Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 11
1.1 Острый аппендицит, как причина развития перитонита. 11
1.2. Состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в организме у больных с перитонитом. 19
1.3. Обоснование применения артрофоона в комплексной терапии гнойного перитонита. 28
1.4. СКЭНАР-терапия и перспективы её применения в комплексной терапии гнойного перитонита. 32
2. Материалы и методы исследований 39
2.1. Общая клиническая характеристика больных и принципов лечения. 39
2.2. Методы исследования 43
3. Результаты исследовании и их обсуждение 55
3.1. Клиническая характеристика больных исследуемых групп. 55
3.2. Клиническая оценка эффективности лечения в послеоперационный период в исследуемых группах. 59
3.3. Показатели свободнорадикального окисления и структурно-метаболического гомеоста-за в крови больных гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения. 64
3.3.1.1. Клеточно-биохимические показатели синдрома эндогенной интоксикации в крови больных в 1 -й группе. 65
3.3.1.2. Активность миелопероксидазы в лейкоцитарной фракции и интенсивность свободно-радикальных процессов в крови больных 1-й группы. 71
3.3.1.3 Интенсивность свободнорадикального окисления в крови и структурное состояние мембран эритроцитов больных 1 группы. 78
3.3.2.1. Клеточно-биохимические показатели синдрома эндогенной интоксикации в крови больных во 2-й группе. 85
3.3.2.2. Активность миелопероксидазы в лейкоцитах и интенсивность фагоцит - зависимых сво-боднорадикальных процессов в крови больных во 2-й группе. 90
3.3.2.3 Интенсивность свободнорадикального окисления в крови и структурное состояние мембран эритроцитов больных во 2-й группе. 94
3.3.2.4 Клеточно-биохимические показатели синдрома эндогенной интоксикации в крови в 3-й группе. 102
3.3.2.5 Активность миелопероксидазы в лейкоцитах и интенсивность фагоцит - зависимых сво-боднорадикальных процессов в крови в 3-й группе. 107
3.3.3 Интенсивность свободнорадикального окисления в крови и структурное состояние мембран эритроцитов в 3-й группе. 111
3.4. Сравнителный анализ влияния проводимой терапии в 3 группах исследования. 119
Заключение 129
Выводы 137
- Состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в организме у больных с перитонитом.
- Клиническая оценка эффективности лечения в послеоперационный период в исследуемых группах.
- Клеточно-биохимические показатели синдрома эндогенной интоксикации в крови больных во 2-й группе.
- Активность миелопероксидазы в лейкоцитах и интенсивность фагоцит - зависимых сво-боднорадикальных процессов в крови в 3-й группе.
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гнойный перитонит является одной из актуальных проблем современной медицины. Вопросы его лечения в течение последних лет остаются чрезвычайно важными в связи с увеличением объёма оперативных вмешательств, снижением общей реактивности больных, возрастанием количества резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов [11, 67, 68, 184]. Ведущей причиной перитонита является острый деструктивный аппендицит. Средняя частота острого аппендицита как причины развития перитонита составляет около 50% [174].
Несмотря на применение оригинальных методик интра- и послеоперационной санации брюшной полости, позволяющих довольно быстро снижать бактериальную контаминацию, современных антибактериальных препаратов, эфферентных методов детоксикации, сохраняющиеся высокие цифры летальности от 15-48% свидетельствуют о многих нерешённых вопросах, как по патогенезу, так и по лечению этого заболевания [15, 103].
Особенности течения любого воспалительного процесса в значительной степени взамосвязаны с состоянием плазматических мембран, которые подвергаются деструктивным изменениям [123, 124, 177]. Дезорганизация мембран под действием эндо и экзогенных факторов первоначально ведёт к возникновению патохимических процессов, а затем изменяет функции систем и организма в целом [20]. В комплексе формирования механизмов адаптации в качестве молекулярного пускового механизма выступают процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), активация которых является универсальным ответом организма на действие экстремальных факторов внешней среды. За регуляцию интенсивности процессов ПОЛ в мембранах и поддержание определённой концентрации эндогенных липоперекисей ответственна антиоксидантная система (АОС) [16, 61, 206, 209].
В патогенезе перитонита основная роль принадлежит интоксикации. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к навождению организма токсинами как бактериального, так и небактериального (эндогенного) происхождения. Они вызывают резкую иммунологическую перестройку организма [48]. Кроме того, развивается гипоксия смешанного генеза, жировая эмболия, системная воспалительная реакция, и это далеко не полный перечень наиболее изученных процессов, лежащих в основе патогенеза [66, 179]. Такие нарушения могут обусловить как реализацию прямого повреждающего действия активных форм кислорода (АФК) и продуктов ПОЛ на внутренние органы с развитием их декомпенсации, так и являться причиной вторичных повреждений тканей, приводящих к несостоятельности реакций адаптации организма к экстремальному воздействию [177].
