Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Микрофлора кишечника человека 15
1.1. Общие сведения 15
1.2. Функциональное значение микрофлоры кишечника для макроорганизма
Глава 2. Нарушение микрофлоры кишечника 23
2. 1. Понятие «дисбактериоз» 23
2. 2. Распространённость 24
2. 3. Этиология нарушений микрофлоры кишечника 25
2. 4. Патогенез нарушений микрофлоры кишечника 28
2. 5. Клиника дисбактериоза 29
Глава 3. Диагностика дисбактериоза 29
3. 1. 1. Микробиологическое исследование кала на дисбактериоз
3. 1.2. История вопроса 30
3. 1.3. Методика исследования кала на дисбактериоз 31
3.2. Альтернативные методы диагностики дисбактериоза 33
Глава 4. Лечение дисбактериоза 34
4. 1. Пробиотики 34
4. 2. Другие группы препаратов 36
4. 2. 1. Пребиотики и синбиотики 37
4. 2. 2. Бактериофаги 38
4. 2. 3. Антимикробная терапия 38
4. 2. 4. Прочие препараты и диета 39
Глава 5. Терминология и подходы к проблеме нарушений микрофлоры кишечника, принятые за рубежом
5.1. Синдром усиленного бактериального роста в тонком кишечнике (SIBO)
5. 1. 1. Понятие «усиленный бактериальный рост в тонком кишечнике»
5. 1.2. Диагностика синдрома усиленного бактериального роста в тонком кишечнике
5. 1.3. Лечение синдрома усиленного бактериального роста в тонком кишечнике
5. 2. Антибиотик-ассоциированная диарея 43
5. 2. 1. Понятие «антибиотик-ассоциированная диарея» 43
5. 2. 2. Этиология антибиотик-ассоциированной диареи 44
5. 2. 3 Лечение и профилактика антибиотик-ассоциированной диареи
Глава 6. Изучение воспроизводимости исследования кала на дисбактериоз и транзиторности микробиологических показателей микрофлоры фекалий
6. 1. Критерии выбора лабораторий и участников исследования 46
6. 1. 1. Критерии выбора бактериологических лабораторий 46
6. 1.2. Критерии исключения для участников эксперимента 47
6. 2. Исследование воспроизводимости на базе трёх бактериологических лабораторий г. Н. Новгорода
6. 3. Исследование транзиторности микробиологических показателей микрофлоры фекалий на базе одной бактериологической лаборатории
6. 4. Критерии оценки результатов микробиологического исследования кала на дисбактериоз
Глава 7. Анкетирование врачей по вопросам диагностики, профилактики и лечения дисбактериоза
7. 1. Методика исследования 49
7. 2. Описание анкеты 50
7. 3. Статистическая обработка данных 52
Глава 8. Результаты анкетирования врачей-педиатров г. Н. Новгорода
8. 1. Структура выборки 53
8. 2. Собственно результаты анкетирования врачей-педиатров г. Н. Новгорода.
Глава 9. Результаты анкетирования врачей-педиатров г. Смоленска
9. 1. Структура выборки 62
9. 2. Собственно результаты анкетирования врачей-педиатров г. Смоленска.
Глава 10. Сравнение итогов анкетирования педиатров из разных регионов Российской Федерации (РФ)
Глава 11. Исследование воспроизводимости бактериологического исследования кала на дисбактериоз
11.1. Методика проведения исследования 77
11.2. Методика забора материала 78
11. 3. Микробиологические нормы содержания разных видов микроорганизмов в фекалиях
11.4. Результаты исследования воспроизводимости 81
Глава 12. Исследование транзиторности микробиологических показателей микрофлоры фекалий на базе одной бактериологической лаборатории
12. 1. Методика этого этапа исследования 88
12. 2. Результаты исследования транзиторности 89
Глава 13. Экономические аспекты бактериологического исследования кала на дисбактериоз
Обсуждение полученных результатов 93
Выводы по
Практические рекомендации 111
Библиография 112
Приложения 142
- Функциональное значение микрофлоры кишечника для макроорганизма
- Этиология нарушений микрофлоры кишечника
- Методика исследования кала на дисбактериоз
- Понятие «усиленный бактериальный рост в тонком кишечнике»
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние 15 лет произошла унификация клинических и методологических подходов по большинству медицинских проблем между отечественной и мировой медициной. В медицинскую практику российских врачей внедряются международные стандарты, при постановке диагноза используется международная классификация болезней (МКБ), эффективность и безопасность терапии опираются на данные доказательной медицины (Хвещук П. Ф. и соавт., 2000; Хвещук П. Ф. и соавт., 2002; Рудакова А. В. и соавт. 2002; Ступаков И.Н. и соавт. 2006). Однако по отдельным патологиям такого сближения не произошло. Один из примеров -разные подходы к проблеме нарушения микрофлоры кишечника (Шептулин А. А. 1999; Василенко В. В. 2000; Циммерман Я. С. 2000; Ардатская М. Д. 2003; Циммерман Я. С. 2005).
