Содержание к диссертации
Введение 3
Глава 1. Управление системой здравоохранения в переходный период 9
1.1. Проблемы здоровья и здравоохранения 9
1.2. Новый хозяйственный механизм - первый этап реформы 20
1.3. Базовые основы страховой медицины 30
Глава 2 Типология моделей взаимодействия в системе медицинских услуг 40
2.1. Модель прямого взаимодействия 42
2.2. Модель добровольного финансирования риска заболевания 46
2.3. Модель государственного финансирования риска заболевания 56
2.4. Модель обязательного социального финансирования риска заболевания 59
2.5. Модель смешанного финансирования риска заболевания.. 62
2.6. Особенности реализации модели смешанного финансирования в Санкт-Петербурге 69
Глава 3. Методы и процедуры реализации системы обязательного медицинского страхования в г. Санкт-Петербурге 79
3.1.Объемы и источники финансирования системы ОМС 79
3.2. Ценообразование в системе ОМС 90
3.2.1. Оплата медицинских услуг стационарам 95
3.2.2. Оплата медицинских услуг амбулаторно-поликлиническим учреждениям 98
3.3.Оценка эффективности и качества функционирования системы ОМС 102
3.3.1. Оценка эффективности использования финансовых средств страховыми медицинскими организациями 106
Оценка качества функционирования системы ОМС 120
Заключение 127
Приложение 1 129
Инструкция и пример расчета среднедушевого норматива
Приложение 2 138
Список нормативно-методических материалов, разработанных под руководством и при участии автора
Список использованной литературы 140
Введение к работе
Здравоохранение как отрасль представляет особую сферу социальной деятельности по обеспечению граждан медицинскими услугами и профилактике заболеваний. Командно-административная система здравоохранения СССР, базировавшаяся на централизованном планировании и финансируемая по остаточному принципу, к середине 80-ых годов стала слишком громоздкой для эффективного управления со стороны государства. Эффективность бюджетной модели финансирования здравоохранения стала особенно проблематичной в связи с экономическими спадами производства в переходный период. Объемы финансирования сократились как в части поддержания деятельности отрасли, так и в части инвестирования. Следствием всего этого стало существенное ухудшение показателей общественного здоровья.
За последние годы состояние здоровья населения РФ характеризовалось следующими негативными тенденциями: снижением продолжительности жизни (особенно у мужчин); ростом насильственных и неестественных причин смерти; значительным уровнем социально-опасных и социально-значимых заболеваний (туберкулез, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция); высокой младенческой и материнской смертностью, ростом заболеваемости новорожденных и беременных. Состояние здоровья населения определяется демографическими характеристиками, уровнем потребления, условиями окружающей среды, стилем жизни, качеством медицинских услуг. Спрос на медицинские услуги зависит от состояния здоровья, но также и от осознанных потребностей, доходов и цен на эти услуги. Одной из причин деградации состояния здоровья населения в СССР был тот факт, что здоровье никогда не было приоритетной задачей со стороны государства. Как следствие этого у населения сформировалось и сохраняется до настоящего времени потребительское отношение к собственному здоровью: нет заинтересованности в его сохранении и укреплении, низка медицинская культура и санитарно-гигиенические правила.
Проблемы здоровья особенно остро стали ощущаться в связи с затянувшимися экономическими и социальными преобразованиями в экономике страны. Известно, что внезапные, но быстрые социально-экономические перемены в жизни общества могут и не привести к резкому ухудшению состояния здоровья людей. И, наоборот, затяжной характер указанных перемен, сопровождающихся ростом стрессовых состояний людей, может характеризоваться тенденцией ухудшения состояния здоровья на долгосрочную перспективу.
Все это привело к острой необходимости реформирования национальной системы медицинских услуг путем перехода от бюджетного принципа организации и финансирования к бюджетно-страховому через создание системы обязательного медицинского страхования. Этот переход был провозглашен в июне 1991 г. Законом «О медицинском страховании граждан РСФСР», дополненном в 1993 году, и был связан с децентрализацией и изменением схемы финансирования здравоохранения. При этом всеобщее обязательное медицинское страхование рассматривалось как составная часть государственного социального страхования.
С этого периода в научной литературе стали появляться публикации, посвященные как вопросам реформирования здравоохранения в целом, так и проблемам организации и финансирования системы обязательного медицинского страхования, в частности. Несмотря на небольшое количество публикаций, появившихся за этот период, в них был освещен широкий спектр проблем, обусловленный безусловной актуальностью проблемы здоровья и вопросов организации и финансирования системы медицинских услуг. В их число вошли следующие проблемы: оценки интегрального измерителя медико-демографических процессов и модели потенциала трудоспособности (8,19); расчета стоимости и оценки качества медицинских услуг (7, 26, 41, 42, 48, 49, 50); факторы риска, расчета тарифов и определения стоимости Территориальных программ обязательного медицинского страхования (22, 25, 31, 32, 33, 34, ф] 35, 47); отдельные стороны организации и финансирования страховой медици ны (6, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 21, 245, 25).
