Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика сферы производства стоматологических услуг в России и теоретические основы ее анализа 19
1.1. Общая характеристика подотрасли производства стоматологических услуг в России 20
1.2. Теоретические основы анализа развития предпринимательства в стоматологии 26
1.3. Анализ базовых условий на рынке стоматологических услуг 41
1.4. Обзор исследований рынка стоматологических услуг в экономической литературе 54
Глава 2. Методика расчета объема и динамики производства медицинских услуг в условиях высокой неопределенности экономической информации .. 65
2.1. Понятие экономической информации и ее неопределенности 65
2.2. Разработка и использование методики определения объема производства медицинских услуг в условиях высокой неопределенности экономической информации на примере оценки величины валового выпуска стоматологической практики 71
2.2.1. Методика оценки объема и динамики производства услуг по виду экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» в России 74
2.2.2. Методика оценки объема производства стоматологических услуг. 84
2.2.3. Оценка динамики производства стоматологических услуг в России в 1995 — 2010 гг. на основе разработанной методики 108
3. Анализ закономерностей развития предпринимательства в стоматологической практике, проблемы и перспективы его развития в России
3.1. Зарождение стоматологии в России 121
3.2. Развитие стоматологии в СССР 125
3.3. Развитие стоматологии в постсоветской России 137
3.4. Развитие государственного сектора стоматологии 140
3.5. Ведомственная система организации стоматологических услуг 144
3.6. Развитие коммерческого сектора стоматологии 150
3.7. Стоматологические ассоциации, информационное обеспечение 154
3.8. Правовой аспект и проблемы стоматологического бизнеса 161
Глава 4. Анализ динамики цен на стоматологические услуги и их региональной дифференциации в России 174
4.1. Динамика цен на стоматологические услуги в 2000 - 2010 гг 174
4.2. Анализ дифференциации цен на стоматологические услуги по городам и регионам России 180
4.2.1. Анализ результатов обследования цен на стоматологические услуги в городах России 182
4.2.2. Эконометрический анализа факторов, влиявших на уровень цен на стоматологические услуги в регионах России 188
Глава 5. Анализ закономерностей развития предпринимательства в сфере материально — технического обеспечения стоматологии в постсоветской России 197
5.1. Производство и продажа оборудования и материалов для зуботехнических лабораторий 197
5.2. Производство и продажа оборудования и инструмента для оказания стоматологических услуг 201
5.3. Производство материалов для стоматологии 212
5.4. Производство и продажа мебели для стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий 219
Глава 6. Оценка динамики производства и емкости рынка стоматологических материалов и оборудования в России 222
6.1. Емкость рынка стоматологических материалов и оборудования для стоматологии 226
6.2. Динамика и объем производства и импорта стоматологических материалов и оборудования для стоматологии 230
6.2.1. Производство продукции для стоматологии в России 231
6.2.2. Импорт стоматологических материалов и оборудования в Россию 234
7. Анализ опыта создания и развития производственно - торгового холдинга в стоматологическом бизнесе на примере группы компаний «Юнидент» 251
7.1. Основные направления развития бизнеса группы компаний «Юнидент» 251
7.2. Анализ развития холдинга «Юниден» в период 2003 - 2012 гг 269
7.3. Преимущества холдинговой структуры группы компаний «Юнидент» 273
Заключение 279
Список использованных источников
- Теоретические основы анализа развития предпринимательства в стоматологии
- Разработка и использование методики определения объема производства медицинских услуг в условиях высокой неопределенности экономической информации на примере оценки величины валового выпуска стоматологической практики
- Ведомственная система организации стоматологических услуг
- Анализ результатов обследования цен на стоматологические услуги в городах России
Введение к работе
Актуальность проведенного исследования. Объем производства и качество стоматологических услуг является важным фактором, влияющим на здоровье населения и, в конечном итоге, на качество его жизни. В период после 1992 г. усилиями предпринимателей и врачей в России был создан развитый сектор производства стоматологических услуг, основанный на частной собственности. Российская стоматология превратилась в один из наиболее развитых видов экономической деятельности в сфере производства медицинских услуг. Одновременно в этой важной подотрасли сохраняются серьезные проблемы: недоступность высококачественных услуг для значительной части населения из-за их высокой цены, большой теневой сектор и ряд других.
В экономической научной литературе до настоящего времени отсутствует комплексный анализ путей развития предпринимательства в стоматологии и в сопряженных с ней видах экономической деятельности в России, не проведено системное исследование состояния этого важного сектора здравоохранения. Представляется, что исследование тенденций и путей формирования предпринимательства в стоматологии позволит выработать рекомендации по наиболее эффективным формам его развития в перспективе.