Термин "дисбактериоз" впервые был введен немецким врачом A. Nissle в 1916 г. для обозначения бродильной или гнилостной диспепсии (Барановский А. Ю. и соавт., 2002; Ардатская М. Д 2003). Отметим, что ещё в 1907 г. И. И. Мечников высказал гипотезу, что причиной возникновения многих заболеваний является общее действие на клетки и ткани человеческого организма разнообразных токсинов и метаболитов, производимых микроорганизмами, колонизирующими кишечник (Metchnicoff Е. 1907). По-видимому, именно то, что родоначальник этого учения - наш знаменитый соотечественник, обусловливает особое внимание и популярность в России проблемы оценки состояния микроэкологии кишечника, и влияние изменения биоценоза на здоровье человека (Василенко В. В. 2000). Основным, едва ли не единственным лабораторным критерием этого состояния, признаётся микробиологическое исследование кала с оценкой качественного и количественного состава микрофлоры. В Российской Федерации разработан Отраслевой Стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ
10 № 231 от 09.06.2003), в котором основным лабораторным тестом для диагностики этого состояния остаётся стандартное микробиологическое исследование кала на дисбактериоз.
Существуют серьёзные и обоснованные сомнения в ценности результатов этого исследования для оценки состояния биоценоза кишечника (Василенко В. В. 2000; Маянский А. Н. 2000; Zaidel О. et al, 2003). Это связано с тем, что бактерии могут активно размножаться вне пределов досягаемости инструментария, и избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника. Культура бактерий характеризуется высоким процентом ложно отрицательных результатов и плохо воспроизводима (Zaidel О. et al., 2003). За рубежом давно признано, что культура микроорганизмов не является «золотым стандартом» для диагностики нарушения кишечного биоценоза, несмотря на то, что посев флоры остается «золотым стандартом» для другой бактериальной патологии (Шептулин А. А. 1999, Zaidel О. et al., 2003). Факторов, влияющих на результат этого исследования очень много, в том числе срок доставки материала, температура в момент транспортировки, объём образца (Иванов В. П. и соавт., 2002)
Кроме того, существует ряд объективных препятствий для выделения многих облигатно-анаэробных индигенных бактерий, которые составляют большую часть микрофлоры толстого кишечника. Бактероиды, пропионибак-терии, эубактерии, актиномицеты и др. вовсе не фигурируют в результатах исследований на дисбактериоз большинства лабораторий, а необходимость их культивирования не освещается (Иванов В. П. и соавт., 2002; ОСТ 91500.11.0004-2003).
Из-за отсутствия единого стандарта проведения исследования на дисбактериоз лаборатории используют разнообразные среды для первичного выделения бифидобактерий. При этом сопоставимость результатов анализов, сделанных в разных лабораториях на разных питательных средах, особенно при оценке динамики процесса, не изучена. Отсутствует единый подход к
культивированию лактобактерий и т. д. (Иванов В. П. и соавт., 2002; Ефимов Е. И. и соавт., 2004).
Исходя из существующей в нашей стране практики, изучение вопросов, связанных с целесообразностью проведения микробиологического исследования кала на дисбактериоз представляет важный практический интерес.
Цель исследования
Изучить методологические, фармакоэпидемиологические и экономические аспекты исследования кала на дисбактериоз.
Задачи исследования
Для реализации цели исследования требовалось решить следующие задачи:
Выполнить фармакоэпидемиологическое исследование осведомленности врачей-педиатров по вопросам этиологии, профилактики и лекарственной терапии дисбактериоза.
Провести сравнительный анализ информированности врачей по вопросам фармакотерапии дисбактериоза в Смоленске и Н.Новгороде.
Выявить воспроизводимость и вариабельность результатов микробиологического исследования кала на дисбактериоз одних и тех же образцов в разных лабораториях лечебно-профилактических учереждений г. Н. Новгорода.
Изучить уровень экономических затрат на проведение микробиологического исследования кала на дисбактериоз в разных лабораториях г. Н. Новгорода.
На основании фармакоэпидемиологических, микробиологических и экономических данных оценить целесообразность рутинного исследования кала на дисбактериоз.
12 Научная новизна
Впервые:
изучена воспроизводимость исследования кала на дисбактериоз у здоровых взрослых добровольцев на базе бактериологических лабораторий г. Н. Новгорода;
изучена транзиторность изменений микрофлоры кишечника в течении короткого периода у практически здоровых лиц;
дана объективная оценка информативности этого исследования в клинической практике;
проведена сравнительная оценка представлений практических врачей из разных регионов России по вопросам нарушения микрофлоры кишечника.
