Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Здравоохранительное поведение как форма социально-экономического поведения
1.1. Здравоохранительное поведение в поведенческих теориях 20
1.2. Типология взаимоотношений врач - пациент 44
1.3. Влияние рыночных трансформаций на здравоохранительное поведение населения 72
Глава 2. Основные детерминанты здравоохранительного поведения в современных условиях
2.1. Социально-экономическая дифференциация потребителей медицинских услуг 107
2.2. Объективные условия и факторы изменения здоровья и поведения россиян 133
2.3. Особенности сельского здравоохранительного поведения 167
Заключение 192
Список литературы 202
Приложения
- Здравоохранительное поведение в поведенческих теориях
- Типология взаимоотношений врач - пациент
- Социально-экономическая дифференциация потребителей медицинских услуг
- Объективные условия и факторы изменения здоровья и поведения россиян
Введение к работе
Ухудшение здоровья населения является одной из наиболее важных проблем современного российского общества. Тревожная экологическая ситуация, затяжной экономический кризис, ослабляющий материальную базу здравоохранения, трансформация ценностных ориентации, - все это лишь часть факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье населения. Ухудшение здоровья и беспрецедентный рост смертности, особенно мужчин трудоспособного возраста - такова общая характеристика здоровья населения России, в том числе и Саратовской области.
Индивидуальное и общественное здоровье - понятия, тесно связанные между собой. Здоровье человека ныне рассматривается как социальная ценность и важнейшее условие оптимального социально-экономического развития общества. Однако сегодня этот факт далеко не всегда в России оценивается должным образом. Роль здоровья (именно общественного) как важного фактора развития социума в полной мере начинает осознаваться лишь в современных условиях темпоральной интенсификации всех сфер жизни общества и обострения проблемы воспроизводства населения.
В настоящее время в отечественной системе здравоохранения сложилась сложная социально-экономическая ситуация. Это связано с тем, что сокращение финансирования привело к увеличению нагрузки на врачей. Моральное и техническое старение медицинской аппаратуры, находящейся на балансе государственных лечебных учреждений, приводит к снижению уровня медицинского обслуживания, росту числа заболеваний и увеличению смертности населения. Рост платных медицинских услуг оказался не доступен многим слоям населения и не обеспечивает высокой эффективности поддержания здоровья населения.
Закономерный рост социологического интереса к здравоохранительному поведению населения современной России определяется возрастанием потребности в социологическом осмыслении изменения демографических процессов и структуры заболеваемости; в использовании социологических подходов для изучения и лечения заболеваний; в оценке состояния системы охраны здоровья в условиях социально-экономических трансформаций российского общества и его социальных институтов, роли и места медицины, здравоохранения, врача и пациента.
Значительное влияние на здоровье оказывают поведенческие характеристики населения. Здоровый образ жизни, занятия физкультурой и спортом, достаточный сон - все это способствует сохранению и поддержанию здоровья. Однако, несмотря на высокие трудовые нагрузки и их негативное влияние на здоровье россиян, положительные факторы, способные смягчить трудовую усталость, используются не в полной мере или заменяются курением, употреблением алкоголя. Это актуализирует проблему специфики здравоохранительного поведения населения в современной России и в Саратовской области.
Степень изученности. Среди современных крупнейших западных социологов нет, пожалуй, ни одного, который в какой-то степени не занимался вопросами здоровья, медицины, акцентируя внимание на ее институциональных характеристиках, специфике профессиональной деятельности в сфере здравоохранения и т.д. Так, еще в XVII веке, В. Пети (W. Petty) в рамках своей «Политической арифметики» (1690) попытался провести анализ факторов сохранения здоровья в обществе. Эту идею реализовали применительно к образу жизни рабочих Ф. Энгельс в своей знаменитой работе «Положение рабочего класса в Англии»1, и Г. Мэйо, опубликовавший в 1862 г. работу «Труд и бедняки Лондона» .
В работах основоположников социологии О. Конта1, Г. Спенсера2 непосредственно проблемы здоровья населения не затрагивались, т.к. на первый план выдвигались вопросы социальной организации, структурных изменений. Они считали, что в едином организме, который представляет собой общество, социальное и биологическое начала тесно связаны между собой, и нарушение функционирования в одной части социального организма влечет за собой нарушения во всей системе (так же, как болезнь поражает организм человека). Э. Дюркгейм3, Ф.Теннис, М. Вебер4, Г. Зиммель5 акцентировали внимание на социальных взаимосвязях человека в обществе, влияющих на способностях индивида исполнять социальную роль в повседневном функционировании, и способствовали появлению взглядов на здравоохранительное поведение как на социально обусловленный вид деятельности.
Параллельно этому на протяжении XIX - начала XX вв. фиксировалось влияние условий труда на здоровье рабочих, продолжительность жизни различных слоев населения европейских и американских городов6, что вызвало ряд теорий о теснейшей связи социологии медицины и социальной гигиены1. В трудах Дж. Франка и Дж. Герина впервые нашла зрелое выражение мысль о наличии общественных форм здоровья и заболевания. Ньюман в работе «Общественная забота о здоровье и собственность» отнес медицину к социальным наукам. В начале XX века вышел в свет двухтомный сборник И. Блэквелла «Эссе по медицинской социологии», а затем - в 1910 г. - «Медицинская социология», в которой содержатся актуальные до сих пор фундаментальные принципы изучения заболеваний в социологическом аспекте . Таким образом, в начале XX в. было заложено формирование социологии медицины, в рамках которой затрагивались и такие аспекты, как здравоохранительное поведение отдельных слоев населения.