Лечение гнойного перитонита до настоящего времени остаётся одной из наиболее сложных задач в абдоминальной хирургии, реаниматологии и клинической фармакологии. Несмотря на успехи, отсутствует тенденция к уменьшению сроков пребывания больных с данной патологией в отделениях реанимации и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде и снижение летальности.
Выраженная эндогенная интоксикация, сопровождающая гнойный перитонит, гипоксия смешанного характера и гиповолемия, по данным ряда авторов, приводит к выраженной активации процессов свободнорадикального ПОЛ, что становится одним из ведущих звеньев патогенеза клеточной альтерации при гнойном перитоните [117, 118, 120]. Поэтому-возникает потребность в поиске новых, более эффективных методов лечения, с учетом изменений в системе ПОЛ-антиоксидантная система организма.
Неудовлетворительные результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости связаны с возникновением тяжёлых послеоперационных осложнений [13, 102]. Как показали
многочисленные исследования последних лет, профилактическое применение антибиотиков не всегда может гарантировать предупреждение развития послеоперационных осложнений. Антибиотики действуют на микрофлору, но при этом остаются в стороне условия и факторы, определяющие начало развития и течение гнойно-воспалительных заболеваний [13, 14, 47, 199].
К настоящему времени установлено, что любое хирургическое вмешательство сопровождается усиленным синтезом цитокинов в ответ на проникновение микроорганизма в макроорганизм или повреждение тканей. Из них, фактор некроза опухоли (ФНО-а) обладает наибольшими провоспалитель-ными свойствами [91, 190]. Интересен в данном аспекте препарат артрофоон. Он представляет собой активированные сверхмалые дозы антител к ФНО-а и его действие основано на снижении системной продукции ФНО-а с помощью моноклональных антител. В этой связи, учитывая эффект бипатии, как механизм действия препарата [185], включение его комплекс терапии больных с гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения может быть весьма перспективным. В доступной литературе мы не встретили данных о применении арторофоона при гнойном перитоните и о его опосредованном влиянии на ПОЛ и структуру клеточных мембран.
Наиболее актуальной задачей является разработка комплексного лечения, воздействие которого направлено на улучшение процессов микроциркуляции, стимуляцию процессов регенерации, уменьшение степени свободно-радикального окисления. Перспективным в этом направлении является метод биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии, в частности воздействие самоконтролируемого энергонейроадаптивного регулятора (СКЭНАР). Применение СКЭНАР-терапии при данной патологии патогенетически обосновано, так как он относится к информационным, дополнительным (комплементарным) методам [83] и способствует регулированию функции внутренних органов, повышению антиоксидантной системы организма [164].
Цель исследования.
Исследовать влияние дополнительных методов лечения с использованием артрофоона и СКЭНАР-терапии на динамику синдрома эндогенной интоксикации, интенсивность свободнорадикальных процессов в крови, состояние механизмов антиоксидантной защиты, структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов у больных гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения для улучшения течения послеоперационного периода.
Задачи исследования.
Изучить влияние общепринятого лечения, СКЭНАР-терапии и артрофоона в сочетании со СКЭНАР-терапией у больных в послеоперационном периоде с гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения на параметры синдрома эндогенной интоксикации.
Изучить влияние применяемых методов лечения на состояние пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной системы в плазме крови и в эритроцитах.
Изучить влияние применяемых методов лечения на активность мие-лопероксидазы и механизмы увеличения свободных радикалов во фракции лейкоцитов у больных гнойным перитонитом в послеоперационном периоде.
Научная новизна:
Впервые в качестве дополнтельного лечения в послеоперационном периоде у больных с гнойным перитонитом использованы по новым показаниям артрофоон и СКЭНАР-терапия с положительным клиническим эффектом.
Впервые комплексно исследовано состояние системы ПОЛ/АОС плазмы и эритроцитов крови, показатели структурного и функционального состояния мембран, миелопероксидазной активности нейтрофилов у больных с гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения.
Впервые доказано, что у больных с исследуемой патологией СКЭНАР - терапия способствует активации основных ферментов антиоксидантной защиты с угнетением свободнорадикального окисления липидов, повышает активность МПО во фракции лейкоцитов.
Впервые изучено комплексное фармакодинамическое влияние артрофоона и СКЭНАР-терапии на систему ПОЛ-АОС, активность МПО, проявление эндотоксикоза, состояние мембран эритроцитов. Установлено положительное модулирующее действие препарата на саногеническии механизм действия СКЭНАР-терапии.
Практическая значимость
Доказана возможность эффективного использования в качестве компонента интенсивной, антибактериальной терапии в послеоперационном периоде у больных с гнойным перитонитом артрофоона, СКЭНАР-терапии в целях коррекции свободнорадикального ПОЛ и стимуляции собственной антиоксидантной системы организма.
Включение в комплексное лечение больных с гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения артрофоона и СКЭНАР-терапии способствует улучшению общего состояния пациента, более быстрому выходу больных из состояния тяжёлого эндотоксикоза, нормализует параклинические показатели, уменьшает интоксикацию, а также купирует явления окислительного стресса и восстанавливает структурное состояниие мембран эритроцитов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения отмечается высокий уровень показателей синдрома эндогенной интоксикации (МСМ, ЦИК), повышенная активность прооксидантных фагоцитзави-симых процессов, снижение концентрации антиоксидантных ферментов в плазме и эритроцитах, изменение стабильности и структуры мембран эритроцитов.
