Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ З
ГЛАВА 1. Основные цели и методология реализации национального проекта
оценки глобального бремени болезней населения 13
Международный опыт проведения национальных исследований бремени болезни населения 13
Социально-демографическая дифференциация смертности в рамках исследования бремени болезней российского населения (возраст, пол, причины болезней, подгруппы населения, охватываемый интервал времени, оцениваемые регионы) 21
Методология построения обобщенных показателей здоровья населения. 32
Описание практических методик расчета показателей ожидаемого здоровья и показателей потерь здоровья 48
Методы расчета бремени болезней населения России 67
Общая методика исследования нарушений здоровья, не приводящих к смертельному исходу 76
ГЛАВА 2. Оценка полноты и качества российских данных о смертности
населения в 1965-2002 гг 79
Оценка по методу сбалансированного роста Брасса 79
Оценка по методу Беннета-Хориучи ... 85
Оценка по обобщенному методу сбалансированного роста 92
Корректировка российских данных о смертности с учетом неправильного и неточного кодирования основной причины смерти 97
ГЛАВА 3. Оценка тенденций и общая характеристики показателей глобального
бремени болезней российского населения за 1965-2002 гг. 103
Динамика изменения бремени болезней российского населения в 1965-2002 гг 103
Оценка бремени болезней российского населения за 1965-2002 гг. по трем основным группам болезней 117
Оценка бремени болезней российского населения за 1965-2002 гг. по укрупненным группам болезней и отдельным заболеваниям 133
Возможности снижения бремени болезней российского населения и некоторые приоритеты при формировании демографической политики 143
Выводы 148
Заключение 155
Список литературы 157
Приложение 171
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Острота медико-демографической ситуации1 в современной России не имеет аналогов ни в предшествующей истории нашей страны, ни в истории других стран. Демографическая катастрофа последнего десятилетия в Восточной Европе и СНГ рассматривается Всемирной организацией здравоохранения как наиболее значимый медико-демографический феномен XX столетия, требующий глубокого анализа и осмысления.
Между тем, методологический уровень, на котором происходит обсуждение современных медико-демографических проблем в российском обществе, не соответствует серьезности проблемы. Дискуссия в основном идет не на страницах научных журналов, а в средствах массовой информация. В результате общество и правительство до сих пор не имеют объективной картины происходящего, что затрудняет определение адекватных мер и путей выхода из затянувшегося кризиса.
Факт увеличения смертности в России в последнее десятилетие оспаривается рядом авторов, в том числе и некоторыми демографами. Так, например, в докладах и бюллетенях, издаваемых Центром демографии и экологии человека, не только повторяется утверждение о том, что подъем смертности в 90-е годы в России является артефактом, но и приводятся математические расчеты, якобы доказывающие этот тезис (Вишневский, 2000). В печатных средствах массовой информации встречается и довольно примитивный графический способ "опровержения" роста смертности в 90-е
' Под медико-демографической ситуацией в диссертации понимаются те аспекты воспроизводства и здоровья населения, преимущественным методом изучения которых является метод демографических таблиц, для построения которых используются как демографические данные (численность, рождаемость и смертность населения), так и данные санитарной статистики (заболеваемость, болезненность и инвалидность населения). 2 Население России 1999. Седьмой ежегодный демографический доклад. - Ответственный редактор А.Г. Вишневский. М. Институт народнохозяйственного прогнозирования РАН. Центр демографии и экологии человека, 2000, раздел 5.