Социология медицины как отдельная дисциплина окончательно сформировалась в связи с необходимостью социологического осмысления роли и места медицины, системы здравоохранения, самого пациента в социально-экономических условиях. После первой мировой войны во многих европейских странах в рамках социальной медицины большое развитие получили исследования оппозиции врач - больной (Т. Парсонс, Л. Хендерсон), социологический анализ особенностей психических нарушений в городских районах (В Данхэм), отношений в палатах больниц между больными (М. Фуко, Г. Роланд)3 и т.д. Постепенно, к 50-м годам медицинская социология выделилась в самостоятельную отрасль науки, в разработку ее проблем в зарубежных странах (США, Великобритания, Германия и др.) включился широкий круг социологов. Значительный вклад в становление и развитие дисциплины внесли зарубежные ученые: Чадвик, Дж. Герин, Г. Мэйо, Дж. Франк, Т. Парсонс, А. Страусе, Д. Мечаник, Р.Мертон, К. Винтер и др1. В этих работах болезнь рассматривалась как социальная девиация, а поведение больного ассоциировалось с контролируемым отклоняющимся поведением.
Результатом применения разработанных теорий к социологии медицины стало определение Парсонсом здоровья и болезни человека через понятие социальных ожиданий, ролей и заданий. Здоровье и болезнь -состояния индивидов не только на личностном, но и на социальном уровнях, оцениваемые и институционально закрепляемые в культурах и социальных структурах различных обществ. Здравоохранительное поведение больного выступает в первую очередь функцией его отношения к ситуации, его социального опыта и истории поведения (как своего, так и окружающих людей). Оно может конструироваться только с учетом его собственных потребностей и возможностей.
Джеймс Верч вслед за Т. Парсонсом и Р. Мертоном предлагал принять действие за единицу анализа человеческого поведения3. Люди при этом рассматриваются в их взаимодействиях с окружением и сквозь призму тех действий, которые они совершают. Таким образом, отправным моментом анализа становится не субъект или его окружение, а именно действие.
Структуралистские теории А. Страусса, М. Фуко, Бурдье, Де Серто И. Фрейдсона и др. позволили сосредоточиться на неформальных механизмах социального контроля за здравоохранительным поведением, степени их включенности в систему господствующих ценностей, каналах распространения идеологий определенного образа жизни через семью, медико-социальную систему, идеологию социальных групп и пр.
В рамках понимающей социологии, феноменологии, символического интеракционизма и повседневности, продолжая развивать положения М. Вебера, исследователи (А. Шюц, Ф. Маслоу и др. ) сосредоточились на анализе повседневного ситуативного восприятия личностью социально-медицинского взаимодействия с целью уточнения лежащих в его основе представлений. Американский социолог К. Берк рассматривает символическое действие как действие «драматизированное» и описывает его в терминах своей «драматической пентагмы»: пять функциональных терминов (акт, сцена, деятель, средства действия, цель), оказывающих влияние на мотивацию любого действия, в том числе и здравоохранительного поведения4. Теоретические рамки, предложенные Бёрком, делают возможным рассмотрение широкого круга поведенческих актов в сопровождении широкого круга здравоохранительных мотиваций.
На Западе поведенческие концепции содержатся также в работах Де Серто с его фокусом на практике и сопротивлении; Дьюи с его анализом «расспрашивания» как формы «человеческого поведения»; Хабермаса с его исследованиями «коммуникативного действия»; Макинтайра с его анализом «интеллегибельного действия»; Мида с его осмыслением акта. Кроме того, понятия действия, субъектно-объектных взаимодействий фигурируют у Пиаже. Общим пунктом для всех этих авторов является их фокус на конкретном, динамическом человеческом действии, существующем в реальном пространственно-временном и социальном контекстах. Для большинства теоретических подходов человеческое поведение, прежде всего, экстернализация функциональных биологических характеристик организма, куда вовлекаются символизация и когнитивные ориентации людей. В наступившем втором тысячелетии эти направления в социологии особенно быстро развиваются в рамках нетрадиционной социологии. В фокусе внимания социологов находятся исследования социального процесса, протекающего на микроуровне взаимодействия конкретных индивидов. При этом усиливается тенденция сближения теории и эмпирических измерений социальных связей конкретной личности как действующего творца социального процесса поддержания своего здоровья.
Термин «социология медицины» в России лишь относительно недавно вошел в активный научный оборот, однако отдельные аспекты социальных взаимодействий применительно к здравоохранению в отечественной социологии обсуждались с конца XIX - начала XX в.1 преимущественно в рамках социальной статистики и эмпирических социологических исследований.
Поведенческие теоретические конструкции можно обнаружить в работах таких советских и русских ученых, как Л.С. Выготский1 с его акцентом на речи, мышлении и более обычно на «медитативном действии»; А.Н. Леонтьев с его теорией деятельности. Согласно Выготскому, индивидуальное поведение производно от коллективной деятельности. Переход от одного типа деятельности к другому является процессом интериоризации3. И хотя Выготский не формулирует свои идеи на языке поведенческой теории, его анализ ментального функционирования и других вопросов постоянно фокусируется на процессах, большинство которых, связаны с поведением человека. Понятие поведения, по А. Н. Леонтьеву, также основано на понятии действия, то есть процесса, предмет и мотив которого не совпадают между собой. Важнейшая особенность концепции Леонтьева состоит в том, что в ней структура поведения и структура сознания — понятия взаимопереходящие, связаны друг с другом в рамках одной целостной системы. В этих работах проблемы здравоохранительного поведения не затрагивались, но в них определены некоторые методологические рамочные параметры для его изучения.
