Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ
1.1. Экономическая сущность, структура и функции страхования в системе социальной защиты 11
1.2. Организационно-экономические и правовые основы 4 системы медицинского страхования 31
1.3. Концептуальные подходы к рыночному реформированию медицинского страхования 50
ГЛАВА 2. СОСТОЯНИЕ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ЕЕ РЕГИОНАХ 64
2.1. Основные тенденции развития медицинского страхования в России и за рубежом 64
2.2. Уровень и динамика заболеваемости населения как фактор развития системы медицинского страхования 79
2.3. Экономическая оценка деятельности страховых медицинских организаций в системе здравоохранения Ставропольского края 98
ГЛАВА 3. ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ФОРМ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА СТРАХОВОЙ ОСНОВЕ 117
3.1. Векторы совершенствования обязательного медицинского страхования в РФ
3.2. Экономико-математическое моделирование в системе медицинского страхования 130
3.3. Перспективные схемы сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования 145
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 161
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 164
ПРИЛОЖЕНИЯ 181
- Экономическая сущность, структура и функции страхования в системе социальной защиты
- Основные тенденции развития медицинского страхования в России и за рубежом
- Векторы совершенствования обязательного медицинского страхования в РФ
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В России, осуществляющей переход к рыночной экономике, стало объективной необходимостью создание новой системы социального страхования, соответствующей мировому уровню, достигнутому в этой сфере.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является одной из форм социального страхования каждого гражданина не зависимо от его социально-экономического положения и призвано обеспечить государственные гарантии всему населению в оказании бесплатной медицинской помощи.
Механизм социальной защиты граждан по охране здоровья - это устойчивая система социально-экономического поведения социальных групп и их взаимодействия друг с другом, а также с государством на рынке медицинских услуг в условиях функционирования обязательного медицинского страхования по поводу производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг с целью удовлетворения конкретных общественных и индивидуальных потребностей по получению бесплатной, доступной, квалифицированной и качественной медицинской помощи.
Внедрение и совершенствование ОМС в Российской Федерации позволило привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые ресурсы. Однако объем собираемых страховых взносов на обязательное медицинское страхование не полностью компенсирует расходы лечебных учреждений, связанные с оказанием медицинской помощи.
Актуальность темы исследования обусловлена недостаточностью разработок по совершенствованию деятельности фондов медицинского страхования, в частности, отсутствием концепции национальной модели медицинского страхования, единой методики государственного финансового контроля, порядка осуществления инвестиционной деятельности.
Степень разработанности проблемы. Вопросы организации системы социального страхования, в целом, и функционирования фондов медицинского
4
страхования, в частности, постоянно находятся в центре внимания ученых-
экономистов.
\^г Формирование системы социального страхования представляет собой
комплексную проблему, решение которой будет зависеть от уровня экономического развития страны и ее социальной политики, от роли государства в экономике и его взаимоотношений с гражданами.
*
Наиболее полно и обоснованно понимание социального страхования как (^г механизма, обеспечивающего получение социальных выплат при наступлении определенных событий в обмен на периодически производимые отчисления из заработка работника, изложено в работе «Social Insurance and Allied Services» У. Бевериджа, идеи которой легли в основу многих документов по организации труда и получили развитие в работах таких западных ученых, как А. Аткинсон, Дж. Бриттейн, Е. Берковиц, Р. Болл.
Решение вопросов, касающихся необходимости создания новой модели социальной политики переходного периода, освещено в публикациях А. Починка, С. Смирнова, В. Торлопова и др.
Значительный вклад в теорию социального страхования внесли А. Ви-ленский, Е. Гонтмахер, М. Дмитриев, Е. Катульская, В. Роик, Л. Ржаницина, Е. Четверний и др., рассматривающие его как ведущий институт социальной защиты.
Большой интерес ученых отмечается к вопросам реформы здравоохранения. Современным проблемам развития медицинского страхования и методологии оценки качества функционирования систем охраны здоровья населения посвящены работы Н. Ветрова, В. Гришина, Э. Когаловской, В. Кри-чагина, А. Миронова, А. Решетникова, В. Семенова, А. Таранова.
В то же время в экономической литературе не в полной мере освещаются вопросы процесса оптимизации системы медицинского страхования, зависящие от административно-территориальных, демографических, экономических условий и состояния здоровья населения в субъектах Российской Федерации. Недостаточная разработанность вопросов финансирования и организации отече-
5 ственной системы медицинского страхования предопределили выбор данной темы диссертационного исследования.