Проведение СКЭНАР-терапии на фоне общепринятого лечения в послеоперационный период сопровождается положительной динамикой в виде снижения степени выраженности эндотоксикоза с позитивными сдвигами в состоянии системы ПОЛ/АОС плазмы и эритроцитов, а также структурных показателей эритроцитарных мембран, что препятствует избыточному развитию окислительного стресса.
Применеие артрофоона в сочетании со СКЭНАР - терапией позволяет достоверно снизить избыточную активность миелопероксидазы фракции лейкоцитов, достоверно уменьшить эндогенную интоксикацию, оксидатив-ный стресс, улучшить течение заболевания.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональных конференциях «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза», Ростов-на-Дону, 2004, 2005 г.г.; на II научно-практической конференции кафедры хирургических болезней № 4, г. Ростов-на-Дону, 2005; на VIII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», г. Сочи, 2005; на V международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении», г. Ростов-на-Дону, 2006; на Ш съезде фармакологов России, г. Санкт - Петербург, 2007; на кафедральной конференции кафедры скорой и неотложной помощи ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону, 2008; XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, г. Санкт - Петербург, 2008.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав с изложением и обсуждений полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 187 отечественных и 70 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 32 рисунками.
Состояние свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в организме у больных с перитонитом.
Необходимо подчеркнуть ещё раз ведущую пусковую роль эндогенной интоксикации в патогенезе перитонита. Эндотоксикоз развивается при остром нарушении мезентериального кровообращения и отличается чрезвычайной интенсивностью, что, несомненно, объясняется массивным объёмом поражения кишечника [35, 170]. В патогенезе острого нарушения мезентериального кровообращения важную роль играют следующие основные патофизиологические изменения: выраженные ишемические повреждения органов, выход плазмы в стенку и просвет кишки, выделение вазоактивных веществ, поражение стенки кишки бактериями [7, 8, 193]. Все эти моменты влияют на процессы свободнорадикального окисления липидов. В настоящее время установлено, что свободнорадикальные процессы являются универсальными и осуществляются во всех живых клетках от микроорганизмов до млекопитающих и человека. Эти процессы поддерживаются на определённом стационарном физиологическом уровне, результатом превышения которого может быть возникновение и развитие различного рода патологий. Изучение процессов свободнорадикального окисления и их регуляции является необходимой частью познания реакций организма на всех уровнях его организации на действие экстремальных факторов среды и патогенеза различных заболеваний. Немногочисленные исследования достоверно подтверждают значение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе острого нарушения мезентериального кровообращения [208, 257]. При активации процессов ПОЛ, спровоцированной свободными радикалами, в первую очередь поражаются клетки и их мембраны, нарушение функции которых, в свою очередь, провоцирует дальнейшую активацию липопероксидации с развити- h ем «порочного» круга [19, 20, 129, 139, 153, 209, 211]. Выраженная эндогенная интоксикация, сопровождающая гнойно- , воспалительные заболевания, наряду с гипоксией смешанного характера и гиповолемией, по данным ряда авторов, приводит к выраженной активации процессов свободно-радикального перекисного окисления липидов [75, 105, 215, 220]. Термином «перекисное окисление липидов» можно обозначить широкий круг процессов окисления молекулярным кислородом жирно-кислотных компонентов липидов с образованием первичных продуктов - пероксидов.
К таким процессам может быть отнесена окислительная деструкция липидов пищевых продуктов, окисление линолеатов в присутствии липоксидазы, НАДФН и аскорбатзависимое окисление липидов в биологических мембранах [168, 222]. Однако после появления в 1963 г. гипотезы о двух путях мик-росомального окисления липидов, термином ПОЛ стали обозначать неферментативное окисление липидов биомембран. В последующем появилось альтернативное название - свободно-радикальное окисление [21, 28, 79]. В настоящее время оба термина применяются как равноценные для обозначения чаще всего процессов, фиксируемых по появлению продуктов, имеющих максимум поглощения при длине волны 232 нм или реагирующих с 2-тиобарбитуровой кислотой и пероксидов. Смешение терминов оправдано тем, что появляется всё больше доказательств [3, 5, 188] достаточной условности разделения ферментативного и неферментативного окисления липидов биомембран. Показано, что оба процесса имеют одинаковые субстраты, реагенты и продукты. В качестве субстрата выступают остатки полиненасыщенных жирных кислот, преимущественно кислот состава Сго.-4 Сгггб, Сі8:2 в качестве исходного реагента - молекулярный кислород. Основными продуктами реакций являются сопряжённые диеновые пероксиды и соединения, реагирующие с 2-тиобарбитуровой кислотой. Существуют различные взгляды на физиологическую роль ПОЛ и пероксидов. Ряд авторов [3, 4, 24, 62] полагают, что ПОЛ следует считать физиологическим процессом, а пероксиды - продуктами обмена нормальных метаболизирующих клеток. Низкий уровень пероксидов, свойственный нормальным тканям, объясняется сбалансированностью в организме процессов их образования и распада. При патологии баланс нарушается, и, как правило, увеличивается концентрация пероксидов, которые меняют физические и биологические свойства мембран. Предполагается, что в физиологическом окислении липидов мембран ферментативные и неферментативные пути дополняют друг друга. В результате ПОЛ происходит постепенная деградация полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) с образованием различных радикальных интер-медиатов, промежуточных высокоактивных молекулярных продуктов, а также широкого набора низкомолекулярных конечных соединений и продуктов полимеризации с неопределённой химической структурой [23, 94, 95, 204]. В организме человека в норме ПОЛ имеет важное значение для обновления липидов мембран и поддержания структурного гомеостаза, в биосинтезе биологически активных соединений (простагландинов, тромбоксанов, лей-котрйенов), в проведении нервного импульса, функционировании мембранных липидзависимых ферментов [21, 23, 126, 197].