Прикладные социологические исследования здравоохранения вплоть до середины 60-х годов XX в. были прекращены или осуществлялись в усеченном виде, например, в рамках организации здравоохранения и социальной гигиены1. Одновременно с возрождением социологии в целом, активизировалось и изучение медико-социальных проблем. Теоретические и практические работы отечественных ученых, занимавшихся проблемами социологии медицины (Бирюков Д.А., Гращенков Н.И., Жданов В.М., Изуткин A.M., Кербиков О.В., Лисицын Ю.П., Сержантов В.Ф., Смулевич Б.Я., Царегородцев Г. И. и др.), были признаны мировым сообществом. На IV Всемирном социологическом конгрессе «Общество и социология» в Милане (Италия) в 1959 г. была впервые организована секция социологии медицины, председателем которой стал чл.-корр. АН СССР Н. И. Гращенков, представивший доклад «Здоровье и социальное благополучие». В это время в стране появились фундаментальные теоретические работы в области социологии медицины (Лисицын Ю. П., Царегородцев Г. И., Изуткин А. М., Давыдовский И. В., Петленко В. П., Шингаров Г. X. и др .), велись научные дискуссии по таким актуальным проблемам, как роль и взаимодействие социального и биологического в медицине; роль и место социальной гигиены; критика буржуазной медицинской социологии и социальной гигиены; философские проблемы медицины; народное здоровье и социология и т.д. В них затрагивались и отдельные аспекты здравоохранительного поведения в рамках здорового образа жизни, необходимости улучшения условий труда и жизнедеятельности советского народа.
В 90-е годы XX в. центральной темой медико-социологических исследований было изучение здравоохранения как социального института и путей его модернизации в ходе трансформации российского общества. Главная отличительная особенность этого периода состоит в том, что при сохранении прежней методологии акцент был сделан на изучении социальных взаимоотношений в здравоохранении и их роли в трансформационных процессах. В условиях радикальных общественных перемен, в основном инициированных сверху, влияние социальных институтов на ход реформ в здравоохранении неизмеримо возрастает. Соответственно институциональный подход становится центральным направлением исследований и находит свое применение в изучении различных уровней социально-экономической иерархии общества, включая механизмы интериоризации новых правил и норм и их реализации в медико-социальных системах, институты и институциональные изменения в качестве факторов, влияющих на ход медико-социальных процессов и т.д.1
В развитии современной отечественной социологии медицины можно выделить два ведущих подхода. Первый сформирован под влиянием Т. И. Заславской2 и акцентировал внимание на социально-экономических процессах и явлениях в медицине и здравоохранении, которые рассматривались преимущественно под экономическим и гораздо реже под социологическим углом зрения (Кучеренко В.З.3, Малахова Н.Г.4 и др.). Этот подход способствовал появлению ряда оригинальных социально-экономических теоретико-методологических концепций, которые стали основой новых социальных технологий в системе здравоохранения.
Одновременно ими была «спровоцирована» необходимость разработки социального маркетинга в здравоохранении. В центре проблемы оказалось комплексное изучение крупной социальной системы, охватывающее индивида, социальные группы, предприятия, территориальные единицы (село, город, регион) в ракурсе отдельных актуальных процессов (например, отношение к труду младшего и среднего медицинского персонала) до комплексного социологического исследования медико-социальных процессов (Дж.В. Браун, Русинова Н.Л. и др.). Это позволило исследовать актуальные проблемы здравоохранения, поставив во главу угла целостное восприятие медико-социальных систем и социальных процессов, выявление социальных механизмов и последствий трансформационного процесса. Медико-социологический мониторинг в качественно изменяющейся социальной среде позволил глубже понять основу тенденций, и дать более обоснованные оценки результативности реформирования здравоохранения, а также возможных последствий этих изменений, как для общества, так и для пациентов2.
В литературе существует достаточно большое количество исследований по проблемам врачебной профессии (Боброва И.Б., Боярский А.П., Чернова Т.В., Макаренков A.M., Коротков Ю.А., Решетников А.В., Кириллов А.В., Царегородцев Г.И., Билибин А.Ф., Филатов В.Б., Чудинова И.Э., Погорелов Я.Д.), где в контексте социологии медицины, раскрываются отдельные аспекты профессионализма, его значение в современном мире. Принципиальными для формирования исследовательского поля диссертации явились фундаментальные труды по социологии медицины академика РАМН А.В. Решетникова. Проблемы интериоризации ценностей профессиональной роли врача раскрываются в работах таких исследователей, как В.В. Власов, В.В. Деларю, В.Я. Скворцов, Н.Н. Седова и др. Однако поведенческая составляющая здравоохранения еще не нашла должного рассмотрения. Это и обусловило выбор темы, определение целей, задач, объекта и предмета исследования.
Целью нашего исследования является выявление основных детерминант различных моделей здравоохранительного поведения населения в условиях современной России (на примере Саратовской области). Это предполагает решение следующих задач:
1. изучить поведение разных социальных групп по их отношению к проблемам здоровья и болезни;
2. выяснить современную специфику типичных моделей ролевого поведения россиян в области здравоохранения;
3. уточнить влияние рыночных трансформаций на здравоохранительное поведение населения;
4. предложить типологию потребительского поведения в сфере медицинских услуг;
5. выявить специфику городского и сельского здравоохранительного поведения;
6. определить степень воздействия основных факторов здравоохранительного поведения в современных условиях.