Соответствие темы диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК (по экономическим наукам). Исследование выполнено в рамках специальности 08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит, п. 6.5. -«Формирование теоретических и методологических основ новых видов страховых продуктов и систем социальной поддержки и защиты населения» Паспорта специальностей ВАК Министерства образования РФ (экономические науки).
Цели и задачи исследования. Цель настоящей диссертации состоит в теоретическом обосновании и разработке приоритетных направлений развития форм и методов организации здравоохранения на страховой основе.
Достижение поставленной цели обусловило необходимость решения следующих задач, отражающих логическую структуру и последовательность диссертационного исследования:
с позиций системно-структурного подхода выявить роль и место страхования в системе социальной защиты;
обосновать концептуальные подходы к рыночному реформированию медицинского страхования;
исследовать основные тенденции развития медицинского страхования в России и за рубежом;
изучить уровень и динамику заболеваемости населения как фактор развития системы медицинского страхования;
произвести экономическую оценку деятельности страховых медицинских организаций в региональной системе здравоохранения;
обосновать векторы совершенствования обязательного медицинского страхования;
разработать экономико-математическую модель профилактики заболеваний в системе медицинского страхования;
определить перспективные схемы сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.
I*
-'#
Предметом исследования являются экономические отношения между гражданами - физическими лицами, медицинскими учреждениями, бюджетом и медицинскими страховыми компаниями.
Объектом исследования выступают субъекты системы медицинского страхования: Фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, лечебно-профилактические учреждения, потребители медицинских услуг.
Теоретико-методологической основой исследования послужили современные теоретические подходы отечественных и зарубежных ученых к изучаемой проблеме, изложенные в научных трудах, периодических изданиях, учебной и справочной литературе, методических и практических пособиях, законы, принятые Федеральным собранием РФ.
На разных этапах исследования применялись графический, абстрактно-логический, монографический, сравнительный, аналитический, экономико-статистический методы, методы экономико-математического моделирования и
др.
В качестве информационной базы использованы статистические и аналитические материалы Правительства РФ, Госкомстата России, Ставропольского краевого комитета государственной статистики, Федерального фонда ОМС, Ставропольского краевого фонда ОМС, Министерства здравоохранения Ставропольского края, данные отечественной и зарубежной справочной и научной литературы, различной производственной документации.
Рабочая гипотеза состоит в обосновании экономической составляющей медицинского страхования, представляющего собой комплекс финансовых вложений в здравоохранение и, следовательно, социальную защиту населения, развитие которого осуществляется на методологической основе оптимального сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Социальное страхование можно определить как систему отношений по перераспределению национального дохода для компенсации утраты трудового
7 дохода или его поддержание, вследствие действия определенных универсальных социальных рисков, из специальных страховых фондов, сформированных за счет обязательных страховых взносов страхователей — работников и работодателей.
2. Одним из главных направлений рыночного реформирования медицинского страхования является развитие добровольного медицинского страхования, которое следует реализовывать на основе модульной концепции, вклю-
'$]
>у чающей: дополнительный медицинский сервис; дополнительное ресурсное обеспечение; дополнительные медицинские технологии; дополнительные гарантии качества. Модульный подход к составу страховых продуктов позволит формировать страховые программы, придавая им значение долгосрочных комплексных планов, согласованных по объемам, срокам, качеству и исполнителям.
#
Обязательное медицинское страхование в сегодняшнем виде не может быть инструментом реформирования, в силу того, что в нем отсутствует его суть - страховые механизмы. Все сводится к созданию фондов и страховых компаний, обеспечивающих население полисами, но без предоставления необходимого комплекса медицинских услуг, причем распределение бюджетных средств по статьям расхода происходит через посреднические организации.
Перспективным направлением развития медицинских страховых компаний является инвестиционная деятельность, основанная на экономическом анализе с использованием математических моделей, методов и информационных технологий, позволяющих проводить в жизнь политику предупредительного, профилактического лечения застрахованных лиц.
Оптимальное сочетание добровольного и обязательного медицинского страхования обеспечивает гарантию предоставления пациенту услуг здравоохранения в полном объеме. Комплексные программы должны включать максимальный объем предоставляемых услуг, состоящих из: консультативной, профилактической, лечебной, неотложной, реабилитационной, фармацевтической и иной помощи.
ф-
Научная новизна исследования состоит в определении роли и места медицинского страхования в системах социальной защиты населения, экономики и финансов здравоохранения, а также разработке методических подходов к решению вопросов создания и внедрения новых страховых продуктов, развитию инвестиционной деятельности и оптимальному сочетанию обязательного и добровольного медицинского страхования.