Однако в указанных публикациях не были затронуты вопросы обоснова- 9 ния и выбора схемы взаимодействий субъектов системы медицинских услуг с точки зрения разнонаправленности их интересов, различий в распределении рисков по возмещению затрат при наступлении страхового случая, механизмов контроля и схем финансирования. Исследование динамики и возможности регулирования этих взаимодействий актуально как в теоретическом, так и в прикладном аспектах в силу их разной вовлеченности в процесс оказания медицинских услуг.
Поэтому целью диссертационного исследования и явилась разработка методических основ схемы взаимодействий субъектов системы обязательного медицинского страхования и реализация на базе этой схемы механизма обязательного медицинского страхования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие зада- Щр чи:
оценить состояние и направления развития системы здравоохранения в Российской Федерации;
? исследовать этапы проводимой в стране реформы здравоохранения и обосновать необходимость реализации основ страховой медицины;
? сформулировать базовые принципы, лежащие в основе моделей взаимодействий субъектов системы медицинских услуг;
? проанализировать возможные схемы взаимодействий, образующиеся в системе медицинских услуг и обосновать выбор модели бюджетно-страховой медицины;
определить основные направления развития фактической реализации 9 механизма обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.
Объектом диссертационного исследования являются действующие организационно-экономические схемы взаимодействий субъектов системы медицинских услуг: пациентов, лечебно-профилактических учреждений, фондов, страховых медицинских организаций, государства.
Предметом диссертационного исследования является динамика взаимодействий, возникающих между субъектами системы медицинских услуг на территориальном и федеральном уровнях.
Теоретической и методической основой диссертационного исследования явились труды российских и зарубежных исследователей в области организации и финансирования страховой медицины, законодательные и другие нормативные акты, связанные с развертыванием в Российской Федерации бюджетно-страховой модели здравоохранения, в частности: Аскалонова А., Б лохина А., Денисова В., В.,Евдокимова Д., Ермакова Е., Комарова Ю., Зеленской Т., Ко-рюкина В., Кузнецова А., Полякова И., Черновой Г., Корчагина В., Кравченко Н., Лебедева А,. Лебедевой И., Лучкевича В., Мартьянова И., Петухова В., Семенова Ю., Финченко А. И др.
В качестве статистической базы исследования использовались материалы государственных статистических органов РФ, а также отчетные данные Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.
Результаты диссертационного исследования получены на базе методов сравнительного и системного анализа, эвристического моделирования; обработка фактических материалов проводилась с использованием компьютерной графики.
Научная новизна диссертационного исследования и выносимые на защиту результаты:
1. Определены место и роль законодательно регламентируемых полномочий, ответственности и схем финансирования в создании организационно экономических и правовых основ взаимодействия субъектов системы медицинских услуг.
2. Классифицированы варианты организационно-экономической поддержки схем взаимодействий с учетом изменений в расстановке приоритетов интересов субъектов системы медицинских услуг и обеспечения условий реализации прав граждан на охрану здоровья.
3. Предложены и обоснованы конкретные формы реализации организационно-экономических условий взаимодействия субъектов системы обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.
4. Разработаны методические подходы к оценке эффективности деятельности страховых медицинских организаций, построенной с учетом различных направлений в их деятельности.
Полученные теоретические результаты и подходы позволяют считать диссертацию квалификационной работой, в которой содержится основа для дальнейших исследований в области схем взаимодействий субъектов системы медицинских услуг.
Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что большая часть ее методических положений и рекомендаций доведена до стадии внедрения в виде модели бюджетно-страховой медицины и ее модификаций.
Апробация результатов работы. Полученные результаты диссертационной работы в виде схем взаимодействий и конкретных методов и процедур реализованы при участии и под руководством автора в виде нормативно-методических материалов, на основании которых осуществляется практическая деятельность Санкт-Петербургского Территориального фонда обязательного медицинского страхования (см.Приложение 2).
Основные положения диссертационной работы докладывались автором на научной сессии профессорско-преподавательского состава научных сотрудников и аспирантов, посвященных итогам научно-исследовательской работы в1997 году в Санкт-Петербургском государственном университете экономики и финансов.
Публикации. По теме диссертационного исследования автором опубликовано 4 научных работы общим объемом 1 п.л.