Объектом исследования является здравоохранительное поведение населения. Предмет исследования - влияние основных факторов, определяющих состояние здоровья и соответствующее здравоохранительное поведение россиян.
Методологической базой исследования выступает комплексный подход, разработанный на основе структурно-функциональной концепции Э. Дюркгейма, теории идеальных типов М. Вебера, положений Ф. Тенниса, Г. Зиммеля, которые послужили основой для отношения к здоровью (болезни) как к социальному факту, неразрывно связанному с социально-экономической стабильностью общества. В методологическом плане представляется значимым положение о сложной структуре взаимодействий между людьми, включающей в себя эмоции, симпатии, доверие, ответственность, рациональность, свободу воли и пр. Это положение нацеливает на понимание здравоохранительного поведения людей с позиций (осознаваемых или нет) их ценностей, их внутреннего мира, акцентирует внимание на том, что взаимодействие людей опосредовано их социокультурными формами и отражает отношения иерархии (господство, подчинение, обязательства и пр.), социальной динамичности (дифференциация, специализация, конкуренция, соперничество и пр.). Процессам интеграции, ассоциации противостоят процессы диссоциации, конфликта, без чего трудно понять отношения в системе здравоохранения, особенно — между врачом и пациентом.
Концепции Т. Парсонса и Р. Мертона1 составили основу для понимания здравоохранительного поведения через призму ролевого взаимодействия людей, реагирующего на заранее установленные правила и внутренние нормы, ценности и социальные установки людей под воздействием конкретного типа социальной организации, процессов, институтов и структур, неравномерного распределения власти, ресурсов данного общества.
Эмпирической базой данного исследования являются вторичный анализ опубликованных результатов социологических исследований, статистические материалы, результаты 3 репрезентативных опросов методом анкетирования по бесповторной квотно-стратифицированной вероятностной выборке, проведенных с участием автора: «Здравоохранительное поведение на селе» (2002 - 2003 гг. — опрошено 156 селян); «Отношение саратовцев к своему здоровью и здравоохранению (2003 г. - опрошено 100 горожан), «Структура питания саратовцев» (2005 г. - опрошено 465 респондентов).
Научная новизна диссертационного исследования состоит в следующем:
- на основе анализа поведенческих теорий и генезиса социологической рефлексии здравоохранения в России и за рубежом определен их гносеологический потенциал исследования здравоохранительного поведения россиян;
- предложена авторская интерпретация понятия и основных составляющих здравоохранительного поведения населения;
- охарактеризовано влияние рыночных трансформаций на здравоохранительное поведение населения в России;
- определены основные модели поведения потребителей медицинских услуг в регионе;
- выявлена зависимость здравоохранительного поведения населения от типов поселений в регионе;
- построена региональная факторная модель здравоохранительного поведения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анализ генезиса социологического изучения здравоохранения показал, что наибольшей плодотворностью обладает комплексный подход на основе объединения структурно-функциональной и поведенческой концепций, дополненных положениями структурализма, социологии повседневности, символического интеракционизма, что позволяет достаточно полно представить себе специфику здравоохранительного поведения населения в социальном контексте. Под термином «здравоохранительного поведения» понимается практическая реализация сознательного отношения человека к своему здоровью как к социальной ценности, направленность его поведения на охрану и укрепление своего здоровья, а также здоровья окружающих его людей, на профилактику его нарушений, на ведение здорового образа жизни. Оно является индивидуальным проявлением отношения человека к своему здоровью, соответствующей ценностной ориентации индивида в соответствии с тем местом, которое он отводит своему здоровью в системе ценностей и ценностных ориентации. В то же время здравоохранительное поведение в современных условиях выступает как значимая общественная форма социально-экономического поведения, основой оценки степени соответствующей эффективности функционирования системы здравоохранения. Таким образом, определение здравоохранительного поведения в широком смысле характеризует поведение индивидов по отношению к своему здоровью, основанное не только на индивидуальных (психологических и биологических), но и на социально-экономических факторах.
3. Социологический анализ теории и врачебной практики позволил выявить четыре модели взаимодействия врача и пациенты - научно-биологического, сакрального, коллегиального и контрактного типов. В России сегодня доминирует коллегиальная модель, когда пациент приходит к врачу как к равному. Однако эти отношения постепенно трансформируются в направлении к контрактной модели, сложившейся на Западе, но с учетом специфики нашей ментальности, системы ценностей и традиций отечественной медицины.
4. Основная специфика рыночных трансформаций в российском здравоохранении проявляется через низкий уровень оптимизации рынка медицинских услуг, значительное усложнение классической формулы купли-продажи медицинских услуг и товаров, дифференциацию спроса на составляющие элементы (нужду, потребность и спрос), подмену среди населения ориентации на лекарство или предмет ухода установкой на покупку как способ вернуть себе здоровье и устранить состояние дискомфорта, вызванное нездоровьем (потребители зачастую рассматривают медицинские и фармацевтические товары и услуги не как желаемые, а как необходимые покупки). Также особенность связана с неосведомленностью и низким уровнем информированности конечного потребителя (больного) и низким уровнем качества массовых медицинских услуг и фармацевтических товаров.
5. Вся совокупность факторов, структурирующих здравоохранительное поведение, обладает региональной спецификой и включает в себя формальные и неформальные нормы; степень включенности в функционирование системы здравоохранения и социальной защиты; наборы субъективных оценок состояния своего здоровья и установок на его сохранение, поддержание, согласующиеся с ожиданиями, стереотипами и мифами восприятия, которые устойчиво сохраняются в массовом сознании; наборы социально-демографических и экономических характеристик населения.