Практическая ценность работы
Практическая ценность работы состоит в том, что полученные результаты являются основанием для прекращения отечественной практики повсеместного и необоснованного микробиологического исследования кала на дисбактериоз; внедрения альтернативных методик изучения нарушений микрофлоры кишечника в соответствии с требованиями мировой практики; унификации подходов к профилактике нарушений микрофлоры кишечника при проведении антимикробной терапии на межрегиональном уровне; обучения студентов и врачей с целью повышения уровня их информированности по вопросам диагностики и лечения нарушений микрофлоры кишечника.
Материалы исследований позволяют снизить экономические затраты пациентов и лечебно-профилактических учреждений за счет отказа от проведения микробиологического исследования кала на дисбактериоз и лечения несуществующих нарушений.
Результаты исследований внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений службы медицинского обеспечения на Горьковской железной дороге дирекцией медицинских учреждений филиала ОАО «Российские железные дороги».
Основные положения работы внедрены и используются в процессе обучения студентов на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
На защиту выносятся следующие положения:
Высокая транзиторность изменений микрофлоры фекалий и плохая воспроизводимость, выявленная при микробиологическом исследовании кала на дисбактериоз на базе бактериологических лабораторий г. Н. Новгорода, а также его высокая стоимость ставит под сомнение целесообразность этого диагностического теста.
Подтверждается низкий уровень знаний практикующих врачей по этой проблеме, что связано в первую очередь с противоречивостью трактовок этой проблемы в научной литературе. Выявлены существенные различия представлений по вопросам микрофлоры кишечника и её нарушений между врачами из разных регионов России.
Апробация работы
Результаты работы были доложены на XIII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), на VIII международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006), на 2-ой международной конференции «Фундаментальная фармакология и фармацея — клинической практике» (Пермь, 2006г.), на XIV национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007г. ), на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов
14 «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2007г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками. Библиография состоит из 304 источников, в том числе 171 отечественного и 133 иностранных.
15 ЧАСТЬ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Функциональное значение микрофлоры кишечника для макроорганизма
Взгляды на роль микрофлоры менялись со временем и были представлены крайними вариантами: от признания ее абсолютного патогенного значения до утверждения безусловной пользы для макроорганизма от такого симбиоза (Василенко В. В. 2000; Ардатская М. Д. 2003). В современной специальной литературе выделены следующие элементы физиологической роли микрофлоры кишечника: - Способность компонентов нормальной микрофлоры препятствовать заселению кишечника патогенными микроорганизмами в отечественной литературе называется «колонизационной резистентностью». - Бактериостатическое действие оказывают низкомолекулярные метаболиты сахаролитической микрофлоры, в первую очередь короткоцепочечные жирные кислоты (пропионовая, масляная, уксусная, муравьиная, молочная). Многие представители нормальной микрофлоры кишечника синтезируют ан-тибиотикоподобные субстанции. - Представители нормальной микрофлоры занимают рецепторы адгезии на слизистых оболочках, мешая фиксации патогенных агентов (Егоров Н. С. 1986; Осипова И. Г. 1997; Минушкин О. Я. и соавт., 1999; Минушкин О. Н. 1991; Коршунов В. М и соавт. 2000; Ардатская М. Д. 2001; Копанев Ю. А. и соавт., 2002; Янковский Д. С. 2003; Ермоленко Е. И., и соавт., 2004; Ефимов Е. И. и соавт., 2004; Урсова Н. И. 2005; Hill М. J. 1995; Fons М. et al., 2000; Reid G. et al., 2003).
Имеются также данные об участии микрофлоры в обеспечении противовирусной защиты хозяина. Благодаря феномену молекулярной мимикрии и наличию рецепторов, приобретенных от эпителия хозяина, микрофлора приобретает способность перехвата и выведения вирусов, обладающих соответствующими лигандами (Бабин В. Н. и соавт., 1996; Шендеров Б. А. 1998; Ардатская М. Д. 2003; Salminen S. et al., 1995). Нормальная микрофлора принимает участие в выработке иммунитета. Иммуностимулирующая функция нормофлоры в наибольшей степени связана с пептидогликанами и тейхоевыми кислотами клеточных стенок индигенных микроорганизмов. Кроме того, небольшие количества эндотоксинов-липосахаридов клеточных оболочек грамотрицательных бактерий могут оказывать полезное действие на чувствительность макроорганизма к бактериальному заражению родственными микробами и могут влиять на синтез антител к другим антигенам (Шендеров Б.А. 1998; Бондаренко В. М и соавт., 1998; Федоровская Е. А. и соавт., 1999; Парфёнов А. И. 2002; Хавкин А. И. 2003; Николаева Т. Н и соавт., 2004; Marteau P. et al., 1993, Gill Н. S. et al., 2000).