Вместе с тем, развитие выдвинутых Б. Н. Тарусовым идей о роли реакций ПОЛ в происхождении и патогенезе различных заболеваний позволяет в настоящее время рассматривать процесс ПОЛ как универсальный механизм в повреждении мембранных структур клетки при различных патологических состояниях, действии экстремальных факторов, а также при старении [7, 20, 80, 81]. Избыточное накопление в организме продуктов свободно радикального окисления, перекисей и других токсических метаболитов оказывает прово-воспалительное, дисметаболизирующее действие, углубляет нарушение имт мунного статуса, способствует формированию тяжёлого осложнённого течения болезни [19, 165, 166, 198, 201]. Для поддержания активности процессов ПОЛ на стационарном уровне в организме имеются разнообразные антиоксидантные системы (АОС). Недостаток поступления облигатных антиоксидантов и дефицит эндогенных АОС приводит к развитию свободнорадикальных патологий. Действие внешних прооксидантов (радиация, ультрафиолет, загрязнение воздуха, гипероксия, гипоксия и др.) и активация эндогенных механизмов генерации активированных кислородных метаболитов (АКМ) приводит к напряжению механизмов антиоксидантной защиты и развитию окислительного стресса, при котором происходит сдвиг равновесия системы антиоксиданты - прооксиданты в сторону последних [80, 81, 121, 123, 248, 250]. При ишемии/реперфузии в тканях, органах, клетках начинается процесс образования избыточного количества активированных кислородных метаболитов (АКМ) [80, 81, 92, 121], или, как их еще называют, реактивных окси-генных радикалов или активированных форм кислорода (АФК) [28, 44]. Однако окислительный стресс может возникнуть не только при обычном коли- честве образующихся АФК, но и при выраженной депрессии антиоксидант-ной системы [157, 158, 189, 209, 212, 213]. Одна из сторон негативного действия кислородных метаболитов (02 , Н202, ОН , НОСІ, R02", NO и др.), кроме повреждения ДНК, разрыва поли-нуклеотидных цепей, инактивации различных гормонов и ферментов и т.д., состоит в том, что они отвечают за цепные радикальные процессы перекис-ного окисления липидов [80, 81, 123, 157, 158, 209, 211]. Ю.А. Владимиров (1998, 2000) делит все радикалы, образующиеся в организме, на три категории. Первичные радикалы: убихинон (коэнзим Q), супероксид и оксид азота (за их удаление отвечают соответственно восстановители, СОД и гемоглобин) и радикалобразующие молекулы - перекись водорода, перекиси липидов, гипохлорит, ионы Fe2+ (за их удаление отвечают ка-талаза, пероксидазы, церулоплазмин, ферритин, комплексоны).
Клиническая оценка эффективности лечения в послеоперационный период в исследуемых группах.
В этой главе нами представлены данные, полученные при изучении динамики клинико - лабораторных показателей больных, получавших курс базисной «традиционной» терапии, больных в курс лечения которых была добавлена СКЭНАР - терапия и больных, получавших наряду с курсом интенсивной базисной, антибактериальной, СКЭНАР - терапии препарат «артро-фоон». В результате проведённой терапии у больных 3 исследуемой группы, получавших в составе комплексной терапии препарат «артрофоон», температура тела в утренние часы на 5 сутки после операции сохранялась субфеб-рильной, в то время как в 1 -й клинической группе температура нормализовалась. Показатели утренней температуры во 2-й исследуемой группе на 2-й день лечения достоверно выше таковых показателей в 1-й группе, что, возможно, связано с динамикой формирования адаптационных реакций у больных с абдоминальной патологией при включении в комплексную терапию СКЭНАР-воздействия. Изменения показателей температурной реакции больных в группах наблюдения представлены в таблице 5. Графически динамика показателей температуры тела в утренние часы представлена на рисунке 1. Как следует далее из данных таблицы 6, температура в вечернее время у больных 2 исследуемой группы повышалась до 38,4±0,1 и статистически достоверно превышала показатели 1 исследуемой группы. На 3 сутки лечения в группе больных, получавших артрофоон температура была достоверно выше, чем в первой группе. К пятым суткам лечения в отделении, температурная реакция была субфебрильной, как во 2-й, так и в 3-й исследуемых группах, что превышало показатели 1-й группы на 0,5% и, соответственно на 0,8%. От правильной интерпретации клинических и лабораторных показателей, зависит как тактика лечения больных с гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения, так и прогноз. Наиболее приемлемым прогностическим критерием развития раневой инфекции является формула Я. Я. Кальф - Калифа для вычисления лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).
