Введение к работе
Актуальность. На пороге третьего тысячелетия в современной медицине по-прежнему актуальной остается задача совершенствования оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста. Физиологические особенности стареющего организма, обусловливающие снижение его компенсаторных возможностей, наличие хронической патологии и иммунодефицита заставляют постоянно совершенствовать методы анестезиологической защиты больных старших возрастов. В связи с этим актуальным становится вопрос о безопасности проведения анестезиологических пособий пациентам пожилого и старческого возраста, что является не до конца решенной проблемой в анестезиологии (Гриненко Т.Ф., 2003; Глущенко В.А., 2007; Repin K.J.,2006).
По данным отечественной и зарубежной литературы, качество обезболивания не всегда отвечает современным требованиям к анестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах и в послеоперационном периоде. По данным различных авторов, 40–50% оперированных больных жалуются на неадекватность обезболивающей терапии (Бастракин С.Ю., 2004; Овечкин А.М. и соавт., 2004; Moen V. et al.,2000; Yamashita A. et al., 2003; Schulz-Stubner S., 2006).
В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА) и, в первую очередь, в экономически развитых странах. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий и из них 20–40% приходится на долю спинальной анестезии (Стамов В.И. и соавт., 2006).
Данный вид обезболивания зарекомендовал себя как адекватный и надежный метод при операциях на нижнем этаже брюшной полости, нижних конечностях, включая ортопедические, абдоминальные, урологические и гинекологические вмешательства (Бочаров С.Н., 2002; Геодакян О.С., 2006; Wiedemann D., 2000). Кроме того, спинальную анестезию (СА) можно считать методом выбора у «проблемных» пожилых пациентов с сопутствующей тяжелой патологией (Сторожаков Г. И., 2003; Casati A., 2004).
Выбор оптимального анестетика для послеоперационной анальгезии, обладающего низкой кардио- и нейротоксичностью, быстрым и хорошо прогнозируемым эффектом и большой широтой терапевтического действия является важным звеном в решении проблемы ранней активизации возрастных пациентов после хирургических вмешательств.
Среди специалистов нет единого мнения о применении наиболее оптимального анестетика, отвечающему требованиям анестезии, в частности, токсичности местных анестетиков (Polley LS., 1999; Valanne J.V. et al.; Morozov D.V., 2005). Так, нейротоксичность лидокаина была обнаружена относительно недавно и сразу перевела этот препарат из группы «беспроблемных» в категорию «подозрительных» с заметным снижением его клинического применения (Шурыгин И.А., 2004; Buckenmaier C.C.), а тяжелые кардиотоксические реакции при применении бупивакаина во время проведения регионарной анестезии заставили задуматься о проблеме токсического действия на сердце амидных местных анестетиков у пожилых лиц (Carvalho A.C., 2007).
В связи с этим возникает необходимость специального исследования некоторых местных анестетиков (МА) при продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста.
Цель исследования: изучить эффективность ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
-
Оценить анальгетическую эффективность ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях в условиях продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Провести сравнительный анализ влияния ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на показатели центральной гемодинамики и цитокиновый статус у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Выявить факторы риска и возможные осложнения применения ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
На основании проведенных исследований предложить наиболее оптимальный местный анестетик, режимы его введения и дозирования при продленной спинальной анестезии у данного контингента больных.
Научная новизна Проведена сравнительная оценка фармакотерапевтической эффективности местных анестетиков - ропивакаина, бупивакаина и лидокаина при продленной спинальной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста. Установлено, что ропивакаина гидрохлорид обладает наименьшей кардио - и нейротоксичностью при продленной спинальной анестезии у больных пожилого и старческого возраста.
При сравнительной оценке влияния ропивакаина, бупивакаина и лидокаина на показатели центральной гемодинамики и содержания про - и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови при продленной спинальной анестезии у пациентов старших возрастных групп установлено, что ропивакаина гидрохлорид уменьшает синтез провоспалительного ИЛ-1 и увеличивает секрецию иммунорегуляторного ИЛ-2 во время проведения наиболее травматичного этапа операции, тем самым, оказывает иммуностимулирующее влияние на стареющий организм пациента.
Результаты работы продемонстрировали высокую надёжность, эффективность и безопасность ропивакаина гидрохлорида у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с бупивакаином и лидокаином при ПСА.
Практическая значимость полученных результатов
Показано преимущество использования ропивакаина гидрохлорида при ПСА у лиц пожилого и старческого возраста. Доказано, что данный анестетик является наиболее оптимальным препаратом для обезболивания. Ропивакаин гидрохлорид обеспечивает при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях адекватную надежную продленную сегментарную анестезию с сохранением адекватного самостоятельного дыхания больного и стабильных параметров гемодинамики даже на фоне нарушенного иммунного статуса на всех этапах операции. Полученные данные, позволили оптимизировать анестезиологическое пособие у данного контингента больных.
Результаты исследований используются в практической работе отделения анестезиологии и реанимации НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ» ОАО «РЖД» (акт внедрения от 12.07.2008) и в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (акт внедрения от 11.09 2009 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ропивакаина гидрохлорид существенно не влияет на изменение показателей центральной гемодинамики, не оказывает токсического влияния на центральную нервную систему, обладает высоким обезболивающим эффектом и хорошо переносится больными старших возрастных групп.
2. Использование ропивакаина гидрохлорида в качестве анестетика при ПСА сопровождается снижением синтеза провоспалительного ИЛ-1 и усилением секреции иммунорегуляторного ИЛ-2, и, следовательно, Т-клеточного звена иммунитета, показатели которого снижены у данной категории больных.
3. Бупивакаин в отличие от ропивакаина и лидокаина понижает интерлейкиновый статус у пожилых больных и оказывает кардиотоксический эффект.
4. Максимальный обезболивающий эффект при положительной динамике показателей иммунного статуса и отсутствии токсических явлений оказывает 0,5% изобаричный раствор ропивакаина гидрохлорида при ПСА у больных пожилого и старческого возраста.
Апробация результатов исследования
Материалы работы обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии и онкологии» (Улан-Удэ, 2002); IX Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); Cетевой научно-практической конференции хирургов (Муром, 2004); X съезде хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Хирургическая служба ВСЖД в период реформирования железнодорожного транспорта» (Иркутск, 2005); международной российско-китайской конференции (Маньчжурия, 2007); научно-практической конференции «Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий» (Улан-Удэ, 2007); международной научно-практической конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Маньчжурия, 2008); международной научно-практической конференции, посвященной 80-летию хирургии Монголии (Улан-Батор, 2008).
Публикации По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 5 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