Публикации и коммерческие исследования сектора производства стоматологических услуг и смежных видов экономической деятельности носят фрагментарный характер. По нашей оценке, до самого последнего времени более 90 % всех публикаций по рынку стоматологических услуг были посвящены Москве и Московской области. Иначе говоря, остается неисследованным на национальном уровне важнейший вид деятельности, имеющий большое социальное значение и оказывающий существенное воздействие на состояние здоровья населения. Коммерческие исследования рынка сосредоточены на производстве стоматологических услуг в негосударственном секторе. При этом остается вне анализа государственный сектор, по–прежнему играющий большую роль в стоматологии. Нет важнейших экономических характеристик этой сферы услуг: величины валового выпуска, валовой добавленной стоимости, показателей эффективности производства, что затрудняет анализ развития и управление этой важнейшей подотраслью медицины. До настоящего времени в российской экономической литературе не исследованы процессы формирования холдинговых структур в стоматологическом бизнесе и в смежных с ним видах экономической деятельности и влияние этого процесса на снижение рисков развития производства и его эффективность. Все вышесказанное предопределило актуальность исследования.
Степень разработанности проблемы. Теоретической основной анализа предпринимательской деятельности является экономическая теория и, прежде всего, та ее часть, которая уделят основное внимание анализу рынков отдельных товаров и услуг, исследованию поведения отдельных индивидов и фирм.
Микроэкономическая теория развивалась в работах многих экономистов среди которых наиболее значительный вклад в ее развитие внесли А. Маршалл, А. Пигу, Д. Робинсон, Е. Слуцкий, Э. Чемберлин, Г. фон Штакельберг. Выход в . работы «Теория игр и экономическое поведение» и привел к появлению нового теоретического подхода к анализу экономического поведения в рамках микроэкономики — . В начале ХХ века развил инструментарий теории игр, который вошел в практику анализа экономистов-теоретиков. В дальнейшем микроэкономическая теория получила развитие в работах многих экономистов: Р. Пиндайка, Д. Рабинфельда, Р. Нуреева, В. Гальперина, Л. Тарасевича и других.
Теория предпринимательства получила развитие в трудах многих экономистов. Ряд исследователей полагает, что впервые термин «предприниматель» и «предпринимательство» в современном его понимании ввел Р. Кантильон. В последующем теория предпринимательства развивалась в трудах Жан-Батиста Сэя, Й. фон Тюнена, А.Маршалла, Ф. Найта, Л. Мизеса, И. Кирцнера, Т. Веблена, Д. Коммонса, Й. Шумпетера, Д. Куратко и других экономистов. В России в последние годы большая работа по анализу предпринимательства и развитию теории предпринимательства проводится в Научно-учебной лаборатории исследований предпринимательства НИУ ВШЭ под руководством Чепуренко А.Ю.
Считается, что теория отраслевых рынков выделилась в качестве самостоятельной дисциплины в 40-е годы XX века. Эта теория получила развитие в работах Дж. Бэйна, Л. Кабрала, Е. Мэйсона, Д. Росса, Ф. Шерера, Р. Шмалензи, С. Авдашевой, Н. Розановой, А. Юсуповой и других экономистов.
Основополагающими работами по экономики здравоохранения считаются публикации К. Эрроу, Ч. Фелпса, П. Цвейфеля, Ф. Брейера, М. Кифмана, А. Уильямса, В. Фукса и ряда других авторов. Анализу состояния рынка медицинских услуг, перспектив развития отдельных его секторов и, в частности, стоматологии, а также проблем развития предпринимательства в стоматологии посвящены работы А. Алимского, В. Бутовой, М. Дмитриева, А. Заборовской, В. Леонтьева, С. Лессоф, В. Ковальского, Ю. Максимовского, Т. Мчелидзе, В. Стародубова, Э. Трагекеас, С. Шишкина, О. Щепинина, В. Янченко и ряда других специалистов.
Целый ряд публикаций последних лет посвящены проблемам государственного регулирования стоматологии. В работе Леонтьева В.К. и Шестакова В.Т. рассматриваются проблемы стандартизации и оценки себестоимости стоматологической помощи. В статьях Алимского А.В., Кубрушко Т.В. и Петраш Д.А., Леонтьева В.К., Трофимука Н.И. и Ситникова Н.А. обсуждаются перспективы модернизации государственного управления и финансирования стоматологической службы России.
Многочисленные работы в отечественной экономической и медицинской литературе посвящены проблемам анализа стоматологического здоровья и состояния стоматологической службы отдельных регионов и городов. Это работы Гасан-Заде Ч.А., Дорохиной А.И., Зайцевой И.Н., Пригодина С.Н., Фазлиахметовой Т.Р. и Козеевой А.Д. и целый ряд других публикаций.
Однако работы, посвященные анализу рынка стоматологических услуг и развитию предпринимательства в стоматологии, посвящены анализу отдельных проблем развития стоматологии в постсоветской России в ряде регионов и в, прежде всего, в Москве. В них не содержится системный анализ проблем и перспектив развития предпринимательства в сфере производства стоматологических услуг и в смежных видах экономической деятельности.