В результате проведённых исследований было установлено, что у всех больных в послеоперационный период в общем анализе крови отмечалась выраженная воспалительная реакция: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопе-ния, высокий ЛИИ. Так, до лечения, интегральный маркёр тяжести эндогенной интоксикации ЛИИ в 1-й исследуемой группе был выше нормы на 340%, во 2-й - на 400%, и в 3-й - на 420%. После первых суток лечения изменение показателя в группе больных, получавших «традиционную» терапию составило 260%, во 2-й и 3-й исследуемых группах на 300% и 280% соответственно. После 5 дней терапии ЛИИ в 1-й исследуемой группе остаётся на высоких цифрах и превышает норму на 280%, в то время как во 2-й группе наблюдения, получавших СКЭНАР-воздействие, ЛИИ снизился, и превышал норму только на 120%. В следующей главе представлены данные об интенсивности свободно -радикального окисления и показателях структурно-метаболического гомео-стаза в крови больных с гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения в послеоперационный период. 3.3. Показатели свободно-радикального окисления и структурно-метаболического гомеостаза в крови больных гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения. В литературе приводятся более 60 заболеваний и патологических состояний, важным патогенетическим фактором развития которых являются радикальные окислительные процессы. К таким заболеваниям, получившим название аутофагоцитарные свободнорадикальные патологии [95], следует отнести и гнойный перитонит. Одной из причин существенных изменений в клинической картине является изменение в состоянии таких важнейших систем гомеостаза организма как система липопероксидации и антиоксидантной защиты плазмы крови и эритроцитов. Рассмотрим в сравнении общую картину состояния этих систем у больных исследуемых групп. В главе представлена динамика клеточно-биохимических показателей синдрома эндогенной интоксикации у исследуемых нами пациентов в послеоперационный период на 1-е сутки поступления в отделение гнойной хирургии, далее через 1 сутки и через 5 суток проведения стандартной базисной терапии и в сравнении с показателями здоровых людей. Полученные данные представлены в таблицах 8, 9. Согласно полученным результатам, до начала базисной терапии наблюдается увеличение общего количества лейкоцитов на 77,9%, через 5 суток лейкоцитоз несколько уменьшается, однако сохраняется достоверно высоким относительно контрольной группы (Р 0,001). При этом, количество палоч-коядерных нейтрофилов возрастает и превосходит норму на 436,3% до начала стандартной терапии и через 5 суток после лечения на 375,7%. Вместе с тем содержание эозинофилов снижается на 23,8% и 38% соответственно, количество лимфоцитов уменьшается относительно нормы на 67,5% и сохраняется достоверно низким на 55,2% в динамике после лечения через 5 дней (таблица 8, рис. 4).
Полученные результаты показывают, что у больных гнойным перитонитом наблюдается нейтрофильно-эозинопенический лейкоцитоз, который согласно [75] характерен для гнойно-воспалительных патологий. На 5 сутки стандартной базисной терапии выше описанные изменения в гемограмме практически сохраняются. В качестве биохимических тестов использовали определение уровня МСМ и ЦИК, которые рассматриваются как высоко информативные показатели СЭИ [100, 178]. Исследованиями последних лет показано, что биохимическим субстратом эндогенной интоксикации является среднемолекулярныи пул веществ, в который входят продукты конечного обмена в высоких концентрациях, а также промежуточного и изменённого метаболизма [100, 118]. Гетерогенный пул МСМ включает олигопептиды и катаболический пул, содержащий небелковые вещества различной природы. Важной причиной накопления МСМ в крови при гнойном перитоните, по-видимому, является нарушение проницаемости гистогематических барьеров, что относится к отличительным признакам системного воспалительного процесса и создаёт угрозу шока и полиорганной недостаточности. Нами проведено исследование динамики биохимических показателей МСМ и ЦИК в плазме крови больных гнойным перитонитом (таблица 9). Как следует из таблицы 9, в 1 группе больных отмечено значительное повышение содержания фракций МСМ. Содержание фракций МСМ (210) после операции повышается на 26,1% и на фоне проводимой базисной терапии в течение 5 суток продолжает возрастать относительно группы контроля на 26,6%, что является статистически достоверным. Такая же динамика измене- ний выявлена при анализе уровня фракции МСМ (280) до начала базисной терапии в послеоперационный период превосходит показатели здоровых людей на 125% и 120,8 %, соответственно. Данные фракции МСМ характеризуют динамику соединений пептидной природы, так как максимум поглощения при 210 нм связан с наличием пептидной группы, а поглощение при 280 нм обусловлено циклическими аминокислотами [118]. Увеличение вклада пептидной составляющей в МСМ при гнойном перитоните может быть связано с рядом причин: увеличением продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 2, 6, 8, ФНО и др.), имеющих пептидную природу [93]; увеличением уровня в крови регуляторных пептидов; - увеличением уровня в крови нерегуляторных пептидов, источниками которых могут быть кишечные токсины, продукты неограниченного протео-лиза и незавершённого белкового синтеза, которые могут обладать широким спектром цитотоксического действия.