В работе получены следующие теоретические и практические результаты, определяющие научную новизну:
разработана схема, отражающая место социальной защиты в процессе воспроизводства человека, определена роль медицинского страхования в проведении социальной политики;
аргументировано создание системы одноканального финансирования медицинской помощи, на базе концентрации финансовых потоков, поступающих из федерального и местного бюджета и страховых копаний, в Территориальном фонде медицинского страхования;
разработаны и реализованы динамические модели «дерева» принятия решений в управлении инвестиционными процессами, способствующие сокращению прямых издержек страховых медицинских организаций (СМО) за счет инвестирования средств в регулярные профилактические мероприятия;
обоснованы и апробированы методические подходы к реформированию комплексных программ медицинского страхования: применение единых требований к содержанию, структуре, формам; использование новой единицы планирования - государственная услуга; использование новой нормативной базы; определение и разграничение принципов ответственности по каждому виду страхования.
Практическая значимость работы. Выводы и предложения, сделанные в ходе диссертационного исследования, могут быть использованы Правительством РФ при разработке законопроекта о медико-социальном страховании. Рекомендации по применению комплексных программ медицинского страхования, инвестировании средств страховых фондов в профилактические мероприя-
9 тия могут использоваться в практике работы страховых компаний. Ряд предложений реализован в деятельности страховых компаний Ставропольского края. Отдельные концептуальные положения диссертации применены в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по курсу «Страхование».
Апробация результатов исследования. Теоретические результаты и практические рекомендации исследований докладывались и получили одобрение на Международной научно-практической конференции «Человек и общество на рубеже тысячелетий» (Воронеж, 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Западная цивилизация и Россия: общее и особенное» (Ставрополь-Москва, 2003 г.), региональной научно-практической конференции «Тенденции и проблемы экономического роста в современной России» (Ставрополь, 2003 г.), региональной научно-практической конференции «Проблемы развития региональной финансовой системы» (Ставрополь, 2003 г.), региональной научно-практической конференции «Экономика современной России: теоретические и методологические подходы к решению актуальных проблем развития» (Ставрополь, 2004 г.), а также на научно-методических семинарах экономического факультета Ставропольского государственного университета (2002 - 2004 гг.). Отдельные результаты исследования были использованы в научной монографии «Современное предпринимательство: социально-экономическое измерение» (Воронеж, 2003 г.) и при разработке учебно-методического пособия по курсу «Страхование» (2002 г.).
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ставропольского государственного университета.
Публикации. По теме исследования опубликовано 8 работ общим объемом 4,9 п.л., в т. ч. авторский вклад — 2,5 п.л.
Структура диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов и предложений, списка литературы (202 наименования). Работа изложена на 190 страницах машинописного текста, включает 33 таблицы, 18 рисунков, 2 приложения.
#
Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, рассматривается состояние научной разработанности проблемы, формулируются цель и задачи исследования, определяются его теоретико-методологические основы, излагается научная новизна и практическая значимость полученных результатов.
*л>
В первой главе диссертации «Теоретические основы медицинского страхования в условиях рыночных отношений» анализируются сущность, структура уЩ и функции медицинского страхования в системе социальной защиты, рассматриваются организационно-экономические и правовые основы системы медицинского страхования, обоснованы концептуальные подходы к рыночному реформированию медицинского страхования.
*
Во второй главе «Основные тенденции развития медицинского страхования в России и за рубежом» проанализированы этапы развития системы обязательного медицинского страхования, выявлены причины неэффективности системы ОМС, дана экономическая оценка деятельности медицинских организаций в системе здравоохранения Ставропольского края.
В третьей главе диссертации «Приоритетные направления развития 'W/ форм организации и финансирования здравоохранения на страховой основе» обосновывается преимущество системы одноканального финансирования медицинской помощи, в целях повышения экономической эффективности финансовой деятельности страховых компаний, увеличения прибыльности, даются рекомендации по инвестированию средств в профилактическое лечение \Ш$ застрахованных, разработаны сочетательные схемы медицинского страхования.
В заключении обобщены результаты исследований и сформулированы практические рекомендации по их использованию.
*
Экономическая сущность, структура и функции страхования в системе социальной защиты
Социальное обеспечение и, прежде всего, основной его компонент — социальное страхование — были признаны основным и неотъемлемым правом человека, предусмотренным Всеобщей декларацией прав человека: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержание здоровья и благосостояние его самого, и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам» [9].
