Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Новый подход к лечению стабильной стенокардии
1.1. Рефрактерная стенокардия 7
1.2. Антиангинальная терапия 8
1.3. Исследование IONA(Impact Of Nicorandil in Angina, 2005) 13
Глава 2. Обзор литературы
2.1. «Новые ишемические синдромы» 15
2.2. Оглушенный миокард 17
2.3. Гибернация миокарда 23
2.4. Ишемическое прекондиционирование 26
2.5. Фармакологическое прекондиционирование 40
Глава 3. Материалы и методы 43
Глава 4. Результаты и их обсуждение 72
Выводы 85
Список литературы 87
- Антиангинальная терапия
- Исследование IONA(Impact Of Nicorandil in Angina, 2005)
- Гибернация миокарда
- Фармакологическое прекондиционирование
Введение к работе
Актуальность темы В настоящее время ИБС является важнейшей причиной смертности в промышленно развитых странах мира. Учитывая высокую частоту инвалидизации и сложность реабилитации больных с ИБС, лечение их представляет собой значимую социально-экономическую проблему. В связи с этим поиск путей лечения стабильной стенокардии остается одной из наиболее актуальных задач современной кардиологии [Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин РКНПК МЗ РФ].
В исследовании TIBBS убедительно показано, что пациенты, у которых полностью устранялась транзиторная ишемия миокарда, имели достоверно более низкий риск смерти по сравнению с больными, у которых сохранялись ишемические эпизоды.
В руководстве UK National Refractory Angina Group (1997) было рекомендовано использовать термин "хроническая рефрактерная стенокардия" для определения любых больных, у которых была диагностирована стабильная стенокардия, сохраняющаяся на фоне оптимальной медикаментозной терапии, и которым проведение реваскуляризации миокарда невозможно или сопряжено с недопустимым риском. Это определение было представлено и одобрено на Всемерном конгрессе по проблемам боли и Европейских кардиологических конгрессах 1999 и 2000 гг.
При хронической рефрактерной стенокардии используют следующие классы лекарственных препаратов: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, нитраты, антитромбоцитарные препараты (аспирин, клопидогрель), антикоагулянты, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ (престариум), модуляторы метаболизма.
Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основных группы антиангинальных
препаратов: бета-блокаторы, нитраты и пролонгированные блокаторы кальциевых каналов.
Также блокаторы синусового узла, такие как ивабрадин, оказывают отрицательный хронотропный эффект в покое и при нагрузке, обладают доказанной антиангинальной эффективностью и могут использоваться как альтернативный препарат у пациентов, не переносящих Ь-блокаторы.
Почти все пациенты со стенокардией принимают короткодействующие нитраты. Когда ангинозные приступы возникают регулярно и ограничивают привычный уровень активности, возникает потребность в приеме нитратов пролонгированного действия.
Нет нитропрепаратов, способных длительно оказывать круглосуточный антиангинальный эффект, поэтому у пациентов, имеющих наряду с дневными ночные или ранние утренние приступы стенокардии, можно добиться большего успеха с помощью Ь-блокаторов или антагонистов кальциевых каналов.
Метаанализ влияния различных Ь-блокаторов на смертность нашел существенное сокращение смертности при длительном вторичном профилактическом лечении после перенесенного ИМ. Большие исследования эффективности терапии Ь-блокаторами при стабильной стенокардии, APSIS и TIBET не показали существенного различия результатов между пациентами, лечившимися Ь-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов.
Результаты исследования CAMELOT показали, что антиангинальные эффекты амлодипина при сравнении с лечением плацебо значительно снижают частоту госпитализаций вследствие стенокардии, а также потребность в реваскуляризации в течение 2 лет наблюдения.
В исследовании САРЕ лечение амлодипином в сравнении с плацебо привело к умеренному, но значительно большему снижению ишемии при холтеровском мониторировании после 7 нед лечения. Пациенты сообщали о большем уменьшении ангинозных атак (70% против 44%) и более явном снижении
потребления нитроглицерина (67% против 22%) в течение 10 нед лечения амлодипином при сравнении с плацебо.
Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. Однако в ряде случаев при совместном применении двух антиангинальных препаратов их действие не усиливается, а, напротив, может ослабевать [Кириченко А.А., 2006].
Научные достижения последних лет позволили развить новые подходы к лечению пациентов с ИБС, учитывающие знание биологических процессов на молекулярном уровне. P. W Hochachka еще в 1996г. предположил, что жизнеспособность миокарда в условиях ишемии обеспечивается адаптацией к гипоксии. К наиболее значимым приспособительным реакциям миокарда в ответ на ишемию относятся так называемые «новые ишемические синдромы»: гибернация, оглушенность и прекондиционирование. Одним из препаратов, который полностью воспроизводит механизм ишемического прекондиционирования, является Никорандил.
В исследовании IONA (Impact Of Nicorandil in Angina, 2005) при сравнении с плацебо было продемонстрировано снижение частоты госпитализаций из-за кардиалышх болей в груди и снижения риска сердечной смерти или нефатального ИМ у пациентов со стабильной стенокардией, получавших Никорандил в течение 1,6 года дополнительно к обычной терапии.
Согласно критериям доказательной медицины использование какой-либо группы лекарственных средств возможно в двух случаях: если терапия данным классом препаратов благоприятно изменяет прогноз или если на фоне такого лечения улучшается качество жизни и уменьшается клиническая симптоматика заболевания.
В связи с вышеизложенным, актуальным представляется применение новых препаратов, уменьшающих приступы стенокардии.
Недостаточный эффект от применения полных доз пролонгированных нитратов и бетаадреноблокаторов является показанием к применению Никорандила, т. е когда комбинированная антиангинальная терапия в полной дозе не дает достаточного антиангинального эффекта.
Цель исследования Оценить клинико-фармакологическую эффективность, фармакодинамику и безопасность применения препарата Никорандил для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения Ш-IV функционального класса в комплексной терапии стабильной стенокардии.
Задачи исследования
Оценить клинико-фармакологические особенности фармакодинамики Никорандила с целью решения вопроса о применении Никорандила у больных с рефрактерной стенокардией при взаимодействие с другими антиангинальными препаратами.
Изучить переносимость и нежелательные реакции Никорандила при лечении больных с рефрактерной стенокардией.
Оценить клинико-фармакологическую безопасность применения препарата Никорандил у пациентов со стабильной стенокардией напряжения ПІ-IV функционального класса.
Сравнить клинико-фармакологическую эффективность применения препаратов Никорандил и Амлодипин у больных со стабильной стенокардией напряжения ІП-IV функционального класса в комплексной терапии стабильной стенокардии.
Научная новизна Впервые в России изучена клинико-фармакологическая эффективность и фармакодинамика Никорандила: донатора N0 и активатора калиевых каналов в комплексной терапии у больных с ИБС: стенокардией Ш-IV функционального класса в комплексной терапии стабильной стенокардии.
Выявлена сходность клинико-фармакологической эффективности и фармакодинамики препаратов Никорандила и Амлодипина при применении в
комплексной терапии стабильной стенокардии.
Практическая значимость В контексте разработки новых дополнительных подходов в лечении ИБС показано, что добавление Никорандила может быть рекомендовано в комплексной терапии ИБС.
Положения, выносимые на защиту
Антиангинальная и антиишемическая эффективность лекарственного средства Никорандил.
Обоснование возможности применения Никорандила в комбинированной терапии рефрактерной стенокардии, когда эффект от применения полных доз пролонгированных нитратов и бета-адреноблокаторов не дает достаточного антиангинального эффекта.
Сопоставимость клинико-фармакологической эффективности Никорандила и Амлодипина.