6. В целом можно выделить специфические региональные модели здравоохранительного поведения населения — сельскую и городскую, а также пять факторных моделей. Они различаются по социально-экономической обусловленности состояния здоровья и его месту в системе социокультурных ценностей, регулирующих поведение человека, по образу жизнедеятельности и характеру потребления медицинских услуг.
Научно-практическая значимость исследования заключается в возможности использования теоретических и практических выводов в дальнейших исследованиях проблем теории и практики изучения и формирования здравоохранительного поведения во всех сферах общественной жизни. Выводы данного исследования могут быть использованы специалистами в области социальной защиты, системы здравоохранения с целью повышению эффективности их работы с населением. Материалы работы могут представлять интерес для общеобразовательных учреждений, техникумов, вузов при формировании программ обучения в области медицинской социологии, медицинского маркетинга, социологии образа жизни, социологии молодежи, досуга и пр.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации докладывались на научных семинарах аспирантов социологического факультета Саратовского государственного университета имени Н.Г. Чернышевского в 2003 -2005 годах, научных семинарах кафедры философии и социологии Саратовского государственного аграрного университета имени Н.И. Вавилова. Результаты исследования излагались автором на международной научной конференции «Социальное расслоение, власть и гражданское общество в современной России» в октябре 2004 года; на межвузовской научной конференции «Проблемы социально-политического развития современного российского общества» в феврале 2005 года, а также на итоговых конференциях профессорско-преподавательского состава Саратовского государственного аграрного университета имени Н.И. Вавилова в 2002-2005 годах, и отражены в четырех публикациях.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав по три параграфа каждая, заключения, списка используемой литературы и приложений.
Здравоохранительное поведение в поведенческих теориях
С начала 90-х годов XX века в России осуществляется возвращение к принципам рыночной экономики. В условиях нарастающего финансово-экономического кризиса становится все более труднодостижимой задачей осуществление закрепленного права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи - прежде всего из-за уменьшения средств бюджета. В то же время нарастающие негативные явления в социальной и экономической сферах общества, ухудшение медико-демографических показателей, нарушение экологического равновесия, социальная стратификация и другие факторы не способствуют улучшению общественного здоровья и актуализируют проблему здравоохранительного поведения .
В обстановке общественных преобразований, в том числе и в политике здравоохранения, очень важно рассматривать происходящие процессы модернизации здравоохранения в контексте изменения политических, экономических, социокультурных и других факторов, т. е. необходимо своевременно учитывать не только воздействие изменяющихся условий на человека, но и возможный спектр реакций - социальных действий и их последствий на развитие медицинской науки и образования, организацию медицинской помощи, изменение в мобильности населения и медико-производственного комплекса страны в целом. Следует отметить, что в отечественной социологии медицины2 для этого имеется необходимый потенциал. В XVIII - XIX вв. врачи в основном сталкивались с острыми недугами, часто имевшими инфекционный характер и угрожавшими жизни пациентов. Иные причины заболеваемости в XX веке (болезни сердца, злокачественные новообразования, поражения сосудов головного мозга и несчастные случаи) связаны со старением населения, изменениями образа жизни, стрессовыми ситуациями. Это породило в социологии и клинической медицине новое понятие — «холистическая медицина», которое предполагает, что «медикаментозное лечение» все больше будет заменяться «реабилитацией» и «социальным обеспечением». В результате у врачей общей практики усиливается потребность в медико-социологических знаниях.
Среди современных крупнейших западных социологов нет, пожалуй, ни одного, который бы не занимался вопросами социологии медицины, акцентируя внимание на ее институциональных характеристиках, специфике профессиональной деятельности в сфере здравоохранения, рыночных и обменных отношениях в данной сфере, распределении ролей во взаимодействии врача и пациента.
Так еще в XVII в., В. Пети (W. Petty) в рамках своей «Политической арифметики» (1690) попытался провести анализ факторов сохранения здоровья в обществе. Эту идею реализовал применительно к образу жизни рабочих Ф. Энгельс в своей знаменитой работе «Положение рабочего класса в Англии»1. Современные социологи Дж. Олсоп и М. Сакс (Де-Монтфортский университет, Англия) одним из первых классиков в области социологии медицины считают Г. Мэйо (Н. Mayhew), опубликовавшего в 1862 г. работу «Труд и бедняки Лондона»1.
В работах О. Конта2, Г. Спенсера3, Э. Дюркгейма4, М. Вебера5 непосредственно проблемы здоровья населения не затрагивались, т.к. на первый план выдвигались вопросы социальной организации, структурных изменений. При этом О. Конт и Г. Спенсер считали, что в едином организме, который представляет собой общество, социальное и биологическое начала тесно связаны между собой, и нарушение функционирования в одной части социального организма влечет за собой нарушения во всей системе (также как болезнь поражает организм человека).
Дюркгеймовский тезис об отношении к здоровью (болезни) как к социальному факту, неразрывно связанному, по мнению М. Вебера, с социально-экономической стабильностью общества, имеет важное методологическое значение для понимания здравоохранительного поведения. В этом же плане представляется значимым положение Ф. Тенниса6 о сложной структуре взаимодействий между людьми, включающей в себя эмоции, симпатии, доверие, ответственность, рациональность, свободу воли и пр. Это положение нацеливает на понимание самоохранительного поведения людей с позиций их (осознаваемых или нет) ценностей, их внутреннего мира. Г. Зиммель7 акцентировал внимание на том, что взаимодействие людей опосредовано их социокультурными формами и отражает отношения иерархии (господство, подчинение, обязательства и пр.), социальной динамичности (дифференциация, специализация, конкуренция, соперничество и пр.). Процессам интеграции, ассоциации противостоят процессы диссоциации, конфликта, без чего трудно понять отношения в системе здравоохранения, особенно - между врачом и пациентом.