Институт социального страхования возник в результате сочетания двух подходов к управлению рисковыми событиями: социального регулирования и страхования. В рамках первого устанавливались основные социальные ориентиры развития общества, а в рамках второго формировался механизм финансового обеспечения поставленных целей: социальное страхование = социальная политика + страхование.
Однако в процессе формирования и развития социальное страхование в результате взаимопроникновения своих двух составляющих трансформировалось в самостоятельную социально-экономическую систему, отличную как от чисто страховой, так и сугубо социальной системы. Сложность и множественность процессов взаимодействия социального и экономического внутри единой системы не получили адекватной научной оценки и по сей день, а само понятие «социальное страхование» трактуется в диапазоне от государственного социального обеспечения до всех возможных форм страхования социальных рисков.
В основе этого прогресса лежит главная и единственная причина — рисковая природа существования как каждого отдельного человека, так и человеческого общества в совокупности. Во-первых, как существо биологическое, человек подвержен многочисленным рискам, связанным с сохранением жизни и здоровья. Во-вторых, как субъекту экономических отношений, ему угрожают риски потери тех качеств, которые определяют статус производительной силы общества. В-третьих, человек, будучи социально организованным индивидуумом, попадает под влияние рисков, порождаемых социально-политическим устройством общества. На определенных ступенях исторического развития состав и форма проявления таких рисков менялись, но общая тенденция такова, что с усложнением социальной, экономической и техногенной организации человеческой жизни, число и степень тяжести этих рисков только возрастают.
С развитием товарно-денежных отношений в хозяйственной жизни и отношений найма рабочей силы в трудовой сфере все многообразие возможных рисков, угрожающих существованию человека, в основном сводилось к единому доминирующему социальному риску — потере трудового дохода или заработка. В современных условиях подавляющему большинству населения, чтобы обеспечить себя средствами к жизни, также обязательно и необходимо требуются два условия: способность к труду (обладание рабочей силой) и возможность трудоустройства (продажи ее на рынке). Соответственно этим условиям реализация основного риска возможна в двух случаях — при потере трудоспособности и отсутствии спроса на труд. Сами формы проявления риска достаточно многообразны и включают: болезнь, травму, беременность и роды, уход за ребенком или недееспособность, инвалидность, старость, безработицу, потерю кормильца, смерть.
Основные тенденции развития медицинского страхования в России и за рубежом
Система обязательного медицинского страхования существует в России более десяти лет. Вопросы обязательного медицинского страхования нашли отражение в научной, учебной и популярной литературе. Но мы остановимся на тех его аспектах, которые представляют интерес для более полного использования потенциала обязательного медицинского страхования для защиты здоровья, превращения обязательного медицинского страхования в социальное страхование здоровья.
Обязательное медицинское страхование исторически связано с системой социального страхования, с момента появления и до наших дней являясь его важнейшей составной частью. Начало истории социального страхования и обязательного медицинского страхования было положено принятым в Германии законом «О страховании рабочих по случаю болезни» от 15 июня 1883 г. Более 100 лет существует в Германии система обязательного медицинского страхования и соответствующая ей система общественного здравоохранения, получившая в нашей литературе по вопросам организации здравоохранения название «страховая медицина», или «страховая система здравоохранения».
В конце XIX — начале XX в. медицинское страхование в России развивалось, как и в других странах Европы. Медицинское страхование начиналось с добровольных обществ, или касс страхования, больничных касс. Принято считать, что первая на территории Российской Империи больничная касса появилась в г. Риге в 1859 г. (по другим данным — в 1958 г.) при фабрике «П. X. Ро-зенкранц и К» (А. Виксна, Э. Кронитис, 1989 г.). До 1912 г. медицинское страхование осуществлялось больничными кассами и по сути являлось общественным взаимным страхованием.