Население России 2000. Восьмой ежегодный демографический доклад. - Ответственный редактор А.Г. Вишневский. М. Институт народнохозяйственного прогнозирования РАН. Центр демографии и экологии человека, 2000, раздел 5
4 годы, основанный на искажении масштаба оси времени при изображении
динамики общего коэффициента смертности. Вообще методологический
уровень, на котором происходит обсуждение демографических проблем в
российском обществе, следует признать далеким от необходимого. В частности,
до сих пор не существует единого представления о том, по каким показателям
следует оценивать демографическую ситуацию. Даже в публикациях,
подготовленных профессионалами-демографами, нередко используются
показатели, область применения которых не соответствует современным
российским условиям, вследствие чего искажается реальное положение дел, а
постановка целей и выработка стратегий управления демографическими
процессами становятся и вовсе невозможными. Между тем системный анализ
любой сложной системы должен начинаться с выбора комплекса
количественных показателей, позволяющих с достаточной степенью полноты
описать состояние исследуемой системы, внешние воздействия на нее (как
неконтролируемые, так и управляемые), цели управления и степень достижения
этих целей. Этот общий методологический подход, очевидно, должен
применяться при разработке мер коррекции современной демографической
ситуации в России.
Самая серьезная проблема современного демографического развития
России - высокий уровень смертности населения. Некоторое ослабление
негативных моментов в развитии ситуации со смертностью в 1995-1998 годах
оказалось непродолжительным по времени. Оно во многом стало результатом
возрастных изменений в составе населения страны, а также уменьшения числа
умерших от несчастных случаев, отравлений и травм и болезней системы
кровообращения, т.е. причин, от которых наблюдался чрезмерный подъем
смертности в начале 1990-х годов. С 1999 года смертность вновь начала расти.
Подъем смертности фиксируется практически по всем основным классам
причин смерти. Длительное время динамика ее показателей определяется
ростом числа умерших в молодых возрастах от болезней системы
5 кровообращения, а также увеличением количества умерших от неестественных
причин, в том числе убийств, самоубийств и отравлений алкоголем.
В отличие от России, в западноевропейских странах все эти годы наблюдалось последовательное снижение уровня смертности - если в середине 1960-х продолжительность жизни в России у мужчин была меньше, чем в странах Запада на 1,5, а у женщин на 0,5 года, в 2002 году этот разрыв составил, соответственно, 13-16 лет и 6-9 лет. Высокие показатели смертности населения Российской Федерации во многом зависят от ситуации, связанной с ухудшением здоровья населения страны. В стране ежегодно регистрируется 155-185 миллионов случаев заболеваний населения острыми и хроническими болезнями, из них около 100 миллионов - с впервые установленным диагнозом. Только за 5 лет (1995-1999 годы) уровень первичной заболеваемости вырос на 9%, общей - на 15%. На учете в органах социальной защиты состоит около 10 миллионов инвалидов.
Степень разработанности проблемы. Эпидемиологический переход, связанный с повышением средней продолжительности жизни почти во всех странах, потребовал пересмотра основных концепций измерения здоровья населения. Показатель ожидаемой (средней) продолжительности жизни становится все менее и менее неинформативным в качестве обобщенного критерия здоровья населения, поскольку из-за нелинейных соотношений между ним и показателями повозрастной смертности, существенное снижение смертности в старших возрастных группах не приводит к значимому увеличению показателя ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Необходимо также отметить, что увеличение показателя ожидаемой продолжительности жизни не обязательно сопровождается соответствующим ростом показателей статуса здоровья населения. Указанные недостатки показателя средней продолжительности жизни не позволяют корректно использовать его в качестве основы для планирования деятельности в области здравоохранения и социальной защиты населения. В этой связи представляет
несомненный интерес опыт ВОЗ по оценке глобального бремени болезней населения (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. - Всемирная организация здравоохранения, 2000).
Цель доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2000) - предложить методологическую основу и совокупность практических методов получения количественных и международно-сопоставимых оценок результативности национальных систем охраны здоровья населения. ВОЗ считает, что реализация данной методологии может использоваться государствам-членами при оценке собственной деятельности, а также будет способствовать пониманию тех факторов, которые являются составляющими результативности.
ВОЗ сформулировала три основные цели, за которые несут ответственность системы охраны здоровья:
улучшение здоровья населения, которому они служат;
обеспечение тех надежд, которые возлагает на них население;
обеспечение финансовой защиты от расходов, связанных с нездоровьем.