Индигенная кишечная микрофлора активно участвует в пищеварительной функции макроорганизма, которая реализуется через синтез разнообразных ферментов, осуществляющих метаболизм липидов, углеводов, нуклеиновых кислот, минеральных веществ, желчных кислот, холестерина и других компонентов (Ардатская М. Д. 2001; Петухов В. А. и соавт., 2002; Янковский Д. С. 2003).
Кишечные бактерии способны метаболизировать жирные кислоты с образованием гидроксикислот, химически сходных с рицинолеиновой кислотой касторового масла, также продуцируют сероводород, стимулируя моторику кишечника (Тамм А. О. 1987; Ардатская М. Д. 2001; Ардатская М. Д. и соавт., 2001; Парфёнов А. И. 2002; Yaeshima Т. 1996).
Образование масляной кислоты и её солей (бутиратов) имеет большое значение для поддержания функциональной активности слизистой кишечника, так как именно бутират колоноциты используют для обеспечения своих энергетических потребностей. Кроме того, бутират является регулятором апоптоза, процессов дифференцировки и пролиферации, в связи с чем с ним связывают антиканцерогенные эффекты. Наконец, бутират принимает непосредственное участие в процессах всасывания воды, натрия, хлора, кальция и магния. Следовательно, его образование необходимо для поддержания водно 22 электролитного баланса в организме, а также обеспечения макроорганизма кальцием и магнием (Марри Р и соавт., 1993; Белобородова Н.В. и соавт., 2000; Ардатская М. Д. 2001; Янковский Д. С. 2003; Scheppach W. 1993).
Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременной де-конъюгации желчных кислот и секреторной диарее (Маянский А. Н 2001; Барановский А. Ю. и соавт., 2002; Парфёнов А. И. 2002; Tabaqchali S. et al., 1968; Toskes P. P. et al., 1975).
Чрезвычайно важным представляется участие микрофлоры толстой кишки в липидном метаболизм. Микробы метаболизируют холестерин, поступивший в толстую кишку в копростанол и далее - в копростанон. Образующиеся в результате брожения ацетат и пропионат, всосавшись в кровь и достигнув печени, могут влиять на синтез холестерина. В частности, показано, что ацетат стимулирует его синтез, а пропиона — тормозит. Третий путь влияния микрофлоры на обмен липидов в макроорганизме связан со способностью бактерий метаболизировать желчные кислоты, в частности, холевую кислоту (Шендеров Б. А. 1992; Heaton К. W. 2000; Yaeshima Т. 1996).
Важная метаболическая функция кишечной микрофлоры - синтез витаминов. В частности, синтезируются витамины группы В (особенно фолие-вую и пантотеновые кислоты) и витамин К1 (менахиноны) и Н (биотин) (Минушкин О. Н. и соавт., 1999; Шендеров Б.А. 1998; Воробьев А. А. и др. 2004; Yaeshima Т. 1996; Salminen S. et al., 1997; Paiva S. A. R. et al., 1998).
Представляют интерес выводы об участии индигенной кишечной микрофлоры в тепловом обеспечении организма. Толстая кишка при этом рас 23 сматривается в качестве биологического термоэлемента, снабжающего теплом близлежащие органы. Подтверждением такого предположения является более высокая .температура толстой кишки в сравнении с другими внутренними органами. Предполагается, что энергия в виде тепла выделяется при метаболизме углеводов сахаролитическими анаэробами с накоплением низкомолекулярных жирных кислот и дальнейшем их окислении эпителиальными клетками (Бабин В.Н. и соавт., 1996; Янковский Д. С. 2003).
Кишечная микробиота способна разрушать мутагены и канцерогены, а также повышать к ним резистентность эпителиальной ткани, активизировать лекарственные соединения (Румянцев В. Г. 1999; Ардатская М. Д. и соавт., 2001; Воробьева Л. И. и соавт., 2001; Yaeshima Т 1996).
Этиология нарушений микрофлоры кишечника
У взрослого человека состав нормальной микрофлоры достаточно стабилен. Она довольно устойчива к переменам в диете. Требуются специальные диеты, чтобы дестабилизировать кишечный микробиоценоз. "Пищевой" дисбактериоз носит временный характер, исчезая при переходе на "обычное" питание. То же самое можно сказать о "стрессорных дисбактериозах", регистрируемых при длительном пребывании в необычных условиях (тяжелая физическая работа и др.). Такого рода дисбиотические реакции носят компенсаторный характер и легко устранимы. Микрофлора меняется у пожилых людей и зависит от времени года. (Горская Е.М. и соавт., 1990; Кафарская Л. И. и соавт., 1992; Маянский А. Н. 2000; Каширская Н. Ю. 2000; Барановский А. Ю. и соавт., 2002; Ардатская М. Д. 2003).