Клеточно-биохимические показатели синдрома эндогенной интоксикации в крови больных во 2-й группе.
В главе представлена динамика клеточно-биохимических показателей синдрома эндогенной интоксикации у пациентов со дня их поступления в отделение «гнойная хирургия», затем через 1 сутки и через 5 суток стандартной базисной терапии в сочетании со СКЭНАР - терапией. Полученные данные представлены в таблицах 15, 16. Как следует их таблицы 15, у больных 2 исследуемой группы, которые в комплексе стандартной базисной терапии получали СКЭНАР - терапию, так- же как и у пациентов 1 группы, наблюдалось значительное повышение (Р 0,001) общего количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Этот прирост к уровню нормы в процентном отношении составил 70,5% и 430,3% для лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов соответственно. Содержание эозинофилов и лимфоцитов было достоверно снижено (Р 0,05-0,001). Понижение уровня эозинофилов ниже нормы составило 66,6%, лимфоцитов-53,7%. Спустя 5 суток проводимой терапии уровень лейкоцитов несколько снизился, по отношению к исходным данным, что составило выше контроля на 23,5%. Уровень палочкоядерных нейтрофилов сохранялся достоверно высоким и превышал контрольные цифры на 218,1%, однако по сравнению с показателями до начала комплексной терапии, достоверно снизился на 40% (рисунок 11). Уровень эозинофилов повысился и достоверно не отличался от нормы, показатель лимфоцитов составил на 37,9% ниже контроля, однако увеличился по отношению к исходным данным на 34%. Приведённые данные свидетельствуют, что уровни МСМ и ЦИКов были высокими (Р 0,05-0,001) в сравнении с показателями контрольной группы. Уровень МСМ (210) превышал норму на 35,8%, уровень МСМ(238) - на 60,0%, уровень МСМ(246) - на 115,2%, уровень МСМ (254) - на 152,2%, уровень МСМ(280) - на 116,0% и уровень ЦИК - на 117,6%. Через 5 дней проводимого лечения только уровень МСМ(238), МСМ(246) и уровень ЦИК приблизился к норме и стал отличаться от неё на 37,7%, 39,2% и 41,2%) соответственно.
Уровни остальных показателей МСМ остались достоверно высокими, но в сравнении с исходными данными значительно снизились МСМ(210) на 12,8%, уровень МСМ (280) - на 28,8% (Р 0,05-0,001). Графически изменение содержания МСМ и ЦИК в плазме крови больных гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения 2 исследуемой группы представлено на рисунке 12. Таким образом, из приведенных данных мы видим, что СКЭНАР-терапия при её включении в общепринятое лечение более выраженно купирует эндогенный токсикоз в организме больных по сравнению с первой груп- пой больных. Так, во всех фракциях отмечается понижение МСМ к 5 суткам наблюдения, а в двух фракциях (238 и 246) - достоверно. Применение СКЭ-НАР-воздействия в виде 5 процедур ежедневно в составе общепринятой терапии улучшает качество жизни больных, снижает проявления эндотоксико-за, улучшает показатели гемограммы и лейкоцитарный индекс интоксикации, хотя и не приводит к полной нормализации всех показателей. 3.3.2.2. Активность миелопероксидазы в лейкоцитах и интенсивность фагоцит - зависимых свободнорадикальных процессов в крови больных во 2-й исследуемой группе. Динамика состояния активности МПО в лейкоцитах и интенсивности фагоцит - зависимых свободнорадикальных процессов в крови пациентов 2 исследуемой группы, получавших наряду с курсом базисной интенсивной терапии СКЭНАР - терапию, представлена в таблице 17. Приведённые данные свидетельствуют, что показатель латентного периода хемилюминесценции после оперативного вмешательства ниже условной нормы на 47,5%. Уровень амплитуды быстрой вспышки активированной ХЛ (Н) возрос на 238,5%), уровень Sm - на 242,9%». Активность МПО в этот период возросла на 111,5% (таблица 17, рисунок 13). Характерным дополнением СКЭНАР-терапии к общепринятому лечению, в данном случае как мы видим, является значительный прирост активности МПО на 2 сутки от начала терапии. Это совпадает, как мы указывали ранее с повышением температуры у больных в этот же промежуток времени и связано с некоторым клиническим обострением процесса.