Все эти концепции классиков социологии составляют основу для понимания здравоохранительного поведения через призму ролевого взаимодействия, реагирующего на заранее установленные правила и внутренние нормы, ценности и социальные установки людей под воздействием конкретного типа социальной организации, процессов, институтов и структур, неравномерного распределения власти, ресурсов данного общества. Таким образом, здоровье — это не только биологическое и физиологическое состояние организма, но и способность индивида исполнять социальную роль в повседневном функционировании, а здравоохранительное поведение выступает как социально-обусловленный вид деятельности.
Типология взаимоотношений врач - пациент
В современных российских условиях здоровье как биологическое и физиологическое состояние организма, способность индивида исполнять социальную роль в повседневном функционировании, приобретает особое, нередко витальное значение.
Уровень общей заболеваемости по данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения имеет тенденцию к росту и составляет среди детей 1829,8 случаев за год, среди подростков - 1511,4 и среди взрослых - 1188,2 случая на 1000 населения соответствующего возраста. Рост показателей заболеваемости наблюдается практически по всем классам болезней. Основное место в структуре заболеваемости занимают болезни органов дыхания (от 50 % у детей, 34 % у подростков, до 19 % у взрослых), у детей и подростков за ними следуют болезни нервной системы и органов чувств (11,4 % и 17 %), у взрослых на них приходится 13 %, впереди болезни кровообращения (15 %) . И больных становится с каждым годом всё больше. Масштаб явления общей заболеваемости заставляет задуматься о проблемах сохранения и улучшения здоровья человека.
Исходя из устава Всемирной организации здравоохранения, здоровье -это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и инвалидности. Существенным условием здоровья является способность к гармоничной жизни в постоянно изменяющемся окружении. Сохранение здоровья во многом зависит от самих людей. При оценке воздействия на здоровье тридцати различных факторов было установлено, что среди них доминируют субъективные: отношение человека к медицинской помощи, к своему здоровью и здоровью окружающих людей, которые реализуются в повседневном поведении человека. Однако эти категории требуют научного осмысления с социологических позиций.
Уже в дореволюционной России в отечественной медицине укоренились гуманистические и демократические принципы, внимание к «маленькому человеку». Демократичной всегда являлась и профессия врача .
Дворяне в естественники не шли, и земский врач был человеком уважаемым, но в то же время доступным. Престиж врача в Советском Союзе и в сегодняшней России являлся и является очень высоким, намного более высоким, чем, скажем, инженера. Конкурсы в наши медицинские вузы всегда отличались напряженностью.
Существенной особенностью здравоохранения в России является то, что по сей день оно государственное и в своей основе бесплатное1. И если за рубежом медицинское образование относится к числу самых дорогих и индивидуально оплачиваемых, то у нас и подготовка врачей до недавнего времени осуществлялась за счет государства. В бесплатной медицине, естественно, есть минусы: длительное ожидание на прием к врачу и ограниченное время у врача на прием больного, низкая зарплата медперсонала, плохое питание в больницах, переполненные палаты, недостаток лекарств и т.д. Но существует и серьезный плюс - уверенность граждан в праве на медицинскую помощь независимо от его материального положения.
Сегодня ситуация изменилась: резко увеличилось количество платных медицинских услуг при отсутствии системы страховой медицины, позволяющей рядовому гражданину оплатить их. Пенсионеры, инвалиды и некоторые другие категории граждан оказались в бедственном положении, т.к. организации по прежнему месту работы уже не оказывают им в этом помощь, как работающим сотрудникам.
Россияне настолько привыкли к определенному образу жизни, что им трудно представить, что такой, казалось бы, акт гуманности, как медицинская помощь человеку, может рассматриваться в совершенно ином ключе, например, как обычные товарно-денежные отношения. И средства массовой информации пытаются убедить людей считать подобное положение нормой в российских условиях. Определенная вероятность повсеместного внедрения таких норм существует. В этой связи представляется интересным рассмотреть, как трактуются взаимоотношения, возникающие в процессе контакта врача и пациента в западных странах.
Это предполагает анализ не только таких понятий как «здоровье», «болезнь», но и взаимодействий врача и пациента. Тем более что эмпирико-прикладное исследование классиками этих отношений во многом послужило основой для построения парсонсовской концепции социального взаимодействия, включающей взаимозависимые и взаимопроникаемые структурный, личностный, социокультурный аспекты1.
Т. Парсонс видел в медицине важный механизм бесперебойного функционирования общественной системы . Этим объясняется определение Парсонсом здоровья и болезни человека через понятия социальных ожиданий, ролей и заданий. Здоровье и болезнь - состояния индивидов не только на личностном, но и на социальном уровне. Это состояния, оцениваемые и институционально закрепляемые в культурах и социальных институтах различных обществ. Соответственно, в каждой культуре, в каждом обществе должны существовать свои собственные стандарты или критерии, отличающие удовлетворительные состояния от неудовлетворительных.