Существует большое количество различных этиологических факторов, приводящих к стойкому нарушению нормобиоценоза. Одной из наиболее частых причин является лекарственная терапия. В первую очередь это необоснованная или нерациональная антибактериальная терапии с назначением препаратов низкого качества, неправильных дозировок или режима введения препаратов в течение суток, неоправданно длительного курса, самолечение антибиотиками, что приводит к приобретению кишечной флорой патогенных и инвазивных свойств, развитию устойчивости к антибиотикам, резкому подавлению индигенной флоры. Рост уровня устойчивых к антибактериальным препаратам бактерий обусловлен как процессом селективного размножения этих форм микроорганизмов, так и передачей R-факторов родственными бактериальными видами и увеличением количества ан-тибиотикорезистентных трансконъюгатов (Шендеров Б. А. 1988, Ноников В. Е и соавт., 1996; Барановский А. Ю. и соавт., 2002; Шевяков М. А. 2004; Nord С et al., 1991; Mundy L. M. et al., 2000; Hogenauer C. et al, 1998; Bartlett J. G. 2004).
Кроме антибактериальных препаратов, к развитию дисбактериоза могут приводить салицилаты (ПАСК); кортикостероиды; цитостатики, а также холинолитики, метоклопрамид, антисекреторные, психотропные, слабительные препараты и адсорбенты (Барановский А. Ю. и соавт., 2002; BhandariR. etal., 1995).
Следующей причиной формирования дисбактериоза являются различные кишечные инфекции, такие как дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, иерсиниоз, холера, вирусные поражения и другие. Под влиянием возбудителей кишечных инфекций происходит нарушение динамического равновесия между иммунным статусом макроорганизма и заселяющей кишечник флорой, снижается скорость обновления эпителия, индуцируются атрофические процессы. Антибактериальная терапия этих инфекций может усиливать дис-биотические изменения в кишечнике (Гамлешко X. П. 1962 и 1963; Шахмар-данов М. 3 и соавт., 1998; Корвякова Е. Р. 1999; Новокшонов А. А и соавт., 1999; Грачева Н. М и соавт., 1999; Волкова и соавт., 2000; Волкова Р. С. 2000; Учайкин В. Ф. и соавт., 2001).
Различные ферментопатии с врожденными или приобретенными дефектами функций слизистой оболочки кишки: целиакия, лактазная недостаточность и т. д. В результате развивается синдром мальабсорбции, который также приводит к стойким нарушениям микробного состава кишки. Хронические заболевания и нарушения функций органов пищеварения, такие как хронические холецистит, панкреатит, гепатит, заболевания кишечника, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипофункцио-нальные состояния (недостаточные секреторные фукции желудка, поджелу 27 дочной железы, печени, различные гипокинезии) ведут к развитию кишечного дисбактериоза. Также причиной развития дисбактериоза являются и анатомо-физиологические нарушения желудочно-кишечного тракта, возникшие в результате неправильного внутриутробного формирования органов или проведенного оперативного вмешательства. К ним относят врожденные пороки развития (мегаколон, долихосигма и другие), множественные дивертикулы кишки, постоперационные нарушения (Григорьев А. В., и соавт., 1996; Савицкая К. И. 1998; Барановский А. Ю. и соавт., 2002; Парфенов А. И. 2002; Воробьев А. А. и соавт., 2004).
Нарушения иммунного статуса — врожденные и приобретенные иммунодефицита (первичная гипогаммаглобулинемия, селективный дефицит Ig А и др.), аутоиммунные заболевания (системная склеродермия, васкулиты, рассеянный склероз), аллергические заболевания, длительный прием имму-носупрессантов, влияющих на состояние макроорганизма в целом, сказываются и на составе микрофлоры кишечника (Хаитов Р. М. и соавт., 1998; Кор-вякова Е. Р. 1999; Толкачёва и соавт., 2002; Барановский А. Ю. и соавт., 2002; Спирин Н. Н. и соавт., 2003).
Микробиологические изменения происходят при нарушении экологии, обусловленной строительством электростанций, водохранилищ, мелиорацией, загрязнением биосферы промышленными отходами, различными химическими веществами (растворители, удобрения, пестициды, соединения хрома) (Барановский А. Ю. и соавт., 2002; Урсова Н. И. 2004; Ефимов Е. И. и соавт., 2004).