Цель исследования
Выявление закономерностей и тенденций развития предпринимательства в сфере производства медицинских услуг в постсоветской России на примере стоматологии, включающее анализ сферы производства стоматологических услуг и сферы материально – технического обеспечения стоматологии.
Задачи исследования.
-
Проведение комплексного исследования путей и тенденций развития предпринимательства в стоматологии в постсоветской России, включающего анализ сферы производства стоматологических услуг и сферы материально – технического обеспечения стоматологии.
-
Разработка методического подхода к оценке объема производства стоматологических услуг в условиях высокой неопределенности экономической информации.
-
Оценка объемов производства стоматологических услуг и их динамики в России в государственном и негосударственном секторе экономики с использованием разработанной методики. Определение количественных характеристик задействованных в отрасли факторов производства и показателей их экономической эффективности.
-
Анализ структуры рынка стоматологических услуг России с позиции теории отраслевых рынков. Выявление тенденций развития этого рынка.
-
Исследование динамики цен на медицинские, в том числе, стоматологические услуги в России в постсоветский период и определение факторов, определявших эту динамику.
-
Выявление основных факторов, формировавших региональную дифференциацию цен на стоматологические услуги в России.
-
Определение емкости рынка, объемов производства и импорта стоматологических установок, стоматологических материалов и инструментов в постсоветской России. Анализ динамики отечественного производства и импорта товаров для стоматологии.
-
Выявление факторов, определявших динамику цен на стоматологические установки, стоматологические материалы и инструменты в постсоветской России.
-
Обобщение опыта создания и развития производственно – торгового холдинга в стоматологическом бизнесе с целью определения синергетических эффектов от объединения в одной структуре стоматологических клиник, бизнеса по торговле стоматологическими материалами, инструментом и оборудованием, сервисных фирм, предприятия по разработке и производству средств по уходу за полостью рта, компаний по обучению персонала, издательства и некоторых других организаций.
Предметом исследования являются закономерности и тенденции развития предпринимательства в стоматологии и в сопряженных с ней видах экономической деятельности.
Объект исследования – стоматологическая практика и обеспечивающие ее виды экономической деятельности в постсоветской России.
Область исследования. Содержание диссертационной работы соответствует пункту 8.3. «Анализ закономерностей и тенденций развития современного предпринимательства» и пункту 8.6. «Становление и развитие различных форм предпринимательства: организационно-правовых; по масштабу предпринимательской деятельности (малое, среднее, крупное предпринимательство); по сферам предпринимательской деятельности (производство, торгово-финансовая, посредническая и др.), по бизнес-функциям» по специальности 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика предпринимательства) Паспорта специальностей ВАК (экономические науки).
Теоретическая и методологическая основа исследования
Теоретической основой исследования является экономическая теория и, прежде всего, микроэкономика, а также теория отраслевых рынков и теория предпринимательства. В работе также используются эконометрические методы анализа.
Информационная база исследования. Информационную базу исследования составляют данные Федеральной службы государственной статистики РФ, Федеральной таможенной службы РФ, информация, предоставленная компаниями, входящими в группу «Юнидент».
Научная новизна исследования заключается в следующем.
-
На основе системного исследования предпринимательской деятельности в сфере производства стоматологических услуг показано, что в результате рыночных преобразований деловой сектор стал играть значительную роль в обеспечении населения России стоматологическими услугами, производя примерно половину их стоимостного объема. Особенно важна его роль в обеспечении населения высококачественными услугами. При этом государственный сектор продолжает играть значительную роль в обеспечении стоматологического здоровья российского населения. На качественном и количественном уровне показано место стоматологии в обеспечении населения России медицинскими услугами и в развитии предпринимательства в этом социально значимом секторе национальной экономики. С позиции теории отраслевых рынков дана характеристика имеющихся базовых условий на рынке стоматологических услуг России.
-
Разработан методический подход к оценке общего объема производства стоматологических услуг в условиях высокой неопределенности экономической информации, включающий три алгоритма расчета валового выпуска стоматологии с использованием различных источников данных: на основе данных системы национальных счетов России об объеме производства вида деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» и информации о доле стоматологических услуг в общем объеме произведенных услуг данного вида деятельности; с использованием информации о численности врачей – стоматологов и стоматологических установок и объема производства стоматологических услуг на одной установке; на основе данных о структуре себестоимости производства стоматологических услуг и оценки объема рынка стоматологических материалов. С применением разработанной методики оценена суммарная величина валового выпуска подотрасли, включающая производство стоматологических услуг в коммерческом и государственном секторах экономики. Выполнен анализ динамики общего объема производства стоматологических услуг в России за весь постсоветский период. Показано, что значительный рост продаж в стоматологии происходил в основном за счет увеличения цен, в то время как производство услуг в натуральном выражении и в сопоставимых ценах увеличивалось незначительными темпами. Разработанный методический подход открывает возможности для прогнозирования развития сферы производства стоматологических услуг в России.