Социально-экономическая дифференциация потребителей медицинских услуг
Бесплатное и доступное медицинское обслуживание, бывшее огромным достижением социалистического общества, явилось вместе с тем и фактором, негативно влиявшим на формирование индивидуальной ответственности за здоровье. С одной стороны, население функцию заботы о здоровье стало перекладывать на здравоохранение, мотивируя это тем, что оно справится с возникающими проблемами профессионально. С другой стороны, все эпидемиологические исследования 70 — 80-х годов свидетельствовали о низкой обращаемости населения за медицинскими услугами по поводу заболеваний, профилактическая активность была и того ниже 1. Иждивенческий подход к здоровью укрепился настолько глубоко, что распространился даже на отношение родителей к здоровью детей2. По сути, до появления платной медицины профилактическое поведение у населения не получило развития.
Переход к рыночной экономике вызвал принципиальные изменения в составе потребителей медицинских услуг в России. Это связано с экономической поляризацией социальных групп и слоев населения, исключающей возможность единообразного подхода к организации медицинского обслуживания.
Оценивая опыт социальных исследований последних лет, следует отметить, что многие из них отвечают запросам практики, ее современным требованиям1. В течение последних десятилетий повышенный интерес социологов2 вызывают проблемы социальных функций и структуры организаций здравоохранения и медицины, роли здоровья в функционировании и развитии общества, в формировании и жизнедеятельности личности. Вместе с тем возникает потребность в комплексных исследованиях влияния современных социально-экономических процессов на здравоохранительное поведение различных групп населения, и определении их потребностей в медицинской помощи с учетом региональных особенностей, выявления факторов социально-экономического, поведенческого характера, которые приобретают все большее значение.
Согласно доминирующей сегодня в социологии медицины договорной модели системы врач — пациент, индивид сам ответственен за рискованный стиль жизни и поддержание своего здоровья3. Считается, что индивидуальный стиль жизни оказывает решающее влияние на здоровье.
Поведение индивида должно интерпретироваться на основе смысловых структур, стоящих за этим поведением1. Такая постановка вопроса, будучи в целом правильной, не учитывает социально-экономический, стратификационный контекст и требует дополнения.
Индивидуальные шансы реализации здорового поведения тогда больше, когда жизненная ситуация способствует здоровью. Поведенческий подход к анализу поддержания здоровья населения предполагает структурную детерминацию вызывающих стресс условий, находящихся практически вне влияния индивида.
Следует учесть, что социально-экономические отношения возникают на трёх крупных информационных уровнях. На микроуровне они охватывают деятельность каждого индивида, отдельных участков, звеньев и структур производства медицинских услуг. Главный микроэлемент здравоохранения, с социологической точки зрения, - это лечебно-профилактическое учреждение, услугопроизводящее предприятие (фирма). Что же касается частнопрактикующего врача, то он, по сути дела, воплощает в себе самом, персонифицирует целое медицинское учреждение, выступая попеременно в качестве основного персонала, обслуживающего работника и т. п., если конечно, речь не идёт об использовании наёмной рабочей силы.
В здравоохранительном поведении важным показателем является, профилактическая и своевременная обращаемость за медицинской помощью. Потребителем медицинских услуг является население. Его состав, социально-демографические, психологические и экономические характеристики во многом определяют функции, содержание деятельности имеханизм взаимодействия всех субъектов системы здравоохранения. Следует учитывать и психографические данные: принадлежность к тому или иному социальному слою, стиль жизни, личностные и поведенческие качества. Без этого трудно однозначно определить степень случайности использования услуг в системе здравоохранения.
В обыденном сознании существует стереотип, согласно которому не принято хвалиться здоровьем и выражать крайнее неудовлетворение им. Среди тех, кто свое здоровье считает хорошим - преимущественное большинство - услугами учреждений здравоохранения практически не пользуется. Все население в зависимости от самооценки здоровья условно можно разделить на три группы: те, кто оценивает свое здоровье как неудовлетворительное и регулярно обращается к услугам медицинских учреждении; те, кто оценивает его как удовлетворительное и к медицинской помощи прибегает время от времени; те, кто оценивает свое здоровье как хорошее и к помощи врачей прибегает очень редко. По данным нашего опроса практически 3/4 взрослого населения и около 90 % детей являются реальными потребителями медицинских услуг. Четверть опрошенных респондентов фиксирует неудовлетворительное состояние своего здоровья, что может означать наличие серьезного заболевания, не позволяющего вести полноценный образ жизни.
Объективные условия и факторы изменения здоровья и поведения россиян
В последние годы во всем мире все большую тревогу вызывает рост неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья населения. Это существенно актуализирует внимание к здравоохранительному поведению населения, под которым понимается практическая повседневная реализация определенного отношения индивидов к своему здоровью как социальной ценности и индикатору социальной перспективности личности. Оно проявляется в различных аспектах жизни человека и предполагает учет комплекса условий или характеристик внешней и внутренней среды организма. Исследования проблем социальной детерминации здравоохранительного поведения россиян предполагают научные изыскания, проводимые в социологии в рамках количественных и качественных методологий анализа взаимосвязи здоровья и различных социально-экономических факторов, характеризующих, в частности, условия и образ жизни населения. К настоящему времени в изучении этих вопросов накоплен значительный опыт, достаточно широко отраженный в работах отечественных ученых1. В большинстве работ, проводившихся преимущественно в социально-гигиенических рамках, акцент делался на оценке прямого влияния на здоровье различных факторов, т. е. на анализе сдвигов в здоровье, обусловленных воздействием тех или иных параметров условий жизни и поведения индивидов.