В формирование нарушений микробиоциноза у детей периода новоро-жденности и первого года жизни имеют значения перинатальные факторы риска (гестозы, угроза прерывания беременности), состав микрофлоры родовых путей матери, который является источником первичной колонизации, а иногда и инфицирования. Отказ от грудного вскармливания и неправильное введение прикорма, применение продуктов и блюд, не предназначенных для детского питания- всё это может привести к нарушению кишечного микро 28 биоценоза у ребёнка (Степурина О. В. 1999; Соколова К. Я. и соавт., 1999; Фролова Н. А. 2001; Костоломова Г .А. 2001; Лебедева О. В.и соавт., 2002; Самсыгина Г. А. 2002; Копанев Ю. А. и соавт., 2002; Никитенко В. И и соавт., 2004; Постникова Е .А., и соавт., 2004; Rautava S. et al., 2002; Fanaro S. et al., 2003).
Методика исследования кала на дисбактериоз
Первый, микроскопический метод комплексной оценки кишечной флоры (окрашенный по Грамму мазок), который позволял визуально определять качественный состав и количественные соотношения грамположительной и грамотрицательной флоры предложил Н. Winterberg (1898) , использовав для этого счётную камеру Цейса. На этой методике была основана и первая классификация (микробиологическая) вариантов состава микробной флоры кишечника по соотношению в мазке грамотрицательных и грамположительных бактерий, предложенная Н. Tsuchiga (1925г.). Он выделил следующие типы кишечной микрофлоры: ферментативный, полуферментативный, смешанный, полугнилостный и гнилостный. Эту методику использовали и в нашей стране в 50-60-е годы. Однако наличие большого числа людей со смешанным типом микрофлоры снижает ценность этого метода. Ряд российских исследователей использовали бактериоскопический метод для исследования колонобиоптатов, что позволяет оценить пристеночную микрофлору толстой кишки (Индулен М. К. 1955; Скирда Г. И. 1965; Гамлешко X. П. 1962 и 1963; Цинзерлинг А.В.1993 Winterberg Н 1898; Tsuchiga Н. 1925).
Для количественной оценки содержания бактерий в фекалиях был предложен гравиметрический метод. Несмотря на свою точность, он в настоящее время не применяется из-за громоздкости и трудоёмкости (Ефимов Е. И. и соавт., 2004; Strasburger J. 1902).
Наиболее перспективным оказался бактериологический метод с выделением чистых культур. Несмотря на свои недостатки, основными из которых являются необходимость создания бескислородных условий для культивирования анаэробов, обнаружение лишь жизнеспособных бактерий, применение большого набора питательных сред для их выявления, иногда очень сложного состава, данный метод получил наибольшее распространение и в различных модификациях используется до настоящего времени (Ефимов Е. И. и соавт., 2004; Sucrsdorf W. 1886; Matzushita Т. 1902; Mac. Neal W. S. et al., 1909; Harris N. M. 1912).
С 60 годов именно этот вариант микробиологического обследования стал основным в лабораторной диагностике дисбактериоза в Советском Союзе (Смолянская А. 3. и др. 1984; Соколова К. Я. и соавт., 1999; Розанова Г. Н. и соавт., 2003; Ефимов Е. И. и соавт., 2004).
В ОСТе не отражены методические аспекты микробиологического исследования кала на дисбактериоз (ОСТ 91500.11.0004-2003). В России большинство лабораторий при диагностике дисбактериоза руководствуется MP № 10-11/31 «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника», согласно которым исследование должно начинаться не позднее двух часов с момента забора материала; количество отбираемого материала и способ транспортировки не указывается (М\Р Москва, 1986). При отсутствии единого стандарта забора и транспортировки материала имеются значительные расхождения по этому вопросу в различных методических рекомендациях: предлагается осуществлять забор материала в количестве 2-5 г. (Добрынин В. М. и соавт., 1996); рекомендуют отбирать 1г фекалий в пробирку или флакон с 9 мл стерильной среды СКС-199 и доставлять в лабораторию не более 2 часов (М\Р СПб, 1999); кал для исследования доставляется без консерванта не позднее 2 часов с момента отбора или не более 4 часов при +4- +6 С0 (Знаменский В. А. и соавт., 1986). Нормирование времени доставки материала обусловлено тем, что вскоре после дефекации микробный биоценоз существенно изменяется, причём, чем больше объём образца, тем меньше страдает анаэробная флора, что может быть связано с формированием на поверхности испражнений защитной корки, обеспечивающий сохранение в глубине комка анаэробных условий (Иванов В. П. и соавт., 2002). Обычно количество исследуемого материала- 1 грамм или 1 мл. (в зависимости от консистенции) (Ефимов Е. И. и соавт., 2004).