-
Исследование закономерностей формирования и развития предпринимательства в сфере производства стоматологических услуг и материально-технического обеспечения стоматологии позволило выявить основные тенденции развития рынка стоматологических услуг в анализируемом периоде.
-
Анализ динамики цен на стоматологические услуги в России в период после кризиса 1998 г. показал опережающий темп роста цен в стоматологии по сравнению с индексом потребительских цен. Выявлены факторы, предопределившие опережающий темп роста цен в стоматологии в 2000-е годы: опережающий относительно среднероссийского темп роста заработной платы медицинского персонала и значительный рост цен на импортные стоматологические материалы, инструмент и оборудование, связанный в основном с переходом на более качественные средства и предметы труда в стоматологии. Выполнено исследование дифференциации цен на стоматологические услуги в городах и регионах России. На основании результатов проведенного автором обследования и анализа статистической отчетности по ценам на медицинские услуги выявлены города и субъекты РФ с наиболее высокими и наиболее низкими ценами на стоматологические услуги. С использованием эконометрических методов оценено влияние доходов населения в регионах на формирование уровня цен в стоматологии.
-
На основе комплексного анализа различных источников информации оценена емкость рынка стоматологических материалов и оборудования в России и проанализирована динамика производства и импорта названных групп продуктов в России в постсоветский период. Показано, что более 95 % продаж на рынке стоматологических установок и более 75 % продаж на рынке стоматологических материалов и инструментов в России приходится на импорт. Имеющееся отечественное производство продукции для стоматологии развивалось неустойчивыми темпами.
-
Обобщен опыт развития конкретного холдинга, созданного в сфере производства стоматологических услуг и производства средств по уходу за полостью рта. Показано, что его создание позволило повысить устойчивость бизнеса, ускорить внедрение инноваций в стоматологической практике и профилактике заболеваний полости рта, повысить качество лечения пациентов и снизить издержки производства стоматологических услуг.
Теоретическая и практическая значимость.
Теоретическое значение работы состоит в развитии системного подхода к анализу предпринимательской деятельности в переходной экономике в сфере производства услуг на примере стоматологии. Развитие системного подхода состоит в его приложении к конкретному предмету и объекту исследований, что порождает решение новых методических задач, которые обусловлены особенностями институциональной структуры исследуемого вида экономической деятельности и имеющейся информации о сфере производства стоматологических услуг в России. Данный подход включает анализ тенденций развития бизнеса в условиях перехода от командной экономики к рыночной, которые предопределили динамику создания частного сектора производства стоматологических услуг, исследование имеющихся базовых условий на рынке стоматологических услуг, разработку методики оценки производства стоматологических услуг в условиях высокой неопределенности экономической информации, исследование динамики производства услуг и цен на них, а также определяющих ее факторов.
Прикладное значение работы состоит в том, что получены обобщающие характеристики рынка стоматологических услуг и рынка материально – технического обеспечения стоматологии, проанализирована структура этих рынков. Эта информация позволит принимать более обоснованные решения по развитию бизнеса предпринимателям, оперирующим на данных рынках.
Апробация результатов исследования.
Основные теоретические и прикладные результаты исследования были доложены на международных и всероссийских конференциях: международная научно - практическая конференция «Актуальные проблемы развития современного общества» (г. Саратов, 6 октября 2010 г.); Y Всероссийской научно-практической конференции (г. Магнитогорск, Магнитогорский государственный университет, 23 июня 2011 г.); YI международной научно – практической конференции «Проблемы современной экономики» (г. Новосибирск, 6 марта 2012 г.); Всероссийской научной конференции «Глобальные и региональные экономические процессы» (г. Новосибирск, ИЭОПП СО РАН, 23–24 декабря 2011 г.); Международной научно – практической конференции «Право, экономика и управление в условиях перехода к устойчивому развитию» (г. Санкт - Петербург, 16-17 апреля 2012 г.); Международной научно – практической конференции «Инновации в экономике, проектном менеджменте, образовании, юриспруденции, социологии, медицине, экологии, философии, психологии, физике, технике и математике» (г. Санкт - Петербург, 29-30 апреля 2013 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Экономика и управление в современных системах» (Волгоград, 13-14 мая 2013 г.).
Результаты работы обсуждались на заседании межкафедрального методологического семинара экономического факультета НГУ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований использовались при подготовке аналитических материалов в ЗАО "Юнидент" и в ООО «ДИАРСИ – Центр».
Публикации.
По теме исследования опубликовано 26 работ общим объемом 42,3 п.л. (в том числе 32,5 авторских п.л.), в том числе одна коллективная и одна индивидуальная монография, а также 14 статей в научных журналах, входящих в перечень ВАК.
Логика исследования, структура и объем диссертации.