В тоже время к 5 суткам лечения активность МПО уменьшается параллельно со снижением светосуммы и временем максимальной вспышки, что говорит об уменьшении выраженности «респираторного взрыва» фагоцитирующих клеток крови. Как следует из приведённых данных содержание исходных показателей нитрозилгемоглобина, а также продуктов метаболизма оксида азота у пациентов 2-й исследуемой группы в послеоперационный период, до начала базисной интенсивной терапии в сочетании со СКЭНАР-воздействием, были высокими (таблица 18). Этот прирост к уровню условной нормы составлял в процентном отношении 15,0% и 22,3% для NOHb (418 нм) и NOHb (545) соответственно. Содержание пероксинитрита превышало показатели контрольной группы на 26,6%, нитрозилглутатиона - на 34,0%, нитротирозина - на 121,1%. В процессе проводимой терапии наблюдается чёткая положительная динамика, средние значения этих величин уменьшились в 5 показателях из 5, статистически не отличались от нормы (таблица 18, рисунок 14). Таким образом, у больных в послеоперационный период на фоне СКЭ-НАР-терапии выявляется большее снижение активности процессов СРО уже через сутки лечения, что видно из показателей хемилюминесценции и величины светосуммы, отражающих скорость образования перекисных радикалов и достоверно не отличающихся от данных контрольной группы. Полученные нами данные свидетельствуют о клиническом преимуществе пациентов, получавших СКЭНАР-процедуры, что находит своё подтверждение при анализе содержания нитрозилгемоглобина и продуктов метаболизма оксида азота, которые на 5 сутки проводимой терапии достигли величин контрольной группы. Динамика интенсивности Н202-люминол-индуцированной хемилюми-несценции, активности ПОЛ и АО системы плазмы крови пациентов 2 исследуемой группы, получавших наряду с курсом базисной интенсивной терапии СКЭНАР - терапию, представлена в таблице 19. Полученные результаты свидетельствуют о повышении интенсивности СРО после оперативного вмешательства. Так, интенсивность быстрой вспышки ХЛ (Н) возрастает на 39%), светосумма - на 61,8%. Уровень продуктов ПОЛ в плазме также был высоким. Уровень ДК превышал контрольный на 45,5%), МДА - на 82,8%, ШО -на 61,6%. Тонко сбалансированная АОС в этот период времени претерпевает некоторые изменения: активность каталазы была снижена на 16,7%, ЦП - на 8,3%.
Активность миелопероксидазы в лейкоцитах и интенсивность фагоцит - зависимых сво-боднорадикальных процессов в крови в 3-й группе.
Динамика состояния активности МПО в лейкоцитах и интенсивности фагоцит - зависимых свободнорадикальных процессов в крови пациентов 3 исследуемой группы, получавших наряду с курсом базисной интенсивной терапии СКЭНАР - терапию в сочетании с препаратом «артрофоон», представлена в таблице 24. У больных 3 исследуемой группы в послеоперационный период, также как и у пациентов предыдущих групп наблюдалось выраженное усиление генерации активированных кислородных метаболитов: величина латентного периода уменьшалась на 49,6%, увеличивалась амплитуда быстрой вспышки и светосумма активированной ХЛ (Н) на 281,3% и 55,4% соответственно. Активность МПО в лейкоцитах крови превышала контрольные цифры на 191,3%. Через сутки проводимой терапии активность МПО продолжает возрастать, сохраняется тенденция к повышению светосуммы и достоверно высокой амплитуда быстрой вспышки активированной ХЛ (Н), что в процентном отношении составляет 226,9%, 57% и 349% соответственно (таблица 24, рисунок 20). После 5 суток комплексного лечения активность МПО значительно снизилась, стала ниже исходных данных на 50,1%, отметилась тенденция к повышению латентного периода, выше исходного на 45,9%. Уровень светосуммы активированной ХЛ (Н) стал только на 6,7% выше контрольного, что не является статистически достоверным, однако амплитуда быстрой вспышки активированной ХЛ (Н) оставалась высокой, превышая условную норму на 317,6%о (таблица 24, рисунок 20). Таким образом, как мы уже писали, нами установлено, что включение СКЭНАР-терапии (гр.2) на вторые сутки приводит к значительной активации МПО более чем в 2 раза от исходного значения. Это часто клинически расценивалось как обострение. Но в дальнейшем к 5 суткам активность МПО в лейкоцитах практически возвращалась к исходно повышенному уровню, что также коррелировало с положительной клиникой. Добавление артрофоона в 3 гр. больных способствовало погашению избыточной активации МПО, которую вызывал СКЭНАР через 1 сутки и снижению её активности после 5 суток на 50,1% (Р 0,001). Клинически это совпадало с купированием проявлений интоксикации, ускорению процессов репарации ран.