Обязательное массовое медицинское страхование наемных рабочих в России связано с организацией медицинской помощи застрахованным по зако нам Временного правительства в соответствии с «Положением о страховании на случай болезни» от 22 декабря 1917 г. Медицинская помощь оказывалась застрахованным и членам их семей. Особое внимание уделялось амбулаторной помощи, первоначально она в основном оказывалась вольнопрактикующими врачами, существовали и самостоятельные учреждения, амбулатории, зуболечебницы и водолечебницы. Амбулаторное лечение в крупных городах проводилось в основном в кассовых лечебницах двух типов - «районных» и «подсобных». В «подсобных» лечебницах было 2-3 врача. Кассовые «районные» лечебницы имели большее число специалистов, они объединялись, и таким образом создавались районные амбулатории. На предприятиях создавались пункты первой помощи. Была организована помощь на дому (квартирная помощь), создавались пункты квартирной помощи, которые территориально и административно объединялись с районными амбулаториями. Существовала система ограниченного свободного выбора врача: заключались договора с частнопрактикующими врачами с оплатой их труда по «чекам» или «талонам», иногда практиковалась оплата счетов врачей и аптек без предварительного договора с ними. Благодаря активности больничных касс были улучшены организация работы стационаров, питание больных, медицинская статистика. Большое внимание уделялось охране материнства и детства, профилактической работе. Проводилась работа по изучению условий труда, охране труда и технике безопасности. К участию в этой работе привлекались врачи больничных касс. Был поставлен вопрос о подготовке для страховых (больничных) касс врачей-гигиенистов, специалистов по производственному травматизму. Проводилась оздоровительная работа, создавались летние детские оздоровительные колонии (прообраз пионерских лагерей) и колонии для выздоравливающих участников больничных касс (прообраз реабилитационных центров). История обязательного медицинского страхования, по нашему мнению, полностью опровергает высказываемое иногда мнение об отрицательной роли введения медицинского страхования для организации профилактической работы, и, напротив, позволяет говорить, что потенциал медицинского страхования в этой области весьма велик, недостаточно оценен и использован.
Векторы совершенствования обязательного медицинского страхования в РФ
Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи, в настоящее время нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена состоянием собственного здравоохранения. Необходимыми условиями функционирования систем здравоохранения, по нашему мнению, признаются: доступность медицинских услуг, эффективное использование ресурсов, сдерживание расходов, контроль за ценами на медицинские услуги при соблюдении прав человека.
Сегодня в условиях дефицита ресурсов чрезвычайно важно оценивать, какие расходы может покрывать государство и общество. Должно ли общество тратить средства на уникальные дорогостоящие методы лечения и диагностики, переносить из более экономически развитых стран новейшие технологии в ущерб социально значимым медицинским процедурам?
Мы считаем, что оптимальное использование ресурсов ОМС означает выбор и применение тех стратегий и технологий, которые позволят оказывать медицинскую помощь и улучшать ее качество без излишних затрат и обеспечить те направления, по которым общество будет нести затраты с учетом баланса «стоимость — эффективность». Это означает, что в интересах программы государственных гарантий не может быть оказана дорогостоящая помощь одному пациенту за счет неоказания или неудовлетворительного оказания помощи остальным, а вклад здравоохранения и ОМС в состояние здоровья населения отражает не только обобщенные показатели здоровья, но и качество медицинской помощи конкретному пациенту, обратившемуся за медицинской помощью в систему здравоохранения.
На сегодняшний день в Российской Федерации отсутствует уравнительный принцип распределения средств бюджета и ОМС, что приводит к тому, что сегодня ни пациент, ни врач точно не знают, какие именно медицинские услуги и в каких случаях гарантированы пациенту по программе государственных гарантий, а за какие пациент должен платить.
В условиях дефицита ресурсов чрезвычайно актуальными, по нашему мнению, являются такие изменения в системе здравоохранения, которые ведут к снижению неэффективности затрат, например как:
назначение избыточных диагностических исследований, т. е. исследований, которые не определяют, не играют роли в дальнейшей тактике ведения пациента;
дублирование исследований (назначение анализов перед плановой госпитализацией и их повторное выполнение в стационаре);
необоснованная полипрагмазия и использование экономически неэф
фективных технологий;
госпитализация по социальным показаниям.
Для решения выше обозначенных проблем, по нашему мнению, целесообразно создать систему одноканального финансирования медицинской помощи.
Особенностью создания предлагаемой нами системы является концентрация финансовых потоков, поступающих из федерального и местного бюджетов и страховых компаний, в Территориальном фонде медицинского страхования, способствующая тому, что все виды медицинской помощи, в том числе и при социальнозначимых болезнях, а также скорая медицинская помощь, служба крови, высокотехнологические виды медицинской помощи и обеспечение льготными медикаментами финансируется только через систему ОМС, что позволяет проводить единую политику в области здравоохранения.
Финансирование страховых медицинских организаций должно осуществляться исходя из дифференцированных подушевых нормативов, при расчете которых учитывается численность и половозрастной состав застрахованного населения. Дифференцированные подушевые нормативы являются основой для расчета среднемесячного объема финансирования каждой СМО.