Логика проведенного нами исследования состояла в следующем. В первой главе рассмотрены теоретические основы анализа предпринимательства - выполнен обзор некоторых базовых понятий микроэкономики, теории отраслевых рынков. Здесь же дано описание понятия услуга, стоматологическая услуга, дается понятие стоматологии как подотрасли здравоохранения. Далее приведен анализ базовых условий на рынке стоматологических услуг, приводится характеристика основных экономических параметров стоматологии в России, а также выполнен обзор исследований рынка стоматологических услуг в отечественной и зарубежной экономической литературе.
В последующих главах выполнен анализ закономерностей и тенденций развития предпринимательства в стоматологической практике и в обеспечивающих ее видах экономической деятельности. Конечным результатом развития предпринимательства в стоматологии и в сфере ее материально – технического обеспечения является производство стоматологических услуг, непосредственно удовлетворяющих потребности населения. Поэтому необходимо было исследовать не только пути формирования предпринимательского сектора в стоматологии, но и то, каков результат предпринимательской деятельности в этом секторе экономики – то есть каков объем и динамика производства услуг, как и под воздействием каких факторов менялись цены на эти услуги. Деятельность стоматологов невозможна без оборудования, инструментов и материалов. Поэтому в работе большое внимание уделяется анализу производства и импорта стоматологического оборудования, инструментов и материалов в России. Обеспечение стоматологов этими средствами и предметами труда явилось результатом развития предпринимательства в сфере материально – технического обеспечения стоматологии, которому в работе уделено значительное внимание. Наконец мы посчитали, что наш анализ генезиса предпринимательства в стоматологии будет неполным и излишне академичным, если не дополнить его исследованием развития конкретного предприятия, возникшего в этой сфере бизнеса в постсоветский период, чему посвящена последняя глава диссертации.
Работа состоит из введения, семи глав, заключения, библиографического списка из 162 источников, 6 приложений и иллюстрирована 32 рисунками, 35 таблицами. Общий объем диссертации 398 страниц.
Теоретические основы анализа развития предпринимательства в стоматологии
Дадим определение понятия «стоматологическая услуга». Стоматологическая услуга - это мероприятие (или комплекс мероприятий), направленное на профилактику болезней зубов и полости рта, их диагностику и лечение, имеющее самостоятельное законченное значение и определенную стоимость [106].
Подотрасль по производству стоматологических услуг является составной частью вида экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» [137].Стоматология включает в себя весь спектр диагностических и лечебных мероприятий, связанных с заболеваниями зубов и полости рта. В эту подотрасль включаются: терапевтическая стоматология; хирургическая стоматология; пародонтология - направление стоматологии, занимающееся лечением и профилактикой заболеваний опорного аппарата зубов, т.е. пародонта, включая лечение десен; ортопедическая стоматология - направление стоматологии, основное место в которой занимает протезирование зубов; ортодонтия - направление стоматологии, которое занимается решением проблем, связанных с неправильным прикусом. Официальное толкование термина "услуга", принятое Международной организацией по стандартизации (ISO / ИСО): услуга - это результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребностей потребителя (МС ИСО 9004-2;ГОСТ 50646) [118].
Большая часть населения России регулярно пользуется услугами стоматологов. Эта сфера медицинских услуг является важным фактором, влияющим на уровень здоровья населения и, в конечном итоге, на качество его жизни. Между тем, в экономической научной и коммерческой литературе отсутствует комплексный анализ состояния и развития этого важного сектора здравоохранения. Публикации и коммерческие исследования этого сектора носят фрагментарный характер. По нашей оценке, до самого последнего времени более 90 % всех публикаций по рынку стоматологических услуг посвящены Москве и Московской области. Фактически отсутствует комплексный анализ состояния отрасли в России. Коммерческие исследования рынка сосредоточены на производстве стоматологических услуг в негосударственном секторе. При этом остается вне анализа государственный сектор, по-прежнему играющий большую роль в стоматологии. Нет важнейших экономических характеристик этой сферы услуг: величины валового выпуска, валовой добавленной стоимости, показателей эффективности и т.д.
Такое положение объясняется целым рядом обстоятельств.
1) Производство стоматологических услуг осуществляется как в государственном, так и в частном секторе экономики. При этом в обоих этих секторах широко распространена практика неофициальной оплаты услуг, что затрудняет оценку фактически выполняемого объема работ.
2) В медицинской статистике, публикуемой в открытых источниках, в большинстве случаев стоматологические услуги отдельно не выделяются. В коммерческих исследованиях стоматологии акцент делается на оценке характеристик негосударственного сектора.
Необходимо отметить, что в соответствии с данными Системы национальных счетов России (см. [75], таблица 2.3.14. Счет производства по видам экономической деятельности) в 2009 г. доля вида экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» в общей величине валового выпуска экономики России составляла 3,1 %, а валовой добавленной стоимости 3,8 %. В общем объеме всех видов произведенных услуг экономики России доля «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» составляла 6,1 % как по валовому выпуску, так и по добавленной стоимости.
Основные показатели здравоохранения в целом и сферы производства стоматологических услуг приведены в таблице 1.1.