Здоровье населения здесь представлено в качестве основной цели стоящей перед системами здравоохранения и социальной защиты населения. Для измерения здоровья ВОЗ предлагает проведение национальных (региональных) исследований, направленных на оценку т.н. «бремени болезней» населения.
Поскольку одной из основных задач ВОЗ является стандартизация понятий и методологии, относящихся к измерению здоровья, эта организация считает, что только одновременное рассмотрение информации относительно смертности и собственно здоровья может обеспечить основу для описания и измерения здоровья, как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Ведущие мировые специалисты, которые под руководством ВОЗ детально исследовали концептуальные, методологические и эмпирические основы измерения индивидуального и общественного здоровья (Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD., 2000), пришли к выводу о том, что обобщенные показатели здоровья
7 населения должны рассчитываться с использованием моделей демографических
таблиц дожития. К числу таких показателей можно отнести, например,
показатель продолжительности здоровой жизни или показатель лет жизни,
скорректированных с учетом нарушения здоровья (Murray CJL, Acharya АК.,
1997; Mathers С, Vos Т, Stevenson С, 1999). Т). Именно демографический
подход может обеспечить корректную методологическую основу для
агрегирования различных состояний, с которыми сталкивается индивидуум на
протяжении жизни.
Несмотря на значительное число публикаций по проблемам связанным с демографическими методами изучения здоровья населения, работ, в которых бы эти вопросы рассматривались комплексно с точки зрения использования современной методологии, апробированной и рекомендованной ВОЗ, до настоящего времени выполнено не было. Данная диссертация в определенной степени восполняет этот пробел.
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы явилось обоснование методологии анализа бремени болезней населения на национальном (региональном) уровне, проведение оценки потерь лет жизни российского населения вследствие преждевременной смертности за 1965-2002 гг. и оценка вклада этих потерь в современную демографическую ситуацию Российской Федерации.
Эта цель определила следующие задачи диссертационного исследования:
- определить основные цели национального (регионального) проекта по оценке глобального бремени болезней российского населения и обосновать выбор социально-демографических групп, причин заболеваемости и смертности, а также временного промежутка для проведения такой оценки;
-на основе анализа методических различий в построении обобщенных показателей здоровья населения сформулировать основные свойства
8 таких показателей для их обоснованного использования в целях
сравнения здоровья различных населений;
для обеспечения международной сопоставимости данных дать оценку полноты регистрации смертности и точности кодирования причин смерти для населения Российской Федерации за рассматриваемый период и провести необходимые корректировки российских данных о смертности с учетом неправильного и неточного кодирования основной причины смерти,
на основе расчетов бремени болезней населения Российской Федерации, вследствие преждевременной смертности от различных классов болезней определить потери по полу и возрасту за период 1965-2002 гг.,
-установить возрастные особенности изменения абсолютных и относительных потерь DALY среди российского населения за рассматриваемый период, -исследовать тендерные различия в структуре потерь DALY вследствие
преждевременной смертности российского населения, -разработать принципы критериальной оценки показателей бремени болезней для их использования при мониторинге и оценке фактической эффективности мероприятий, направленных на реализацию концепции демографического развития Российской Федерации. Объектом исследования в диссертационной работе является смертность населения Российской Федерации за 1965-2002 гг. по полу, возрасту и причинам смерти.
Предметом исследования является количественная оценка бремени болезней российского населения вследствие преждевременной смертности за рассматриваемый период, оценка тенденций, возрастных особенностей и структуры бремени болезней по группам заболеваний и отдельным болезням. Теоретической и методологической основой диссертации послужили работы отечественных и зарубежных демографов: А.Я. Боярского, М.С. Бедного,
9 Б. Борткевича, В.В. Паевского, A.M. Меркова, Б.Ц. Урланиса, Ж.Буржуа-Пиша,
Н. Кейфица, Э. Коула, П. Лесли, А.Лотки, А.Сови, А.Г. Вишневского, И.Б.
Орловой, СИ. Пирожкова, А. Роджерса, Л.Л. Рыбаковского, СВ. Соболевой,
О.В. Староверова, О.П. Судоплатова, Б.С. Хорева, В.М.
