прыжок в длину с места, подтягивания на перекладине, сгибания и разгибания рук в упоре лежа, наклоны туловища вперёд с прямыми ногами, стоя на гимнастической скамейке.