По нашей оценке, в 2008 г. валовой выпуск подотрасли стоматология в фактических ценах составлял 220 млрд. руб.1, 2009г. 253 млрд. руб. и 2010 г. 277 млрд. руб. В стоматологии производится примерно 11-12 % от всего валового выпуска здравоохранения (см. таблицу 1.1).
Доля стоматологических услуг, производимая коммерческими предприятиями, по нашей оценке, составляет около 50 % (более подробно см. главу 2, пункт 2.2). При этом отличия между коммерческим и некоммерческим сектором в стоматологии условны, таккак многие услуги в государственном секторе оказываются на платной основе.
В 2008 - 2010 гг. в сфере производства стоматологических услуг в России было занято 88 - 90 тыс. человек. Это сопоставимо с численностью занятых в достаточно крупных отраслях экономики. Например, в 2009 г. в нефтеперерабатывающей промышленности России было занято примерно 112 тыс. чел, в кожевенно - обувной промышленности - 58 тыс. чел. [100, с. 128]. Занятые в стоматологической практике составляют примерно 2,4 % от общей численности персонала в здравоохранении.
Число стоматологических установок в отрасли составляло примерно 83 - 84 тысячи2. По нашей оценке, средняя цена стоматологической установки составляет примерно 168 тыс. руб. или 5,6 тыс. долл. США3. Исходя из этой оценки, стоимость всех стоматологических установок в России без учета износа составляет приблизительно 14 млрд. руб. (см. табл. 1.1)
Разработка и использование методики определения объема производства медицинских услуг в условиях высокой неопределенности экономической информации на примере оценки величины валового выпуска стоматологической практики
Общие требования и условия лицензирования стоматологической деятельности состоят в следующем [59]: а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям; б) наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет; Таблица 1.2. Оценка минимальных затрат на открытие бизнеса в стоматологии в России, долл. США.
Вид затрат Для Москвы Для провинции, (крупный город) Окраины центр окраины Центр клиника на 1 кресло клиника на 3 кресла клиника на 1 кресло клиника на 3 кресла Аренда помещения стоимость за кв. метр за год 250 500 250 500 200 200 площадь помещения, км. м. 30 30 70 70 30 70 оплата аренды за 2 месяца 1250 2500 2917 5833 1000 2333 Ремонт помещения стоимость за кв. метр 200 200 200 200 100 100 стоимость ремонта - всего 6000 6000 14000 14000 3000 7000 затраты на стом. Установки 10000 10000 30000 30000 10000 30000 услуги специалиста по стом. Оборудованию 1500 1500 4500 4500 1500 4500 запас расходных материалов 1500 1500 4500 4500 1500 4500 Инструменты 1000 1000 3000 3000 1000 3000 Визиограф 14000 14000 14000 14000 14000 14000 Автоклав 2000 2000 2000 2000 2000 2000 холодильник и стелиризаторы 1000 1000 1000 1000 1000 1000
Мебель 1000 1000 3000 3000 1000 3000 оформление лицензии (1 вид деятельности) 1500 1500 1500 1500 1500 1500 зарплата врача в месяц 3000 3000 9000 9000 2000 6000 зарплата врачей на 2 первых месяца с начислениями (30%) 7800 7800 23400 23400 5200 15600 заплата медсестер в месяц 800 800 2400 2400 500 1500 зарплата медсестер на 2 первых месяца с начислениями (30%) 2080 2080 6240 6240 1300 3900 зарплата офис - менеджера за первые 2 месяца с начислениями (30%) 0 0 2600 2600 0 1820 Затраты - всего, долл. 50630 51880 112657 115573 44000 94153 Затраты - всего, тыс. руб. 1483 1520 3301 3386 1289 2759 Источник: расчеты автора. в) наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет; г) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг); д) повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет; е) соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; ж) соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности; з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам); и) соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке; к) наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии (лицензиата) договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности; л) ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации. В Перечне работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности в Приложении к Положению о лицензировании медицинской деятельности названы следующие виды стоматологических работ (услуг) [91]:
По имеющимся оценкам, получение лицензии на один вид стоматологических услуг требует затрат в объеме примерно от 1 до 1,5 тыс. долл. США [92].
Из проведенного анализа можно сделать вывод о том, что имущественные барьеры не играют значительной роли при входе производителей на рынок стоматологических услуг. Большее значение имеют квалификационные барьеры, связанные с наличием в компании квалифицированных врачей и медсестер, без чего невозможно получить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Дополнительным объективным барьером для входа на рынок является положительная отдача от масштаба производства. Влияние этого фактора приводит в преимуществу крупных производителей по сравнению с мелкими фирмами в издержках производства. Индикатором, характеризующим барьеры для входа на рынок, вызванные положительной отдачей от масштаба, является минимально эффективный выпуск. Под минимально эффективным выпуском понимается такая его величина, когда положительная отдача от масштаба сменяется постоянной или убывающей. При минимально эффективном выпуске производитель достигает минимального уровня долгосрочных издержек. При этом функции издержек могут иметь стандартную U- образную форму или L- образную форму в
Ведомственная система организации стоматологических услуг
В соответствии с методологией системы национальных счетов медицинские и, в том числе, стоматологические услуги населению оказываются институциональными единицами, входящими в состав нефинансовых корпораций, государственного управления, некоммерческих организаций, обслуживающих домашние хозяйства, и домашними хозяйствами [43].