Изучению различных аспектов здоровья российского населения с
помощью методов, ориентированных на использование демографических
таблиц, уделяли внимание в своих работах Е.М. Аксель, Е.М. Андреев, Д.З.
Ворохов, Л.Е. Дарский, В.В. Двойрин, А.Я. Боярский, В.А. Быстрова, И.М.
Вирганская, В.П. Войтенко, А.Г. Волков, Е.Д. Дмитриева, P.M. Дмитриева, СП.
Ермаков, А.Е. Иванова, А.С Киселев, Ю.М. Комаров, Е.П. Какорина, В.П.
Корчагин, СА. Леонов, В.К. Овчаров, Е.А. Тищук, В.О. Щепин, Б.Ц. Урланис,
Е.Н. Шиган и многие другие отечественные исследователи.
Информационная база исследования. К числу основных источников
информации, используемых в диссертационном исследовании относятся
официальные данные Госкомстата РФ о количестве умерших по полу, возрасту
и причинам смерти за 1989 гг., материалы по смертности населения РФ в 1965-
1988 гг., пересчитанные в соответствии с кратким классификатором причин
смерти Госкомстата, соответствующим МКБ 9 пересмотра, и опубликованные в
монографии В.М. Школьникова с соавторами3, а также официальные
методологические и статистические материалы проекта ВОЗ по оценке
глобального бремени болезней населения, размещенные в Интернет на сайте
. Достоверность основных результатов
обеспечивалась надежностью используемых данных и применением современных методов демографического и статистического анализа. Наиболее существенные научные результаты:
- сформулированы основные цели проведения национального
(регионального) проекта по оценке глобального бремени болезней для
населения Российской Федерации;
3 Современные тенденции смертности по причинам смерти в России: 1965-1994. На русском и французском языках. Приложение на двух дискетах. // Paris, INED, 1996: 140 с. (соавторы Милле Ф., Эртриш В., Вален Ж.)
- на основе информации о количестве умерших и структуре смертности по
причинам смерти для населения Российской Федерации за период 1965-2002 гг. проведена оценка качества краткого классификатора причин смерти, который используется Госкомстатом России для детальной разработки причин смерти;
представлены результаты анализа полноты регистрации смертности и произведена корректировка данных о смертности населения Российской Федерации по причинам смерти, что позволило добиться лучшей международной сопоставимости данных;
представлены результаты анализа расчетов показателей лет жизни, потерянных вследствие преждевременной смертности населения Российской Федерации от различных классов болезней, их укрупненных групп и отдельных заболеваний по полу и возрасту за период 1965-2002 гг.;
предложена критериальная оценка бремени болезней населения Российской Федерации, связанная с интерпретацией величины потерь DALY в сравнении с группой наиболее экономически развитых стран и произведена оценка вклада бремени болезней российского населения в современную демографическую ситуацию Российской Федерации.
Теоретическая и практическая значимость исследования определяется актуальностью рассмотренных в диссертационном исследовании проблем и степенью обоснования содержащихся в ней положений, выводов и рекомендаций. Непосредственное практическое значение имеют представленные в диссертации разработки по составу, структуре и последовательным этапам проведения национального (регионального) проекта, направленного на оценку бремени болезней населения Российской Федерации, результаты анализа тенденций и современного состояния потерь российского населения вследствие преждевременной смертности по полу, возрастным группам и причинам смертности, а также оценка роли этих потерь в
наблюдаемой динамике демографического развития российского населения в 1965-2002 гг.
Интерес для практики также представляет критериальная оценка бремени
*>' болезней населения Российской Федерации, связанная с интерпретацией
величины потерь DALY в сравнении с эталоном. Такая оценка может использоваться при мониторинге и оценке фактической эффективности мероприятий, направленных на реализацию концепции демографического развития Российской Федерации..