Возможность применения Никорандила при непереносимости других антиангинальных лекарственных средств.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования включены в регистрационное досье на препарат Коронель (мин - Никорандил) для представления в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Апробация работы Апробация работы проведена на совместной научно-практической конференции кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ММА имени И.М.Сеченова Росздрава, Филиала «Клиническая фармакология» Научного центра «Биомедицинских технологий» РАМН, секции №1 ученого совета ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора и ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы 2 марта 2009 года. Результаты исследований были представлены в виде тезисов, устных сообщений за период с 2008г. по 2009г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 100 страницах
Антиангинальная терапия
Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основных группы антиангинальных препаратов: ББ, нитраты и пролонгированные АК. Также блокаторы синусового узла, такие как ивабрадин, оказывают отрицательный хронотропный эффект в покое и при нагрузке, обладают доказанной антиангинальной эффективностью и могут использоваться как альтернативный препарат у пациентов, не переносящих Ь-блокаторы.
Нитраты — наиболее старые из всех антиангинальных препаратов, используются в клинической практике более 100 лет.
Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого желудочка и таким образом уменьшает работу миокарда. Нитраты также действуют непосредственно на коронарное кровообращение. Нитраты метаболизируются в NO в эндотелиальных клетках, и они поставляют NO непосредственно сосудистым гладкомышечным клеткам. Поскольку нитраты обходят механизм эндотелийзависимой вазодилатации, который поврежден при ИБС, они эффективны в пораженных атеросклерозом коронарных артериях и увеличивают поток крови к ишемизированным областям миокарда.
Почти все пациенты со стенокардией принимают короткодействующие нитраты. Когда ангинозные приступы возникают регулярно и ограничивают привычный уровень активности, возникает потребность в приеме нитратов пролонгированного действия. Лечение долгодействующими нитратами5 уменьшает частоту и серьезность ангинозных атак и- увеличивает переносимость нагрузок. Из-за вероятности развития толерантности к нитратам пациенты, принимающие. долгодействующие нитраты, должны ежедневно? иметь "нитрат-свободный" интервал, чтобы, сохранить терапевтические эффекты.
.Нет нитропрепаратов; способных, длительно, оказывать круглосуточный; антиангинальный эффект, поэтому у пациентов; имеющих наряду с дневными; ночные или ранние утренние приступы: стенокардии, можно добиться большего успеха с помощью Ь-блокаторов? или- антагонистов кальциевых каналов;
Ь-Блокаторы - эффективные антиангинальные лекарства которые устраняют симптомы увеличивают переносимость нагрузок и сокращают потребление короткодействующих нитратов. Они уменьшают потребность в кислороде, урежая частоту сердечных сокращений; снижая артериальное давление и сократимость миокарда. Перфузия ишемизированных областей улучшается за счет удлинения диастолы (т.е. времени перфузии) и устранения коронарного обкрадывания вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях.
В рекомендациях Европейского общества-: кардиологов; Ь-блокаторы (если- нет противопоказаний) предлагаются в качестве средства; первого-ряда для лечения стабильной! стенокардии. Метаанализі влияния различных Ь-блокаторов(ББ); на смертность нашел существенное сокращение смертности; при- длительном вторичном профилактическом лечении: после перенесенного ИМ! Большие исследования эффективности терапии b-блокаторами при стабильной стенокардии, APSIS и TIBET не показали существенного различия результатов между пациентами, лечившимися b-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов, нифедипином или верапамилом. Эти исследования подтвердили выгодные антиангинальные свойства Ь-блокатора, но не дали ответа, изменяет ли лечение прогноз пациентов с устойчивой стенокардией.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) имеют хорошо установленный антиангинальный эффект. Это гетерогенный класс лекарств, которые расширяют коронарные и другие артерии путем блокирования притока Єа через каналы L-типа. Антиангинальное действие БКК связано с уменьшением работы сердца вследствие системной вазодилатации, а также коронарной вазодилатации и противодействия вазоспазму.