Коммерческие организации, включая субъекты малого и среднего предпринимательства, относятся к сектору "Нефинансовые корпорации". Этот сектор включает: государственные нефинансовые корпорации, национальные частные нефинансовые корпорации, нефинансовые корпорации, находящиеся под иностранным контролем. В случае здравоохранения это - частные больницы, поликлиники, имеющие различные юридические формы.
Учреждения, финансируемые за счет средств госбюджета и государственных внебюджетных фондов (государственные и муниципальные поликлиники, больницы и т.д.), относятся к сектору "Государственное управление".
Некоммерческие организации, а также самостоятельные подразделения коммерческих организаций, оказывающие услуги своим работникам - к сектору "Некоммерческие организации, обслуживающие домашние хозяйства". В случае здравоохранения речь идет о поликлиниках и больницах, являющихся подразделениями различных корпораций.
К сектору "Домашние хозяйства" относятся индивидуальные предприниматели без образования юридического лица [70].
Обратимся к официальной статистике, характеризующей объем производства медицинских услуг.
В статистике Национальных счетов России в счете производства приводятся данные о поквартальной динамике валового выпуска и валовой добавленной стоимости в отрасли «Здравоохранение, физическая культура и социальное обеспечение» (для периода 1992 - 2002 гг.) и «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» (для периода 2003 - 2009 гг.) [140]. Эти данные отражают производство как рыночных, так и нерыночных услуг. Вышеупомянутые данные о производстве медицинских услуг приводятся за период с 1992 г. по 2009 г. Специфика анализа динамики этих показателей состоит в том, что с 1992 г. по 2002 г. их расчет проводился в соответствии с методологией и методикой системы ОКОНХ (общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства), а с 2003 г. информация приводится в соответствии с методологией и методикой системы ОКВЭД (общероссийский классификатор видов экономической деятельности). Не останавливаясь на деталях отличий этих статистических систем, отметим, что объем производства услуг, оцененный по ОКВЭД, превосходит соответствующие величины, посчитанные в соответствии с методикой ОКОНХ. Для периода 2002 - 2004 гг. объем валового выпуска отрасли «Здравоохранение, физическая культура и социальное обеспечение» рассчитывался Федеральной службой государственной статистики по двум статистическим системам: ОКОНХ и ОКВЭД. При этом величина соответствующего валового выпуска по ОКОНХ в среднем составляла 93,6 % от объема услуг, рассчитанного по ОКВЭД. Для обеспечения сопоставимости данных, рассчитанных по двум системам, данные для периода 1992 - 2001 гг., были пересчитаны в соответствии с системой ОКВЭД путем деления величин, рассчитанных по ОКОНХ на коэффициент 0,936. Полученные результаты в текущих ценах приведены в таблице 2.1. Далее данные в фактических ценах переоценивались в сопоставимые цены 2009 г.
Для переоценки валового выпуска и валовой добавленной стоимости вида экономической деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» в сопоставимые цены использовались данные об индексе потребительских цен на услуги этой отрасли, приводимые в сборниках «Здравоохранение в России» по следующим позициям: санаторно оздоровительные услуги, медицинские услуги, услуги физической культуры и спорта (таблица 2.2, рисунок 2.1). Для определения средневзвешенного индекса потребительских цен по данному виду экономической деятельности использовалась структура производства соответствующих платных услуг (см. таблицу 2.3).
На основе полученных погодовых значений индекса потребительских цен был рассчитан цепной показатель этого индекса, который непосредственно использовался для переоценки валового выпуска и валовой добавленной стоимости из текущих цен соответствующих лет в цены 2009 г. (см. таблицу 2.3).
Из данных таблицы 2.2 и рисунка 2.1 следует, что цены на услуги вида деятельности «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» в России в период 1994 - 2009 гг. росли примерно в 1,7 более высокими темпами, чем общий индекс потребительских цен. Причем это опережение имело место в каждом году рассматриваемого периода. Иначе говоря, инфляционные процессы в данном секторе развивались более интенсивно, чем в экономике России в целом.
Полученный цепной индекс потребительских цен на услуги «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» позволил оценить динамику производства этого вида экономической деятельности в физическом выражении. В таблице 2.1 и на рисунке 2.2 показана динамика валового выпуска и валовой добавленной стоимости в сопоставимых ценах по данному виду экономической деятельности.