У больных 3 исследуемой группы, в послеоперационный период, также как и у пациентов первых двух групп, наблюдался высокий уровень метаболизма оксида азота, что проявлялось повышением уровня нитрозилгемогло-бина, пероксинитрита, нитрозоглутатиона и нитротирозина. Так, уровень NOHb (418 нм) возрос относительно контрольного на 18,8%, уровень NOHb (545 нм) - на 7,5%, уровень пероксинитрита - на 64%, нитрозоглутатиона -на 129,8% и нитротирозина - на 44,1% (таблица 25, рисунок 21). Таким образом, как уже было сказано у больных с перитонитом, при переводе в общее отделение из реанимационного, в плазме крови, остается повышенная генерация АФК, которые обладают широким спектром цитоток-сического действия и существенное повышение интенсивности ПОЛ. Перок-сидация вызывает в клетке порочный круг нарушения биоэнергетики и го-меостаза, который, если его не разорвать, ведет клетку к разрушению. Если резюмировать узловые моменты влияния лечения на состояния ПОЛ/АОС плазмы и уточнить вклад СКЭНАР-терапии и артрофоона, то можно сказать следующее. Во 2 и 3 группах отмечается четкое понижение первичных продуктов - ДК, такая же закономерность регистрируется достоверно и для МДА, чего не отмечается в 1 группе. Здесь существенный и достоверный вклад оказывает включение артрофоона. В 3 группе на 5 сутки лечения уровень МДА хоть и превышал значения контроля (18,8%), но не достоверно. Параметры содержания ШО в 3 группах понижались или оставались стационарными, как в 3 группе. Выше указанные изменения происходили на фоне значительных перестроек активности антирадикальных ферментов. В 3 группе при исходно высокой активности церулоплазмина в начале (+33,3%) она оставалась высокой и в дальнейшем — (+ 25%). Повышение активности ЦП следует рассматривать как защитно-компенсаторную реакцию, так как он регулирует ПОЛ, функционируя в качестве перехватчика как супероксидного анион-радикала, так и гипохлорита, обладает ферроксидазной активностью, снижая уровень Fe2+. Активность каталазы в 3 группе восстанавливалась и превышала цифры исходных параметров, что не происходило в 1 группе. Исследование ПОЛ-АОС эритроцитов установило следущее. Из таблицы 27 видно, что у больных 3 исследуемой группы, которые дополнительно получали артрофоон в сочетании со СКЭНАР - терапией, при поступлении, аналогично данным других групп, отмечена активация ПОЛ. Уровень ДК отличался от нормы на 133,2%, МДА - на 53,1%, ШО - на 28%. Эти показатели достоверно превышали контрольный уровень. Активность СОД была снижена на 3,8%о, но при этом наблюдалась тенденция к повышению активности каталазы - на 32,1%, выше, чем в группе контроля.
Под влиянием проводимого лечения уже через сутки активность ПОЛ была не столь выраженной. Таким образом, наиболее существенным вкладом артрофоона при лечении в 3 группе является значимое повышение активности каталазы. Если в 1 и во 2 группах отмечалось её понижение к 5 суткам, то в 3 группе прирост по сравнению с фоном на 7,7%. По сравнению со 2 группой это повышение достоверно и составляет 22, 1%. Динамика состояния целостности и структурного состояния мембран эритроцитов больных 3 исследуемой группы, получавших наряду с курсом базисной интенсивной терапии артрофоон в сочетании со СКЭНАР - терапией, представлена в таблице 28. Подобно данным в послеоперационный период больных 1 -й и 2-й исследуемых групп, уровни СПА и ВЭГ больных 3 исследуемой группы отличались от контроля (Р 0,02-0,001). Уровень СПА превышал контроль на 109%, уровень ВЭГ - на 30,1 %. Состояние микровязкости липидного бислоя мембран эрмтроцитов и зон белок - липидных контактов также было изменено, по сравнению с показателями в контрольной группе. Значения коэффициентов эксимеризации зонда пирена F3/FM (334) и F3/FM (282) были ниже условной нормы на 10,2% и 14% соответственно. Показатель степени погружения белков в липидный матрикс был ниже нормы на 6,6% (Р 0,02). Параметры полярности микроокружения зонда пирена в липидном бис-лое и в области аннулярных липидов мембран эритроцитов были высокие (Р 0,05-0,01), выше контроля для F372/F393(334) на 5,5% и для F372/F393(282) -на 4,2%. К 5 суткам у пациентов, получавших на фоне базисной интенсивной терапии артрофоон и СКЭНАР - процедуры, произошла нормализация всех показателей целостности и структурного состояния эритроцитарных мембран. Выявлена статистически достоверная разница между исходными данными и через 5 дней проводимого лечения для показателя F3/FM (334) и F372/F393(282). Средний показатель СПА стал отличаться от контрольного на 30,9%, средний уровень ВЭГ на 18,8%, что не было статистически достоверным (таблица 28, рисунок 24).
![Эффективность и безопасность применения стимулирующей гормональной терапии в лечении возрастного андрогенного дефицита у мужчин [Электронный ресурс]](/i/i/4289/185711.png "Эффективность и безопасность применения стимулирующей гормональной терапии в лечении возрастного андрогенного дефицита у мужчин [Электронный ресурс] Нестеров Михаил Николаевич")