Количество нормируемых групп микроорганизмов варьирует в разных документах от 10 (Знаменский В. А. и др. 1986) до 23 (ОСТ 91500.11.0004-2003). Почти все методики рекомендуют пользоваться десятикратными разведениями материала. При этом выбор последнего разведения варьирует в разных документах от 109 (Знаменский В. А. и соавт., 1986) и 1010 (М\Р Москва, 1986) до 10 (М\Р СПб 1999). Способ разливок более точен, однако рост колоний в этом случае происходит в глубине агара, что весьма затрудняет их дифференциацию и подсчёт. Более применяемый метод посева на поверхность питательной среды менее точен, но более удобен, а расхождения, полученные в результате применения обеих методик очень незначительны (Ефимов Е. И. и соавт., 2004; Snyder Т. L. 1947; Haenell Н et al., 1956 и 1957, Dubos R. et al., 1967).
Многочисленные расхождения имеются по вопросу культивирования облигатных анаэробов, в особенности, бактероидов, т. к. способы создания анаэробных условий трудоемки. Это одна из причин, почему бактероиды, являясь основными представителями кишечной микрофлоры, не фигурируют в результатах исследований на дисбактериоз большинства лабораторий, а необходимость их культивирования не освещается Лишь создание анаэробных условий позволяет использовать плотные, а не жидкие и полужидкие среды. Создание анаэробных условий и посев на плотную среду желательны и для культивирования бифидобактерий. Из-за отсутствия единого стандарта проведения исследования на дисбактериоз лаборатории используют разнообраз 33 ные среды для первичного выделения бифидобактерий. При этом сопоставимость результатов анализов, сделанных в разных лабораториях на разных питательных средах, особенно при оценке динамики процесса, не изучена. Для культивирования лактобактерий, как правило, предлагается среда МРС-2 и МРС-4, для энтерококка- среда Калины, ДИФ 3, ДИФ 4 или ЭДДС, для кишечной палочки - агар Эндо или среда Симмонса, для стафилококков- жел-точно-солевой агар, гемолизирующие формы культивируются на 5% кровяном агаре, кандиды — среда Сабуро, для клостридий, -железо-сульфитный агар или среда Вильсона-Блера, для шигелл, сальмонелл, клебсиелл, цитобактеров, хафний, протея, синегнойной палочки - среда Плоскирёва и ВСА. Иногда предварительно используют среду обогащения - селенитовый бульон. В большинстве случаев ограничиваются родовой идентификацией, а видовая затруднена и порой невозможна из-за отсутствия, либо дороговизны необходимых для этого коммерческих тест-систем (М\Р Москва, 1986; Знаменский В. А. и соавт., 1986; Кочеровец В.И. и соавт.. 1995; Москва, 1996; Добрынин В. М. и соавт., 1996; М\Р Москва, 1996; Позняк А. Л. и соавт., 1996; Иванов В. П. и соавт., 2002; Добрынин В.М., Ефимов Е. И. и соавт., 2004).
Понятие «усиленный бактериальный рост в тонком кишечнике»
Термины «дисбактериоз» и «дисбиоз» используются в специальной литературе лишь в Российской Федерации и ещё ряде государств бывших в составе Советского Союза. В англоязычной литературе используется термин «синдром усиленного бактериального роста в тонком кишечнике» (small intestinal (bowel) bacterial overgrowth - SIBO(SBBO)), в немецкоязычных источниках «неправильное заселение бактерий» (bakterielle Fehlbesiedlung) которые на самом деле имеют совершенно другое содержание. Они описывают не качественные, а лишь количественные изменения и только в тонком кишечнике. SIBO определяется как состояние, при котором колонии бактерий распространяются проксимально в тощую и подвздошную кишку в количестве 105 организмов в 1 мл интестинального сока. SIBO -это микробиологический термин, с трудом проецирующийся на клиническую практику, далеко не всегда имеющий клинические проявления. Основными причинами этого состояния являются в основном нарушения нормальной функции илеоцекального клапана, снижение секреции соляной кислоты, нарушение пропульсивной моторики тонкой кишки, что вызывает застой кишечного содержимого. В качестве возможных клинических появлений вышеуказанного синдрома авторы указывают на мальабсорбцию, метеоризм, диарею, редко гипопротеинемию и симптомы недостаточности витамина В12, а также витаминов А, Е, D (Румянцев В. Г. 1999; Василенко В. В. 2000; Циммерман Я. С. 2000; Gorbach SL et al., 1967; Vantrappen G. et al 1967; Rutgeerts P. et al., 1981; Kasper H. 1992; Toskes P. P. 1993; Pimentel M. et al, 2002; Torres-Lam R. et al., 2003; Zaidel O. et al., 2003).