Неселективные или пульсурежающие БКК (верапамил и дилтиазем) в некоторой степени снижают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Даже вазоселективные дигидропиридиновые БКК (нифедипин, амлодипин и фелодипин) могут вызвать некоторую кардиодепрессию, но этому- противодействует рефлексогенная симпатическая активация сердца с легким увеличением ЧСС, которая спадает со временем. Однако признаки симпатической активации могут наблюдаться даже спустя месяцы лечения дигидропиридиновыми БКК.
Результаты исследования CAMELOT показали, что антиангинальные эффекты амлодипина при сравнении с лечением плацебо значительно снижают частоту госпитализаций вследствие стенокардии, а также потребность в реваскуляризации в течение 2 лет наблюдения.
В. исследовании САРЕ лечение амлодипином в сравнении с плацебо привело к умеренному, но, значительно большему снижению ишемии при холтеровском мониторировании после 7 нед лечения. Пациенты сообщали о большем- уменьшении ангинозных- атак (70% против 44%) и более явном снижении потребления нитроглицерина (67% против 22%) в течение 10 нед лечения амлодипином при сравнении с плацебо. Профиль побочных эффектов амлодипина был. благоприятным и в CAMELOT, и в GAPE. В исследовании ACTION терапия нифедипином хотя- и не сопровождалась снижением первичных конечных точек (смерть, острый ИМ, рефрактерная стенокардия, вновь возникшая сердечная недостаточность, и периферическая реваскуляризация), потребность в аортокоронарном шунтировании (АКШ) снизилась. (А.А.Кириченко, 2006).
Как известно, применение БАБ в значительною степени ограничивается- за счет их неселективного влияния на: бронхи и периферические сосуды; а-наличие отрицательного инотропного эффекта? недигидропиридиновых АЄа2+ лимитирует: их использование у пациентов с систолической дисфункцией; левого желудочка. (СБ. Ерофеева; О:А. Манешина; Ю. Б; Белоусов; 2006).
Для; достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов. Однако в ряде случаев; при совместном; применении двух антиангинальных препаратов их действие не усиливается; а, напротив, может ослабевать. Например, при комбинированном назначении нитратов и дигидропиридиновых АК у 20— 30% больных антиангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого из препаратов в отдельности), при этом нарастает риск побочных явлений. Было также показано, что применение 3-х антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2-х классов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня,, а перед комбинированной; терапией: тремя, препаратами, необходимо испытать различные комбинации 2-х антиангинальных средств.
Исследование IONA(Impact Of Nicorandil in Angina, 2005)
Реперфузия ишемизированного участка абсолютно необходима, чтобы сохранить жизнеспособность миокарда, но внутриклеточные нарушения, которые происходят в процессе ишемии и ранней фазы реперфузии, ведут к развитию феномена «оглушенного» миокарда. В настоящее время накоплено много данных доказательств, поддерживающих две основные теории патофизиологии миокардиального станнинга. Миокардиальный станнинг является следствием взаимодействия ряда патогенетических механизмов. Согласно "кальциевой" гипотезе, функциональные нарушения обусловлены изменениями ионного гомеостаза вследствие "перегрузки" миоцитов кальцием, что приводит к активации деструктивних процессов (L. Opie, 999). Вторая гипотеза - "свободнорадикальная". Свободные радикалы изменяют проницаемость мембран и приводят к ионному дисбалансу (N. Kaneko; 1989). Обе концепции, по сути, можно объединить в один патологический механизм. На фоне гипоксии накапливаются активные формы кислорода, повреждающие полиненасыщенные жирные кислоты мембран кардиомиоцитов, что сопровождается дезорганизацией их биоэлектрической активности. Кроме того, в условиях гипоксии накапливаются активные формы кислорода, в частности супероксид-анион, который в присутствии супероксиддисмутазы диспропорционирует на кислород и перекись водорода. В свою очередь, перекись водорода вступает в реакцию со свободными ионами железа и меди, что сопровождается образованием высокотоксичных гидроксильных радикалов, мишенями для которых являются полиненасыщенные жирные кислоты клеточных мембран и молекула ДНК.