Апробация результатов исследования. Основные положения
диссертационной работы были доложены на Международном форуме
«Интеллектуальное обеспечение охраны здоровья населения» (Турция, Кемер,
2002, сентябрь), Всероссийском совещании руководителей службы
медицинской статистики органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации (Москва, 19-21 ноября 2002), I Российском научном
4_> форуме «МедКомТех» - 2003 (Москва, 25-28 февраля, 2003), Международном
симпозиуме «Информатизация процессов охраны здоровья населения - 2003» (Греция, 4-11 мая, 2003 года), V Ежегодной конференции Ассоциации развития медицинских информационных технологий «Информационные технологии в медицине - 2004» (Москва, 13-16 мая, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Информационные системы и технологии в здравоохранении» (Москва, 28-29 мая, 2003), Семинаре «Решения компании IBM для предприятий и организаций социальной сферы» (Республика Башкирия, г.Уфа, 24 июня 2003), Медицинском совете Сибирского окружного медицинского информационно-аналитического центра Минздрава России (г. Новосибирск, 02.12.2003), Коллегии Департамента здравоохранения Вологодской области по итогам деятельности системы здравоохранения Вологодской области в 2003 году (г.Вологда, 8-9 апреля, 2004), Всероссийской конференции «Медико-социальные аспекты социально обусловленных заболеваний (г. Москва, 2004 г.).
12 Структура работы. Диссертация состоит из введения, 3-х глав, в
которых последовательно рассматриваются методологические вопросы
реализации национального проекта по оценке бремени болезней, проводится
оценка полноты и качества российских данных о смертности, а также дается
общая оценка тенденций и характеристика показателей глобального бремени
болезней населения Российской Федерации за 1965-2002 гг. и заключения, в
котором обсуждаются некоторые перспективы развития работы по данной
научной проблематике.
В первой главе диссертационной работы рассматриваются преимущественно методологические вопросы реализации национального проекта по оценке глобального бремени болезней, для чего подробно описывается международный опыт планирования и реализации таких проектов. Особое внимание при планировании проектов, направленных на оценку национального, регионального бремени болезней предлагается уделять обоснованию социально-демографического контекста в рамках которого будет выполняться проект.
В главе подробно рассматривается как методология, так и практические вопросы построения обобщенных показателей здоровья населения. Отмечается, что в основе построения различных обобщенных показателей обязательно используются различные расширения стандартной демографической модели таблиц дожития. Рассматриваются методы расчета бремени болезней, используемые в последующих главах диссертационной работы.
Вторая глава диссертационной работы посвящена оценке полноты и качества российских данных о смертности населения за период 1965-2002 гг. Для непрямой (косвенной) оценки полноты регистрации смертности впервые в практике демографического анализа российских данных применяются широко апробированные на международном уровне метод сбалансированного роста Брасса, метод Беннета-Хориучи и метод обобщенного сбалансированного
13 роста. Рассматриваются различные подходы к такой оценке и предлагаются
рекомендации по применению упомянутых методов.
Также в данной главе рассматриваются апробированные в рамках проекта ВОЗ методы корректировки данных о смертности в тех случаях, когда есть основания считать, что основная причина смерти была закодирована неправильно или неточно. Рассматриваются следующие группы причин смерти, подлежащих корректировке: «травмы с неустановленными намерениями», «неточно обозначенные, неизвестные и прочие причины смерти» и «неточные и спорные причины смерти, входящие в класс сердечно-сосудистых болезней». Общее количество умерших от перечисленных причин смерти среди населения Российской Федерации в 1965-2002 гг. достаточно велико - почти 7% от общего количества смертей.
В третьей главе диссертационной работы рассматриваются тенденции изменения бремени болезней населения за 1965-2002 гг., как в целом, так по укрупненным группам болезней и отдельным заболеваниям. Детально исследуется тендерная специфика потерь вследствие преждевременной смертности и изучаются особенности потерь по отдельным возрастным группам. В заключительном разделе главы обсуждаются возможности снижения бремени болезней российского населения и некоторые приоритеты при формировании демографической политики.
Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 8 научных работ, объемом 4 п.л.