В последнее время некоторыми российскими авторами делаются попытки объединить термины «дисбактериоз» и «SIBO», называя последний «дисбактериозом тонкого кишечника» (Парфенов А. И. 2002). Основной причиной разницы подходов в оценке нарушений микрофлоры кишечника является признание «западными» авторами того факта, что хотя посев флоры и остается «золотым стандартом» для бактериальной патологии, культура микроорганизмов не является «золотым стандартом» для диагностики нарушений кишечного микробиоценоза. Это связано с тем, что бактерии могут активно размножаться вне пределов досягаемости инструментария, избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника. Культура бактерий характеризуется высоким процентом ложно отрицательных результатов и плохо воспроизводима. Кроме того, современная наука ещё недостачно осведомлена о составе нормальной микрофлоры, важности отдельных компонентов и их взаимодействии, что крайне затрудняет трактовку детального исследования. Дороговизна и трудоёмкость бактериологических методов, используемых для исследования кала на дисбактериоз тоже ставит под сомнение целесообразность проведения таких диагностических тестов (Маянский А. Н. 2000; Василенко В. В. 2000; Ардатская М. Д. и соавт., 2001; Egger G. et al., 1973; Tillman R. et al., 1981; Davidson G. P. et al., 1984; Rumessen J. et al., 1985; Toskes P. P. et al., 1993; Zaidel О et al., 2003).
Прямые методы исследования SIBO- биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника и взятие аспирата из тонкого кишечника- как рутинные не применяются из-за технической сложности и инвазимности. Основой диагностики являются косвенные методы- так называемые «дыхательные тесты», которые при наличие оборудования не представляют технических проблем и неинвазивны. Смысл этих методик основан на определении в выдыхаемом воздухе элементов, источником которых может быть лишь кишечная флора (водород, изотоп С из меченных им углеводов, расщепляющихся лишь бактериями кишечника). Из водородных дыхательных тестов самым информа тивным считается тест с лактулозой. Из тестов с углеводами, меченными изотопом углерода - 14С-ксилозный дыхательный тест, он же является самым щадящим в плане лучевой нагрузки. В Российской Федерации дыхательные тесты практически не используются (Шептулин А. А. 1999; Парфенов А. И. 2002; Барановский А. Ю. и соавт., 2002; Calloway D. Н. et al., 1969; Levitt М. D. 1969; Levitt M. D. et al., 1970; Tillman R. et al., 1981; Armbrecht U. et al., 1989; Zaidel О et al., 2003; Pimentel M et al., 2003).
Поддержание питания важная часть терапевтических мероприятий при SIBO. Оно может понадобиться, несмотря на полную эрадикацию избыточного роста, так как повреждение слизистой может сохраняться и после окончания лечения. Введение жидкости, питательных веществ и возмещение дефицита витаминов (особенно жирорастворимых) - часть начальной стратегии лечения SIBO. Когда дефицит питания возмещен, усилия должны быть сконцентрированы на устранении избыточного роста. Обычно применяется комбинация медикаментов, восстанавливающих нормальную моторику кишечника и антимикробной терапии. Из антимикробных препаратов обычно выбирают метронидазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, неомицин, доксициклин, амоксициллин и амоксициллина клавуланат. Антимикробная терапия доказала эффективность по устранению симптомов SIBO и нормализации лабораторных тестов. Пробиотики фактически не используются для лечения SIBO. Существует лишь одно исследование о преминении препарата, содержащего Lactobacillus acidophilus для улучшения пищеварения у восьми пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, сопровождающейся SIBO (Румянцев В. Г. 1999; Василенко В. В. 2000; Парфенов А. И. 2002; Барановский А. Ю. и соавт., 2002; Toskes Р. Р. 1993; Simenhoff М. L. et al., 1996; Attar A et al., 1999; Ghoshal U et al., 2003; Zaidel О et al., 2003).
Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД)- термин, также пришедший из англоязычной специальной литературы. Он описывает относительно частую нежелательную реакцию, общую для этой группы препаратов. По данным разных авторов ААД встречается у приблизительно у 5% пациентов, у которых проводилась системная антимикробная терапия, а среди госпитализированных пациентов, получавших антимикробные препараты, эта цифра доходит до 30%. ААД протекает по-разному: от лёгких самопроходящих диарей до псевдомембранозного и фульминантного колита, характеризующихся высокой летальностью (Андреева И. В. 2006; Шептулин А. А. 1999; McFarland L. V. 1993; Edlund С. et al., 2000; , Sullivan A. 2001; Wistrom J et al 2001; Bartlett J.G. 2002).
Похожие диссертации на Фармакологические, экономические и методологические аспекты исследования кала на дисбактериоз