Окислительный стресс играет важную, если не ключевую-роль в патогенезе старения и широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе кардиомиопатии, атеросклероза, ИБО, клапанных поражений и застойной сердечной недостаточности.
Главным источником АФК в клетках являются митохондрии. Обычно примерно. 98% всего кислорода, поступающего в клетки, используется, для окисления субстратов с образованием АТФ и выделением тепла, и лишь 2% используется в реакциях образования АФК, которое может значительно возрастать при усиленном, поступлении кислорода в клетки или нарушении работы-электронно-транспортной цепи митохондрий.
Ю.А. Владимиров выделяет три категории- АФК: первичные, вторичные и третичные. Первичные АФК образуются-при окислении некоторых молекул и обладают регуляторным или умеренным антимикробным действием. К ним относятся оксид азота NO, обладающий сосудорасширяющим действием, и супероксид ОО-, судьба которого может быть весьма разнообразной. Обычно при помощи специализированного фермента супероксиддисмутазьг он превращается в перекись водорода Н202 и в дальнейшем — в гипохлорит С10-. Оба эти соединения используются макрофагами для борьбы с бактериями. При недостаточной нейтрализации супероксида его избыток, взаимодействуя с NO, образует пероксинитрит или переводит трехвалентное железо- Fe3+ в двухвалентное Fe2+, которое при взаимодействии с Н202, НСЮ и липоперекисями образует гидроксильный радикал ОН или липоксильный радикал LO . Эти радикалы, как и пероксинитрит, представляют категорию вторичных радикалов, именно эта категория обладает сильным токсическим действием вследствие своей способности необратимо повреждать мембранные липиды, а также молекулы ДНК, углеводов и белков. При соединении вторичных радикалов с молекулами антиоксидантов и других легко окисляющихся соединений образуются третичные радикалы. Их роль может быть различной.
Повреждающее действие АФК на клетки прослеживается в условиях, способствующих их избыточному образованию. Классическим примером может служить реперфузия миокарда после периода ишемии, сопровождающаяся развитием повреждений, сопоставимых по степени с возникшими в результате самой ишемии. Реперфузионный феномен заканчивается «оглушенностью» кардиомиоцитов, нарушением микроциркуляции, дисфункцией эндотелия. Миокардиальный станнинг имеет две составляющие: 1) компонент, который развивается в течение ишемии (ишемическое повреждение), 2) другой компонент, который развивается после реперфузии (реперфузионное повреждение). Ишемическое повреждение и реперфузионное повреждение не являются двумя независимыми процессами, потому что ишемия способствует развитию реперфузионного повреждения. Т.о., любое вмешательство, которое уменьшает ишемическое повреждение, также уменьшит тяжесть последующего реперфузионного повреждение. Это объясняет, почему вмешательства, уменьшающие повреждение в период ишемии ( аденозин, антогонисты Са++, открыватели АТФ-зависимых калиевых каналов) эффективны в смягчении миокардиального станнинга, хотя они имеют минимальный прямой эффект на реперфузионный компонент повреждения. Механизм образования АФК при реперфузии, вероятно, обусловлен созданием условий, благоприятствующих образованию вторичных радикалов. Во время ишемии парциальное давление кислорода в кардиомиоцитах резко снижается, и это сопровождается переходом окисленных атомов железа Fe3+ в восстановленные Fe2+, а также повышением активности ксантиноксидазы. Оба эти компонента при появлении в цитоплазме больших количеств кислорода в начале реперфузии резко активируют образование ОН , и возникающее под действием этого радикала повреждение клеточных структур может приобретать необратимый характер, что вызывает развитие апоптоза.