Уровень здоровья населения, стиль самосохранительного поведения, зависит от демографических характеристик: пола, возраста, места проживания; и от социально-экономических факторов: уровня жизни, образования, образа жизни1. Уровень здоровья, как и уровень смертности, неодинаков в различных социально-демографических группах и зависит от стиля и условий жизни в силу того, что социальная позиция определяет доступ к питанию, здравоохранению, условиям труда, и т.п. Некоторые авторы3 рассматривают здоровье во взаимосвязи со структурными факторами (род занятий, уровень дохода, место проживания), полагая, что они имеют значительно большее влияние на здоровье, чем образ жизни (курение, употребление алкоголя, занятие физкультурой и спортом, масса тела). Но, несомненно, обе группы вносят вклад в состояние здоровья человека.
Одно из главных направлений социально-экономического анализа здоровья с этих позиций - воспроизведение и оценка реальных условий жизни отдельных групп населения, различающихся по уровню здоровья. Анализ результатов опросов показал, что именно индивидуальные субъективные характеристики человека определяют его отношение к здоровью и соответственно здравоохранительное поведение. Таким образом, многое зависит от самого человека, его настроя, умения заставить себя реально проявлять заботу о своем здоровье, а не просто осознавать необходимость этого. Это связано с психологическими установками, от которых с возрастом труднее отказаться, изменить их.
Социальная ценность здоровья определяется позицией оценки, которую индивиды или группы занимают по отношению к здоровью, приписывая ему значимую роль в жизни и стремясь делать все возможное, чтобы сохранить его и использовать как жизненный ресурс. Ценность здоровья может проявляться в форме ценности-цели, ценности-нормы, ценности-идеала и ценности-желания , что обусловливает определенные различия в поведенческих стратегиях индивидов. Одной из важных характеристик здравоохранительного поведения является его рациональность, основанная на социальной ценности здоровья как стратегического ресурса человека и общества . Оно проявляется в понимании ответственности за свое здоровье (в том числе, отказ от вредных привычек, профилактические мероприятия, занятия спортом) и т.д.
И, конечно же, нельзя не согласиться в этой связи со справедливым мнением А.В. Решетникова, что «по тому, каким образом пациенты и организации здравоохранения идентифицируют болезнь и как они на нее реагируют, социология медицины может построить модель медико-социального поведения как результат воздействия проблем, с которыми они сталкиваются при определении сущности своей задачи и при мобилизации ресурсов социального окружения» . Такой аспект исследования позволяет выявить типологическую дифференциацию населения по признаку сочетания объективных и субъективных параметров, определяющих степень здоровья и деятельностного отношения к нему. Недостаточный уровень субъективных характеристик представляет вероятный фактор риска для индивидуального здоровья, негативные стороны условий жизни являются фактором повышенного риска для здоровья отдельных категорий населения.
Как показывает таблица 9 приложения 2, самое распространенное мнение респондентов о факторах, обусловливающих их здоровье, отражает их поведенческие стереотипы. Они склонны видеть в качестве основных скорее внешние (состояние окружающей среды — почти 45 %, финансовое положение — около 37 %), чем внутренние причины. А среди внутренних факторов доминирует наследственность (44 %), которая также не зависит от самого человека. Только 34 % указали на значимость занятий собственным здоровьем. В основном стиль жизни опрошенных не обусловлен заботами о здоровье, хотя каждый третий склонен оценивать его, как здоровый или скорее как здоровый. Таким образом, здоровье как социальная ценность слабо проявляется в латентных моделях поведения и носит скорее декларируемый характер. Низкая активность в отношении здоровья в сочетании с неблагоприятными внешними условиями способствует отрицательным сдвигам в состоянии здоровья населения.
Авторский опрос зафиксировал тендерное различие в оценке населением состояния своего здоровья и в соответствующем поведении. Это один из немногих аспектов жизнедеятельности, где тендерные различия долгое время были в пользу женщин1. При общем низком уровне культуры самосохранения населения тендерные различия как в показателях смертности и заболеваемости, так и в моделях поведения в России на протяжении многих десятилетий были существенны . Заболеваемость женщин, как правило, превосходила мужскую, но не потому, что состояние здоровья женщин было хуже. Показатели заболеваемости строятся на обращаемости за медицинскими услугами, которая у женщин выше. Женщины существенно раньше мужчин начинали заботиться о здоровье. Разница в начале заботы о здоровье среди мужчин и женщин, оценивающих свое здоровье как «удовлетворительное», составляла 13 лет3. Женщины обладали большей грамотностью и информированностью, лучше разбирались в симптоматике распространенных заболеваний и, как правило, обращались за помощью на ранних стадиях заболеваний, тогда как мужчины по поводу хронических заболеваний в большинстве обращались на последних стадиях, когда помощь затруднена или опоздала1. Мужчины, как правило, быстро переставали выполнять предписания врачей, не доводили лечение в домашних условиях до конца. Если по каким-либо причинам женщины не могли своевременно обратиться к врачу или не могли выполнять его предписания, это являлось для них сильным стрессором; у мужчин беспокойство о здоровье, как правило, было слабо выражено.
Субъективная оценка здоровья у женщин превосходила мужскую: в среднем мужчины оценивали свое здоровье как «хорошее» в 30 % случаев, женщины в 70 %. Различались и факторы ухудшения здоровья: мужчины страдали от избытка вредных привычек (основные - алкоголь и курение), от нервного перенапряжения на работе, женщины - от малоподвижного образа жизни и нерационального питания и отдыха. Женщины в целом отличались более активным и ответственным отношением к здоровью. Мужчины считали, что на здоровье и продолжительность жизни влияют прежде всего «наследственность» и «условия жизни», женщины - что здоровье определяют «усилия самого человека»2.