Анализ результатов обследования цен на стоматологические услуги в городах России
Выше было отмечено то, что в основу оценки динамики производства стоматологических услуг в России было положено изменение количества стоматологических установок, которое в конечном итоге привязывалось к вариации численности врачей - стоматологов. Численность врачей -стоматологов публикуется в статистических сборниках «Здравоохранения в России» и является достаточно достоверной информацией. Однако, если для России в целом опубликованы данные о численности врачей - стоматологов за каждый год исследуемого периода, то данные по регионам были опубликованы лишь за 2000 г., 2004 г., 2006 г., 2008 г., 2010 г. Поэтому для промежуточных лет (2001 - 2003 гг., 2005 г, 2007 г.) численности врачей стоматологов в г. Москве и г. Санкт - Петербурге определялась следующим образом. Определялась доля врачей стоматологов в этих городах в общей численности врачей этой специальности в России. Затем эта доля изменялась в промежуточных годах путем линейной интерполяции, исчисляемой по значениям данного параметра в крайние годы. Что касается периода 1995 -1999 гг., то для него предполагалось, что доля врачей - стоматологов в этих городах в общей численности врачей этой специальности в России менялась в среднем таким же темпом, как в период с 2000 г. по 2008 г. Для Москвы этот изменение было равно + 0,3 процентных пункта в год, а для Санкт -Петербурга эта доля не менялась. В результате приведенной динамики численность врачей - стоматологов в Москве возросла с 6,3 тыс. чел. в 1995 г. до 9,7 тыс. чел. в 2008 г. Доля Москвы в общей численности врачей -стоматологов в России в рассматриваемом периоде возросла на 3,3 процентных пункта. Доля Санкт - Петербурга в общей численности врачей -стоматологов в России в период с 1995 по 2008 г. осталось практически неизменной (прирост +0,2 процентных пункта - см. рисунок 2.6).
В таблице 8 приводится численность врачей - стоматологов в Москве, Санкт - Петербурге и по России в целом. Используя коэффициенты, характеризующие соотношение стоматологов и стоматологических установок в Москве (0,99) и Санкт - Петербурге (0,94), получаем оценку количества этих установок в названных городах в динамике. Для российской провинции было принято предположение о совпадении количества стоматологических установок и врачей - стоматологов. Это предположение представляется достаточно реалистичным, так как в обеих столицах названное соотношение весьма близко к единице.
Следующим важным предположением явилась гипотеза о том, что в сопоставимых ценах производство услуг за месяц на одной стоматологической установке в исследуемом периоде существенно не менялось.
При принятых предположениях динамика производства стоматологических услуг в сопоставимых ценах фактически предопределялась вариацией численности врачей - стоматологов.
Результаты расчетов по оценке объемов производства стоматологических услуг в России в 1995 - 2010 гг. приведены в таблице 2.8. Динамика производства этих услуг в сопоставимых ценах 2008 г. по России в целом с выделением г. Москвы и г. Санкт - Петербурга показана на рисунке 2.4. Ежегодные темпы роста исследуемого показателя для Москвы, Санкт -Петербурга и России в целом приведены в таблице 2.9, а темпы прироста производства стоматологических услуг в целом по России показаны на рисунке 2.7.
В период с 1995 по 2010 г. производство стоматологических услуг в сопоставимых ценах в Москве возросло примерно в 1,6 раза (темп роста 158,1 %), а в Санкт - Петербурге - примерно на 24 %. В российской провинции темп прироста стоматологических услуг по сравнению с Москвой был на порядок ниже и составил примерно 5 % за весь рассматриваемый период (см. таблицу 2.9).
При рассмотрении отдельных временных интервалов можно выделить следующие особенности. В период глубокого социально - экономического кризиса в России в середине 90-х годов XX века (1996 - 1998 гг.) увеличение производства стоматологических услуг, измеренное в сопоставимых ценах, имело место только в Москве (+ 8,3 %), в Санкт - Петербурге роста весьма незначительный (примерно 2%), а в провинции оказание стоматологических услуг сокращалось ( - 2,0 %). В годы после кризиса 1998 г. ( 1999 - 2007 гг.) сохранилось ускоренное развитие стоматологии в г. Москве ( + 49,7%), которое заметно превосходило темпы прироста в г. Санкт - Петербурге (+33,8 %) и в провинции (+17,0 % - см. таблицу 2.9.).
В таблице 2.10 показано изменение доли г. Москвы и г. Санкт -Петербурга в общем объеме производства стоматологических услуг период с 1995 по 2010 г. Из нее видно, что доля Москвы возросла на 6,6 процентных по пункта, доля провинции сократилась на 7,2 процентных пунктов, а доля г. Санкт - Петербурга осталась почти неизменной.
В анализируемом периоде особо выделяется 2008 г., когда производство стоматологических услуг снизилось не только в провинции и в г. Санкт -Петербурге, что бывало и ранее, но и в г. Москве (- 4,4 %). Снижение производства стоматологических услуг в Москве произошло в первый раз за весь анализируемый период.