Ишемия предполагает нарушение адекватного обеспечения клеток миокарда кислородом, что быстро ведет к истощению энергоресурсов клетки. Недостаточное энергоснабжение ведет к уменьшению количества связей — мостиков между актиновыми и миозиновыми нитями, т.е. к снижению силы сокращений. Мембранные ионные «насосы» более устойчивы к условиям гипоксии. Истощение пула АТФ ведет к подавлению работы АТФ зивисимого Na+-K+ «насоса» и повышению внутирклеточной концентрации Na+. Возрастание внутриклеточного содержания ионов Na+ активизирует 3Na+/Ca++ обмен через сарколемму, инициируя вход ионов Са++ в кардиомиоциты. Избыточное содержание ионов Са++ внутри клетки сопровождается активацией ряда ферментов с деструкцией белков и фосфолипидов. Ишемия миокарда сопровождается следствиями, которые могут рассматриваться как патологические, так и защитные феномены. Есть много доказательств позволяющих предполагать наличие связи между генерацией АФК и нарушениями гомеостаза Са++ в условиях реперфузионного повреждения. Кроме того, оксирадикалы могут обусловливать дисфункцию саркоплазматической сети и нарушать выход Са++ через сарколемму, вызывая- перегрузку клетки Са++. Было продемонстрировано, что кальциевая перегрузка может быть значительно уменьшена антиоксидантными ферментами. Поскольку АФК производят перегрузку кальцием, многие из эффектов свободных радикалов могут отражать активацию процессов, зависимых от концентрации Са++. Вместе с тем АФК могут непосредственно повредить сократительные белки и ухудшить их чувствительность к Са++. В свою очередь кальциевая перегрузка миоплазмы может активировать кальпины, - ферменты, вызывающие протеолиз миофибрилл. Необходимость ресинтеза новых
Гибернация миокарда
Подобная, отдаленная фаза толерантности к ишемическому повреждению миокарда была определена авторами как «второе окно защиты» («Second Window Of Protection - SWOP»).
Механизм отсроченной фазы прекондиционирования отличается от механизмов ранней фазы. « Второе защитное окно» не только снижает объем некротической зоны, но и обладает антиаритмическим действием.
Генетические реакции и синтез специфических белков — основа отсроченной (поздней) кардиопротекции при ИПК. Формирование постишемического прекондиционирования обусловлено включением множества сложных механизмов адаптации, из которых в настоящее время более изучены два: 1 - снижение накопления кардиомиоцитами продуктов распада гликогена и адениновых нуклеотидов, таких как ионы Н+, NH3, лактат, неорганические фосфаты, аденозин; 2 — повышение активности или синтеза ферментных систем, оказывающих кардиопротективный эффект от ишемического повреждения. Механизмы поздней фазы ишемического прекондиционирования тоже могут быть разделены на триггерный, медиаторный, эффекторный компоненты.
В 2002 году Y.P. Wang с коллегами представили убедительные данные, свидетельствующие о кардиопотективном действии в фазе позднего прекондиционирования повышении продукции NO посредством стимулирования выработки ее синтазы (Inducible Syntase NO - iNOS). Известно, индуцированная изоформа NO синтазы содержится во многих клетках организма, в частности, в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов, макрофагах. Они мгновенно активируются под влиянием ряда провоспалительных факторов, таких как цитокины IL—IB, IL-2, IFN-a, TNF-а и другие. В качестве эндогенных медиаторов, запускающих активацию и синтез iNOS, могут принимать участие аденозин, ацетилхолин, брадикинин, липополисахариды, опиоды, свободные радикалы, серотонин. Авторы «гипотезы оксида азота» считают, повышенная активность iNOS, регистрируемая через 24-72 часа после ишемического эпизода, является ответственной за.реализацию кардиопротективного эффекта поздней ИПК. Триггером «второго окна» также являются АФК.
Сигнальные механизмы _ поздней фазы ишемического прекондиционирования идентичны таковым классического феномена ИПК. Эфекторные механизмы поздней фазы ИПК изучаются. Показано, чтсп после ишемического стимула и первоначальных биохимических изменений , клетки, начинают синтез ферментов отсроченной кардиопротекции: iNOS, ЦОГ-2, МпСОД (магнийсодержащей супероксиддисмутазы), альдозредуктазы, а также белков теплового шока. МпСОД и альдолаза преимущественно связана со свободными! радикалами, и обеспечивают антиоксидантную защиту при последующих атаках АФК. Все эти белки могут рассматриваться как стресс-индуцированные протеины с цитопротективными свойствами [4,19, 20,50,80].
Сущность поздней фазы ишемического прекондиционирования заключается в ослаблении реперфузионного повреждения миокарда, возникающего в результате прерывания раннего реперфузионного периода несколькими кратковременными эпизодами ишемии.
Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) сопровождается «вымыванием» из ишемиизированной области миокарда продуктов анаэробного» энергетического обмена, сдерживающих сократительную активность кардиомиоцитов, а «нахлынувшее» поступление кислорода вызывает внутри клетки своеобразный «взрыв» образования активных форм кислорода - вторичных свободных радикалов (гидроксильного - НО-, липоксильного — LO—).
Реперфузионное снятие ингибирования активации сокращения путем «вымывания» аденозина, К+, Н+ сопровождается быстрым восстановлением сократительной функции миокарда с использованием имеющихся запасов КрФ и АТФ. Степень дальнейшего восстановления зависит от состояния митохондрий, обеспечивающих синтез фосфатных макроэргов путем окислительного фосфорилирования. При наличии повреждений митохондрий скорость синтеза АТФ может отставать от потребностей сократительного аппарата, и восстановление сократительной функции будет неполноценным. Механизм первоначального восстановления энергозапаса миокарда был предметом изучения на протяжении двух последних десятилетий, которые показали, что не АТФ, а КрФ является основным энергетическим субстратом, определяющим уровень сократительной функции, потребление и восстановление которого имеют место в первую очередь после реперфузии. Например, в гибернирующем миокарде (на фоне сниженного функционального состояния) уровень АТФ снижен умеренно. В отличие от АТФ, уровень КрФ может быть восстановлен гораздо быстрее, потому что необходимый для его синтеза креатин покидает клетку медленнее, чем аденозин, составляющий основу АТФ. Однако восстановление сократительной функции кардиомиоцита в результате быстрого увеличения внутриклеточной концентрации КрФ лимитируется молекулами АТФ, участвующими в регуляции ионного транспорта кардиомиоцитов.
Изложенное выше показывает, что для уменьшения повреждения миокарда при постишемической реперфузии необходимо обеспечить восстановление энергетических запасов до первоночального уровня и предотвратить избыточное образование АФК.
Фармакологическое прекондиционирование
В большинстве мониторов используется 5 или 7 электродов, прикрепляемых на груди, которые регистрируют сигнал в 2 или 3 биполярных отведениях по 2 или 3 каналам. Третий канал - может быть предназначен для записи активности ПЭКС. Используются различные конфигурации биполярных отведений, наиболее часто используемыми являются модифицированное грудное отведение V5 (СМ5), модифицированное грудное отведение V3 (СМЗ) и модифицированное нижнее отведение. Если у пациента, подвергающегося АЭКГ для выявления ишемии, при нагрузочном тесте были выявлены ишемические изменения, конфигурация отведений должна напоминать те отведения, в которых регистрировалось максимальное смещение сегмента ST в время нагрузки. Монитор может быть соединен с обычным ЭКГ-аппаратом тестовым кабелем после подключения монитора к пациенту для уточнения амплитуды, частоты и морфологии комплексов ЭКГ, которые будут записываться. Сразу же после наложения электродов перед тем, как пациент покинет отделение должна быть зарегистрирована контрольная ЭКГ в по ложении стоя, сидя и лежа на спине, правом и левом боку, чтобы убедиться, что отсутствуют артефактные изменения сегмента ST. (Crawford МН, Bernstein SJ, Deedwania PC, DiMarco JP, Ferrick KJ, Garson A Jr, Green LA, Greene HL, Silka MJ, Stone PH, Tracy CM. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll Cardiol 1999; 34: 912-48.)
Регистрация ХЛ цельной венозной крови Оценку уровня АФК крови больных проводили методом измерения интенсивности ХЛ цельной венозной крови [Voeikov V.L., Novikov C.N., 1997; Voeikov V.L. et al., 1997, 1999]. Ее измеряли до начала лечений Никорандила и через 1 месяц лечения у больных из 3 группы. Исследование проводили с помощью счетчика одиночных фотонов «Биотоке 7А» (Россия), оснащенного фотоэлектронным умножителем (ФЭУ) с фотокатодом S-11 и диаметром окна 5 см, обладающим максимальной чувствительностью в диапазоне длин волн 400-500 нм. ФЭУ располагается горизонтально и позволяет регистрировать потоки фотонов с боковой поверхности образцов крови [Voeikov V.L., 2003]. Кинетические кривые записывали с временем накопления 1 сек. Все измерения проводили при комнатной температуре без перемешивания образцов с кровью. Манипуляции с кровью проводили при тусклом внешнем освещении.
У пациентов и здоровых лиц из кубитальной вены самотеком забирали в пробирку не более 5 мл крови в утреннее время суток. Кровь стабилизировали цитратом натрия в соотношении 1/10 и исследовали в течение 1-4 часов.
Для регистрации ХЛ использовали ее инициаторы - люминол (ЛМ), (Sigma) и люцигенин (ЛГ), (Sigma).и активатор «ОВ» зимозан (ЗМ), (Sigma).
Маточный раствор ЛМ получали растворением навески в диметилсульфоксиде (ДМСО) до концентрации 10"1 М, далее производили разведение до рабочей концентрации - 2-Ю"3 М. Маточный раствор ЛГ получали растворением навески в физиологическим растворе (физ. р-ре) до концентрации 10" М и производили разведение до рабочей концентрации 2-10" М. Конечные концентрации ЛМ и ЛГ в образцах крови составляли 10" М. ЗМ суспендировали в физиологическом растворе (физ. р-ре) так, чтобы полученный препарат содержал ЗМ в концентрации 10 мг/мл. Конечная концентрация ЗМ в крови - 0,5 мг/мл. ЛМ и ЛГ вносили в кровь из запасных растворов, приготовленных на ДМСО и физ. р-ре, соответственно. «ОВ» индуцировали в крови ЗМ (конечная концентрация — 0,5 мг/мл). В качестве контейнеров для измерения ХЛ крови использовали полипропиленовые пробирки типа Эппендорф объемом 1,5 мл. В каждую пробирку вносили 100 мкл неразведенной крови пациента или здорового донора. По 5 мкл ЛМ или ЛГ (2-10" М) перед началом эксперимента наслаивали на поверхность образца крови. 5 мкл ЗМ вносили из раствора 10мг/мл в ЮОмкл крови.
Схема эксперимента может быть представлена следующим образом: 1). К 100 мкл цельной крови добавляли 5 мкл ЛМ (конечная концентрация — 10"4 М) и измеряли интенсивность ХЛ в течение 5 минут. 2). Добавляли ЗМ (конечная концентрация - 2 мг/мл) и производили измерение в течении 10 минут. 3). К новой порции цельной крови (100 мкл) добавляли 5 мкл ЛГ и опыт также проводился в течение "5 минут. Для каждого пациента все три этапа эксперимента отражались на одной кривой. Измерения кинетики ХЛ проводили в течение 20 минут [Novikov А.К. et al., 2007]. Результаты автоматически поступали на компьютер в формате ASCII. Интенсивность ХЛ выражали в количестве импульсов в секунду.
